F20-F29 Психотические расстройства / Шизофрения
АНАМНЕЗ: болеет (длительно / впервые). Под ДН у врача-психиатра (состоит / не состоит / с ____ г.). Ранее стационарное лечение (проходил повторно / не проходил). Постоянную терапию (принимает регулярно / нарушает / отказался с ____ г.). Настоящее ухудшение в течение (часов/дней/недель): проявляется (бредовыми идеями отношения, отравления, преследования, психомоторным возбуждением, агрессией в адрес родственников).
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное. Внешний вид (опрятен / неопрятен / нелепо одет). В поведении (упорядочен / дурашлив / напряжен / суетлив / агрессивен / недоверчив). Поза (открытая / закрытая / скованная). Зрительный контакт (поддерживает / избегает / формален). Продуктивному речевому контакту (доступен / доступен с трудом / недоступен). На вопросы отвечает (по существу / кратко / невпопад / с дезориентировкой). Голос (слабой модуляции / монотонный / громкий). Мышление (умеренного темпа / замедленное / паралогичное / оборванное / резонерское). Бредовые идеи (активно высказывает / нивелирует / бредовые идеи отношения, преследования, воздействия). Обманы восприятия (отрицает / поведением выдает / вербальный галлюциноз). Эмоционально (маловыразителен / гипомимичен / аффективно лабилен / адекватен). Фон настроения (снижен / ровный / тревожный / эйфоричный). Вне суицидальных и агрессивных тенденций (или: высказывает суицидальные/агрессивные угрозы). Критика к состоянию (отсутствует / снижена / частичная).
Экстрапирамидные расстройства (нет / тремор, скованность, гиперсаливация).
F40-F48 Тревожные, панические и стрессовые расстройства
АНАМНЕЗ: под ДН у врача-психиатра (не состоит). Анамнез панических атак / тревожности (длительно / впервые). Настоящее ухудшение острое, после (психотравмирующей ситуации / расставания / соматического неблагополучия / без видимой причины). Жалобы на: сильную тревогу, чувство страха («сойти с ума» / смерти), ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, навязчивые мысли.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное. Ориентирован(а) всесторонне верно. Внешне опрятен(на). В поведении (тревожен / взволнован / напряжён / гипербуличен / плачет). Продуктивному контакту доступен(на). На вопросы отвечает развернуто, подробно описывает переживания. Голос (дрожит / тихий / взволнованный). Мышление умеренного темпа, последовательное, без бредовых идей. Обманы восприятия отрицает. Эмоционально выразителен, фон настроения (снижен / тревожный). Суицидальные мысли (отрицает / на момент осмотра вне суицидальных тенденций / в анамнезе Z91.5). Критика к состоянию сохранена (понимает болезненность переживаний). Сон и аппетит (нарушены / снижены).
F00-F09 Органические расстройства и Деменции
АНАМНЕЗ: под ДН у врача-психиатра (не состоит / состоит с ____ г.). В анамнезе: (ЧМТ / ОНМК / гипертоническая болезнь / сосудистая патология / рассеянный склероз). Ухудшение памяти, интеллекта, сна, эмоциональная лабильность или плаксивость течение (месяцев/лет). Доставлен/вызван из-за (бессонницы, тревожности, плаксивости, дезориентировки, отказа от еды).
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: передвигается (самостоятельно / на кресле-каталке / с помощью родственников). Сознание ясное (или: оглушение / помрачено). Ориентировка: (верная / частично дезориентирован во времени/месте/личности). Внешне опрятен. В поведении (упорядочен / спокоен / бестолков / суетлив / плаксив). Продуктивный контакт (ограничен / малопродуктивен / ориентируется на сопровождающих родственников). На вопросы отвечает (кратко / односложно / с фиксационной амнезией). Мышление (замедленное / конкретное / ригидное / с элементами истощаемости). Когнитивно-мнестические функции (снижены / память на текущие события резко снижена). Эмоционально (лабилен / плаксив / слабодушен / невыразителен). Обманы восприятия и бредовые идеи (не выявлены / выявляются бредовые идеи ущерба/хищения). Критика (формальная / частичная / отсутствует).
