Справочник: разделы: Частная психиатрия

• лечение СО от нескольких ПАВ может проводиться в амбулаторных условиях, в условиях отделения дневного пребывания и в стационарных условиях;
• пациенты с синдромом зависимости от нескольких ПАВ нуждаются в лечении в условиях отделения дневного пребывания и стационарных условиях, и в медицинской и психосоциальной реабилитации в сочетании с фармакотерапией, в том числе ОЗТ (опиоидными агонистами);
• при расстройствах вследствие употребления ПАВ, сочетающихся с тяжёлыми психическими расстройствами (заболеваниями), показано лечение в стационарных условиях, продолжение лечения – в условиях отделения дневного пребывания и в амбулаторных условиях;
• сопутствующие зависимости от других ПАВ, тревожные и депрессивные расстройства требуют применения анксиолитиков, антидепрессантов, противоэпилептических ЛС, снотворных ЛС;
• пролонгированные антипсихотики в случае сочетанного употребления синтетических ПАВ с развитием длительных и отсроченных психотических расстройств.

Рубрика должна использоваться, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приёмом других ПАВ (фенциклидина) или нескольких ПАВ, где неясно, какое вещество является основным.

Данные вещества используются с целью опьянения ингаляционно, посредством вдыхания паров или через кожу. Для этого надевают на голову или прикладывают ко рту пластиковый пакет, в который вложена пропитанная растворителем или смоченная клеем ткань. Реже прикладывают пропитанную растворителем ткань к коже шеи или головы. Поэтому от лиц в состоянии интоксикации всегда доносится резкий химический запах.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Дисфункциональное поведение, 1 из признаков:
  • апатия и летаргия;
  • повышенная склонность к аргументации;
  • грубость или агрессивность;
  • лабильность настроения;
  • нарушение суждений;
  • нарушение внимания и памяти;
  • психомоторная заторможенность;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 из признаков:
  • шаткость походки;
  • затруднения в положении стоя;
  • смазанная речь;
  • нистагм;
  • снижение уровня сознания (например, ступор, кома);
  • мышечная слабость;
  • нечёткость зрения или диплопия.

Здесь следует кодировать и острую интоксикацию от вдыхания иных помимо растворителей веществ. В тяжёлых случаях острая интоксикация от летучих растворителей может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением рвотного рефлекса.

Развитие острого галлюциноза, делирия или онейроида.

• начальные стадии развития психоза:
  • состояние оглушения;
  • затем появляются зрительные и слуховые галлюцинации с критическим отношением к ним;
• по мере углубления степени интоксикации:
  • галлюцинации становятся более яркими, приобретают сценоподобный характер, критика к ним утрачивается;
  • аффект чрезвычайно лабилен и легко меняется от эйфории до тревоги или страха с развитием агрессивного защитного поведения;
  • соматоневрологическая сфера: бледность кожных покровов, тахикардия, сухость слизистых, тошнота, рвота, шаткость походки, нарушение координации движений, смазанная речь, нистагм, мышечная слабость, нечеткость зрения или диплопия.
• В тяжёлых случаях:
  • угнетение сознания, доходящее до степени комы.
• Через 10-30 минут после прекращения действия летучего растворителя сознание проясняется полностью, прекращаются галлюцинации, критика к пережитому быстро восстанавливается.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, пищевыми токсикоинфекциями и интоксикациями, соматогенным психозом, эпилепсией.

• при угнетении сознания и нарушении функции дыхания: лечение в токсикологическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии 1-7 сут;
• специфических антидотов не существует;
• ингаляция кислорода;
• 9 мг/мл р-ра хлорида натрия, 50 мг/мл р-ра глюкозы.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Подавляющим большинством потребителей являются дети и подростки 6-16 лет из малообеспеченных слоев общества.  Среди злоупотребляющих ингалянтами подростков наблюдается большое число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС, примитивных лиц с ограниченными интересами. вначале вдыхание паров органических растворителей носит групповой характер:

• этап эпизодического употребления продолжается от 1 до 6 месяцев, реже – до 1 года;
• при продолжении ингаляций постепенно формируется синдром зависимости;
• ингалянты вдыхают примерно 3-4 раза в неделю, далее – ежедневно, иногда по нескольку раз в день.

Диагноз пагубного употребления летучих растворителей ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психическому или физическому состоянию потребителя.

При этом употребление летучих растворителей критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

• Ущерб, причинённый психическому или физическому состоянию потребителя:
  • с наркотической целью используются: растворители лака, бензин, различные виды клея, очистительные жидкости, аэрозоли (в особенности краски), амил- и бутилнитраты. Окись азота, эфир специфически используются медицинскими работниками, которые имеют доступ к этим веществам;
  • интоксикация наступает через 5 минут и длится 15-30 минут, в ходе интоксикации эйфоризирующий эффект сменяется заторможенностью;
  • возможные признаки острой интоксикации: переоценка собственной личности, чувство неуязвимости, силового превосходства, парения, головокружения, нарушения пространственного восприятия, отдельные психотические симптомы;
  • возможна амнезия периода интоксикации;
  • соматические последствия: тошнота, снижение аппетита, снижение сухожильных рефлексов;
  • летальный исход может наступить в результате центральной остановки дыхания, сердечной аритмии и несчастных случаев;
  • соматические последствия затрагивают костный мозг, почки, печень, ЖКТ и мышечную ткань, наблюдаются периферические невриты, изменения в форме аритмий, гипотензии, брадикардии, слезотечение, расширение кровеносных сосудов склеры и конъюнктивы, нарушение зрения и диплопия, ожоги, дегидратация;
  • выявляются деменция с когнитивной дисфункцией, атаксией и дизартрией, парестезии, энцефалопатия с диффузной атрофией;
  • токсическая энцефалопатия проявляется психоорганическим синдромом. Она быстрее формируется у подростков с резидуальным органическим поражением ГМ;
  •  развитие полиневропатии, характеризующейся чувством онемения, парестезиями в кистях и стопах, сочетающимися с гипотрофией или с атрофией соответствующих мышц, уменьшением болевой чувствительности по полиневритическому типу, снижением карпорадиальных и ахилловых рефлексов, акрогипергидрозом, багрово-синюшным цветом кожи кистей и стоп, гипотермией их и трофическими нарушениями.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
  • хроническая интоксикация ингалянтами ведет к нарастанию изменений личности, появлению не свойственных ранее черт характера: агрессивность, равнодушие к близким, повышенная раздражительность;
  • постепенно развиваются психопатоподобное поведение и интеллектуальное снижение с некритичностью к своим действиям и ситуации в целом;
  • стержневое агрессивное поведение у детей и подростков ведет к частым правонарушениям;
  • снижение умственной продуктивности сопровождается затруднениями в учёбе;
  • часто транзиторное расстройство, завершается переходом к иным формам наркомании или алкоголизму; у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя, психической деградацией.

лечение в течение 3-6 нед:

• в стационарных условиях – у несовершеннолетних пациентов при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от компании и строгого контроля за поведением, у совершеннолетних пациентов при наличии выраженных когнитивных нарушений и сопутствующих психических расстройствах;
• в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания при употреблении летучих р-рителей с вредными последствиями;
• специфические ЛС для лечения зависимости от летучих р-рителей отсутствуют;
• нейрокогнитивная реабилитация для устранения когнитивных нарушений.

Только при выраженных поведенческих расстройствах: гетероагрессия и аутоагрессия.

Только в стационарных условиях.

• перициазин: в каплях; р-р 40 мг/мл, в 1 капле 1 мг; 5-10 мг 2-3 р/сут.

АД СИОЗС при стойких аффективных нарушениях:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

Длительность: не более 2 нед.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Среди подростков, злоупотребляющих летучими (органическими) растворителями, значительное число с признаками резидуального поражения ЦНС, органических псевдоолигофренических и псевдопсихопатических личностей с ограниченными интересами.

• этап эпизодического употребления: от 1 до 6 месяцев, реже – до 1 года: вначале вдыхание паров летучих растворителей происходит в группе «единомышленников»;
• при продолжении ингаляций формируется систематический прием: ингалянты вдыхают 3-4 р/нед, потом – ежедневно, иногда по нескольку р/д.

• психическая зависимость (патологическое влечение) – переход от эпизодического к учащающемуся систематическому приему, переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Толерантность к ингалянтам установить трудно, зависит от способа ингаляции и индивидуальной величины жизненной ёмкости лёгких.

  Увеличение толерантности:

  • учащение эксцессов ингаляции: сначала 1 р/нед, затем 3-4 раза в неделю, а потом ежедневно;
  • увеличение количества вдыхаемого растворителя в 4-5 раз по сравнению с первоначальным.
• вторая стадия:
  • развивается токсическая энцефалопатия с признаками мозговой атрофии;
  • появляются нарушения центральной, периферической и вегетативной НС. Часто полинейропатия: снижение чувствительности, ослабление рефлексов, парестезиях кистей и стоп, онемением по типу «носков» и «перчаток», сочетающаяся с мышечной гипотрофией и акрогипергидрозом;
  • токсическое поражение нервных клеток в ЦНС приводит к ухудшению зрения вплоть до слепоты, а также к нарушениям слуха;
  • при хронической интоксикации ингалянтами возникают нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии;
  • токсическое поражение почек: азотемия, помутнение мочи, симптоматика токсического гломерулонефрита, когда пациенты предъявляют жалобы на боли в пояснице;
  • токсическое поражение печени: боли в подреберье, тошнота, рвота, субфебрильная температура, желтушность кожных покровов.

• при общем осмотре: сыпь «токсикомана» – эритематозное воспаление кожи вокруг рта и слизистых, сухая, потрескавшаяся кожа с присоединением бактериальной инфекции, следы химических или термических ожогов на лице и руках, инъецированность склер, желтушность кожных покровов, цианоз, химический запах от пациента и хронический насморк;
• психические расстройства: нарушения памяти, снижение сообразительности и работоспособности, отвлекаемость, неспособность сосредоточиться, нистагм, психомоторная заторможенность, светобоязнь, периферическая полинейропатия и припадки;
• органы и системы: токсическое поражение ССС, токсический гломерулонефрит, токсическое поражение печени, токсическое поражение ДС (свистящее дыхание, хрипы в лёгких).

СО развивается через 1-3 суток после последнего употребления летучих растворителей.

• 3-5 суток: вялость, разбитость, неприятные ощущения в теле, головные боли, потливость, головокружения, тошнота, плохой сон, пониженное настроение, раздражительность. У детей и подростков зачастую принимают проявления ВСД. Нарушения могут сохраняться в течение 3-5 суток;
• 5-7 сутки: астено-депрессивная симптоматика;
• 4-5 сутки СО может осложниться развитием делирия, длящегося от нескольких часов до 3 суток;
• продолжительность СО при лечении – около 2 недель;
• постабстинентное состояние протекает как при алкогольной зависимости.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (алкоголя, кокаина каннабиноидов, галлюциногенов), травмами ГМ с развитием эпидуральной гематомы, алкогольной полинейропатией, нарушениями венозного кровообращения мозговых вен, отравлениями метанолом, монооксидом углерода, органическим расстройством личности, энцефалопатией различного генеза.

лечение в течение 3-6 нед:

• в стационарных условиях – у несовершеннолетних пациентов при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от компании и строгого контроля за поведением, у совершеннолетних пациентов при наличии выраженных когнитивных нарушений и сопутствующих психических расстройствах;
• в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания при употреблении летучих р-рителей с вредными последствиями;
• специфические ЛС для лечения зависимости от летучих р-рителей отсутствуют;
• нейрокогнитивная реабилитация для устранения когнитивных нарушений.

Только при выраженных поведенческих расстройствах: гетероагрессия и аутоагрессия.

Только в стационарных условиях.

• перициазин: в каплях; р-р 40 мг/мл, в 1 капле 1 мг; 5-10 мг 2-3 р/сут.

АД СИОЗС при стойких аффективных нарушениях:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

Длительность: не более 2 нед.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

СО возникает через 1-3 сут после последнего употребления, формируется через 6-12 месяцев систематического употребления.

• 3-5 сут: вялость, разбитость, неприятные ощущения в теле, головная боль, потливость, головокружение, тошнота, плохой сон, пониженное настроение и раздражительность. У подростков проявления часто принимаются за проявления ВСД. Могут сохраняться в течение 3-5 суток;
• 5-7 сут: астено-депрессивная симптоматика;
• 4-5 сут: может осложниться развитием острого психоза, длящегося от нескольких часов до 3 суток –делирий с иллюзиями, истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Продолжительность СО в условиях лечения ~2 недели.

Дифференциальный диагноз следует с алкогольной полинейропатией; тромбозом мозговых вен; эпидуральной гематомой; травмой головного мозга; отравлениями метанолом, монооксидом углерода; злоупотреблением алкоголем, кокаином, каннабиноидами, галлюциногенами; органическими заболеваниями мозга; энцефалопатией различного генеза.

антипсихотики только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре.

• перициазин: в каплях (1 капля 4% р-ра содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 р/сут.

АД СИОЗС при стойких аффективных нарушениях: пароксетин (20-50 мг/сут), флувоксамин (100-300 мг/сут), эсциталопрам (5-20 мг/сут), сертралин (50-150 мг/сут), циталопрам (10-60 мг/сут), флуоксетин (40-60 мг/сут).

нейрокогнитивная реабилитация для устранения когнитивных нарушений.

Не доказана эффективность ЛС, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, аминокислот.

Вызывающие зависимость анксиолитические средства из группы бензодиазепинов не более 2 нед.

В связи с наличием у пациентов, употребляющих летучие растворители, резидуальных расстройств (аффективные, стойкие когнитивные нарушения) воздерживаться от ЛС с высокой нейротоксичностью (антипсихотических средств, особенно в виде депо-лекарственных средств) из-за частых экстрапирамидных побочных эффектов и ухудшения когнитивных функций.

Психотерапия, психологическая коррекция. Неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков.

• терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие, семейная терапия, психообразование. Реабилитационные мероприятия в течение 3-6 мес: психокорреция, тренинг навыков, терапия занятостью и обучение.

Прогноз. При наличии твердой мотивации на поддержание трезвого образа жизни, сохранности критических способностей, структуры личности и адаптационных возможностей, а также прохождении всех этапов лечения – положительный.

Состояние отмены с делирием развивается по типу делириозного на 4-5 сутки СО, длится от неских часов до 3 суток.

Клиническая картина не отличается от классического делирия: иллюзии, истинные зрительные и слуховые галлюцинации и пр.

В стационарных условиях в течение до 2 нед.

Галоперидол при наличии продуктивной психопатологической симптоматики:

Дозировка: 1,5-5 мг внутрь; суточная доза до 10 мг.

При применении антипсихотиков часты нежелательные реакции: необходимо избегать назначения пролонгированных форм.

• трифлуоперазин: таб 5 мг; 5 мг 2 р/сут внутрь, при необходимости в течение 2-3 нед дозу повышают до 15-20 мг/сут;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта.

Лечение направлено на восстановление когнитивного дефицита и устранение сопутствующих психопатологических (поведенческих, аффективных) расстройств.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Дисфункциональное поведение или расстройство восприятия, минимум 1 из признаков:
  • бессонница;
  • причудливые сны;
  • лабильность настроения;
  • дереализация;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 признак:
  • тошнота или рвота;
  • потливость;
  • тахикардия;
  • кардиальные аритмии.

Наблюдается редко, чаще связана с употреблением табака в виде отвара, настоя или настойки.

1. Лёгкая и средняя степень интоксикации:

   Наблюдаются только соматоневрологические расстройства:

   • обильное слюноотделение;
   • тошнота;
   • тахикардия;
   • головокружение;
   • шум в ушах;
   • слабость;
   • холодный пот;
   • спазмы гортани, пищевода, желудка.
2. При нарастании интоксикации могут развиваться:
   • рвота (в том числе многократная);
   • диарея;
   • расстройства зрения и слуха;
   • брадикардия;
   • нарушения ритма сердца;
   • остановка сердца в диастоле.
3. Тяжёлая интоксикация – психические расстройства:
   • бредовое расстройство;
   • судорожные припадки;
   • коматозное состояние.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, пищевыми токсикоинфекциями и интоксикациями, соматогенным психозом, эпилепсией.

• в амбулаторных условиях: неосложненная интоксикация у взрослых, в течение 1-2 суток;
• в стационарных условиях: при интоксикации несовершеннолетних пациентов;
• специфических антидотов при отравлении табаком не существует.

• метоклопрамид.

• промывание желудка;
• р-р хлорида натрия: в/в введение 9 мг/мл;
• р-р глюкозы: 50 мг/мл.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Употребление табака считают, в соответствии с ВОЗ, основной предотвратимой причиной смерти. Ежегодно табак приводит к смерти более 5 миллионов людей.

Потребление табака признано в качестве главной причины рака лёгкого, сердечно-сосудистых болезней и хронических обструктивных заболеваний лёгкого (бронхит и эмфизему) и вызывает 1200000 смертных случаев ежегодно в Европейском регионе ВОЗ (14% всех смертных случаев).

Сигарета в среднем содержит 0,5 мг никотина – действующего вещества табака, смертельная доза условно – 60 мг.

Диагноз пагубного употребления табака ставится при наличии непосредственного ущерба, причинённого психике или физическому состоянию потребителя. Употребление табака критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

1. Ущерб, причинённый психическому или физическому состоянию потребителя:
   • физиологические эффекты: сужение периферических сосудов, усиление перистальтики, повышенный выброс катехоламина, норэпинефрина и эпинефрина, общее снижение метаболизма, тремор;
   • курение ослабляет иммунную систему, организм становится более уязвимым состояниям, которые могут вызвать облысение, язвы в ротовой полости и сыпь на лице;
   • повышает риск катаракты и способствует развитию макулодистрофии, что выражается в затуманивании зрения и появлении слепых пятен в поле зрения в связи с наличием в табачном дыме свободных радикалов, снижением в результате курения веществ, выполняющих антиоксидантные функции в организме (аскорбиновой кислоты, никотинамида);
   • курильщики утрачивают слух раньше, чем некурящие, более подвержены потере слуха, вызванной ушными инфекциями или шумом в связи с атеросклерозом кровеносных сосудов: нарушает приток крови к внутреннему уху. Приводит к повышенному риску развития инфекций среднего уха, которые могут привести к менингиту и параличу лицевых нервов;
   • пожелтение зубов, развитие зубного камня, кариеса, болезни дёсен – химические вещества табачного дыма;
   • онкологические заболевания: более 50 канцерогенов, других токсичных веществ в табачном дыме – одна из значимых причин возникновения рака лёгкого, повышает вероятность смерти от меланомы, в 2 раза повышает риск развития плоскоклеточного рака, связано с возникновением рака носовой полости, губы, полости рта, гортани, пищевода, желудка, поджелудочной железы, кишечника; тонкой кишки; толстой кишки, ануса, почек, печени, мочевого пузыря, шейки матки. Курение повышает риск развития рака молочной железы;
   • заболевания респираторной системы: эмфизема, обструктивная болезнь лёгких, хронический бронхит, сопровождающийся накоплением гнойной слизи, кашлем и нарушением дыхания, бронхиальная астма, облитерирующий бронхиолит. Повышает риск смерти от туберкулеза;
   • остеопороз: монооксид углерода, содержащийся в табачном дыме, обладает способностью соединяться с гемоглобином в 200 раз выше, чем у кислорода, что приводит к снижению способности крови переносить кислород и соответственному снижению плотности костной ткани;
   • развитие сердечно-сосудистых заболеваний: тахикардия, повышение АД и уровня холестерина в крови. Приводит к аритмии, стенокардии, аневризме аорты, атеросклерозу сосудов нижних конечностей, сосудистым заболеваниям ГМ, инфаркту миокарда, болезни Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), которая может приводить к блокированию артерий, гангрене и вызвать необходимость ампутации;
   •  заболевания ЖКТ: гастрит, рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки. Курение понижает сопротивляемость организма бактериям, вызывающим язвенную болезнь желудка, увеличивает выработку желудочного сока, нарушает мускульную активность желудка;
   •  репродуктивная система: осложнения при беременности и рождении ребенка. У курящих женщин низкая масса тела новорожденных, риск рождения ребенка с недостаточной массой тела и возникновения у него негативных последствий для здоровья в будущем, включая синдром внезапной смерти младенца. Курение может нарушать морфологию и подвижность спермы и повреждать её ДНК, что повышает риск бесплодия, выкидыша и дефектов плода. У детей курящих мужчин чаще развивается рак;
   •  никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, что может объяснять появление пристрастия; эйфорический эффект подобен действию кокаина и опиатов; успокаивающий эффект пропорционален длительности паузы между курением;
   •  повышает печёночный метаболизм, может снижать уровень нейролептиков и антидепрессантов в крови.
2. Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
   • курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, более низкий уровень образования, большая частота разводов, экстравертированность, тревожность, недоброжелательность, наклонность к алкоголизации;
   • воздействие вторичного табачного дыма на окружающих;
   • 94% людей остаются незащищёнными законами по обеспечению бездымной среды.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (ингалянтов, токсических веществ, каннабиноидов и др.), соматическими заболеваниями иной этиологии.

Рекомендовано краткосрочное медицинское вмешательство для увеличения мотивации прекратить (изменить) употребление табака и никотина.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Первые пробы курения табака сопровождаются неприятными соматовегетативными реакциями (защитная реакция организма на вдыхание токсического дыма табака): кашель, резь в дыхательных путях, тошнота, головокружение, брадикардия, бледность кожных покровов. Но курение сопровождается переживанием психического комфорта (эйфории): лёгкости в мыслях, приятным ощущением расслабленности.

Психосоматическая диссоциация – расщепление психического и соматического типа реакций на курение табака, служит тем патологическим субстратом, на базе которого развивается психическая зависимость.

Эпизодическое курение табака, продолжающееся несколько месяцев, приводит к систематическому (ежедневному) употреблению, во время которого формируются основные синдромы и симптомы табачной зависимости.