Самообслуживание (сохранено / снижено / отсутствует).
F70-F79, F84 Умственная отсталость и Расстройства аутистического спектра
АНАМНЕЗ: инвалид детства (да / нет). На ДН у психиатра (состоит / наблюдается регулярно с матерью/опекуном). Осмотр проводится в присутствии (матери / опекуна / родственников). Ограничение коммуникации с детства, сложности в учебе и социальной адаптации. Повод к вызову СМП: (поведенческие нарушения / психомоторное возбуждение / соматическое ухудшение).
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное. Продуктивному речевому контакту (не доступен / доступен с трудом / отвечает односложно, единичными звуками). На вопросы доктора (не отвечает / отвечает неразборчиво / за него отвечает мать). В поведении (спокоен / стереотипные движения / дурашлив / гидроцефальный/аутистический тип поведения). Послушно выполняет простые инструкции. Зрительный контакт (не поддерживает / избирательный). Речь (отсутствует / бедный словарный запас / эхолалии / дизартричная). Мышление (грубо снижено / конкретное). Интеллект и когнитивные функции не соответствуют возрасту. Эмоциональные реакции (сохранены / неадекватные). Обманы восприятия и бред (не выявляются). Вне агрессивных и суицидальных тенденций (или: проявления аутоагрессии, стуки кулаками). Критика к своему состоянию (отсутствует).
F30 / F31.1 Маниакальное состояние / Биполярное расстройство
АНАМНЕЗ: болеет (впервые / длительно с ____ г.). Под ДН у врача-психиатра (состоит / не состоит). Ранее стационарное лечение (проходил / не проходил). Ухудшение состояния в течение (дней/недель), проявляется: снижением потребности во сне (спит по 2–3 часа), повышенной активностью, гиперебулией, многоречивостью, неадекватными финансовыми тратами, переоценкой собственных возможностей. Назначенную поддержку (не принимает / бросил самостоятельно).
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное. Ориентирован(а) верно. Внешний вид (ярткий, броский, нелепый, неопрятный). В поведении (возбужден(а), суетлив(а), эйфоричен(на), гневлив(а), легко отвлекаем(а)). Продуктивному контакту (доступен(на) с трудом из-за отвлекаемости и ускорения речи). Речь (ускоренная, громкая, «скачка идей»). Мышление (ускоренное, ассоциативный процесс облегчен, с элементами переоценки собственной личности). Бредовые идеи величия, особых способностей (активно высказывает / нивелирует). Обманы восприятия не выявлены. Эмоционально гиперэкспрессивен(на), фон настроения (повышен, эйфоричен, гипертимичен с элементами раздражительности/гневливости). Вне суицидальных тенденций. Критика к своему состоянию и поведению (отсутствует полностью). Сон (резко сокращен).
Гипергидроз, лёгкий тремор пальцев рук.
F32.2 / F33.2 / Z91.5 Тяжёлая депрессия / Суицидальная опасность
АНАМНЕЗ: На ДН у психиатра (состоит / не состоит). Настоящее ухудшение течение (недель/месяцев). Повод к вызову СМП: (выраженное угнетение настроения, суицидальные высказывания / попытка самоповреждения / отказ от еды и питья). Наличие психотравмирующей ситуации (отрицает / указывает на: смерть близкого, конфликт, тяжелую болезнь).
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное. Ориентирован(а) всесторонне верно. Внешне (опрятен / небрежен, фиксирован на переживаниях). Мимика гипомимичная, скорбная, глаза «на мокром месте». В поведении (заторможен / двигательно застывший / тревожно взволнован, мечется). Контакт (затруднен из-за идеаторной заторможенности / ответов односложными фразами). Голос (тихий, глухой, шёпотный, монотонный). Мышление (замедленное, фиксированное на идеях собственной вины, неполноценности, безысходности). Бредовые идеи ипохондрического содержания или самообвинения (не выявляются / высказывает). Обманы восприятия (не выявляются). Фон настроения (выраженно снижен, тоскливый, апатичный). Суицидальный риск: (высказывает активные суицидальные мысли / суицидальные намерения с продуманным планом / совершил(а) попытку). Критика к состоянию (снижена / формальная). Сон (бессонница, ранние просыпания в 4–5 утра), аппетит (резко снижен/отсутствует).