• Первая (начальная) стадия табачной зависимости:
  • развивается психическая зависимость от табака (синдром патологического влечения к табаку), которая проявляется обсессивным (навязчивым) желанием к курению табака (никотина), направляющим всю энергию потребителя на удовлетворение своего желания, аналогично патологическому влечению к алкоголю;
  • феномен психосоматической диссоциации нивелируется, снижаются соматические неблагоприятные реакции, психические подкрепляющие реакции становятся менее выраженными по сравнению с первыми эпизодическими пробами – рост толерантности: увеличивается количество выкуриваемых сигарет (10-15 шт/день), исчезают защитные реакции, наблюдавшиеся при первых пробах, изменяется форма потребления – с группового на одиночное курение.
• вторая (средняя) стадия (5-20+ лет): к симптоматике присоединяется физическая зависимость (табачный СО):
  • СО: общая слабость, недомогание, головная боль, тошнота, иногда рвота, неспособность сосредоточиться, беспричинное беспокойство, появление ментизма с тревожными опасениями, элементами дереализационной симптоматики, гипотимия, тоскливость, бессонница;
  • утяжеляются проявления психической зависимости, влечение становится постоянным, часто без борьбы мотивов;
  • в структуре влечения преобладают аффективные и астенические расстройства;
  • характерна постоянная или периодическая форма употребления табака (формируется индивидуальный режим курения никотина):
    • периодический тип курения – промежутки времени в течение дня, когда человек не курит, от 30-40 мин до 2-3 ч. Интенсивность курения при периодической форме: 15-30 шт/день;
    • постоянный типа курения: частое курение с минимальными перерывами между выкуриваемыми сигаретами, 30-60 шт.
• Третья стадия:
  • автоматическое, беспорядочное курение без чувства комфорта при курении с постепенным снижением толерантности (выкуривают меньше сигарет – курение начинает вызывать неприятные ощущения: боли в области сердца, учащение пульса, повышение АД);
  • табачный СО видоизменяется: психические расстройства невыраженные, представлены астенической симптоматикой с преобладанием соматовегетативных расстройств;
  • развиваются соматические изменения вследствие хронического употребления табака:
    • в полости рта – стоматиты, гингивиты, глосситы;
    • в дыхательной системе – бронхиты, пневмония, бронхоэктазы, эмфизема;
    • в сердечно-сосудистой – гипертоническая болезнь, инфаркты, облитерирующие эндартерииты;
    • изменения обменных процессов с нарушением витаминного баланса, снижается зрение;
    • в НС, центральной и периферической – невриты, инсульты.
    • фактор риска развития рака лёгких, верхних дыхательных путей, ротовой полости.

СО при воздержании от курения в течение 24-48 часов: неврозоподобные расстройства и аффективные нарушения.

Постабстинентное состояние возникает после купирования СО: общая физическая слабость, сниженное настроение, депрессивные расстройства, утомляемость, плохой сон, трудности в сосредоточении, влечение к никотину. Длительность до 2-3 месяцев.

Дифференциальный диагноз с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (ингалянтов, токсических веществ, каннабиноидов и др), заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем.

В амбулаторных условиях в течение 2-3 мес в целях:

• прекращения табакокурения и употребления никотина;
• подавления влечения к табаку или никотину;
• устранения сопутствующих поведенческих расстройств: переедание, нарушения сна.

Используется одномоментное прекращение употребления табака (никотина) или постепенное снижение количества потребляемого табака (никотина) в течение до 3-4 нед.

При увеличении массы тела – диета и физические упражнения.

Фармакотерапия и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых, могут использоваться и у несовершеннолетних.

• фармакотерапия, психотерапия, собеседование о вреде курения, совет бросить курить, сделанные врачом любой специальности;
• краткосрочные психотерапевтические вмешательства, выполняемые врачом любой специальности индивидуально в течение 4+ нед;
• применение группового консультирования, КПТ.

Использование жевательной резинки, содержащей никотин (доза никотина 2 мг).

При отсутствии результата от заместительной терапии: спреи, изменяющие восприятия вкуса при курении.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Должны присутствовать любые 2 признака:
  • сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства);
  • чувство недомогания или слабость;
  • тревога;
  • дисфорическое настроение;
  • раздражительность или беспокойство;
  • бессонница;
  • повышенный аппетит;
  • усиленный кашель;
  • изъязвления во рту,
  •  трудности в сосредоточении.

• длительность СО: от 3-4 дней до 1,5 нед;
• первые признаки СО появляются спустя 24-48 ч: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, иногда рвота, потливость, рассредоточенность, суетливость, беспокойство, идеаторная заторможенность или появление ментизма с тревожными опасениями, элементы дереализационной симптоматики, гипотимия, тоскливость;
• в последующем присоединяются бессонница, тревога, пациент не может найти места, могут возникать беспричинные вспышки раздражительности и злости;
• при тяжёлом никотиновом СО выраженность аффективных расстройств может достигать депрессии;
• некоторые симптомы (повышенный аппетит, трудности концентрации внимания) могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других видов ПАВ (ингалянтов, токсических веществ, каннабиноидов и др); соматическими заболеваниями иной этиологии.

• основа лечения – никотиновая заместительная терапия;
• краткосрочное психотерапевтическое вмешательство для увеличения мотивации отказа от продолжения табакокурения.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

Употребление галлюциногенов, в том числе, новых ПАВ, сопряжено с вероятностью развития длительных и отсроченных психотических психических расстройств, требует применения атипичных антипсихотиков (кветиапин, арипипразол, рисперидон, оланзапин), режим дозирования согласно лечению F10.6.

• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта;
• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 2,5-15 мг/сут внутрь в 1-2 приёма.

Самые известные галлюциногены:

• псилоцибин;
• мескалин;
• ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты;
• МДМА – 5-метокси-3,4-метилен-диоксиамфетамин;
• РСР – фенциклидин.

медикаментозные средства с холинолитическим действием:

• циклодол, паркопан – тригексифенидил;
• димедрол – дифенгидрамин;
• тропикамид;
• калипсол – NMDA-антагонист кетамин – средство для внутривенного наркоза.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).
• Дисфункциональное поведение или нарушения восприятия, минимум 1 из признаков:
  • тревога и боязливость;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии или галлюцинации, возникающие в состоянии полного бодрствования;
  • деперсонализация;
  • дереализация;
  • параноидная идеация;
  • идеи значения;
  • лабильность настроения;
  • импульсивные поступки;
  • гиперактивность;
  •  нарушение внимания;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должны присутствовать минимум 2 признака:
  • тахикардия;
  • сердцебиение;
  • потливость и ознобы;
  • тремор;
  • нечёткость зрения;
  • расширение зрачков;
  • нарушения координации.

• общая характеристика:
  • развитие психоза онейроидной / делириозной структуры с нарушением восприятия времени и схемы тела;
  • смена аффектов от эйфории до дисфории с тревогой и подозрительностью;
  • галлюцинации:
    • ярко окрашенные зрительные галлюцинации при нечёткости и расплывчатости восприятия окружающего;
    • истинные элементарные и сценоподобные зрительные галлюцинации, могут быть псевдогаллюцинации;
    • слуховые галлюцинации реже;
    • в единичных случаях – вкусовые, тактильные, обонятельные иллюзии и галлюцинации.
• Особенность острой интоксикации ЛСД и другими психодизлептиками:
  • развитие метаморфопсий, дереализационных и деперсонализационных расстройств;
  • в соматоневрологической сфере: тошнота, потливость, покраснение лица, чувства жара или холода, мидриаз, оживление сухожильных рефлексов.
• При острой интоксикации веществами с холинолитическим действием:
  • головные боли, атаксия, тремор, чувство онемения конечностей, парестезии, тахикардия, артериальная гипертензия, сухость во рту.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенными психозами.

Возможно эпизодическое введение галлюциногенов в течение 1+ года.

Формирование синдрома зависимости отличается от других видов зависимости:

• психическая зависимость может сформироваться:
  • быстро: антихолинергические препараты, диссоциативные анестетики;
  • длительно: при употреблении ЛСД, серотонинергических растительных галлюциногенов – псилоцибин, мескалин.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

• Действие галлюциногенов:
  • галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур;
  • для некоторых препаратов, возможно, имеются зоны специфически чувствительных рецепторов мозга;
  • качество и продолжительность субъективных ощущений при приеме зависит от типа препарата. Действия MDMA сопровождаются характерными аффективными изменениями.
• Приём LSD – характерен широкий спектр перцептивных нарушений. Эффект наступает в пределах 1 часа после перорального приема и длится 8-12 часов. При потреблении других препаратов действие сохраняется от нескольких часов до нескольких дней.
  • психические нарушения определяются личностными особенностями потребителя и его ожиданиями, микросоциальными факторами, но приём LSD всегда приводит к глубоким нарушениям восприятия, аффекта и мышления. Действие препарата субъективно воспринимается как манифестация психического расстройства, сопровождаясь паническими реакциями;
  • повышается интенсивность перцепции запахов и вкусов, цвета воспринимаются более богатыми, фактура и очертания предметов более чёткими, углубляется эмоциональное восприятие музыки;
  • отмечается синестезия: цвета могут восприниматься звучащими, звуки – зримыми;
  • расстройства схемы тела, нарушения восприятия пространства и времени: собственное «Я» воспринимается растворенным в окружающем мире, отделенным от тела, «парящим в мистическом экстазе»;
  • преобладают зрительные галлюцинации, часто в виде геометрических форм и фигур;
  • повышаются интенсивность и переменчивость эмоций, различные варианты аффекта могут ощущаться одновременно;
  • более значимым становится невербальное восприятие, резко усиливается внушаемость. Общее повышение остроты восприятия может вызывать субъективное ощущение внутренних органов, всплывание давно забытых воспоминаний. Обычно углубление интроспекции, философских представлений, религиозных чувств, после чего остается псевдопредставление об усилении творческого потенциала собственной личности, кардинальных ее изменениях.
• Осложнения:
  • «скверное путешествие» – типичное осложнение, сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше;
  • возможны flashback (возврат к прошлому), длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, возникающие вне приёма препарата и провоцируемые стрессовым состоянием, приёмом каннабиоидов. Иногда они могут вызываться произвольно;
  • иногда галлюциногены провоцируют эндогенные психозы;
  • другие осложнения: тревожно-депрессивные синдромы с суицидальным поведением. Наиболее подвержены тревожные, неустойчивые, шизоидные личности, лица, находящиеся в предпсихотическом состоянии.
• Хроническое употребление фенциклидина:
  • развивается органический мозговой синдром с резким снижением памяти, затруднением концентрации внимания и контроля за своими действиями.
• Приём циклодола – у пациентов, регулярно принимающих в больших дозах (25-30 таблеток в течение 6-7 месяцев):
  • расстройства памяти, внимания, снижение сообразительности, замедление мышления;
  • вегетоневрологические нарушения – порозовение на фоне бледности лица щек, чаще в форме бабочки, алые губы, тремор пальцев, непроизвольное подергивание отдельных мышечных групп, повышение мышечного тонуса, придающее походке характерные черты – выпрямленная спина, отставленные руки и ноги, ходьба на выпрямленных ногах.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ, депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами, шизоаффективным расстройством, шизофренией, острой интоксикацией каннабиноидами, деменцией различной этиологии, интоксикацией другими ПАВ.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Формирование синдрома зависимости отличается от других видов зависимости.

• Психическая зависимость:
  • может сформироваться быстро – через несколько эпизодических проб: антихолинергические препараты, диссоциативные анестетики;
  • может формироваться длительно – эпизодическое употребление может продолжаться годами: ЛСД;
  • формирование СЗ не описано при употреблении растительных серотонинергических галлюциногенов: псилоцибин, мескалин;
  • патологическое влечение к галлюциногенам (фенциклидин) формируется иногда уже после нескольких инъекций или пероральных проб.
• Физическая зависимость:
  • в виде слабо выраженных соматовегетативных и астенических расстройств: общее недомогание, слабость, тремор рук, парестезии, снижение настроения;
  • многие потребители серотонинергических галлюциногенов самостоятельно прекращают их приём – СЗ от галлюциногенов не формируется;
  • у части потребителей развивается СЗ с формированием психической и физической зависимости, ростом толерантности, формированием типа употребления (периодического или постоянного), медико-социальными последствиями;
  • отличие СЗ от галлюциногенов – быстрое формирование психоорганического синдрома вследствие перенесенных психозов, выраженность зависит от тяжести и частоты перенесенных психотических состояний, от частоты употребления галлюциногенов.

Синдром отмены отсутствует при употреблении ЛСД, псилоцибина и мескалина, кетамина, фенциклидина. В отдельных случаях при длительном систематическом употреблении могут наблюдаться нарушения сна, вегетативная дисфункция, общий дискомфорт продолжительностью 7-10 дней, переходящие в астено-апатическое состояние.

Дифференциальный диагноз проводить с шизофренией, шизоаффективным расстройством, депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами, органической нарколепсией, острой интоксикацией каннабиноидами, деменцией различной этиологии, алкогольной интоксикацией и немедицинским употреблением антидепрессантов, других «аптечных» препаратов

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Фенциклидиновый СО:
  • выраженная тяга к препарату;
  • ощущения физического дискомфорта, депрессии, анергии;
  • 1-2 месяца сохраняется апатическая депрессия: пациенты могут неделю просидеть на одном месте, практически не меняя позы и не переводя взгляд с какой-либо выбранной точки.
• Кетаминовый СО:
  • 4-7 месяца систематического употребления;
  • длится до 10 дней;1-2 сутки лишения: вегетативная дисфункция, стойкие нарушения сна, соматический дискомфорт (постоянные неинтенсивные болевые ощущения без четкой локализации, мучительные боли в руках, мышцах спины);
  • выход из СО: астено-апатическое состояние (обеднение мимических реакций, отсутствие выразительности и законченности двигательных актов);
  • препятствие к употреблению наркотика вызывает дисфорические реакции;
  • эмоциональный фон близок к апатическому: немногословны, стереотипные высказывания, на вопросы отвечают после большой паузы. В таком состоянии могут быть агрессивными, совершать примитивные протестные действия.
• Циклодоловый СО:
  • неусидчивость, слабость, потливость, тошнота, диарея, мышечно-суставные летучие боли;
  • интенционный тремор и повышение мышечного тонуса;
  • при врожденной органической неполноценности ГМ нарушения могут переходить в развернутые эпилептиформные припадки;
  • возможно формирование циклодолового делирия.

Дифференциальный диагноз с шизофренией; шизоаффективным расстройством; депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами; органической нарколепсией; острой интоксикацией каннабиноидами; деменцией различной этиологии; гипнагогическими галлюцинациями в структуре наркологических или психических заболеваний; алкогольной интоксикацией; употреблением антидепрессантов, других «аптечных» препаратов.

• ЛСД;
• псилоцибина;
• мескалина;
• кетамина;
• фенциклидина.

При длительном систематическом употреблении могут встречаться нарушения сна, вегетативная дисфункция, общий дискомфорт продолжительностью 7-10 дней, переходящие в выраженное астеноапатическое состояние. В связи с наличием у галлюциногенов первичного галлюциногенного эффекта психотические состояния рассматриваются в структуре острой интоксикации.

Эффекты галлюциногенов малопредсказуемы, даже однократный приём наркотика может спровоцировать развитие острого психотического состояния:

• с преобладанием шизофреноподобной симптоматики, острого параноида;
• с различными аффективными расстройствами;
• расстройствами восприятия;
• несистематизированным бредом;
• психомоторным возбуждением;
• непредсказуемым поведением.

При возникновении психотических нарушений непосредственно после приёма галлюциногена диагноз психотического расстройства не должен ставиться только на основании наличия продуктивной симптоматики. В подобных случаях и при состояниях спутанности следует рассмотреть возможность диагноза острой интоксикации.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.

• специфических ЛС для лечения психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением стимуляторов, в том числе, новых синтетических стимуляторов, не разработано;
• сопутствующие тревожные и депрессивные расстройства требуют применения анксиолитиков, психоаналептиков, противоэпилептических ЛС, снотворных ЛС, смотреть лечение F10.6 Амнестический синдром;
• употребление синтетических стимуляторов сопряжено с большей вероятностью развития длительных и отсроченных психотических психических расстройств, и требует применения пролонгированных антипсихотиков.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Должны наблюдаться дисфункциональное поведение или расстройства восприятия, минимум 1 из признаков:
  • эйфория и чувство повышенной энергичности;
  • повышение уровня бодрствования;
  • претендующие на грандиозность поступки или соответствующие идеи;
  • грубость или агрессивность;
  • склонность к аргументации;
  • лабильность настроения;
  • расширение зрачков;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
  • галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки;
  •  параноидная идеация;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должны присутствовать минимум 2 признака:
  • тахикардия (иногда брадикардия);
  • кардиальные аритмии;
  • гипертензия (иногда гипотензия);потливость и ознобы;
  • тошнота или рвота;
  • признаки потери веса;
  • расширение зрачков;
  • психомоторная ажитация (иногда заторможенность);
  • мышечная слабость;
  • боли в груди;
  •  судороги.

Нарушение социального функционирования у принимающих эти вещества лиц особенно заметно по социальным взаимоотношениям, которые варьируют от крайней общительности до социальной отгороженности.

• Лёгкая и средняя степень интоксикации:
  • приподнятое настроение с оттенком эйфории или чувством повышенной бодрости, «взвинченности», повышенная самооценка, улучшение способности к запоминанию, повышенная общительность и двигательное возбуждение, усиление интереса к окружающему с неустойчивостью внимания и повышенной отвлекаемостью;
  • возможна быстрая смена эмоциональных переживаний на фоне появления раздражительности, настороженности, конфликтности, агрессивности;
  • ощущение ускоренного течения времени;
  • обостряется слуховое и зрительное восприятие;
  • в зависимости от вида употребленного стимулятора психические расстройства, развивающиеся в состоянии острой интоксикации, имеют особенности:
    • острая интоксикация кустарно приготовленным эфедроном: возникновение чувства лёгкости в теле и ощущение потери собственного веса;
    • острая интоксикация кустарно приготовленным первитином: сужение сознания, лабильность аффекта, кратковременность периода эйфории, сменяющаяся уже на начальных этапах интоксикации подозрительностью, тревогой, несистематизированными бредовыми идеями преследования, бредоподобными расстройствами, ощущением способности предугадывать события, читать мысли и управлять людьми на расстоянии.
  • в соматоневрологической сфере: бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардия, 🡡 АД, расширение зрачков с ослабленной реакцией на свет, мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка, повышение сексуального влечения при одновременном подавлении аппетита и снижении потребности во сне.
• тяжёлая степень интоксикации:
  • развиваются острые психозы с различной структурой: параноидной, делириозной, онейроидной, маниакальной, маниакально-бредовой;
  • реже острый вербальный галлюциноз и бред ревности;
  • в соматоневрологической сфере: нарастает тахикардия, АД, нарушения ритма сердца, одновременно тошнота, рвота, головная боль, возможны судорожные припадки.
• Острая кофеиновая интоксикация:
  • гипоманиакальные расстройства с подъёмом настроения, повышение яркости восприятия, образное и ускоренное мышление, повышенная речевая активность, общительность и сексуальность;
  • при тяжёлой интоксикации возможно развитие делирия, сумеречных состояний сознания, острого галлюциноза;
  • соматоневрологические нарушения (головокружение, тахикардия, экстрасистолия, 🡡 АД, увеличение диуреза, головные боли) появляются только при тяжёлой степени интоксикации;
  • при осмотре наблюдается тремор пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов, повышение болевой чувствительности.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, эпилепсией, эндогенными психозами.

ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПО ПОКАЗАНИЯМ

1. Психомоторное возбуждение, выраженные поведенческие расстройства, опасность со стороны пациента для окружающих и него самого – фиксация к кровати. 2. Терапия, направленная на купирование психомоторного возбуждения, судорожных припадков: диазепам 0,5% 2-6 мл, до 60 мг/сут или бромдигидрохлорфенилбенз одиазепин 0,1% 1-4 мл в/в, в/в кап, до 8 мг/сут или лоразепам 2-4 мг в/в, в/в кап до 10 мг/сут. 3. Р-ры электролитов в объёме 10-20 мл/кг. 4. Р-р сульфата магния 25% 10 мл 2 р/сут. 5. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап со скоростью 4-5 мл/мин.

Гемосорбция или плазмаферез; Галоперидол 5-10 мг в/в или в/м; Гидроксизин 25-100 мг в/м; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (при гипокалиемии, адекватном диурезе); Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Тиамин 6% 4 мл в/м; Пиридоксин 5% 4 мл в/м; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Тиоктовая к-та 300-600 мг в/в медленно или кап; Адеметионин 400-800 мг в/в кап; Симптоматическое лечение соматических осложнений.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Психостимуляторы чаще употребляют периодически. Количество дней употребления наркотика и дней отдыха индивидуально. Это необходимо учитывать при диагностике пагубного употребления.

• Ущерб, причиненный психическому или физическому состоянию потребителя:
  • известные психостимуляторы – амфетамины: декстроамфетамин (декседрин), метамфетамин (метедрин), метилфенидат (риталин). Фармакодинамический эффект обеспечивается вмешательством в метаболизм серотонина, норэпинефрина и в большей степени, чем кокаин, допамина. Принимают стимуляторы обычно внутрь, хотя может быть и в/в введение. Небольшие дозы вызывают быстрое улучшение самочувствия, повышение умственной продуктивности, снижение чувства усталости и голода, болевого порога;
  • группа повышенного риска злоупотребления психостимуляторами – пациенты с ожирением, профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах. При повышении толерантности суточная доза может достигать 1 г; условно смертельная доза – 120 мг;
  • в состоянии интоксикации, кроме основных соматических признаков, могут быть: игра вазомоторов, цианоз, мелкие кровоизлияния, субфебрилитет, бруксизм (скрежетание зубами), затруднения дыхания, тремор, атаксия вплоть до коматозного состояния;
  • часто наблюдаются амфетаминовые стереотипии – бесцельно повторяющиеся действия: постоянная чистка обуви или сборка и разборка электроприборов;
  • психические расстройства: беспокойство, дисфория, раздражительность, внутреннее напряжение, спутанность, нарушения схемы тела, бессонница, логорея, тревога;
  • при регулярном употреблении экстази появляются страх, неуравновешенность, раздражительность, рассеянность внимания, неадекватные реакции. В 20% случаев – зрительные галлюцинации и иллюзии. Могут быть панические атаки, тревожно-депрессивные состояния, параноидные психозы. Употребление экстази может привести к повреждениям паренхимы печени, изменениям в миокарде, дегенерации серотонинергических нервных окончаний, гипертермии с последующим «тепловым ударом» и смертельным исходом. Описан случай кровоизлияния в мозг через 36 ч после употребления экстази, внезапной смерти после его приёма;
  • медицинские последствия злоупотребления кофеином: повышение АД, сердечная аритмия, тахикардия. У лиц, употребляющих более 5-6 чашек кофе в день чаще развиваются (в 2,5 раза) инфаркты миокарда, в 20% случаев – диарея, боли в области ЖКТ, пептические язвы. Описан тератогенный эффект у беременных из-за способности кофеина проникать через плаценту. У лиц, хронически употребляющих чифир, постепенно развиваются психопатоподобные изменения личности с заметными колебаниями настроения, недержанием аффектов, социальным снижением;
  • вредные последствия регулярного употребления самодельных психостимуляторов (эфедрин, перивитин) проявляются грубой неврологической симптоматикой: резкая замедленность речи, вплоть до полной афазии, замедленность произвольных движений, общая слабость, в том числе в нижних конечностях, скованность, насильственные движения (дрожание конечностей, подергивания мышц, спазм лицевых мышц, судорожные сведения кистей, стоп, генерализованные гиперкинезы, нарушение почерка вплоть до потери навыков письма), шаткость походки, нарушение координации движений, затруднения при самообслуживании (умеренные, выраженные), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, токсическое поражение печени;
  • при злоупотреблении инъекционными психостимуляторами возрастает риск распространения ВИЧ-инфекции, чему способствуют более частые инъекции, чем при употреблении опиатов.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
  • у пациентов, злоупотребляющих самодельными психостимуляторами, развиваются психопатоподобные изменения личности: морально-этическое снижение, эмоциональное огрубение, падение трудоспособности;
  • быстро нарастают явления социальной деградации: не учатся, оставляют работу, круг интересов ограничивается наркотиками, а круг общения – наркоманами. Постепенно нарастает интеллектуально-мнестическое снижение.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением кокаина, галлюциногенов, интоксикацией другими ПАВ.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• Первая (начальная) стадия зависимости: стимуляторы употребляют часто циклически, периодически. Циклическое употребление формируется быстро, через 3-6 раз эпизодических проб.  СЗ формируется через 2-4 недели регулярного употребления наркотика. Формирование цикличности свидетельствует о сформированном СЗ. В связи с такой особенностью течения заболевания период пагубного употребления с вредными последствиями и первая (начальная) стадия зависимости протекают стремительно, бывает невозможно проследить переход с первой (начальной) стадии на вторую.
• Вторая стадия зависимости:
  • пациенты вводят наркотик круглосуточно в течение нескольких дней, затем «светлый промежуток», после которого цикл повторяется, цикличность употребления индивидуальна;
  • в периоды употребления развивается истощение психическое и физическое, поэтому циклы редко продолжаются более 5-7 дней. В конце цикла на фоне психофизического истощения появляется отвращение к наркотику;
  • «светлый промежуток» длится ~ 3-4 дня, в этот период у пациентов отмечаются выраженная сонливость, повышенный аппетит, дисфория, что является проявлением СО;
  • при регулярном употреблении амфетаминов стимулирующее действие ослабляется, и для получения приятных ощущений потребители вынуждены повышать дозу. Толерантность нарастает в основном за счёт увеличения кратности приёма в течение суток. Непрерывное употребление психостимуляторов встречается редко;
  • на начальном этапе зависимости (как и у употребляющих наркотики циклически) наблюдается отсутствие сна и аппетита, что побуждает их прибегать к употреблению седативно-снотворных препаратов. В дальнейшем организм привыкает к введению наркотика, появляется аппетит, восстанавливается ночной сон. Толерантность при непрерывном употреблении нарастает медленнее. Может наблюдаться иногда переход с циклического злоупотребления на непрерывное. Обратного перехода обычно не наблюдается.

• возникает через 12-24 часа после последнего употребления амфетаминов (максимально выражен на 2-4 сутки);
• усталость, ощущение разбитости, психофизическая заторможенность, бессонница (сонливость с кошмарными сновидениями);
• часто демонстративное поведение с агрессивностью, истерическими реакциями, аутоагрессией (идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли и попытки), идеи отношения, преследования;
• длительность СО 7-14 дней;
• при отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы (делирий) с речедвигательным возбуждением (амфетаминовый психоз), которые продолжаются от 2-3 недель до нескольких месяцев (более 6 месяцев – хронический психоз);
• постабстинентное состояние: СО сменяется нарастающей дисфорией с повышенной агрессивностью, неуправляемостью поведения. Патологическое влечение к наркотику неодолимое с крайней интенсивностью.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (алкоголя, бензодиазепинов, барбитуратов, кокаина, кофеина, галлюциногенов), паническими расстройствами, гипертиреоидизмом, биполярным аффективным расстройством, шизоаффективным расстройством.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Имеет место дисфорическое настроение (печаль или ангедония).
• Должны присутствовать 2 признака:
  • летаргия и усталость;
  • психомоторная заторможенность или усталость;
  • сильное желание принять стимуляторы;
  • повышенный аппетит;
  • бессонница или гиперсомния;
  • причудливые или неприятные сновидения.

• изнуряющий цикл из серий тяжёлого потребления амфетаминов от нескольких дней до недели и последующих ослаблений действия больших доз – типичный признак амфетаминовой зависимости. Когда эффект действия больших доз амфетамина ослабевает, наступает ухудшение состояния, или «краш»;
• психические и физические симптомы «краша»: тревожность, дисфорическое настроение, усталость, ночные кошмары, головные боли, профузное потоотделение, спазмы в желудке, неутолимый голод, мышечные подергивания, тремор;
• «краш», длящийся более 24 ч после последнего приема наркотика, оценивают как СО, вызванный амфетамином. СО обычно достигает максимума через 2-4 сутки;
• характерна и опасна депрессия, иногда с суицидами, которая наиболее выражена через 48 ч после последнего приёма амфетамина, может удерживаться в течение нескольких недель;
• наиболее тяжело протекает отмена производных эфедрина (эфедрон, первитин). Тяжесть состояния чаще обусловлена выраженными психопатологическими расстройствами и осложнениями сопутствующих заболеваний (энцефалопатия, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, анемия, гипопротеинемия и др.). Во время обострений пациенты ослаблены, подавлены, испытывают чувство вины, их состояние лабильно, возможны эксплозивные реакции, приступы паники, страха, дисфория, подозрительность, сильное влечение к наркотику;
• на высоте абстинентных расстройств может развиться психоз по типу делирия или острого параноида.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением кокаина, галлюциногенов; синдромом отмены алкоголя, бензодиазепинов, барбитуратов; передозировкой кофеином; делирием; паническими расстройствами; шизофренией; гипертиреоидизмом; острой порфирией; аффективным, шизоаффективным расстройством.

В клинической картине могут наблюдаться помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением. Психозы обычно длительные, продолжаются от 2-3 недель до нескольких месяцев.

При длительном злоупотреблении психостимуляторами часто развиваются психотические расстройства в виде острых параноидов с выраженной тревогой, подозрительностью, чувственным бредом преследования. Может преобладать маниакальная симптоматика с яркими зрительными, обонятельными и тактильными галлюцинациями, бредом величия или особого значения, эротическим бредом.

После отмены стимуляторов может развиться психотическое расстройство с преобладанием депрессивной симптоматики – характерна апатическая депрессия с бредовыми идеями виновности, отношения, самообвинения, самоуничижения.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным и соматогенным психозами.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Должно наблюдаться дисфункциональное поведение, минимум 1 признак:
  • эйфория и ощущение повышенной энергичности;
  • повышение уровня бодрствования;
  • претендующие на грандиозность поступки или соответствующие идеи;
  • грубость или агрессивность;
  • склонность к аргументации;
  • лабильность настроения;
  • характеризующееся повторяющимися стереотипиями поведение;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
  • галлюцинации обычно с сохранностью ориентировки;
  •  параноидная идеация;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должны присутствовать минимум 2 признака:
  • тахикардия (иногда брадикардия);
  • кардиальные аритмии;
  • гипертензия (иногда гипотензия);
  • потливость и ознобы;
  • тошнота или рвота;
  • признаки потери веса;
  • расширение зрачков;
  • психомоторная ажитация (иногда заторможенность);
  • мышечная слабость;
  •  боли в груди;
  •  судороги.

Нарушение личностного функционирования у употребляющих кокаин лиц особенно заметно по их социальным взаимоотношениям, варьирующим от крайней общительности до социальной отгороженности.

• Острая интоксикация лёгкой и средней степени:
  • гипоманиакальные расстройства с подъёмом настроения и повышением двигательной активности: субъективно ощущаются повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей, улучшение самочувствия, чувство лёгкости во всем теле, ощущение вседозволенности, усиливается сексуальное влечение;
  • в соматической сфере: учащение сердцебиения, повышение АД, кожные покровы бледные, зрачки расширенные, характерный блеск глаз.
• При тяжёлой степени интоксикации:
  • дерматозойный бред – острый параноидный психоз с типичными для него тактильными галлюцинациями: ощущение ползающих по телу насекомых, опьяневшие пытаются их ловить, давить, расчесывают кожу;
  • одновременно отмечаются необъяснимые странности в поведении: например, склонность складывать в кучи различные вещи;
  • при нарастании степени интоксикации повышается АД, усиливается тахикардия, развиваются нарушения сердечного ритма в виде тахиаритмий, мерцания предсердий, фибрилляции желудочков;
  • возможны транзиторные ишемические атаки, спазмы сосудов, судорожные припадки.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, эпилепсией, эндогенными психозами.

Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов.

• при отравлении с угнетением сознания (сопоре или коме) лечение в токсикологическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии;
• при сохранении психотической симптоматики (при психотических и выраженных поведенческих р-вах, агрессивности, судорогах) в психиатрическом отделении;
• при тревожных и аффективных расстройствах настроения с сохранением упорядоченного поведения: отделение дневного пребывания;
• при неосложненной интоксикации в амбулаторных условиях.

• промывание желудка;
• активированный уголь.

• 9 мг/мл р-р натрия хлорида, 50 мг/мл р-р глюкозы.

Возможно внешнее охлаждение с помощью льда.

При возбуждении и психотических психических расстройствах:

• диазепам: инъекции 2-4 мл; 5 мг/мл р-ра.

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЛС ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНТОКСИКАЦИИ ПАВ

ЛС	РАЗОВАЯ ДОЗА, СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ	ИНТЕРВАЛ	СУТОЧНАЯ ДОЗА
Диазепам	5-20 мг внутрь или в/в	каждые 6 часов	20-80 мг

Для купирования вегетативной симптоматики: тахикардия, артериальная гипертензия.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

При продуктивной психопатологической симптоматике: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

Для предупреждения нежелательных реакций галоперидол сочетать с анксиолитиками группы бензодиазепинов.

Дозировка: 1,5-5 мг внутрь; сут доза до 10 мг.

• зопиклон и др снотворные;
• седативный психоаналептик: амитриптилин;
• антипсихотики: хлорпротиксен, кветиапин.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Эпизодический приём кокаина короткий, систематическое употребление формируется через 2-6 приёмов.

Диагноз пагубного употребления кокаина ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Употребление кокаина часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

• Ущерб, причинённый психическому или физическому состоянию потребителя:
  • фармакодинамический эффект кокаина заключается в блокаде рецепторов допамина, серотонина и эпинефрина. Но неясна его природа специфической активации мезокортикальных допаминергических структур. Порошок кокаина чаще вдыхается через нос, его алкалоидная форма ингалируется при курении. Используется подкожное и внутривенное введение кокаина. Многие потребители кокаина длительное время избегают физической зависимости, контролируя его употребление;
  • очень быстро развивается психическая зависимость, может появиться после однократного приёма. Часто отмечается «запойный» стереотип употребления – от нескольких часов до нескольких дней со снижением веса, дегидратацией, высоким риском развития психоза и летального исхода;
  • смерть более вероятна, когда кокаин используется для потенцирования действия опиатов;
  • кокаиновый психоз клинически подобен амфетаминовому с возможным агрессивным поведением. Тактильные галлюцинации часто сопровождаются ощущением ползающих под кожей насекомых – симптом Magnan (1889 г), или «ползание мурашек», «кокаиновое насекомое», «дерматозойный бред», который обычно связан с парентеральным введением кокаина;
  • при длительном интраназальном приёме развивается хронический ринит, изъязвление слизистой носа вплоть до некроза носовой перегородки вследствие сосудистого спазма;
  • снижение уровня серотонина способствует появлению депрессии, раздражительности, дисфории;
  • оказывает генерализованный симпатомиметический эффект на сосудистую систему, осложнения которого – нарушения сердечного ритма и высокий подъём АД с кровоизлиянием в мозг, инфаркт миокарда и эпилептический статус;
  • регулярное потребление кокаина ведет к нарушениям (снижению) репродуктивной функции: у мужчин – импотенция и гинекомастия, которые длительно могут сохраняться после прекращения приема кокаина, у женщин – галакторея, аменорея и бесплодие, при постоянном потреблении кокаина возможно развитие стойкой гиперпролактинемии, поскольку кокаин нарушает дофаминергическую регуляцию секреции пролактина гипофизом;
  • употребление кокаина во время беременности, особенно курение крэка, повышает риск врожденных пороков, перинатальных сердечно-сосудистых расстройств, включая нарушения мозгового кровообращения у матери. Но употребление кокаина не является единственной причиной перинатальных расстройств. Играют роль последствия кокаиновой зависимости: пониженное питание, пренебрежительное отношение к своему здоровью, приём других наркотиков.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями: обусловлен невыполнением профессиональной деятельности в результате активизации «поисковой» активности для приобретения и потребления кокаина (опоздание, прогулы, невыполнение производственных обязательств, покупка кокаина, участие в торговле кокаином, утрата других интересов, утеря волевых установок).

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением стимуляторов амфетаминового ряда, галлюциногенов, интоксикацией другими ПАВ.

• психотерапия: наиболее эффективна КПТ (краткосрочное психотерапевтическое вмешательство); возможно проведение психологического консультирования;
• АД при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях;
• противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием при дисфории и импульсивности, для улучшения настроения и способности пациента к участию в психотерапии.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• Этап социального употребления – знакомство с кокаином и использование его как средства стимуляции в период соответствующих социальных событий или для повышения сексуальных возможностей.
• Этап проблемного употребления совпадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает эпизоды продолжительного использования кокаина в течение 1 суток («до восхода солнца»), утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздание и прогулы, невыполнение производственных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле кокаином, утрату других интересов, утерю прежних волевых установок. Критический этап характеризуется тем, что наркоман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются запасы.
• Хронический: поиски добавочного количества кокаина после того, как кончается доза. Отчетливые кокаиновые эпизоды (кокаиновые запои) с передозировками и ухудшением соматического состояния. Длительность и частота кокаиновых эпизодов нарастают по мере прогрессирования зависимости. Попытки самостоятельно прекратить употребление кокаина оканчиваются неудачей. Возникают серьезные сексуальные проблемы, проблемы с работой, стойкие угрызения совести, потеря семьи и друзей. Стойкие бредовые идеи, галлюцинации, постоянные нарушения мышления, отчетливые признаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными идеями и тенденциями; часто поведение бывает эксцентричным.

• быстрое формирование психической зависимости;
• слабо выраженные проявления физической зависимости;
• преобладание периодической формы употребления;
• чаще употребляется интраназально, некоторые переходят на в/в приём, что свидетельствует о тяжести (утяжелении) СЗ;
• стремительный рост толерантности: разовая толерантность увеличивается в 2-3 раза от начальной – на приём кокаина уходит целая «дорожка» (16-20 мг кокаина).

• эпизодический приём короткий, систематическое употребление формируется через 2-6 приёмов;
• систематический приём – употребление 2-3 дня/нед с перерывами по 4-5 дней. При доступности – быстрое учащение приёма в течение дня до 2-3+ раз.

• начальная стадия зависимости:
  • стимулирующее действие сохранено, приём наркотика вызывает психомоторное возбуждение, повышает настроение, ускоряет темп мышления.
  • длительность интоксикации ~ до 4-5 часов;
  • в течение 3-5 дней после интоксикации сохраняются энергичность, общительность, самоуверенность, что является достаточно привлекательным, особенно для подросткового возраста, и может служить мотивом к продолжению употребления.
• Вторая стадия:
  • формирование СО: влечение к наркотику, дисфорическая депрессия, расстройства сна;
  • приём учащается до 4-5 р/нед с перерывами в 2-3 дня;
  • толерантность возрастает за счёт увеличения кратности приёма наркотика в течение дня;
  • продолжительность опьянения сокращается до 3-4 часов;
  • изменение картины опьянения: стимулирующий эффект исчезает, начинает преобладать тонизирующее действие с улучшением настроения, ясностью и четкостью мыслей в интоксикации, психомоторное возбуждение отсутствует. Тонизирующий эффект через 2-3 года употребления начинает снижаться, влечение выраженное, что ведет к ещё большему повышению толерантности: перерывы в употреблении короче, учащается приём в течение дня. В интоксикации преобладают внутреннее возбуждение, взбудораженность, симптоматика тревоги, раздражение, злость.
• Третья стадия:
  • нарастание психопатологической симптоматики: мысли путаются, «прыгают», появляется забывчивость, пациенты могут повторять одно и то же, браться сразу за несколько дел, бесконечно звонить по телефону и задавать одни и те же вопросы.

• в состоянии СО могут развиваться психозы, чаще кокаиновый делирий;
• психоорганический синдром с интеллектуально-мнестическим снижением, аффективной лабильностью, недержанием аффекта. Критика к состоянию отсутствует. Развитие психоорганического синдрома, нарастание психопатологической симптоматики и появление кокаиновых делириев свидетельствуют о переходе в 3 стадию зависимости;
• начинается период хронической дисфории и ангедонии. Ощущают неполноценность существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность. Влечение к наркотику может принимать непреодолимый характер с отчетливым психопатологическим оформлением в виде стойкой депрессии с ангедонией;
• СО возникает после резкого снижения количества потребляемого наркотика либо прекращения длительного интенсивного его потребления, через 24 ч после последнего употребления, максимальная выраженность расстройства – на 3-4 сут;
• острые проявления исчезают в течение 10-14 дней, в тяжёлых случаях сохраняются до 1 месяца;
• постинтоксикационная дисфория более 24 часов указывает на СО, который характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами, бессонницей (сонливостью), повышением аппетита, психомоторным возбуждением, реже – заторможенностью;
• в постабстинентном состоянии депрессивные расстройства от 2 недель до 2 месяцев имеют тенденцию к ослаблению и исчезновению.

Дифференциальный диагноз с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (амфетаминов, галлюциногенов), биполярным аффективным расстройством, бредовыми расстройствами, паническими расстройствами, шизоаффективными расстройствами, шизофренией, расстройствами сна.

• поддерживающая психотерапия, психологическая коррекция;
• в стационарных условиях или в отделении дневного пребывания: 14-28 дней;
• фармакологическое лечение: подавление влечения к кокаину, устранение эмоциональных расстройств;
• поддерживающее лечение антипсихотиками или АД на срок от 3-6 мес до 1 года и более;
• индивидуальная / групповая психотерапия, группы самопомощи «Анонимные наркоманы»;
• при отсутствии результата – сочетание фармакологического лечения, психотерапии и социальной помощи или помещение пациента в реабилитационный центр на длительный срок, госпитализация, назначение амантадина (непрямого агониста дофамина).

Дозировка: 500 мг/сут в течение 6-12 мес.

антипсихотики с мощным дофаминблокирующим эффектом – подавление влечения к кокаину; в форме таблеток или в пролонгированной форме:

• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• флупентиксол;
• зуклопентиксол: таб 2 мг, 10 мг; 2-50 мг/сут внутрь; начальная доза 20 мг/сут может увеличиваться на 10-20 мг/сут через 2-3 дня; поддерживающая: 20-40 мг/сут; пожилым: 2-6 мг/сут, может увеличиваться до 10-20 мг/сут;
• реже галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1,5-5 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• флуфеназин.

• мапротилин: 100-150 мг/сут.

• кломипрамин: 150-250 мг/сут.

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут;
• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

Для устранения эмоциональных (дисфории и импульсивности) и вегетативных расстройств.

Лечение продолжают 3-6 мес.

• карбамазепин: 400-600 мг/сут; в простой или ретардной форме;
• соли вальпроевой кислоты: 600-900 мг/сут (в простой или ретардной форме).

Не рекомендуется применение седативных и снотворных ЛС.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Имеет место дисфорическое настроение (печаль или ангедония).
• Должны присутствовать 2 признака:
  • летаргия и усталость;
  • психомоторная заторможенность или ажитация;
  • сильное желание принять кокаин;
  • повышенный аппетит;
  • бессонница или гиперсомния;
  • причудливые или неприятные сновидения.

• возникает через 24 часа после последнего употребления наркотика, максимальная выраженность расстройства на 3-4 сут;
• острые проявления исчезают в течение 10-14 дней, в тяжёлых случаях симптомы сохраняются до 1 месяца;
• психопатологические расстройства: депрессивно-дисфорические расстройства + бессонница / сонливость, повышение аппетита, психомоторное возбуждение, реже заторможенность;
• иногда возникают отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли;
• резко выражено компульсивное влечение к наркотику;
• со временем формируется хроническая дисфория и ангедония: ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность;
• влечение к наркотику психопатологически оформлено в виде стойкой ангедонической депрессии, часто принимает непреодолимый характер, что приводит к рецидиву.

• стойкая дисфория;
• ангедоническая депрессия с витальной симптоматикой;
• суицидальные мысли;
• утомляемость, вялость;
• психомоторное возбуждение/заторможенность;
• отдельные идеи отношения и преследования;
• нарушения сна: бессонница или сонливость;
• повышенный аппетит.

При кокаиновой наркомании возможны относительно полные ремиссии. Но если ремиссия продолжается несколько месяцев, в этот период периодически наблюдается возобновление влечения к наркотику, сопровождающееся дисфорическими и депрессивным расстройствами, характерными для фазы посткокаиновой дисфории.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением амфетаминов; галлюциногенов; БАР; делирием; бредовым расстройством; паническими расстройствами; шизоаффективными расстройствами; шизофренией; расстройствами сна.

• продолжительность лечения в стационарных условиях: 7-10 дней;
• после устранения СО: проведение собеседования и назначение ЛС согласно лечению синдрома зависимости от кокаина.

Применение АД – терапия выбора СО кокаина. Приём продолжают после устранения проявлений СО при стойких аффективных нарушениях.

СИОЗС:

• флуоксетин;
• флувоксамин;
• сертралин;
• пароксетин.

СИОЗНС:

• венлафаксин.

Для устранения психомоторного возбуждения, бессонницы. Максимум 1 нед.

• диазепам: при выраженной дисфории или ажитации лечение начинают с в/м инъекции 2-4 мл 5 мг/мл р-ра диазепама;
• клоназепам.

Для купирования вегетативной симптоматики: тахикардии, артериальной гипертензии:

• пропранолол: 40-100 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

• перициазин: в каплях; р-р 40 мг/мл, в 1 капле 1 мг; начиная с 10 мг 3 р/сут; дозу можно увеличить до 20-30 мг на приём.

снотворные ЛС с коротким периодом полувыведения для лечения бессонницы:

• зопиклон.

При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах в течение 14-28 дней:

• карбамазепин: 400-600 мг/сут (простой или ретард);
• соли вальпроевой кислоты: 600-900 мг/сут.

• АД из другой группы;
• дофаминэргические ЛС: амантадин, бромокриптин.

• антипсихотики группы фенотиазинов: хлорпромазин, трифлуоперазин; клозапин во избежание развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий, депрессивной симптоматики;
• антипсихотики группы бутирофенонов (галоперидол) в связи с риском развития экстрапирамидных нарушений.

Делирий – одно из самых серьёзных психических осложнений кокаиновой зависимости. В случае возникновения кокаинового делирия высока вероятность внезапной смерти.