Следы свежих самопорезов / повреждений: (описать локализацию и характер, если есть).
F44 Психогении / Истерические конверсионные реакции
АНАМНЕЗ: под ДН у врача-психиатра (не состоит). Ранее подобные состояния (отмечались / впервые). Настоящее состояние развилось остра во время / после (острого психотравмирующего конфликта, демонстративной ссоры с родственниками/партнером).
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание (формально ясное / сужено на психотравмирующей ситуации). Внешне опрятен(на). В поведении (демонстративен(на), привлекает к себе внимание, падает на мягкие поверхности, имитирует судороги/припадки, выразительно заламывает руки). Зрительный контакт (поддерживает, подглядывает за реакцией окружающих). Контакт (избирательный / с элементами афонии – шепчет / отказ от речи). Речь эмоционально окрашена. Мышление эгоцентричное, без бредовых идей и нарушений структуры. Обманы восприятия отрицает. Эмоционально (лабилен(на), демонстративные слезы быстро сменяются спокойствием при отсутствии зрителей). Суицидальные угрозы (носят нозогенный/шантажный характер, без реальной аутоагрессивной активности). Критика к своему поведению (отсутствует / снижена).
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Патологической неврологической симптоматики не выявлено (зрачки одинаковые, реакция на свет живая, менингеальных знаков нет, мышечный тонус не изменен). При попытке поднять руку пациента над лицом – рука падает мимо лица.
F60.3 Расстройство личности в стадии психопатизации / аффективного взрыва
АНАМНЕЗ: под ДН у врача-психиатра (не состоит / состоит). В анамнезе: эмоциональная неустойчивость, импульсивное поведение, конфликтность. Настоящий вызов скорой помощи в связи с (аффективной вспышкой, дисфорическим состоянием, агрессивным поведением в семье, угрозами нанести себе или окружающим вред).
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное. Ориентирован(а) верно. Внешний вид (опрятен / растрепан). В поведении (возбужден(а), агрессивен(на), груб(а), демонстративен(на), винит в происходящем окружающих). Контакт (затруднен из-за негативизма и оппозиционного настроя). Речь (громкая, с использованием ненормативной лексики). Мышление эгоцентричное, обстоятельное, без паралогий и признаков эндогенного процесса. Бредовые идеи и галлюцинации (не выявляются). Эмоционально (дисфоричен(на), раздражителен(на), злобен(на)). Фон настроения снижен с оттенком злобы. Суицидальные шантажные высказывания (присутствуют / поверхностные самопорезы в анамнезе). Критика к своему поведению и состоянию (отсутствует, винит окружающих).
ДИАГНОЗЫ
Z91.5 – В личном анамнезе самоповреждение (суицидальные попытки, порезы, самопоражения в анамнезе).
Z72.0 – Употребление табака.
Z72.1 – Употребление алкоголя (как фактор риска, если недостает данных для F10).
Z72.2 – Употребление наркотиков.
Z86.4 – В личном анамнезе психоактивное вещество (алкоголизм/наркомания в анамнезе у ранее пролеченных).
Z04.0 – Тест на алкоголь и наркотики в крови (освидетельствование по запросу правоохранительных органов на вызове).
Z72.1 – Употребление алкоголя (как фактор риска или сопутствующий анамнез, без утверждения о наличии острого патологического опьянения или зависимости).
R40.0 / R40.1 / R40.2 – Нарушения сознания (сомноленция, оглушение, сопор, кома) неопределенной этиологии (если пациент «без сознания», а лаборатории нет).
R11 – Тошнота и рвота (если клиника ограничена диспепсией после употребления).