• при употреблении высоких доз, особенно в/в, могут развиваться психотические расстройства. Развивается обычно с острого приступа бреда преследования, тактильные, слуховые, реже зрительные галлюцинации, повышенная агрессивность, особенно по отношению к предметам (стекла, зеркала);
• сохраненная ориентировка в собственной личности при дезориентировке в месте и времени;
• ведут себя нелепо нередко стремятся полностью снять с себя одежду, убегают и прячутся от окружающих;
• кокаиновый психоз обычно носит транзиторный, обратимый характер и исчезает вместе с окончанием эпизода, часто вслед за ночным сном;
• иногда могут наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более.

• у пациентов, длительно злоупотребляющих кокаином в высоких дозах (более 2 недель), могут наблюдаться острые психотические расстройства с галлюцинациями, бредовыми идеями величия, отношения, преследования, неадекватным поведением;
• чаще наблюдается острый параноид, маниакальный психоз или шизофреноподобное состояние;
• характерны слуховые, чаще вербальные галлюцинации, тактильные галлюцинации, аффективные нарушения в виде растерянности, тревоги и страха;
• может быть импульсивность в сочетании с агрессивным или суицидальным поведением.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Имеет место дисфункциональное поведение, минимум 1 из признаков:
  • эйфория и расторможенность;
  • апатия и седация;
  • грубость или агрессивность;
  • лабильность настроения;
  • нарушение внимания;
  • антероградная амнезия;
  • нарушении психомоторной продуктивности;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 признак:
  • шаткость походки;
  • затруднения в положении стоя;
  • смазанная речь;
  • нистагм;
  • снижение уровня сознания (ступор, кома);
  • эритематозные высыпания на коже или волдыри.

В тяжёлых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением рвотного рефлекса.

Нарастающие заторможенность, сонливость, дискоординация движений, эмоциональная лабильность, склонность к «недержанию аффектов».

• Лёгкая степень интоксикации: в начальной стадии лёгкой степени привычной интоксикации повышается настроение, при этом веселье, чувство симпатии к собеседнику могут легко переходить в гнев, агрессию по отношению к окружающим. Повышается двигательная активность с беспорядочными и некоординироваными движениями, усиливаются сексуальное влечение и аппетит.
• Средняя степень острой интоксикации: на фоне нарастающей сонливости и последующего глубокого сна развиваются разнообразные соматические и неврологические расстройства интоксикационного генеза: гиперсаливация, гиперемия склер, сальность кожных покровов, брадикардия, гипотония, расширение зрачков с вялой реакцией на счет, нистагм, диплопия, дизартрия, снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, атаксия, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
• Тяжёлая степень интоксикации: нарастает угнетение сознания, глубокий сон переходит в кому, резко АД, пульс поверхностный, частый, дыхание частое и поверхностное. По мере углубления коматозного состояния дыхание становится ещё более поверхностным, редким, приобретает периодичность по типу дыхания Чейна-Стокса, кожные покровы бледнеют резко, температура тела падает, исчезает рефлекторная активность.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, состоянием гипогликемии, коматозными состояниями другого генеза.

флумазенил – единственный известный антагонист бензодиазепиновых рецепторов.

Оказание помощи:

• без нарушения сознания и дыхательной функции: специальных лечебных мероприятий не требуется;
• с нарушениями дыхательной функции и сознания: неотложная медицинская помощь врачами СМП, затем госпитализация в токсикологическое отделение либо в отделение реанимации и интенсивной терапии;
• сопор или кома: в стационарных условиях в токсикологическом отделении, отделении реанимации и интенсивной терапии в ОЗ.

ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПО ПОКАЗАНИЯМ

1. Восстановление проходимости дыхательных путей, кислород, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ. 2. Введение р-ра флумазенила 0,3-0,6 мг в/в, в/в кап. 3. Р-ры электролитов в объеме 10-20 мл/кг. 4. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап, 4-5 мл/мин. 5. Витаминотерапия: тиамин 6% 4 мл в/м, пиридоксин 5% 4 мл в/м. 6. Ноотропы: пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или кап.

Промывание желудка; Кремния диоксид коллоидный 3 г внутрь в разведении водой; Гемосорбция или плазмаферез; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (для гипокалиемии, при адекватном диурезе); Р-р магния сульфата 25%; Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Тиоктовая к-та 300-600 мг в/в медленно или кап; Адеметионин 400-800 мг в/в кап; Симптоматическое лечение соматических осложнений.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

2 основные группы пациентов:

• Первым препараты назначаются врачом для лечения психических расстройств, включая диссомнические расстройства и расстройства, связанные с повышенным уровнем тревоги. Риск возникновения пагубного употребления высок, поскольку пациенты могут выписывать лекарства у нескольких врачей одновременно, самостоятельно изменять дозировку препаратов для усиления седативного эффекта и не иметь полной информации о возможных побочных эффектах медикаментов, связанных с возникновением пагубного употребления, или игнорировать её.
• Вторая категория – пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями: самолечение синдрома отмены, уменьшение тревоги/бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и, редко, при синдроме отмены кокаина. Приобретенная толерантность к алкоголю или наркотикам оказывается перекрестной к транквилизаторам или снотворным, поэтому пациенты начинают быстро повышать дозу, открывая опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты седативно-снотворных препаратов.

Диагноз пагубного употребления седативных и снотворных средств ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. При этом употребление седативных и снотворных средств критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

1. Ущерб, причиненный психическому или физическому состоянию потребителя:
   • интоксикация субъективно воспринимается как чувство приятной, тёплой сонливости, напоминающие алкогольную интоксикацию в лёгкой степени;
   • помимо основных, симптомы включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замедление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности, акцентуацию черт личности. Общая заторможенность исчезает через несколько часов, но нарушения тонкой моторики, мышления и аффекта могут сохраняться 10-20 часов. На фоне дисфории могут отмечаться транзиторные параноидные представления и суицидные тенденции;
   • физические признаки могут включать диплопию, страбизм, снижение кровяного давления и повышение сухожильных рефлексов;
   • смерть может наступить в результате самоубийства, несчастного случая или ненамеренной передозировки. Эти препараты чаще других используют при реализации суицидных тенденций. Смерть наступает на фоне глубокой комы, остановки дыхания и сердечной деятельности. В отличие от барбитуратов, бензодиазепины имеют более высокий порог безопасности, в меньшей степени угнетают дыхательный центр, смертельная доза соотносится с наркотически эффективной как 200:1. Высокие дозы (более 2 г) вызывают сонливость, атаксию, спутанность, не оставляя резидуальных следов. Бензодиазепины у лиц с низкой фрустрационной толерантностью могут давать растормаживающий эффект с агрессивным поведением. Риск развития пристрастия из-за меньшего уровня достигаемой эйфории, относительно более низок, что не исключает возможности повышения толерантности и возникновения синдрома отмены;
   • употребление с вредными последствиями может проявляться соматическими заболеваниями (пневмония, отек легких, почечная недостаточность, гипотензия, дерматит), и психопатологическими расстройствами (эпизоды возбуждения, постоянная сонливость, наклонность к аффективным реакциям), связанными с прямым токсическим эффектом препаратов;
   • при длительном злоупотреблении барбитуратами и другими снотворными препаратами формируется «псевдоорганический» дефект с изменением структуры личности; интеллектуально-мнестические расстройства сопровождаются нарушениями нравственных и этических норм поведения, психастенией, черствостью, грубостью, эгоистичностью и жестокостью по отношению к окружающим и близким. Лицо становится маскообразным, мимика бедной. Резкое падение работоспособности может привести к развитию инвалидизации.
2. Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
   • высокий риск использования препаратов с целью совершения суицида, в том числе на фоне дисфорических расстройств, индуцированных приёмом препаратов;
   • проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством: сниженная производительность, увеличение количества прогулов, проблем с дисциплиной, неудовлетворительные отношения в рабочем коллективе, травмы на рабочем месте;
   • проблемы, связанные с насилием: повышенный риск жестокого поведения, агрессивность, семейные проблемы, выражением которых могут быть различные негативные последствия для супруга (-и) и детей, включая жестокое обращение, частые семейные конфликты и др.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (алкоголь, стимуляторы, кокаин), интоксикацией другими ПАВ.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• 1 группа: пациенты, которые принимают транквилизаторы и снотворные по назначению врача для лечения различных психических расстройств либо без назначения врача в связи с тревожными переживаниями и бессонницей. Риск развития зависимости очень высок, особенно при сопутствующей алкогольной или наркотической зависимости и длительном приеме (1 месяц и более).
• 2 категория: пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями – самолечение СО, уменьшение тревоги или бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и редко – при СО кокаина. Приобретённая толерантность к алкоголю или наркотикам оказывается перекрестной к транквилизаторам или снотворным, поэтому потребители начинают повышать быстро дозы седативно-снотворных препаратов, «открывая для себя» их опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты.

1. Первая стадия зависимости от барбитуратов формируется в течение от 2 до 6 месяцев систематического приёма:
   • потребность в увеличении доз препарата, отсутствие снотворного эффекта от терапевтических доз, нарушение сна вне приёма;
   • при воздержании: психический дискомфорт, чувство неудовлетворенности, пониженное настроение, навязчивое желание принять препарат (признаки психической зависимости);
   • рост толерантности отражает потребность в утреннем и дневном приёме барбитуратов.
2. Вторая стадия барбитуровой зависимости – формирование СО:
   • длится от 6 месяцев до 3+ лет;
   • суточная доза –1 г, возможны и более высокие дозы (1,5-2 г);
   • толерантность стабилизируется;
   • количественный контроль над дозой препарата утрачивается;
   • характер опьянения меняется – если на 1 стадии выражены расторможенность, болтливость, дискоординация движений, на 2 стадии появляются активность и работоспособность, движения становятся координированными, появляются дисфорические реакции и клинически выражено прогрессирующее снижение памяти и интеллекта.
3. Третья стадия:
   • снижение толерантности, быстрое нарастание соматоневрологических последствий хронического употребления;
   • развиваются атаксия, другие нарушения координации движений, снижение (выпадение) рефлексов, колебания АД, повышение температуры, акроцианоз;
   • психоорганический синдром, снижение морально-этических качеств личности формируется в течение 1-3 лет: появляются медлительность, замкнутость, подавленность, что сменяется часто вспышками злобы и гнева; речь становится невнятной, монотонной, манера говорить отличается медлительностью; внешне пациенты выглядят утомленными, изможденными. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, пастозны;
   • множественные неврологические расстройства при осмотре: ослабление реакции зрачков на свет, мидриаз, стойкий горизонтальный нистагм, снижение поверхностных и глубоких рефлексов, признаки орального автоматизма, тремор рук, нарушения координации. Нарушение глотания, мышечная гипотония, ухудшение почерка, вялая мимика, нарушение тонких движений и походки;
   • утрата трудоспособности и инвалидность вследствие прогрессирующего психоорганического синдрома, грубых неврологических расстройств;
   • высока частота смертельных исходов при злоупотреблении барбитуратами. Причины смерти: самоубийства, передозировки, несчастные случаи в состоянии опьянения, заканчивающиеся летальным исходом.

• развивается на 1-2 день после последнего приёма седативно-снотворных средств, достигает максимума на 1-2 сутки;
• длительность 3-4 недели;
• сроки наступления СО зависят от периода полувыведения принимаемого ЛС;
• в структуре СО может быть тревожно-тоскливое настроение, ажитация, страхи надвигающейся катастрофы, раздражительность, обидчивость, слезливость;
• поверхностный, непродолжительный тревожный сон с кошмарными сновидениями сменяется бессонницей;
• неустойчивость АД, мышечные подергивания, потливость, тахикардия, тремор рук, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение. На этом фоне могут развиться судорожный припадок и/или психоз (делирий или галлюцинаторно-параноидный);
• постабстинентное состояние напоминает состояние при алкогольной зависимости.

Дифференциальный диагноз с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (алкоголя, стимуляторов, кокаина), тревожными расстройствами, неврологическими нарушениями, связанными с повреждением мозжечка, дегенеративными заболеваниями ЦНС, алкогольным делирием, феохромоцитомой, шизофренией, судорожными расстройствами, тиреотоксикозом, отравлением антихолинергическими или симпатомиметическими веществами и гипертиреоидизмом.

Для терапевтических целей зависимость от седативных и снотворных ЛС подразделяется на 2 вида: низкодозную и высокодозную.

Для расчёта вида зависимости и дозировок ЛС используют эквивалентные дозы бензодиазепинов и фенобарбитала:

• диазепам: 5 мг;
• клоназепам: 0,5 мг;
• фенобарбитал: 30 мг;
• зопиклон: 7 мг.

Суточная доза анксиолитического, снотворного или ЛС нормотимического действия:

• в пересчёте на диазепам: до 40 мг;
• в пересчёте на фенобарбитал: до 240 мг;
• в пересчёте на зопиклон: до 60 мг/сут.

Суточная доза анксиолитического или снотворного ЛС:

• в пересчёте на диазепам: 40+ мг/сут;
• в пересчёте на фенобарбитал: 240+ мг/сут;
• в пересчёте на зопиклон: 60+ мг/сут.

При зависимости от седативных и снотворных ЛС часто есть сопутствующее психическое расстройство: расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и др.

• после отмены седативных и снотворных ЛС лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента. При их отсутствии: сочетание фармакологического лечения (АД СИОЗС, противоэпилептические ЛС), КПТ и групповой психотерапии;
• при сопутствующих тревожных расстройствах: фармакологическое лечение (АД СИОЗС, противоэпилептические ЛС) + КПТ;
• при сопутствующей зависимостиот алкоголя: фармакологическое лечение (дисульфирам), КПТ, групповая психотерапия или группы самопомощи «Анонимные алкоголики»;
• при сопутствующей зависимости от опиоидов: ОЗТ;
• при сопутствующей бессоннице неорганической природы: небензодиапиновые снотворные (зопиклон) + мелатонин.

• разработка чёткой схемы применения ЛС;
• учёт пользы и возможных отрицательных последствий лечения;
• информирование пациента о риске развития зависимости;
• постепенное уменьшение дозировок ЛС в течение 2 мес;
• назначение ЛС с длительным периодом выведения: диазепам, клоназепам, сочетание с назначением других ЛС (психоаналептиков);
• сочетание фармакотерапии с психотерапией;
• избегать длительного применения седативных и снотворных ЛС у пациентов с зависимостью от ПАВ и с расстройствами личности.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Должны присутствовать любые 3 признака:
  • тремор языка, век или вытянутых рук;
  • тошнота или рвота;
  • тахикардия;
  • постуральная гипотензия;
  • психомоторная ажитация;
  • головная боль;
  • бессонница;
  • чувство недомогания или слабости;
  • транзиторные зрительные/тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;
  •  параноидная идеация;
  •  большие судорожные припадки.

При наличии делирия диагноз должен быть F13.4 Состояние отмены седативных или гипнотических средств с делирием.

В структуре СО бензодиазепинов:

• риск развития СО при приёме бензодиазепинов резко увеличивается при длительном (6+ месяцев) их приёме в чрезмерно высоких дозах;
• психические нарушения: раздражительность, напряженность, подавленное настроение с дисфорией, выраженная тревога и беспокойство, ажитация или вялость, повышенная утомляемость, деперсонализация, расстройства сна, кошмарные сновидения;
• соматоневрологические нарушения: повышенная потливость, тахикардия, снижение АД, гипертермия. Могут быть нарушения сердечного ритма и болевые ощущения в сердце, головокружение, головная боль, парестезии, гиперестезии, приливы жара или озноб. Мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук, нарушение координации движений, затруднение речи, анорексия, тошнота, рвота, диарея. На 2-3 сутки отмены возможны фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей. Возможно развитие судорожных припадков и психозов с делириозным помрачением сознания, параноидные психозы;
• продолжительность СО при отмене бензодиазепинов – до 1 месяца;
• на выходе из СО: выраженная истощаемость, слабость, вялость.

Наиболее опасные – производные барбитуровой кислоты (барбитураты).

Выделяют «малые» и «большие» клинические проявления барбитурового СО.

1. «Малые» клинические проявления:
   • через 12-16 ч после прекращения приёма или снижения дозы барбитуратов;
   • настроение неустойчивое, от внезапных приступов страха, раздражительности до апатии, с тревожно-тоскливым характером, страх надвигающейся катастрофы с ажитацией, лабильность, мозаичность расстройств, пациент обидчив, слезлив, раздражителен;
   • в течение первых 2 ночей воздержания от барбитуратов спит не более 5-6 часов. Поверхностный, тревожный сон сопровождается яркими кошмарными сновидениями, вздрагиваниями, потливостью. При пробуждении – вялость, разбитость во всем теле. Нарушение сна в течение 3-4 дней достигает полной бессонницы;
   • возникают неприятные ощущения в крупных суставах, ноющие боли в подложечной области, тошнота, рвота, урчание в животе. Состояние сопровождается тремором пальцев рук, мышечными подергиваниями. АД неустойчиво, отмечают склонность к обморочным состояниям, возможно приступообразное учащение пульса и дыхания. Сухожильные рефлексы усилены. Гиперчувствительность к различным раздражителям – свету, запахам и т. д.
2. «Большие» клинические проявления барбитурового СО: судорожные припадки и психозы.
   • обычно у лиц, употребляющих большие дозы барбитуратов, на 3-6 день воздержания от них или при значительном сокращении дозы;
   • характер пароксизмов почти неотличим от развёрнутых судорожных припадков при эпилептической болезни, припадки повторяются до 3-5 раз в сутки, иногда могут продолжаться на протяжении 3 суток;
   • к концу недели у пациентов возникаютпсихозы: барбитуровые делирии, параноиды с затяжным течением, реже – вербальный галлюциноз;
   • делирий, вызванный лишением барбитуратов, напоминает алкогольный, но значительнее выражены тревога, напряженность, злобность, преобладают слуховые галлюцинации, редко тактильные галлюцинации.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психические и поведенческие расстройства при употреблении других ПАВ (СЗ от алкоголя, стимуляторов, кокаина); тревожными расстройствами; болезнями мозжечка; дегенеративными заболеваниями ЦНС; алкогольным делирием; расстройствами настроения; феохромоцитомой; шизофренией; судорожными расстройствами; тиреотоксикозом; отравлением антихолинергическими или симпатомиметическими веществами; гипертиреоидизмом.

При отмене назначения седативных и снотворных ЛС наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.

Тактика зависит от дозы принимаемого ЛС, длительности его приёма.

• суточная доза менее 40 мг/сут в пересчёте на диазепам;
• отсутствие тяжёлых сопутствующих психических расстройств;
• возможность регулярного контакта с врачом-специалистом;
• хороший контакт с близкими родственниками пациента.

В остальных случаях лечение в отделении дневного пребывания или в стационаре.

• одномоментная отмена возможна в случаях низкодозовой зависимости и её можно проводить только в стационарных условиях;
• недостаток: риск развития осложненного СО с психотическими психическими расстройствами и судорожными припадками;
• назначают карбамазепин: 600-800 мг/сут.

• в стационарных и в амбулаторных условиях;
• ЛС, к которому сформировалась зависимость, заменяют на анксиолитик группы бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке: клоназепам или диазепам;
• после начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1-2 эквивалентных дозы в нед).

• карбамазепин: 800 мг/сут в виде двукратного приёма пролонгированной формы; не меньше 1 мес для нормотимического эффекта, медицинской профилактики развития судорожных припадков;
• другие противоэпилептические ЛС при дисфории и импульсивности, для улучшения восприятия психотерапии: соли вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин;
• бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики: пропранолол 40-80 мг/сут или атенолол 50-100 мг/сут;
• клонидин: 0,45-1,5 мг/сут; кратность приёма: 3-5 р/сут под контролем АД и пульса; если на момент приёма дозы клонидина АД ниже 90/60 мм рт ст или ЧСС меньше 60 уд/мин, то приём отложить до подъёма АД и увеличения частоты пульса;
• психоаналептик / антипсихотик, обладающий седативным эффектом при бессоннице: хлорпротиксен, кветиапин, амитриптилин и др на ночь.

• избегать длительного применения (более 1 мес) седативных и снотворных ЛС;
• назначение седативных и снотворных ЛС с длительным периодом выведения: диазепам, клоназепам;
• при отмене постепенно уменьшать дозировки данных ЛС.

Барбитуровые СО возникают на 3-8 сутки лишения или резкого снижения суточных доз. Чаще представлены делирием, сходным по клиническим проявлениям с алкогольным.

Отличие: большая выраженность тревоги, напряженности, злобности, больший удельный вес слуховых галлюцинаций, наличие мышечных галлюцинаций. Редко яркие зрительные фантастические галлюцинации.

Продолжительность психозов: от 2-3 суток до 2 недель. Редко встречаются вербальный галлюциноз, галлюцинаторно-бредовые психозы с субступором и паническими реакциями.

Длительность барбитурового синдрома отмены – ~ 4 недели.

При СО бензодиазепинов встречаются судорожная и делириозная формы осложнений, которые сходны с таковыми при злоупотреблении барбитуратами.

Для синдрома отмены гипноседативных препаратов делириозные расстройства и припадки не характерны.

В период отмены седативных и снотворных препаратов возможно развитие психотических расстройств в виде галлюциноза или параноида, характерен полиморфизм клинических проявлений.

При отмене бензодиазепинов наблюдались (крайне редко) шизофреноподобные психотические состояния и психозы с преобладанием депрессивной симптоматики.

Данные состояния могут наблюдаться при длительном злоупотреблении седативными препаратами (более 6 месяцев) в высоких дозах.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным и соматогенным психозами.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выявляться общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).
• Должны быть дисфункциональное поведение или расстройства восприятия, включая минимум 1 из признаков:
  • эйфория и расторможенность;
  • тревога или ажитация;
  • подозрительность или параноидная идеация;
  • чувство замедления времени и (или) переживание быстрого течения мыслей;
  • нарушение суждений;
  • нарушение внимания;
  • расстройство скорости реакций;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
  • галлюцинации с сохранностью ориентировки;деперсонализация;
  •  дереализация;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 из признаков:
  • усиление аппетита;
  • сухость во рту;
  • инъецированность склер;
  • тахикардия.

Характерны различные аффективные нарушения от эйфории до депрессии или дисфории, расстройства сознания от лёгкой растерянности до полной дезориентировки.

• аффект неустойчив, характерна смена полярных состояний, возбуждение, дурашливое поведение, сопровождающееся неудержимым смехом;
• часто возникает сексуальное возбуждение;
• разнообразные расстройства восприятия: цвет окружающих предметов может становиться более насыщенным; звуки могут приобретать особый тембр и окраску;
• явления дереализации и деперсонализации: окружающая обстановка воспринимается необычной и чуждой, окружающие предметы и собственное тело меняют размеры и форму;
• наблюдаются иллюзии, псевдо- или истинные галлюцинации;
• мышление нелогичное, непоследовательное, бессвязное; темп мышления ускорен, реже замедлен, иногда «мысли застывают»;
• нарушено восприятие времени – то ускоряется, то замедляется;
• осмысление происходящего нарушено;
• типичен исходящий от потребителя характерный резкий запах конопли.

• лёгкая степень интоксикации – гиперемия лица и склер.
  • при нарастании степени тяжести интоксикации кожные покровы становятся бледными, холодными, наблюдаются сухость во рту, повышенный блеск глаз, мидриаз, тахипноэ, артериальная гипертензия, тахикардия;
  • при неврологическом обследовании отмечаются нарушения координации, тремор, нистагм;
  • к концу опьянения появляется резко повышенный аппетит.
• тяжёлая интоксикация или повышенная индивидуальная чувствительность к каннабиноидам:
  • потеря кожной чувствительности, парестезии;
  • могут развиваться психотические формы опьянения с преобладанием делириозной, онейроидной или параноидной симптоматики.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенными психозами.

• лечение в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания при неосложненной интоксикации;
• в стационарных условиях: при любых состояниях осложненной острой интоксикации;
• при употреблении синтетических каннабиноидов: в условиях токсикологического отделения, в отделении реанимации и интенсивной терапии соматического стационара, в психиатрическом стационаре;
• продолжительность лечения: от 1 до 7 сут и более;
• при сопоре или коме – в токсикологическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии;
• главный метод лечения интоксикации, передозировки (отравления) – проведение дезинтоксикационных мероприятий;
• специфических антидотов к каннабиноидам не существует;
• проведение краткосрочного медицинского вмешательства по поводу прекращения употребления каннабиноидов после устранения интоксикации;
• показано промывание желудка.

• активированный уголь;
• р-р натрия хлорида: 9 мг/мл;
• р-р глюкозы: 50 мг/мл.

• панические реакции, тревога, ажитация и кататонические расстройства, делирий – анксиолитики группы бензодиазепинов;
• психотическая симптоматика (бред, галлюцинации) – антипсихотики:
  • рисперидон: 2-6 мг/сут;
  • оланзапин: 5-10 мг/сут;
  • кветиапин: 100-600 мг/сут;
  • галоперидол: 1,5-10 мг/сут; галоперидол сочетать с анксиолитиками группы бензодиазепинов.

• антипсихотики группы фенотиазинов (хлорпромазин) – увеличивает вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении;
• трициклические АД и клозапин – увеличивают вероятность развития делирия.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Употребление препаратов конопли до формирования зависимости может быть длительным (в течение нескольких лет) и связанным с различными негативными последствиями.

Диагноз пагубного употребления каннабиноидов ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя.

• Ущерб, причиненный психическому или физическому состоянию потребителя:
  • физический и психический ущерб от употребления каннабиноидов связан с действием дельта-9-тетрагидроканнабинола (ТГК) – основного ПАВ, содержащегося в каннабисе, другими фармакологически активными веществами, вдыхаемыми при курении с дымом. ТГК стимулирует каннабиноидные рецепторы в головном мозге, вызывая другие химические реакции, лежащие в основе эффектов марихуаны;
  • каннабиноидные рецепторы расположены в мозге неоднородно: наиболее высокая плотность – в коре больших полушарий, гиппокампе, гипоталамусе, мозжечке, базальных ганглиях, мозговом стволе, спинном мозге и миндалине. Многообразие эффектов каннабиноидов связано с воздействием на перечисленные структуры мозга. Регулярное употребление каннабиноидов оказывает негативное влияние на когнитивное функционирование, снижая скорость психомоторных функций, внимание, эффективность исполнительных функции мозга (нарушения выполнения сложных когнитивных задач) и познавательную деятельность;
  • употребление каннабиноидов в подростковом возрасте ведет к нарушениям строения серого вещества, включая изменения исчерченности, увеличение объёма, атрофии нейронов, снижению церебрального кровотока в ПФК, височной и островковой областях, снижению качества белого вещества и его структурным изменениям. Такое нарушение мозговой функции в подростковом и молодом взрослом возрасте может иметь значимые психосоциальные последствия, связанные с невозможностью получить или завершить образование, успешно заниматься профессиональной деятельностью;
  • со стороны психики и нервной системы возможны появление панических атак, делирия, транзиторных бредовых синдромов в результате перорального приёма каннабиноидов;
  • при длительном потреблении каннабиноидов может возникнуть амотивационный синдром (снижение целенаправленной активности, побуждений, высших мыслительных функций, пассивность, апатия, увеличение веса, неряшливость), хотя некоторые исследователи полагают, что амотивационный синдром связан с хроническим состоянием интоксикации часто употребляющих;
  • дым при курении марихуаны похож по составу на табачный с наличием вредных химических соединений, включая компоненты, вызывающие бронхоспазм, рост опухолей и канцерогены. Концентрация канцерогенов в дыму каннабиса выше, чем в табачном, поскольку курение предполагает более глубокое вдыхание и длительное удержание дыма в лёгких. Регулярное курение каннабиноидов приводит к повреждению слизистых рта и горла, воспалению дыхательных путей, повышенному образованию мокроты, обтурации легочных путей, предраковым изменениям лёгких, эмфиземой. Курители марихуаны чаще подвержены возникновению нарушений и заболеваний респираторной системы (хрипы в верхних дыхательных путях, одышка при нагрузке, хронический ринит, хронический ларингит, бронхит, бронхиальная астма, рак лёгких), в том числе инфекций верхних дыхательных путей и лёгких, риску возникновения рака горла и ротовой полости;
  • риск инфекционных заболеваний у потребителей каннабиноидов связан с повреждением иммунной системы человека, поскольку каннабиноиды повреждают способность Т-лимфоцитов лёгких противостоять возбудителям инфекционных заболеваний. ТГК связан с риском возникновения бактериальных инфекций и опухолей. Употребление каннабиноидов увеличивает ЧСС, гипотензию, что значимо повышает риск возникновения сердечного приступа в течение часа после курения каннабиса;
  • каннабиноиды оказывают вредное воздействие на мочеполовую систему. У мужчин употребление марихуаны связывают с риском возникновения рака яичек. У женщин употребление каннабиноидов при беременности приводит к преждевременным родам, низкой массе тела плода, что вызвано вдыханием монооксида углерода при курении каннабиса. Пренатальное воздействие каннабиноидов приходит к нарушениям неврологического развития детей (изменения реакций на визуальные стимулы, нарушения внимания и памяти). Отмечаются случаи аномального развития плода в случаях курения матери во время беременности.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями: негативные социальные последствия употребления каннабиноидов связываются с ранним возрастом начала употребления, который обычно приходится на подростковый период или раннюю взрослость.
  • приём каннабиноидов облегчает переход к потреблению алкоголя, опиоидов, других ПАВ;
  • когнитивные нарушения (низкая концентрация внимания, сниженная познавательная деятельность, замедленная скорость психомоторных функций и эффективность исполнительных функции мозга) вследствие повреждения функций и структуры головного мозга приводят к проблемам в социальной адаптации молодежи, связанным с невозможностью получить или завершить образование, успешно заниматься профессиональной деятельностью;
  • проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством;
  • проблемы, связанные с амотивационным синдромом (пассивность, снижение побуждений, целенаправленной активности, высших мыслительных функций, апатия, увеличение веса, неряшливость), приводящие к социальной исключенности потребителей каннабиноидов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, интоксикацией другими ПАВ.

• психотерапия, особенно КПТ;
• тревожная симптоматика, аффективные нарушения: АД, анксиолитики;
• дисфория и импульсивность: противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием (карбамазепин или соли вальпроевой кислоты);
• не рекомендуются ЛС, вызывающие зависимость: анксиолитики группы бензодиазепинов;
• избегать применения антипсихотиков.

Эпизодическое употребление каннабиноидов может быть достаточно длительным, в течение нескольких лет. Основная опасность употребления – переход к злоупотреблению другими ПАВ (опиоидами, алкоголем).

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• Медленный темп развития зависимости: скорость формирования СО с момента начала систематического употребления – 8+ лет.
• Преобладание психических признаков зависимости над физическими.
• Отсутствие вирусных (гепатиты, ВИЧ) и сердечно-сосудистых осложнений (кардиомиопатии, венозная недостаточность), сопровождающих парентеральное введение ПАВ, поскольку каннабиноиды чаще употребляются в виде курения или внутрь.
• Не характерны соматоневрологические последствия заболевания (токсическая полинейропатия), поскольку метаболизм каннабиса не связан с появлением токсических метаболитов (ацетальдегид).

1. Первая стадия зависимости:
   • формирование психической зависимости (влечение к наркотику): идеаторные расстройства (мысли о желании употребить), вялость, сонливость, снижение настроения, вегетативные нарушения;
   • систематический приём;
   • рост толерантности (увеличиваются кратность и частота употребления): толерантность при злоупотреблении нарастает медленно. Признаки роста: гашиш перестают употреблять вместе с алкоголем, курят без примеси табака, в одиночку, для усиления эффекта употребляют тёплое питье.
2. вторая стадия:
   • формирование зависимости происходит ~ через 3-5 лет систематического употребления гашиша;
   • снижается эйфоризирующее, анксиолитическое, расслабляющее действия, преобладает тонизирующее (под действием наркотика потребитель способен что-то делать и на чём-то сосредоточиться);
   • в структуре СО преобладают психопатологические расстройства над физическими нарушениями: раздражительность, недомогание, усталость, разбитость, выраженная тревога, потеря аппетита, бессонница, похудание, озноб, тремор, потливость, сердцебиение, сенестопатии в разных частях тела (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках), на и под кожными покровами – жжение, неприятное покалывание, дергания.
3. Третья (конечная) стадия зависимости встречается редко, может наступать ~ через 10+ лет систематического злоупотребления:
   • толерантность снижается, наркотик оказывает только тонизирующее действие;
   • СО с затяжным характером, преобладает тревожная симптоматика; часты психозы с шизофреноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой на высоте интоксикации, в СО;
   • изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективной сферах описаны в структуре амотивационного синдрома – проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания;
   • снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память, постоянными становятся психическая и физическая истощаемость: пациенты вялые, пассивные, апатичные, замкнутые, угрюмые;
   • потребители каннабиса могут испытывать кратковременные острые тревожные состояния, сопровождающиеся иногда параноидными идеями. Тревога может быть выраженной, достигать состояния раптуса. Панические атаки или «измена» на сленге потребителей марихуаны, –частая форма нежелательных реакций на умеренное курение марихуаны.

• СО: раздражительность, ощущение недомогания, усталость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, похудание, озноб, тремор, потливость, сердцебиение. В клинической картине преобладает тревога. Возможны суицидальные попытки. Сенестопатии (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках), на и под кожными покровами – ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания;
• наиболее тяжёлые проявления СО на 3-5 сутки, длятся 7 дней;
• судорожные синдромы встречаются редко;
• чаще делирий как осложнение;
• постабстинентное состояние: астения, ипохондрические расстройства, влечение к каннабису сохраняется 2-6 недель.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ, пароксизмальной тахикардией, паническими атаками, шизофренией и другими ПР с бредом, органическим амнестическим синдромом, органическим бредовым расстройством, РЛ и поведения органического генеза.

• в стационарных условиях или в отделении дневного пребывания в течение 14-28 дней при резидуальных психотических расстройствах и желании пациента;
• в амбулаторных условиях – до устойчивого подавления симптомов зависимости;
• краткие и структурированные психотерапевтические вмешательства в группе или при индивидуальном консультировании: поддерживающая психотерапия, КПТ, тренинги навыков, работа в группах и семейная психотерапия;
• медицинская и социальная реабилитация направлены на достижение пациентом адаптации в обществе;
• специфические ЛС для подавления зависимости от каннабиноидов не разработаны;
• стабильное воздержание от употребления каннабиноидов может быть достигнуто при комплексной терапии в течение 2-4 нед;
• воздерживаться от антипсихотиков, особенно депо-форм, поскольку они часто вызывают экстрапирамидные симптомы, седацию и гипотензию;
• медицинская реабилитация и психотерапия как при синдроме зависимости от алкоголя и других ПАВ.

АД, АНКСИОЛИТИКИ в течение 1-3 мес для подавления влечения, при сохраняющейся тревожной и аффективной симптоматики:

• венлафаксин;
• сертралин;
• дулоксетин.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛС при дисфории и импульсивности, для улучшения восприятия пациентом психотерапии:

• соли вальпроевой кислоты;
• карбамазепин;
• топирамат;
• габапентин;
  прегабалин.

Диагностические критерии

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

Плохо очерченный синдром, для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии.

Развивается после продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах. Длится от нескольких часов до 7 дней.

Симптомы и признаки: тревога, раздражительность, тремор вытянутых рук, потливость и мышечные боли.

• длительность периода формирования ~2-3 года при регулярном употреблении;
• частые симптомы: усталость, разбитость, нарушения сна, тремор, потливость, тошнота, рвота. Настроение снижено, часто раздражительность, злобность, в отдельных случаях – интенсивная тревога, напоминающая состояние, схожее с панические реакции;
• сенестопатические ощущения: чувство сдавления груди, затрудненное дыхание, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжатия головы в височной области;
• возможны суицидальные попытки;
• выраженность влечения к наркотику различна, компульсивное влечение встречается редко;
• пик расстройства – на 3-5 сутки;
• продолжительность 7 суток;
• признаки СОК: влечение к наркотику, апатия, вялость, раздражительность, дисфория, тревога, нарушение сна, отсутствие аппетита, тремор, потливость, сердцебиение, редко психозы (делирий).

Дифференциальный диагноз с пароксизмальной тахикардией, паническими атаками, эндогенными психозами, органическим амнестическим синдромом, органическим бредовым расстройством, органическим расстройством личности и поведения.

• в амбулаторных условиях или условиях отделения дневного пребывания;
• в стационарных условиях до 7 сут и более при психотических и выраженных поведенческих расстройствах;
• расстройства обычно купируются в течение нескольких суток.

Лс, содержащие тетрогидроканнабиол / синтетические аналоги – специфическая терапия СО каннабиноидов.

Суточная доза: 10-60 мг; с постепенным снижением на 5-10 мг/сут.

Можно комбинированные ЛС, содержащие тетрогидроканнабиол и каннабидиол.

анксиолитики из группы бензодиазепинов для купирования состояния тревоги, возбуждения, панических атак:

Продолжительность: 3-5 сут.

противоэпилептические ЛС при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии:

• вальпроевая кислота;
• карбамазепин;
• топирамат;
• габапентин;
• прегабалин.

бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики:

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

• небензодиапиновые снотворные ЛС: зопиклон;
• мелатонин.

• длительное (более 2 нед) применение бензодиазепинов (нитразепам);
• антипсихотики группы фенотиазинов (хлорпромазин) – они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении;
• трициклические АД и клозапин – данные ЛС увеличивают вероятность развития делирия.

Состояние синдрома отмены (см. F1х.3), осложнённое делирием (критерии для F05.-).

Делириум тременс – вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прекращения приема алкоголя. В тех случаях, когда делирии возникает во время эпизодов тяжёлого пьянства, он также кодируется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги.

• Наличие состояния отмены, как в F1x.3.
• Наличие делирия, как в F05.-.

Классическая триада симптомов: помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, выраженный тремор.

Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нервной системы.

F1x.40	без судорог
F1x.41	с судорогами

• делирий, не вызванный наркотиками или алкоголем (F05.-).

• при гашишном состоянии отмены часто встречается делириозный синдром;
• могут наблюдаться сумеречные помрачения сознания, острый галлюцинаторно-параноидный синдром;
• длительность гашишного СО обычно не превышает длительности алкогольного, редко затягиваясь дольше 1 недели;
• картина сходна с алкогольным, но не выражены соматоневрологические расстройства: нет гиперемии лица, гипергидроза, полиурии, крупноразмашистого и общего тремора, явлений атаксии; специфического запаха, исходящего от больного с алкогольным делирием;
• симпатикотонические явления: бледность кожи, блеск глаз, сухость слизистых дыхательных путей и ротовой полости, хриплый голос;
• психоз разрешается литически без критического сна. При выходе из состояния признаков синдрома отмены нет, только астенические явления и влечение к наркотику. Воспоминания о перенесенном психозе неполны, фрагментарны, иногда отмечается потеря памяти на ближайшие события и на время выхода из психоза.

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества (48 часов), характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.

Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит частично в течение 1 месяца, полностью в течение 6 месяцев.

Не является проявлением состояния отмены с делирием (F1х.4) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (2+ недели после употребления), но они должны кодироваться как F1х.75.

При приёме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) не ставится только при расстройствах восприятия или галлюцинаций и спутанности – ставят диагноз острой интоксикации (F1х.0). Часто при прекращении приема ПАВ психозы непродолжительны (амфетамин, кокаин).

• Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приёма.
• Сохраняются на протяжении более 10 дней.
• Длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

F1x.50	шизофреноподобное
F1x.51	преимущественно бредовое
F1x.52	преимущественно галлюцинаторное
F1x.53	преимущественно полиморфное
F1x.54	преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
F1x.55	преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
F1x.56	смешанные

• алкогольный галлюциноз;
• алкогольный бред ревности;
• алкогольная паранойя;
• алкогольные психозы БДУ.

Шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30-F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).е или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).

• при тяжёлой степени интоксикации, длительном злоупотреблении препаратами конопли или повышенной чувствительности к этим препаратам может развиться психотическое расстройство, для которого характерна шизофреноподобная симптоматика;
• для этих состояний характерны сложные вербальные, зрительные и тактильные галлюцинации и псевдогаллюцинации, бред отношения, воздействия, ущерба, явления психического автоматизма;
• в последнее время участились случаи развития острых психотических состояний при употреблении синтетических каннабиноидов («спайсов»);
• наиболее часто тяжёлые шизофреноподобные психотические расстройства возникают у подростков.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.

• лечение в стационарных условиях до 2 нед, включает организацию спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов и применение анксиолитиков группы бензодиазепинов быстрого действия в течение 1 сут;
• антипсихотики при продуктивной психотической симптоматике:
  • рисперидон 2-6 мг/сут;
  • оланзапин 5-10 мг/сут;
  • кветиапин 100-600 мг/сут;
  • галоперидол 1,5-10 мг/сут; сочетать с анксиолитиками группы бензодиазепинов.
• для седации: парентеральные формы анксиолитиков группы бензодиазепинов;
• психотические психические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, но лечение продолжают в течение 1 нед;
• психотические психические расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении 1 мес и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами;
• употребление синтетических каннабиноидов сопряжено с большей вероятностью развития длительных и отсроченных психотических психических расстройств и могут требовать длительного лечения с применением антипсихотических ЛС;
• лечение направлено на устранение психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования, продолжается до 2-4 мес и включает медикаментозное лечение;
• специфическое лечение расстройств личности и поведения, вызванных употреблением каннабиноидов, отсутствует;
• рекомендуется использование психотерапии, при отсутствии результата – длительная психотерапия и социальная реабилитация.

• опиоидная интоксикация;
• одиночный эпизод пагубного употребления опиоидов;
• пагубный характер употребления опиоидов;
• опиоидная зависимость;
• абстинентный опиоидный синдром;
• опиоид-индуцированный бред;
• опиоид-индуцированное психотическое расстройство;
• опиоид-индуцированное расстройство настроения;
• опиоид-индуцированное тревожное расстройство;
• опиоид-индуцированная половая дисфункция;
• опиоид-индуцированное расстройство сна;
• другие расстройства, обусловленные употреблением опиоидов;
• нарушения, вызванные употреблением опиоидов, неуточненные.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выявляться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Должно иметь место дисфункциональное поведение, о чем свидетельствует минимум 1 признак:
  • апатия и седация;
  • расторможенность;
  • психомоторная заторможенность;
  • нарушения внимания;
  • нарушения суждений;
  • нарушение личностного функционирования.
• Минимум 1 из признаков:
  • сонливость;
  • смазанная речь;
  • сужение зрачков (исключение состояния аноксии от тяжёлой гипердозировки, когда зрачки расширяются);
  • сниженный уровень сознания (ступор или кома).

При тяжёлой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

• Лёгкая степень опийной интоксикации может не проявляться клинически;
• средняя степень: заторможен, благодушен, малоподвижен. Контакту может быть доступен с трудом в силу собственных грёзоподобных переживаний. Речь тихая, ответы следуют после пауз. Соматовегетативные и неврологические нарушения: сужение зрачка, вплоть до «точечного», бледность, характерный зуд кожных покровов, сухость слизистых оболочек, снижение АД, гипотермия, уменьшение ЧСС, снижение защитных и сухожильных рефлексов, повышенная устойчивость к болевым раздражителям;
• тяжёлая степень: быстро нарастает угнетение сознания. Оглушенность сменяется сопором, поверхностной, а затем глубокой комой. Наблюдается резкое сужение зрачков («точечные зрачки»), цианоз кожных покровов, гипотензия, брадикардия, брадипноэ, патологическое дыхание по типу Чейн-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, состоянием гипогликемии, коматозными состояниями другого генеза.

При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется.

Неотложная медицинская помощь оказывается врачами СМП, затем госпитализация в токсикологическое отделение либо в отделение реанимации и интенсивной терапии ближайшей ОЗ. Острое отравление опиоидами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции.

Антагонист опиоидных рецепторов, основное ЛС для лечения острого отравления опиоидами.

Дозировка: 0,4 мг в/в.

Суммарная доза при в/в введении: 10 мг.

• инъекции повторяют каждые 2-3 минуты, если предыдущие неэффективны;
• при невозможности в/в введения можно ввести его в/м или подкожно, в том числе сквозь одежду. Интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл), инъекционные формы с повышенной концентрацией: шприц-ручки и др (зарегистрированные в РБ);
• признаки эффективности: восстановление дыхания через 1 мин после инъекции, затем проясняется сознание, повышается АД, расширяются зрачки. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией;
• если после введения нескольких доз налоксона нет положительного эффекта: интубация трахеи и проведение ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания;
• после введения налоксона возможно развитие выраженного состояния отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях пароксизм мерцательной аритмии, отёк лёгких;
• действие 30-70 мин, в связи с этим в случае необходимости повторных инъекций пациенту рекомендуется находиться под медицинским наблюдением врача ОЗ минимум 1 сут.

При отсутствии эффекта от налоксона – исключить другие состояния:

• состояние после эпилептического припадка;
• отравление алкоголем, седативными или снотворными ЛС (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина);
• отравление комбинацией ПАВ;
• отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила);
• гипоксическая энцефалопатия;
• тяжелая ЧМТ;
• гипогликемия;
• гипергликемия;
• острая сердечная недостаточность.

мотивирующая беседа – после нормализации состояния психического здоровья пациента рекомендуется с обсуждением негативных последствий употребления опиоидов.

Медицинская профилактика передозировок осуществляется путем назначения и распространения налоксона в группах с повышенным риском передозировок:

• страдающие синдромом зависимости от опиоидов, получающие опиоидную заместительную терапию или лечение состояния отмены опиоидов;
• употребляющие с вредными последствиями;
• получающие опиоиды для лечения боли.

лечение Острой интоксикация опиоидами средней и тяжёлой степени, станько

ОБЯЗАТЕЛЬНО	ПО ПОКАЗАНИЯМ
1. Восстановление проходимости дыхательных путей, кислород, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ. 2. Введение р-ра налоксона 0,4-0,8 мг в/в, в/в кап. 3. Р—ры электролитов 20-30 мл/кг. 4. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап со скоростью 4-5 мл/мин. 5. Ноотропы: пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или кап.	Гемосорбция илиплазмаферез; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (при гипокалиемии, адекватном диурезе); Р-р магния сульфата 25%; Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Тиамин 6% 4 мл в/м; Пиридоксин 5% 4 мл в/м; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Симптоматическое лечение соматических осложнений.

Сроки формирования синдрома зависимости от опиоидов – ~2 месяца, в результате чего пагубное употребление опиоидов совпадает с периодом эпизодического употребления, когда пациенты употребляют наркотик от случая к случаю и не превышают его дозу.

Продолжительность этапа пагубного употребления – ~1,5-3 месяца, хотя зависит от вида и способа введения употребляемого опиоида, его доступности (в случае употребления опия-сырца может продолжаться несколько лет).

Опиоиды могут поступать в организм путем курения, ингаляции порошка, перорально, подкожно и внутривенно.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Вредные последствия употребления опиоидов могут быть связаны с:

• действием вводимого вещества;
• путём введения;
• составом вводимого вещества;
• неправильно рассчитанной дозой;
• инфекционными осложнениями, связанными с в/в введением наркотика: инфицирование ВИЧ, гепатиты В и С.

• Непосредственные эффекты опиоидов: эйфория, анальгезия, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях, сухости во рту, замедление дыхания, снижение АД и сокращение ЧСС, тошнота, рвота, гиперемия и зуд кожных покровов лица, сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры, замедление и нарушение речи.
• Нарушения координации, потеря концентрации, седация приводят к повышенному риску возникновения травм.
• Приём вещества может сопровождаться идиосинкразией к препарату в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отёка лёгких.
• При сочетанном психическом заболевании употребление опиоидов может вызывать тяжёлую дисфорию и состояние депрессии. У женщин возможны спонтанные аборты.

• Наиболее распространенные осложнения после подкожных и в/м инъекций: инфильтраты (асептический некроз и воспаление тканей) и абсцессы в результате использования тупых, старых и коротких игл, а также несоблюдения правил асептики.
• Эмболия твёрдыми частицами, медикаментозная (при инъекции масляных растворов) либо воздушная эмболия, обусловленная окклюзией сосудов инородными частицами (примеси в составе наркотика, масляный раствор, воздух в шприце при введении) с последующим нарушением местного кровоснабжения, которое приводит к нарушению питания окружающих тканей и их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Наиболее опасна эмболия легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди, обморок и смерть. Возможны:
  • повреждение нервных стволов (механическое или химическое), которое приводит к невритам и параличам;
  • повреждение артерий с возникновением пульсирующей гематомы, ведущей к развитию ложной артериальной или артериовенозной аневризмы;
  • некроз тканей.
• Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и ингибиторами МАО, к нему не вырабатывается толерантность). Смерть при передозировке связана с остановкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов:
  • кома;
  • зрачки типа «булавочной головки»;
  • подавление дыхания.

инфекционные осложнения, связанные с в/в введением наркотика: инфицирование ВИЧ, вирусными гепатитами В и С, возникновение тяжёлых бактериальных инфекций и сепсиса.

1. проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством: сниженная производительность, рост числа прогулов и проблем с дисциплиной, неудовлетворительные отношения в рабочем коллективе, травмы на рабочем месте;
2. проблемы, связанные с насилием: повышенная вероятность жестокого поведения, агрессивность, вовлечение в криминальную деятельность.

• оказание помощи в ОЗ: районных, городских, межрайонных, республиканских (в сложных случаях или у несовершеннолетних с сопутствующими тяжёлыми психическими и поведенческими расстройствами);
• при выявлении пациента первичную медицинскую помощь (краткосрочное медицинское вмешательство) оказывают медицинские работники;
• в психиатрических организациях консультирование медицинскими работниками, психологами, специалистами по социальной работе; лечение оказывается в ОЗ в амбулаторных условиях.
• госпитализация по желанию пациента или только при подозрении на сопутствующее психическое заболевание;
• краткосрочное медицинское вмешательство: короткое собеседование, которое состоит из оценки ур употребления пациентом опиоидов, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья употребления опиоидов, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление опиоидов, поиска факторов, способствующих воздержанию. Цель интервенции – полное воздержание, уменьшение количества и частоты потребляемых ПАВ;
• применяются АД СИОЗС, СИОЗСН, антидепрессанты с др механизмами действия, противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием.

Опиоидная зависимость – тяжёлое хроническое заболевание, которое формируется стремительно. Часто невозможно отследить момент перехода от эпизодического к регулярному употреблению. Быстро развивается синдром отмены (СО), что свидетельствует о переходе болезни к следующей стадии. Позднее присоединяются соматоневрологические осложнения.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• начальная стадия (1 стадия):
  • психическая зависимость (патологическое влечение) – основной симптом. Влечение часто формируется уже после 2-3 инъекций. Пациент стремится повторно принять наркотик, чтобы испытать эйфорию, психический комфорт, расслабленность, замедление мыслительной активности. В отсутствии наркотика / перерыве м/у введениями: неудовлетворённость, раздражительность, ухудшение настроения, психический дискомфорт, которые исчезают только после приёма наркотика;
  • Переход от эпизодического к систематическому употреблению – подтверждение начала болезни, усиление тяжести;
  • Рост толерантности – при продолжении систематического употребления, требуется всё большая доза для достижения эффекта. Физическая зависимость (СО) ещё не сформирована. Все мысли сосредоточены на наркотике, прочие жизненные проблемы отступают на второй план. Вся жизнедеятельность пациента человека подчиняется только одному – поиску наркотика и возможности его введения.
• средняя стадия (2 стадия зависимости):
  • возникновение синдрома отмены – ключевой признак. Начальные проявления наблюдаются через 2 недели – 1,5 месяца систематического употребления;
  • К этому времени уже сформированы:
    • психическая зависимость (влечение к наркотику);
    • выработан ритм употребления (дневная кратность и частота по неделям).
  • толерантность достигает максимальных величин: дозы превышают летальные для здоровых людей;
  • Особенности интоксикации: эйфория становится короче, чем на 1 стадии, возникает стимулирующий эффект – способность к работе, концентрации;
  • Продолжительность стадии: в среднем 5-10 лет.
• конечная стадия зависимости (3 стадия):
  • Изменение действия опиоидов: эйфория после введения наркотика исчезает, появляется стимулирующее воздействие, наркотики принимаются не для удовольствия, а для «нормального» функционирования, предотвращения СО, снижается толерантность;
  • видоизменяется характер СО: алгические симптомы менее выражены, ограничиваются общим мышечным дискомфортом. Преобладают психопатологические (влечение к наркотику, сниженное настроение, суицидальные мысли) и/или астенические (вялость, слабость, упадок сил) расстройства. СО имеет затяжной характер, длительность может достигать 5-6 недель. Присоединяются соматические осложнения: токсические поражения печени, ССС, других органов и систем, вирусные гепатиты, ВИЧ. Работоспособность снижена. Всё время выражено влечение к наркотикам. Даже по прошествии нескольких месяцев сохраняются вялость, слабость, общее недомогание у потребителей.

СО проявляется после прекращения длительного интенсивного употребления наркотика или резкого уменьшения дозы. Развивается через 6-24 часов после последнего употребления. Максимальная выраженность СО достигает на 2-3 сут, продолжительность зависит от вида наркотика, длительности заболевания (опийной наркомании), проводимого лечения.

СО при героиновой зависимости в условиях лечения редко продолжается более 7-10 дней, при зависимости от метадона 14-20+ дней.

Судорожные синдромы встречаются очень редко.

В отдельных случаях СО опиоидов осложняется развитием делириозных состояний, которые развиваются остро в период отмены наркотика. В клинической картине психозов не развиваются неврологические нарушения, а развитие делирия не сопровождается видимым ухудшением соматического состояния пациента.

Постабстинентное состояние. Психопатологические расстройства (клиническое оформление патологического влечения к наркотику (ПВН) на первом плане.

Психическое состояние: снижение настроения, дисфория, ощущение психического дискомфорта, астения, стойкие нарушения сна.

Часты актуализации ПВН, что отражается на поведении пациентов. Они становятся злобными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении. ПВН может принимать непреодолимый характер, поэтому высок риск рецидива. Очень часто отмечаются аффективная лабильность с ухудшением настроения к вечеру, дисфорическая или тревожная симптоматика. Постабстинентное состояние может продолжаться от 2 до 6 недель после исчезновения проявлений СО.

Изменения личности проявляются морально-психическим огрубением, психоорганическими расстройствами (снижение интеллектуально-мнестических функций), психическим инфантилизмом.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ, острыми респираторными заболеваниями, гриппом, вертеброгенным болевым синдромом, острым, хроническим панкреатитом, язвенными поражениями ЖКТ, бактериальными и вирусными гастроэнтеритами, интоксикацией барбитуратами и бензодиазепинами, сепсисом, паническими атаками.

Наиболее эффективна ОЗТ, которая осуществляется в соответствии с постановлением МЗ РБ от 20 августа 2021 г. № 98 «О медицинской помощи пациентам с синдромом зависимости от наркотических средств опийной группы».

• 1 этап: определение мотивации и ее усиление. Определение целесообразности лечебных мероприятий, целей и тактики лечения;
• 2 этап: лечение основных проявлений зависимости;
• 3 этап: медицинская реабилитация.

Этапы 2 и 3: проведение фармакотерапии, психотерапии, оказание психологической помощи.

Показано оказание мед помощи в реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях.

Рекомендуется посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы».

• Диагностическая и мотивационная фазы: определение целесообразности лечебных мероприятий, постановка целей лечения, выбор лечебной программы. Заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности.
• Фаза отнятия наркотического средства (от 1 нед до 1 мес):купирование состояния отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Стационарно/амбулаторно.
• Реабилитационная и постреабилитационная фазы: психотерапия, психологическая помощь, социальная работа с пациентом. Лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях, посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы».

Налтрексон – блокатор опиоидных рецепторов, дополнительное средство лечения опиоидной зависимости, блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним. Не вызывает негативной физиологической реакции или угрожающего состоянию здоровья расстройства при употреблении опиоидов. 7+ дней воздерживаться от приёма опиоидов и не иметь признаков состояния отмены опиоидов.

• форма: в виде инъекций пролонгированного действия для в/м введения (р-р суспензии). получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 р/4 нед или 1 р/мес;
• длительность лечения: 6+ месяцев; при хорошем эффекте продолжать неопределенно долго;
• противопоказания: при состоянии отмены опиоидов, приёме наркотических аналгетиков для лечения болевого синдрома, тяжёлых заболеваниях печени (острый гепатит и печеночная недостаточность), беременности и <18 лет;
• налтрексон нельзя вводить внутривенно!

При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, в том числе и при применении налтрексона.

Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости (ЗТ) – назначение пациенту с опиоидной зависимостью ЛС группы сильнодействующих опиоидов (метадона – ЗТМ, бупренорфина – ЗТБ) в постоянной суточной дозировке в течение длительного времени под контролем врача.

Лечение СО – краткосрочное применение сильнодействующих опиоидов (метадона) в снижающейся дозировке.

Цель ЗТМ: снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, у части пациентов – и других ПАВ.

Длительность ЗТМ определяется лечащим врачом, часто от 1 до нескольких лет. При наличии эффекта и согласии пациента может продолжаться неопределенно длительное время. Основным ЛС для заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально.

Показания к ЗТМ:

• установленный диагноз синдрома зависимости от опиоидов;
• употребление опиоидов инъекционным путем;
• возраст старше 18 лет;
• у беременных на весь срок беременности и в течение 6 мес после родов;
• сопутствующие хронические псих заболевания: шизофрения, БАР;
• соматические хронические заболевания, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (эпилепсии, СД);
• хронические инфекционные заболевания: ВИЧ, гепатит В, С, туберкулез.

Противопоказаниями к ЗТМ:

• употребление без проявлений синдрома зависимости;
• употребление опиоидов неинъекционным путём (курение, вдыхание).

Эффект «плато»: при повышении суточной дозы опиоида эйфорический эффект растёт только до определенного уровня, после чего дальнейший рост дозы опиоида приводит только к седативному эффекту. При проведении ЗТМ пациенту необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта.

Метадон гидрохлорид – сильнодействующий агонист опиоидных рецепторов. Внутрь в виде р-ра или сиропа со сладким вкусом, таб 60-150 мг/сут; 1 р/сут, в некоторых случаях 2 р/сут. Метадон вводить внутривенно нельзя!

Обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. При приёме стабильной дозы пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности.

2 стадии проведения ЗТМ:

• стадия индукции: постепенное увеличение суточной дозы ЛС до оптимальной. Начальная доза метадона 20-30 мг. В начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приёма метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза до 40 мг: 30 мг метадона внутрь, через 3 часа – ещё 10 мг. После назначения 2 дозы в амбулаторных условиях наблюдать 2-3+ часов. Обычный темп повышения дозы: 5-10 мг каждые 3 дня. При СО или индукция в стационарных условиях – темп повышения 5-10 мг/сут каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффективности, минимум 3 часа после приёма метадона под наблюдением;
• стадия стабилизации: получает постоянную дозу метадона, которая может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими ЛС и другое). Средняя суточная доза 60-150 мг. Большинство пациентов ЗТМ нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приёма (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает ЛС-индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с ЛС, ускоряющими его выведение, – прием 2 р/сут. Минимальная суточная дозировка 60 мг при постоянном приеме.

Побочные действия метадона: у 20% пациентов. Потливость, запоры, уменьшение полового влечения и нарушение концентрации внимания. Дозировка может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Головокружение и сонливость – снизить дозу.

Недостаточная доза: тяга к употреблению опиоидов, признаки СО и сопутствующее употребления ПАВ.

Сочетание ЗТМ с приёмом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.

бупренорфин – агонист/антагонист опиоидных рецепторов (можно в сочетании с налоксоном). Антагонистический эффект проявляется при применении в малых дозах (до 8 мг), а агонистический – в больших (8-32 мг). Не вызывает дисфорических реакций.

Побочные действия: тошнота и рвота, выраженное угнетение дыхания.

Форма: в виде р-ра для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таб по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени.

• начинать с 2-4 мг в 1 приём, в первые сут дозу можно повысить до 8 мг;
• 2 сут: в зависимости от симптомов можно повысить до 16 мг/сут;
• затем повышать на 8 мг через 1 день;
• более эффективная доза: 32 мг/сут.

Назначать не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов для предупреждения развития у пациента СО.

Прекращение ЗТМ/бупренорфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением СО) с применением метадона или бупренорфина.

При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина – метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!

Синдром отмены опиоидов формируется через 2-6 недель после начала систематического употребления опиоидов, свидетельствует о становлении 2 стадии зависимости. Время развития синдрома зависит от вида употребляемого наркотика (при злоупотреблении метадоном отмечают отсроченный характер СОО), от наличия примесей, удлиняющих психотропное действие опиоидов (антигистаминные препараты, бензодиазепины).

Развивается через 6-24 ч после последнего употребления.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1x.3). (Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов).
• Должны присутствовать 3 признака:
  • сильное желание принять опиоидное средство;
  • кровотечение из носа или чихание;
  • слезотечение;
  • мышечные боли или судороги;
  • абдоминальные судороги;
  • тошнота или рвота;
  • диарея;
  • расширение зрачков;
  • образование гусиной кожи или периодический озноб;
  •  тахикардия или гипертензия;
  •  зевота;
  •  беспокойный сон.

• ранние признаки опийной абстиненции: расширение зрачков, тахикардия, тремор, «горячие приливы», снижение аппетита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство усталости, слабости. Сон поверхностный, прерывистый, с частыми пробуждениями, сновидения «наркотического содержания». Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят всю ночь. Затем озноб, симптом гусиной кожи, повышенная потливость, ощущения некоторого неудобства в мышцах шеи, рук, ног;
• конец 2 суток: симптомы усиливаются, появляется «ломка». Боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, в животе, пациентов их «крутит», «сводит», «выкручивает». Мучительны, определяют общее состояние. Усиливаются тревога, беспокойство, выраженная дисфория, чувство безнадежности, бесперспективности и непреодолимое (компульсивное) влечение к наркотику (мысли сосредоточены только на наркотике, «только бы уколоться»). Беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места;
• 3-4 сутки: мучительные диспепсические расстройства, боли в животе, частый жидкий стул (10-15 р/сут) с тенезмами и иногда с примесью крови, рвота. На высоте расстройств субфебрильная температура, умеренная гипертензия, тахикардия. Настроение дисфорично-угрюмое с раздражительностью, гневливостью, тревогой. Во время абстиненции больные могут быть агрессивными. Часты и аутоагрессивные действия, когда больные на высоте абстинентного синдрома наносят себе самопорезы в области предплечий, при виде крови напряжение как бы спадает и они успокаиваются;
• 3-5 сутки: абстинентный синдром достигает апогея. Симптоматика постепенно редуцируется. Наблюдается обратная последовательность в ее исчезновении: сначала прекращаются диспепсические явления, потом болевые ощущения. Нарушения сна, пониженное настроение, влечение к наркотику сохраняются более длительное время.

• вегетативные расстройства: зевота, слезотечение, ринорея с частым чиханьем, диарея, расширение зрачка, повышение температуры тела, учащение сердцебиения, артериальная гипертензия, повышенная потливость, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»). На начальных сроках наркотизации, когда болезненные расстройства в структуре абстинентного состояния выражены слабо или отсутствуют, пациенты часто принимают данное состояние за гриппоподобное;
• психопатологические расстройства:тревожность, напряженность, раздражительность, чувство дискомфорта, дисфория, общее недомогание и физическая слабость. Нарушения сна, вплоть до бессонницы, в течение 1 суток после прекращения приёма наркотиков, продолжительны и устойчивы к терапии;
• болевая симптоматика: «ломка» – важный диагностический признак, наиболее тяжело переживается. На вторые сутки после последнего приёма наркотиков появляются мышечные и суставные боли в конечностях, спине, иногда распространенные по всему телу, «выкручивающие» боли, боли в животе. Тягостны и мучительны, могут принимать характер сенестопатий. Часто пациенты преувеличивают своё состояние.

Пациенты не скрывают осознанное влечение к наркотику. Часто неуправляемы, агрессивны, совершают правонарушения, возрастает опасность суицида.

Максимальная выраженность СОО на 2-3 сутки, продолжительность зависит от вида наркотика, длительности заболевания, лечения. Расстройства СОО (при героиновой зависимости) в условиях лечения продолжаются более 7-10 дней.

Судорожные синдромы редко.

Осложнения: делириозное состояние, развивается остро в период отмены наркотика. В клинической картине психозов отсутствует выраженное психомоторное возбуждение и наплывы галлюцинаций, редко развиваются неврологические нарушения, развитие делирия не сопровождается выраженным ухудшением соматического состояния.

Тяжело протекает у пациентов с длительной, непрерывной формой злоупотребления метадоном, реже героином (более 3-4 лет), большой продолжительностью заболевания (10+ лет), сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями. Резко выражены проявления СОО: соматовегетативные (интенсивные мышечные и суставные боли, гипергидроз, озноб или чувство жара, акатизия, гипертермия, тошнота, рвота, диарея, лабильность АД, ЧСС); психопатологические (пониженное настроение с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, влечение к наркотику, бессонница). Часто водно-электролитные нарушения (гиповолемия, метаболический ацидоз или алкалоз).

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми респираторными заболеваниями, гриппом, вертеброгенный болевой синдром, острый и хронический панкреатит, язвенные поражения пищеварительного тракта, гастроэнтериты бактериальной и вирусной этиологии, интоксикации бензодиазепинами, барбитуратами, сепсисом, паническими атаками.

• тошнота, рвота, боли в животе при остром СОО могут быть признаками гастроэнтерита, панкреатита, язвенной болезни и непроходимости кишечника;
• признаки повышения активности симпатической НС при панических атаках и интоксикациях психостимуляторами (амфетаминами);
• тремор, делирий, припадки могут указывать на употребление опиоидов в сочетании с алкоголем, бензодиазепинами, барбитуратами;
• сужение зрачков, опиоидная интоксикация при поражениях ГМ, местном использовании холинергических средств.

показания к лечению СО в амбулаторных условиях и вне ОЗ:

• наличие поддержки со стороны близких родственников;
• отсутствие агрессивных и суицидальных тенденций.

МЕД показания к лечению СО в условиях отделения дневного пребывания:

• сопутствующая зависимость от алкоголя или других ПАВ в настоящее время;
• неуспешная попытка лечения состояния отмены в амбулаторных условиях.

показания к лечению СО в стационарных условиях:

• состояние отмены 2+ ПАВ;
• сопутствующее тяжёлое СО седативных и снотворных ЛС;
• наличие сопутствующих тяжёлых психических расстройств;
• декомпенсированные соматические заболевания (лечение в соматическом стационаре).

• основные ЛС – агонисты опиоидных рецепторов (опиоидные анальгетики): трамадол, метадон, бупренорфин, морфин;
• ЛС центрального действия, уменьшающее стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонист альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин;
• анксиолитики группы бензодиазепинов: диазепам, клоназепам;
• снотворное ЛС: зопиклон;
• противоэпилептические ЛС: прегабалин, габапентин, соли вальпроевой кислоты;
• антипсихотики (атипичные): кветиапин, оланзапин и др;
• антидепрессанты: СИОЗС, СИОЗСН и др;
• ЛС, тормозящее перистальтику ЖКТ: лоперамид;
• миорелаксант центрального действия: баклофен;
• прокинетическое ЛС: метоклопрамид;
• НПВС: кеторолак, ибупрофен.

• метадон или бупренорфин;
• клонидин + анксиолитики группы бензодиазепинов;
• антипсихотики + АД + анксиолитики группы бензодиазепинов, сочетание между собой.

Начальная доза: 20-60 мг/сут.

При необходимости повышают до дозы, которая купирует СО, затем каждые 1-2 дня понижают суточную дозу на 5 мг до полной отмены.

Детоксификация с применением метадона может проводиться в стационарных условиях, в условиях отделения дневного пребывания или в амбулаторных условиях.

Дозировка: сублигвально 4-16 мг/сут; каждые несколько дней суточную дозу понижают на 2 мг до полной отмены.

Трамадол: внутрь в дозе 100-600 мг/сут; каждые 1-2 дня суточную дозу понижают на 25-50 мг до полной отмены.

Является α-адреномиметиком и хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены.

Дозировка: суточная доза 0,0375-0,3 мг/сут; кратность приёма: 3-5 р/сут.

Нежелательные реакции: гипотензия, АВ-блокада, брадикардия, запоры, сухость во рту. В больших дозах может развиться лекарственный делирий.

Требуется мониторинг АД перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приёма дозы АД ниже 90/60 мм рт ст или ЧСС меньше 60 уд/мин, то приём отложить до подъёма АД и увеличения ЧСС.

• диазепам: 40-60 мг/сут внутрь, можно в/м инъекции.

• диарея: лоперамид;
• рвота: метоклопрамид;
• сильные боли в мышцах: НПВС (ибупрофен);
• ЛС, воздействующие на мышечный тонус: баклофен;
• габапентиноиды: прегабалин, габапентин в течение 5-7 дней. Затем постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней, в случае состояния отмены метадона через 20 дней.

• соли вальпроевой кислоты;
• карбамазепин;
• топирамат;
• габапентин;
• прегабалин.

В/В КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ И ПОЛИИОННЫХ Р-РОВ только при невозможности приёма жидкости внутрь.

• антидепрессанты: миртазапин, амитриптилин;
• седативные антипсихотики: кветиапин, оланзапин;
• небензодиапиновые снотворные ЛС: зопиклон, доксиламин, мелатонин.

Не рекомендуется длительное (более 2 нед) применение ЛС группы бензодиазепинов.

• анксиолитики;
• противоэпилептические ЛС.

• противопоказана детоксификация (лечение СО опиоидов);
• рекомендовано назначение ОЗТ на весь период беременности.

При наличии острого или хронического активного гепатита воздержаться от назначения антипсихотиков группы фенотиазинов, трициклических АД, карбамазепина, сочетания ЛС, повышающих нагрузку на печень.

• метадон: внутрь в виде сиропа или р-ра в начальной дозе 40-60 мг/сут, каждые 1-2 дня понижают сут дозу на 5 мг до полной отмены. Стационарно или амбулаторно;
• бупренорфин: сублигвально 8-32 мг/сут, каждые несколько дней понижают сут дозу на 2 мг до полной отмены; парентеральное введение: в/м в виде р-ра для инъекций в амп по 1 и 2 мл (1 мл – 0,00003 г /0,3 мг/ бупренорфина) в сут дозе 0,9-1,8 мг на 2-3 приёма;
• клонидин (450-1500 мкг, 3-5 р/сут) + диазепам (40-60 мг/сут, при выраженной симптоматике в/м): клонидин – α-адреномиметик, хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Побочки: гипотензия, атриовентрикулярной блокада, брадикардия, запоры. При больших дозах – лекарственный делирий. Гипотензивный эффект – мониторинг АД перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приёма очередной дозы АД ниже 90/60 мм или ЧСС меньше 60 уд/мин, то прием отложить до подъёма;
• клонидин + трамадол (400 мг/сут внутрь) и диазепамом (30-60 мг/сут внутрь);
• вместо клонидина можно хлорпротиксен (100-400 мг/сут), выраженный седативный эффект. Побочки: холиноблокирующий эффект (делирий, тахи, запор, сухость во рту);
• лоперамид при диарее;
• метоклопрамид при рвоте;
• НПВС при сильных болях в мышцах: ибупрофен;
• ЛС, воздействующие на мышечный тонус при болях в мышцах: баклофен;

Все ЛС течение 5-7 дней, затем постепенно снизить дозировки и полностью отменить через 10-15 дней.

• состояние отмены метадона – до 20 дней;
• при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии: противоэпилептические препараты с нормотимическим действием (вальпроевая кислота, карбамазепин, топирамат, габапентин, прегабалин).

Не применять гемодиализ, гемосорбцию, форсированный диурез, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

В/в кап введение глюкозы и полиионных растворов при невозможности приёма жидкости внутрь.

После купирования состояния отмены пациенты жалуются на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов. Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таб соответственно).

Делирий в структуре опийного СО – редкое осложнение. В клинической картине психоза отсутствуют выраженное психомоторное возбуждение и наплывы галлюцинаций; не развиваются неврологические нарушения, а развитие делирия не сопровождается видимым ухудшением соматического состояния пациента.

Диагностические критерии

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества (48 часов), характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.

Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит частично в течение 1 месяца, полностью в течение 6 месяцев.

Не является проявлением состояния отмены с делирием (F1х.4) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (2+ недели после употребления), но они должны кодироваться как F1х.75.

При приёме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) не ставится только при расстройствах восприятия или галлюцинаций и спутанности – ставят диагноз острой интоксикации (F1х.0). Часто при прекращении приема ПАВ психозы непродолжительны (амфетамин, кокаин).

• Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приёма.
• Сохраняются на протяжении более 10 дней.
• Длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

F1x.50	шизофреноподобное
F1x.51	преимущественно бредовое
F1x.52	преимущественно галлюцинаторное
F1x.53	преимущественно полиморфное
F1x.54	преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
F1x.55	преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
F1x.56	смешанные

• алкогольный галлюциноз;
• алкогольный бред ревности;
• алкогольная паранойя;
• алкогольные психозы БДУ.

Шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30-F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).е или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).

СО опиоидов может осложняться развитием психотических расстройств с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств.

Крайне редко могут наблюдаться при СО опиоидов шизофреноподобные психозы и острые параноиды.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.

Всасывание: быстро всасывается в желудке (20%) и тонком кишечнике (80%), толстом.

В тонкой кишке алкоголь абсорбируется полностью, независимо от присутствия пищи. Максимальная концентрация в крови достигается через 30-90 минут после приёма.

Распределение: равномерно распределяется по тканям и жидкостям тела, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Метаболизм:

С момента поступления в организм алкоголя начинаются активные процессы, связанные с его расщеплением и выведением.

Основной путь в печени:

• этанол ацетальдегид (под действием алкогольдегидрогеназы, АДГ);
• ацетальдегид уксусная кислота (под действием альдегиддегидрогеназы, АЛДГ);
• небольшая часть метаболизируется каталазами и микросомальными ферментами.

Выведение: 90-95% метаболизируется; остальное – выделяется почками, лёгкими (с выдыхаемым воздухом), кожей.

Эндогенному окислению подвергается 90-98% принятого алкоголя (алкоголь, метаболизируемый преимущественно в печени, на 90-98% превращается в диоксид углерода и воду). Остальное количество выделяется из организма в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом, потом, мочой, калом, слюной и слезами.

Средняя скорость метаболизма:~0,1-0,15‰/час.

• алкогольная интоксикация;
• одиночный эпизод пагубного употребления алкоголя;
• пагубный характер употребления алкоголя;
• алкогольная зависимость;
• абстинентный синдром;
• алкоголь-индуцированный бред;
• алкоголь-индуцированное психотическое расстройство;
• нарушение настроения, вызванное алкоголем;
• тревожное расстройство, вызванное алкоголем;
• сексуальная дисфункция, вызванная алкоголем;
• алкоголь-индуцированное расстройство сна.

В качестве краткосрочного вмешательства часто используется мотивационное интервью, направленное на мотивирование пациента к отказу от ПАВ, или (реже) к снижению употребления алкоголя, к следованию программы лечения. Является условием достижения эффективности последующих лечебных мероприятий (психофармакотерапии, психотерапии, участия в реабилитационных программах). Нацелено на формирование, поддержание и усиление мотивации на отказ от приёма ПАВ.

Мотивационное интервью может осуществляться на разных этапах лечения пациента и неоднократно. В зависимости от стадии готовности к изменениям, на которой находится пациент, различаются цели мотивационного интервью и несколько изменяется набор используемых техник.

• на стадии предварительных размышлений – вызов сомнений в отсутствии проблем, связанных с употреблением ПАВ, помощь пациенту осознать опасности употребления ПАВ через информирование;
• стадии размышлений об изменениях – поддержка мыслей о возможном изменении поведения и структурирование ожидаемых изменений;
• стадии принятия решений – помощь в укреплении намерений изменить образ поведения (с подключением к этому других людей из терапевтической группы, родственников);
• стадии действия – помощь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурировании этих действий;
• стадии поддержки – совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники;
• стадии срыва (рецидива) – снижение негативных эмоциональных последствий срыва, подготовка пациента к возврату на стадию предварительных размышлений.

1. выражать сочувствие, включающее и демонстрацию уважения пациенту, и активную поддержку права больного на самоопределение и самоуправление;
2. раскрывать противоречия между существующим в настоящее время поведением пациента и серьёзными целями, стоящими перед ним в жизни;
3. уклоняться от дискуссий: врач, использующий мотивационное интервьюирование, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, которые способны привести к тому, что доктор выступит в защиту конкретного изменения поведения, а это приведет к высказыванию пациента против адаптационного изменения;
4. преодолевать сопротивление: избегать спора путём переключения стратегии. B основном установление структуры или подтверждение высказываний больного, чтобы продемонстрировать, что врач понимает амбивалентное отношение пациента к изменениям;
5. поддерживать самоэффективность: можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению.

F10.0 Острая алкогольная интоксикация – преходящее состояние, возникающее вслед за приёмом алкоголя, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.

Изменённые формы простого алкогольного опьянения развиваются на измененной почве:

• дисфорический вариант опьянения – вместо эйфории с самого начала появляется мрачное настроение с раздражительностью, злобностью. Развивается у лиц с органической неполноценностью головного мозга;
• параноидный вариант – подозрительность, обидчивость, стремление толковать слова окружающих как желание унизить, обмануть. Возможны переживания ревности. Развивается у психопатических личностей;
• гебефренический вариант проявляется дурашливостью, кривлянием, дебоширством, бессмысленным буйством. Развивается у больных латентной шизофренией;
• истерический вариант – при наличии истерических черт личности. Проявляется демонстративностью, рыданиями, бравадой, излишней эмоциональностью и театральностью поведения.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0)
• Дисфункциональное поведение, о чем свидетельствует минимум 1 признак:
  • расторможенность;
  • склонность к аргументированию;
  • агрессивность;
  • лабильность настроения;
  • нарушения внимания;
  • нарушения суждений;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 из признаков:
  • шаткость походки;
  • затруднения в стоячем положении;
  • смазанная речь;
  • нистагм;
  • сниженный уровень сознания (например, ступор или кома);
  • покрасневшее лицо;
  • инъецированность склер.

В тяжёлых случаях может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением рвотного рефлекса. Можно уточнить уровень алкоголя в крови, используя коды Y90.0-Y90.8. Код Y91.- может использоваться для определения клинической тяжести интоксикации, если уровень алкоголя в крови неизвестен.

При концентрации алкоголя в крови до 0,3 промилле признаки острой алкогольной интоксикации отсутствуют или незначительны.

1. Лёгкая интоксикация: при концентрации алкоголя в крови 0,5-1,5‰ (0,3-1,5 промилле).

   Неустойчивость при ходьбе, смазанная речь, снижение критичности, уменьшение контроля над своими поступками, повышенное настроение, усиление двигательной активности, ощущение психофизического комфорта. Незначительное усиление парасимпатической активности: ЧСС, АД, гиперемия кожных покровов. Внешние признаки опьянения полностью контролируются и управляются усилием воли.

2. Средняя интоксикация: при концентрации алкоголя в крови 1,5-2,5‰.Эйфория, которая может сменяться раздражительностью и агрессией. Поведение более вызывающее, перестает контролироваться волевым усилием, появляется раздражительность, грубость, агрессивность, назойливость. Речевая продукция более неадекватная, неконтролируемая, утрачивается контроль за мотивационной сферой, совершаются неадекватные поступки. Заострение скрытых в трезвом состоянии индивидуальных черт характера. Движения размашистые, плохо скоординированные, походка шаткая, неуверенная.

   Активация симпатики: учащение ЧСС, ЧД, 🡡 АД. Сухожильные рефлексы снижены, нистагмоидные движения яблок.

3. ТяжЁлая интоксикация при концентрации алкоголя в крови 2,5-4,0‰ (2,5-3). Вплоть до тяжёлой интоксикации/отравления алкоголем, комы – 3-5‰; алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови 4+ ‰); смертельный исход при 5-6‰ в крови.

   Нарушение ориентации в месте и времени. Двигательная активность ограничена, с трудом стоят на ногах, падают. Речь малоразборчива (обрывки слов, фраз), мимика бедна. Продуктивный речевой контакт затруднен/невозможен. Сознание нарушено до степени комы. Рвота, икота, непроизвольное мочеиспускание. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Тоны сердца глухие, сердцебиение, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. 🡣 АД. Дыхание поверхностное, учащенное. Неврологические симптомы: понижение или отсутствие конъюнктивальных, болевых рефлексов, сухожильных рефлексов, зрачки расширены, реакция на свет слабая, спонтанный горизонтальный нистагм.

   Алкогольная кома: угнетение сознания, смерть из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотных масс.

КОНЦЕНТРАЦИЯ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
0,3-0,5 ‰	Лёгкая эйфория, снижение самоконтроля
0,5-1,5 ‰	Нарушение координации, речи, эмоциональная лабильность
1,5-2,5 ‰	Оглушение, выраженная атаксия, агрессия, тошнота
2,5-3,0 ‰	Сонливость, выраженное угнетение сознания
3,0-5,0 ‰	Риск развития комы, угнетение дыхания
>5,0 ‰	Смертельная концентрация

Медицинская помощь при интоксикации алкоголем оказывается в районных и региональных организациях здравоохранения.

Не требует специального лечения. Необходимо собрать у пациента сведения об объёме и характере выпитого и организовать медицинское наблюдение за пациентом с интоксикацией алкоголем средней степени в течение 1-3 часов и повторное определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе. Может проводиться промывание желудка.

Принимаются меры по предотвращению аспирационно-обтурационных осложнений, санация ротовой полости, зондовое промывание желудка.

• глюкоза: 25-50 г, в/в введение р-ра 400 мг/мл при отсутствии мед противопоказаний;
• тиамин: 100 мг в/м;
• меглюмина натрия сукцинат: 500 мл, 15 мг/мл, в/в;
• контроль АД, ур глюкозы в крови, пульсоксиметрия, концентрации алкоголя в воздухе.

• фиксация пациента по медицинским показаниям;
• галоперидол: р-р 5-15 мг с учётом возраста, массы тела.

• в отделении реанимации и интенсивной терапии или в токсикологическом отделении организации здравоохранения любого ур оказания мед помощи;
• краткосрочное психотерапевтическое вмешательство: после купирования состояния интоксикации в стационарных условиях и на ур первичной мед помощи.

ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПО ПОКАЗАНИЯМ

1. Восстановление проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ. 2. Промывание желудка. 3. Кремния диоксид коллоидный 3 г внутрь в разведении водой. 4. Р-ры электролитов в объеме 10-20 мл/кг. 5. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап, 4-5 мл/мин. 6. Кофеин бензоат натрия 20% р-р подкожно, не более 5 мл, никетамид 25% р-р в/в или подкожно, не более 5 мл. 7. Витаминотерапия: тиамин 6% 4 мл в/м, пиридоксин 5% 4 мл в/м. 8. Ноотропные препараты: пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или кап, никотиноил гамма-аминомасляная к-та 10% 2-4 мл в/в медленно или кап.

Гемосорбция или плазмаферез; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (при гипокалиемии, адекватном диурезе); Р-р магния сульфата 25%; Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Метадоксил 900 мг в/в медленно или кап; Этилметилгидроксипиридина сукцинат в/в, 50-300 мг/сут; Тиоктовая к-та 300-600 мг в/в медленно или кап; Адеметионин 400-800 мг в/в кап; Орнитин до 20 г/сут в/в кап. Симптоматическое лечение соматических осложнений.

патологическое опьянение – сверхострый транзиторный психоз, возникающий после употребления небольших доз алкоголя, характеризующийся сумеречным помрачением сознания с аффектом витального страха, психомоторным возбуждением, постпсихотическим сном и амнезией периода психоза.

Предлагаемые исследовательские критерии должны рассматриваться как временные.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0), за исключением того, что патологическая интоксикация развивается после приёма такого количества алкоголя, которое недостаточно для вызова интоксикации у большинства людей.
• Вербальная агрессия или физически агрессивное поведение, которые нетипичны для данного лица в трезвом состоянии.
• Интоксикация развивается очень быстро (несколько минут) после приема алкоголя.
• Отсутствуют данные, указывающие на органическое церебральное заболевание или другие психические расстройства.

Это редкое состояние. Уровни алкоголя в крови при этом расстройстве ниже, чем те, которые вызывают острую интоксикацию у большинства людей, ниже 40 мг/100 мл.

• эпилептоидная форма – тотальная дезориентировка, резкое двигательное возбуждение с аффектом страха, злобы, с молчаливой и жестокой агрессией, которая имеет характер стереотипных и автоматизированных действий;
• параноидная форма – поведенческие особенности, обусловленные бредовыми переживаниями и галлюцинаторными обманами чувств устрашающего содержания. Двигательная активность носит относительно упорядоченный характер.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

• Пагубное употребление алкоголя связано с рядом инфекционных болезней: ВИЧ/СПИД, туберкулез и инфекции, передаваемые половым путем, поскольку употребление алкоголя ослабляет иммунную систему и оказывает негативное воздействие на соблюдение режима лечения антиретровирусными препаратами.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями: антисоциальное поведение и подростковые беременности у молодежи, домашнее насилие и проблемы с трудоустройством в среднем возрасте, социальная изоляция у пожилых людей. Среди негативных социальных последствий выделяют:
  • проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством, сниженная производительность, рост числа прогулов и проблем с дисциплиной, неудовлетворительные отношения в рабочем коллективе, травмы на рабочем месте;
  • проблемы, связанные с насилием, повышенный риск жестокого поведения, агрессивность, вовлечение в криминальную деятельность под влиянием алкоголя;
  • семейные проблемы, различные негативные последствия для супруга(-и) и детей, фетальный алкогольный синдром у детей, жестокое отношение к детям и супруге, частые семейные конфликты и др.

Проводить с синдромом зависимости, психотическим расстройством или с другой формой расстройства, связанной с алкоголем.

Тест АУДИТ (AUDIT) – скрининг для выявления лиц с чрезмерным, вредным и опасным характером потребления алкоголя, пагубным употреблением алкоголя. Следует использовать с целью обоснования психотерапевтического / фармакологического вмешательства, направленного на снижение либо прекращение потребления алкоголя и вероятности развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупреждения развития зависимости. Тест заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации.

• не требуется оказание специализированной мед помощи в психиатрических (психоневрологических) организациях, в стационарных условиях;
• на ур первичной медицинской помощи курс краткосрочной психотерапии проводят врачи всех специальностей, медицинские работники со средним специальным медицинским образованием;
• в психиатрических (психоневрологических) организациях консультирование врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним специальным мед образованием, психологами, специалистами по социальной работе, могут привлекаться сотрудники и консультанты общественных (религиозных) организаций;
• короткое собеседование, которое состоит из оценки ур употребления пациентом алкоголя, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления алкоголя, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя, поиска факторов, способствующих воздержанию. Цель собеседования: полное воздержание от спиртного, уменьшение количества и частоты употребления алкоголя;
• при наличии медицинских показаний:

АД СИОЗС при наличии медицинских показаний в течение 4-12 нед:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

• топирамат;
• габапентин.

Со временем, вслед за привычным или эпизодическим потреблением алкоголя наступает его систематическое злоупотребление с формированием основных симптомов алкогольной зависимости. Алкогольные эксцессы учащаются, возникают по любому поводу. Человеку трудно воздерживаться, он начинает активно искать поводы для употребления спиртных напитков. В периоды вынужденного воздержания от алкоголя (семейные неурядицы, отсутствие денег, работа и пр.) у такого человека возникают расстройства настроения, появляется чувство дискомфорта («всё не по себе»). Однако человек знает, как себе помочь и очередной прием алкоголя снимает неприятные ощущения. Спиртные напитки употребляют не реже 1-2 раз в неделю, в ряде случаев – ежедневно.

Исчезает защитный рвотный рефлекс (ЗРР), происходит заметное повышение толерантности к алкоголю, т.е. дозы алкоголя, необходимой для достижения желаемого эйфорического эффекта. В результате увеличения дозы потребляемого алкоголя возникают преходящие интоксикационные расстройства – утомляемость, эмоциональная лабильность, ухудшение сна. На данном этапе контроль за количеством потребляемого алкоголя пока ещё сохраняется.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Основу клинической картины алкоголизма составляют последовательно формирующиеся в процессе развития заболевания 3 синдрома, объединяющие клинические варианты алкогольной зависимости:

• патологическое влечение к алкоголю: неконтролируемое избыточное потребление алкоголя, вытесняющее другие интересы и существенные мотивы человеческой активности;
• алкогольный синдром (состояние) отмены – симптомокомплекс вегетативных, соматоневрологических и психических расстройств, возникающих у больных алкогольной зависимостью при прекращении приёма или снижении доз алкоголя после периодического употребления в высоких дозах, обычно в течение длительного времени;
• алкогольная психическая деградация (психопатоподобная, с аспонтанностью, с хронической эйфорией) представляет интеллектуальное снижение, отличительной особенностью которого является нравственно-этическая несостоятельность в виде беспечности, ослабления чувства совести и долга, утраты разносторонних интересов, эгоизма, паразитических тенденций, эмоционального огрубления, поверхностности, лживости и т.д.

1. повышение толерантности: ранний признак формирования болезни.
2. формирование патологического влечения к алкоголю:
   • навязчивость, преобладание алкоголя в системе жизненных интересов;
   • со временем потребление превращается в преобладающий жизненный интерес; влечение к облекается в психологически понятные и аргументированные суждения о необходимости и неизбежности приёма спиртного;
   • на этом этапе заболевания ещё не сложилась внутренняя картина болезни как страдания, в связи с чем пациент не видит причин отказываться от алкоголя и не хочет препятствовать своей тяге к алкоголю;
   • утрата количественного и ситуационного контроля над выпивкой:  после 1 порции спиртного резко усиливается желание выпить ещё (вторичное патологическое влечение), появляются ненасытность, нетерпеливость в приеме очередной дозы, потребитель не следит за состоянием и доводит себя до тяжёлого опьянения («жадность к алкоголю»);
   • постинтоксикационные (похмельные) явления не сопровождаются влечением к алкоголю;
   • утрата меры и контроля за состоянием при употребление даже после длительного воздержания, чем и обусловлена невозможность перейти к «умеренному» употреблению алкоголя после лечения и воздержания, всякая попытка возобновить употребление спиртных напитков ведет к рецидиву алкогольной зависимости.
3. Изменение характера опьянения:
   • нарушения памяти: запоминание событий, происходивших во время опьянения (особенно при больших дозах);
   • агрессивность, злобность, драчливость при средней степени опьянения.
4. Другие симптомы:
   • повышенная утомляемость, поверхностный сон, колебания АД, тягостные ощущения в области сердца, чувство тяжести в голове, ослабление памяти и внимания, исчезновение интереса к творческому труду, шаблонизация деятельности;
   • всё чаще проявляются легкомыслие, снижение чувства долга, необязательность, пренебрежение своими обязанностями.

На этой стадии формируются основные симптомы заболевания и к вышеуказанной симптоматике присоединяются:

1. Алкогольный синдром отмены – субъективно тягостное состояние разбитости, дискомфорта, дисфорические расстройства, головная боль, головокружение, потливость, тошнота, диспептические нарушения, астения, тремор и другие + с сильное влечение к алкоголю.
   • развивается исподволь, постепенно;
   • на первых этапах становления СО потребность в приеме спиртного с целью облегчить свое состояние («опохмеление») возникает только после приёма больших доз алкоголя, в дальнейшем – после каждого алкогольного эксцесса;
   • в последующем присоединяются психические расстройства: бессонница, тревога, потребитель не может найти себе места, вспышки раздражительности и злости;
   • длительность: от 2 суток до 2 недель, в среднем 3-5 суток.
2. Толерантность: увеличение в 5-6 раз от исходной.
3. Усложнение патологического влечения:
   • патологическое влечение утрачивает связь с психологически понятными мотивами, является дискретным (может наличествовать или отсутствовать), сильным или слабым, доминировать среди мотивов поведения, иметь разные клинические проявления или вызывать у пациента внутреннее сопротивление;
   • в периоды обострений влечение приобретает психопатологическую окраску, сближающую его с обсессивно-компульсивными, сверхценно-паранойяльными, пароксизмальными и психопатоподобными расстройствами, в основе которых – аффективные расстройства:
     • обсессивно-компульсивный вариант: переживание влечения чуждости интересам потребителя, внутренняя борьба и напряженность, попытки противостоять соблазну, обращения за помощью;
     • сверхценно-паранойяльный вариант: стремление пациента обосновать «право» и неизбежность употребления спиртного, оспаривать очевидные свидетельства тяжёлого вреда, причиняемого алкоголем, конфликты с лицами, добивающимися от него трезвости, сопротивление лечению («воинствующий алкоголизм»);
     • пароксизмальный вариант влечения – внезапный, без предвестников, необъяснимый для пациента по типу «короткого замыкания», на фоне благополучия рецидив интенсивного злоупотребления алкоголем (в таких случаях поступок пациента опережает принятие решения).
4. пьянство: постоянное, перемежающееся и запойное – проявления болезни, отражающие ее патогенетические механизмы и динамические особенности влечения к алкоголю:
   • постоянное – длительное, продолжающееся недели и месяцы злоупотребление алкоголем. Перерывы редки, кратковременны (не более 2-3 дней) и обусловлены особыми обстоятельствами, к которым не относятся соматические заболевания, тяжёлая или сменная работа и т.д.;
   • перемежающаяся форма – чередование пьянства с периодами относительной трезвости. На фоне многонедельного или многомесячного пьянства возникают периоды его резкого усиления (увеличение в 2-3 раза дозы). В конце «запоя» могут быть короткие (1-3 дня) перерывы в употреблении, связанные с истощением организма и непереносимостью спиртных напитков, когда пациент испытывает отвращение к ним, тошноту, возникают рвота, жидкий стул, отеки, перебои в работе сердца, слабость. Затем выраженность этих явлений уменьшается, наступает период, когда пациент пьет относительно умеренно, сохраняет способность обслуживать себя, контактировать с окружающими, совершать необходимые действия. В дальнейшем вновь следует «запой»;

   • запойная форма – регулярно повторяющиеся периоды злоупотребления алкоголем ежедневно (на протяжении нескольких дней или недель), чередующиеся с периодами трезвости.

     Истинные запои: аутохтонное начало, определенный для конкретного пациента ритм с разной длительностью – от 7-10 дней до нескольких недель, заканчиваются спонтанно, при явлениях тяжёлой интоксикации. Началу предшествуют продромальные явления в форме депрессивно-дисфорических нарушений, интермиссии (периоды последующей трезвости) характеризуются полным отсутствием влечения к алкоголю, которое не возобновляется даже при эпизодах употребления спиртного и не сопровождается «опохмелением».

     Ложные запои: спровоцированы внешними факторами, но внутреннее влечение все равно присутствует. Начало и прекращение внешне выглядят как результат жизненных обстоятельств (встречи, выходные дни, неприятности либо отсутствие денег, грозящие репрессии и т.п.). Лишь впоследствии при тщательном расспросе пациент признает, что к началу очередного запоя у него накопилась «душевная усталость», он «созрел», когда для приёма спиртного достаточно любого повода. При псевдозапоях внешние обстоятельства лишь маскируют периодически нарастающее или ослабевающее патологическое влечение к алкоголю, т.е. различия между истинными и ложными запоями не являются абсолютными.

5. Изменения личности (алкогольная деградация):
   • «нравственное огрубение» – притупление высших чувств (чувства совести, долга, заботы, сострадания) и усиление низших (раздражительность, эгоизм, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции);
   • заострение преморбидных черт характера;
   • интеллектуально-мнестическое снижение: ухудшается внимание, снижается способность запоминать, затруднительно приобретение новых знаний и навыков;
   • появляются «палимпсесты» – выпадение из памяти определенных событий в период опьянения.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (особенно барбитуратов и бензодиазепинов).

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ	ПАГУБНОЕ УПОТРЕБЛ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВ	СТАДИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
		I	II	III
1. Синдром измененной реактивности:
толерантность	растёт	растёт	растёт, плато	снижается
ЗРР на передозировку алкоголя	сохранен	может быть, но исчезает	–	–
измененные формы опьянения	–	–	+ появляются	+ наблюдаются
амнезии опьянения	наркотические	наркотические палимпсесты	палимпсесты, тотальные	тотальные
изменение хар-ра употребления алкоголя	систематическое	постоянное на фоне высокой толерантности	постоянное псевдозапои перемежающееся	постоянное на фоне низкой толерантности
2. Синдром отмены:
	–	–	+	+
3. Синдром патологического влечения:
	–	+	+	+
4. Изменения личности:
	–	–	заострение преморбидных черт	алкогольная деградация

Стадия 1 – начало употребления: подростковый, реже детский возраст. Реакция на первые приемы алкоголя влияет на дальнейшее поведение в этой сфере.

Стадия 2 – экспериментальное употребление: приходится на подростковый и юношеский возраст.

Стадия 3 – социальное употребление: употребление происходит в определенных группах и по определенным, принятым в данной культуре, социальным поводам.

Стадия 4 – привычное употребление: шаг по направлению к зависимости. Употребление становится заметно более частым, подыскивается компания со сходными интересами, появляются признаки психологической зависимости и толерантности.

Стадия 5 – чрезмерное употребление (злоупотребление): возникают явные проблемы в разных сферах, вызванные потреблением алкоголя – семейные конфликты, финансовые затруднения, конфликты с законом, проблемы с соматическим здоровьем и т. д. Толерантность повышена. Алкоголь принимается все чаще с целью снятия явлений отмены. В дальнейшем у части потребителей формируется зависимость, однако, в значительном количестве случаев, потребители способны самостоятельно или после медицинского вмешательства вернуться к стадии 3.

Стадия 6 – зависимость (аддикция): на этой стадии у потребителя выявляются признаки –диагностические критерии синдрома зависимости. Потребитель не способен видеть связь между приемом алкоголя и возникающими, вследствие этого приёма, многочисленными проблемами. Симптоматика зависимости нарастает и утяжеляется.

1 этап (начальный): лечение болезненных состояний, возникших в связи с интоксикацией алкоголем и продуктами его метаболизма (прерывание злоупотребления алкоголем и устранение абстинентных расстройств);

2 этап (становления ремиссии): восстановительная терапия, направленная на нормализацию функций организма, смягчение вплоть до устранения устойчивых нарушений различных органов и систем, перестройку сложившегося патологического стереотипа, способствующего рецидивам заболевания. Предусматривает проведение активного противоалкогольного лечения;

3 этап (стабилизирующий): формирование устойчивости больного к негативным воздействиям внешней среды, адекватного реагирования больного на воздействия социальной среды, поддержание длительной ремиссии, – проведение поддерживающей и противорецидивной терапии, реабилитационных мероприятий, позволяющих больному вернуться к нормальной профессиональной деятельности, восстановить нарушенные социальные связи.

1. Диагностическая и мотивационная фаза: предназначены для постановки диагноза, определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. Предусматривает заключение с больным терапевтического договора, где отражены права, обязанности и ответственность обеих сторон (между больным и специалистами, участвующими в оказании помощи). Продолжительность составляет 2-5 дней. Амбулаторно и в стационарных условиях.
2. Детоксификация: отмена ПАВ и проведении лечения состояния отмены: купирование синдрома отмены и усиление мотивации больного для дальнейшего лечения. Продолжительность составляет 1-4 недели. Предусматривает проведение лечения амбулаторно или в стационарных условиях.
3. Стабилизация предусматривает проведение поддерживающей психотерапии и использование ЛС, ослабляющих влечение к ПАВ длительностью до 3-6 месяцев.
4. Реабилитационная и постреабилитационная фазы подразумевают проведение психотерапевтической и социальной работы с больным после достижения ремиссии в специализированных реабилитационных центрах или в виде длительной амбулаторной психотерапии, посещения групп самопомощи «АА», «АН».

Подавление влечения и стабилизация состояния трезвости путём применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, при необходимости – использование ЛС. Лечение длится обычно от 1 до 6 мес.

психотерапевтическое лечение: поведенческая терапия, КПТ, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация, гипносуггестивные методы, телесно-ориентированная терапия. При наличии мед показаний для повышения эффективности лечения может применяться сочетание различных методов психотерапии, в том числе, в групповой форме.

• индивидуальная психотерапия: методики, направленные на сдерживание агрессии, психическую релаксацию, методы управления стрессом;
• групповая психотерапия в малых (до 10 пациентов) и больших (до 30) группах, терапевтические сообщества (до 60);
• психологическое консультирование и психологическая коррекция в индивидуальной, в групповой формах. Используются программы в виде групповых лекций, обсуждений (дискуссий), ролевых игр, семинарских занятий.

Медицинская реабилитация после достижения воздержания от употребления алкоголя:

• в стационарных условиях: в течение 2-6+ нед;
• в условиях отделения дневного пребывания;
• в амбулаторных условиях в течение 4-12+ нед; в виде длительной (до 6 мес) поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях;
• важный этап лечения: одновременное психологическое консультирование или психотерапия близких родственников;
• несовершеннолетние: программы мед реабилитации в стационарных условиях (от 28 дней).

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ:

• неудачные попытки медицинской реабилитации в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания;
• слабая социальная поддержка;
• сопутствующие соматические или психические заболевания;
• стойкое желание пациента проходить мед реабилитацию в стационарных условиях.

Карбамазепин (окскарбазепин), топирамат, габапентин, прегабалин, СИОЗС (сертралин, пароксетин, эсциталопрам и др), уменьшают влечение к алкоголю, снижая частоту рецидивов при зависимости от алкоголя.

• дисульфирам: ЛС для лечения алкогольной зависимости;
• СИОЗС;
• СИОЗСН: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
• противоэпилептические ЛС с нормотимической активностью: окскарбамазепин, карбамазепин и др.

Суточная доза 0,5 г.

Вызывает аверсивный эффект при приеме алкогольных напитков (в том числе пива и слабоалкогольных напитков), но не уменьшает влечение к алкоголю. Перед назначением дисульфирама пациенту объясняют цели лечения. Врач-специалист должен быть уверен, что пациент не будет употреблять спиртное в течение 12 часов перед приемом дисульфирама.

Дисульфирам + алкоголь = реакция непереносимости, которая в лёгких случаях проявляется небольшим недомоганием, в тяжёлых – чувством жара, головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, потливостью, болью в груди, сердцебиением, артериальной гипотонией, обмороком, головокружением, спутанностью сознания и нечеткостью зрения. В особенно тяжелых случаях возможны ОСН, судороги, кома, остановка дыхания и смерть.

Во время лечения дисульфирамом нельзя употреблять внутрь и наружно любые продукты и вещества, которые содержат этиловый спирт (кефир и кумыс, квас, безалкогольное пиво, соусы, уксус, спиртосодержащие лекарственные настойки, зубные эликсиры, лосьоны, солнцезащитные кремы, духи, дезодоранты).

Если реакция непереносимости развилась, то основная цель лечения – поддержание АД и купирование сердечной недостаточности.

• аскорбиновая кислота: 1 г в/в, блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствуя выведению неизмененного этанола;
• унитиол: с целью детоксикации.

Дисульфирам изменяет метаболизм многих ЛС. Противопоказано пациентам с полинейропатией, циррозом печени, психотическими психическими расстройствами, беременностью и кормящими грудью, суицидальными наклонностями, депрессией, несовершеннолетним.

Позволяет снизить влечение к алкоголю и повысить вероятность достижения долгосрочной ремиссии или снижения частоты и длительности рецидивов.

• доза перорально: 50 мг/сут;
• пролонгированная форма: в/м 380 мг каждые 4 нед;
• продолжительность лечения: 8-12 нед.

Нормализует работу глутаматной системы, снижая влечение и увеличивая продолжительность ремиссий.

• суточная доза: 1,3-2 г/сут; разбивается на равные части; принимается независимо от еды;
• может применяться в качестве дополнительной терапии с налтрексоном или дисульфирамом.

• карбамазепин (окскарбазепин): 200-600 мг/сут; для уменьшения патологического влечения к алкоголю и устранения дисфории; длительность лечения: от 6 мес, при положительном эффекте лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго;
• топирамат: с 25 мг/сут; повышают каждые 2 нед на 25 мг/сут, доводя сут дозу до 100-400 мг;
• габапентин: с 900 мг/сут; повышают ежедневно на 300 мг/сут, доводя сут дозу до 3600 мг;
• прегабалин: с 150 мг/сут; повышают до 300 мг/сут через 3-7 дней, при необходимости до макс 600 мг/сут ещё через 7 дней.

ад СИОЗС в течение 6+ мес:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

Другие АД:

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

F10.3хх Синдром отмены алкоголя (СОА) – симптомокомплекс вегетативных, соматоневрологических и психических расстройств, возникающих у больных алкогольной зависимостью при прекращении приёма или снижении доз алкоголя после периодического употребления в высоких дозах, обычно в течение длительного времени.

Возникает в период 6-48 часов после последнего употребления спиртных напитков.

Длительность: от 2-3 дней до 2-3 недель, сопровождается патологическими изменениями жизненно важных органов и систем организма. Несмотря на сравнительную быстротечность, его сопровождают тяжёлые патогенные воздействия на важные органы и системы.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Должны присутствовать 3 признака:
  • тремор языка, век или вытянутых рук;
  • потливость;
  • тошнота или рвота;
  • тахикардия или гипертензия;
  • психомоторная ажитация;
  • головная боль;
  • бессонница;
  • чувство недомогания или слабости;
  • транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;
  •  большие судорожные припадки.

При наличии делирия диагноз должен быть «состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4).

Головная боль, головокружение, астения, чувство разбитости, жажда, обложенность языка, тошнота, вздутие, жидкий стул, повышение АД, неприятные ощущения или боли в области сердца, плохое настроение и др встречают не только у пациентов с алкоголизмом, но и у лиц, находящихся в периоде после злоупотребления алкоголем (похмельном состоянии).

Присутствуют нарушения, составляющие коренное отличие СОА от постинтоксикационного состояния. Это ряд признаков вторичного патологического влечения к алкоголю, которое бывает только у пациентов алкоголизмом, обостряясь под влиянием импульсации из внутренней среды организма в связи с алкогольной и металкогольной интоксикацией. Относят симптомы: желание опохмелиться, внутренняя напряженность, раздражительность, подавленность, дисфория, двигательное беспокойство.

Промежуточное положение между неспецифичными и специфичными нозологически расстройствами занимают нарушения, которые связаны преимущественно с хронической алкогольной интоксикацией ЦНС и потому относительно специфичны для пациентов с алкоголизмом. Симптомы: прерывистый, поверхностный, тревожный сон; яркие, беспокойные, пугающие сновидения; идеи отношения и виновности; вздрагивание, гиперакузия; отдельные слуховые и зрительные обманы; гипнагогические галлюцинации; крупный тремор всего тела или рук, век, языка; нистагм, потливость, тахикардия, эпилептические припадки и др.

В молодом возрасте, когда пациенты обладают компенсаторными возможностями, а болезнь имеет сравнительно небольшую давность, симптоматика СОА бывает ограничена вторичным патологическим влечением к алкоголю и незначительно выраженными вегетативными нарушениями (потливость, тахикардия, усиленный дермографизм).

• признаков патологического влечения к алкоголю, которые несут в себе нозологическую специфичность;
• разнообразных неспецифичных расстройств, возникающих в результате токсического действия алкоголя в сочетании с другими патогенными факторами и определяющих индивидуальные особенности СОА у конкретного пациента.

• нейровегетативный: базовый вариант, в любом случае СОА, но способный «обрастать» дополнительной симптоматикой: плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение АД, тахикардия, тремор пальцев рук;
• церебральный: нейровегетативные нарушения сопровождает сильная головная боль с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками;
• висцеральный: преобладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка;
• психопатологический – присутствие значительно выраженных психических расстройств: суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие «приключенческие» сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружающем мире.

• медицинская помощь оказывается в организациях здравоохранения на всех ур оказания медицинской помощи;
• при неосложнённом состоянии отмены алкоголя в амбулаторных условиях или вне организации здравоохранения при наличии близких родственников, которые могут участвовать в уходе за пациентом.

медицинские показания для лечения в условиях отделения дневного пребывания:

• выраженный тремор;
• повышенное АД;
• тяжело протекающие состояния отмены алкоголя в анамнезе;
• в анамнезе: безуспешные попытки лечения в амбулаторных условиях, делирии, судорожные припадки, травма головы с потерей сознания;
• имеется возможность частого контакта с пациентом.

в стационарных условиях:

Рекомендуется при наличии хотя бы 1 из медицинских показаний:

• тяжёлый тремор;
• осложненное состояние отмены алкоголя;
• выраженная дегидратация;
• упорная рвота, препятствующая приему ЛС;
• тахикардия: частота пульса более 90 уд/мин;
• АД 180/100 мм рт. ст.;
• температура тела 38,3+ °С;
• выраженное беспокойство;
• эпиприпадок без указаний на эпилепсию в анамнезе;
• суицидальные тенденции;
• беременность;
• соматическое заболевание в стадии обострения;
• хроническое соматическое заболевание при декомпенсации (в соматическом стационаре);
• признаки энцефалопатии Гайе-Вернике: атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность;
• сопутствующие психические р-ва, затрудняющие лечение в амбулаторных условиях;
• лечение несовершеннолетних пациентов рекомендовано в стационарных условиях.

Фармакологическое лечение:

• медицинская профилактика развития судорожных состояний и делирия: карбамазепин (окскарбазепин), анксиолитики группы бензодиазепинов;
• купирование вегетативной симптоматики: клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);
• профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома: тиамин и никотиновая кислота, другие витамины;
• тиамин: всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем. В течение 3 сут в/м по 100-300 мг/сут, затем продолжают применение перорально в течение срока до 1 нед.

Потливость, АГ, тахикардия, тремор: бета-адреноблокаторы или клонидин.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

Бета-адреноблокаторы рекомендуется назначать в комбинации с анксиолитиками группы бензодиазепинов или карбамазепином, так как они основные ЛС в лечении состояния отмены алкоголя уменьшают вероятность развития судорог и делирия, согласно приложениям 1-3. Доза в последующие дни применения понижается на 25% ежедневно.

Клонидин: 75-150 мкг 3 р/сут внутрь, затем дозу постепенно понижают.

Обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с антипсихотиками и анксиолитиками.

В амбулаторных условиях: предупредить пациента и близких родственников о недопустимости сочетания с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов.

Парентеральное применение анксиолитиков группы бензодиазепинов: мидазолам, диазепам. Длительно действующие анксиолитики группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) более эффективны в предупреждении развития судорог.

• у пациентов с алкогольной зависимостью повышена толерантность к действию анксиолитиков группы бензодиазепинов, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозировки данных ЛС, чем другим категориям пациентов;
• пациенты с тяжёлым СО могут требовать назначения анксиолитиков группы бензодиазепинов в течение 10 дней и в более высоких дозировках;
• у некоторых пациентов даже при неосложненном СО алкоголя для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (диазепам до 100 мг/сут).

Недостаток: возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта, риск спутанности и падений у пациентов пожилого возраста.

В амбулаторных условиях пероральное применение диазепама, клоназепама и др в течение не более 7 дней с постепенным снижением дозировки.

МЕЖДУНАРОДНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЛС	РАЗОВАЯ ДОЗА	ИНТЕРВАЛ	СУТОЧНАЯ ДОЗА
Диазепам	5-20 мг внутрь, в/м или в/в	каждые 6-8 часов	20-80 мг
Мидазолам	2,5 мг в/м или в/в; с 2,5 мг и далее по 1 мг до достижения седации	по необходимости	7,5-15 мг
Клоназепам	2-4 мг внутрь	каждые 4 часа	8-16 мг

ДНИ	1	2	3	4	5	6	7
Сут доза диазепама (способ введения)	40 мг в/м	40 мг внутрь	30 мг внутрь	20 мг внутрь	15 мг внутрь	10 мг внутрь	5 мг внутрь

Эффективен в отношении всех симптомов при СО алкоголя и может быть ЛС выбора при лечении СО при лёгком и среднетяжёлом течении.

Допускается применение карбамазепина (окскарбазепина) при наличии алкоголя в крови в условиях, исключающих риск падений и травмирования вследствие усиления головокружения и мышечной слабости.

• в первые 2 дня: 600-1200 мг/сут;
• на 3 и 4 день: 600 мг/сут;
• на 5-6 день: 400 мг/сут;
• 7 день: 200 мг/сут.

ДНИ	1	2	3	4	5	6	7
Сут доза карбамазепина (окскарбазепина)	600-1200 мг/сут		600 мг/сут		400 мг/сут		200 мг/сут

При комбинации данных ЛС карбамазепин (окскарбазепин) в дозе 600-800 мг/сут.

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ (карбамазепин-ретард): при поддерживающей терапии зависимости от алкоголя.

Инфузионная терапия при упорной рвоте (только после метоклопрамида), выраженном обезвоживании:

• введение до 3,5 л/сут: 0,9 р-р гидрохлорида натрия или 50 мг/мл р-р глюкозы до 2 литров;
• полиионные р-ры: ацесоль, р-р Рингера – до 1,5 литра.

Всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем.

100-300 мг/сут в течение 3 дней в/м, затем продолжают применение перорально в течение срока до 1 нед.

• при развитии судорог в состоянии отмены мед помощь в любых ОЗ;
• анксиолитики группы бензодиазепинов: диазепам до 40 мг парентерально.

При СО алкоголя не назначать мочегонные ЛС, коллоидные р-ры (полиглюкин, реополиглюкин), ноотропы со стимулирующим эффектом (пирацетам), антипсихотики группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин).

После устранения симптомов состояния отмены алкоголя рекомендуется проведение мотивирующей беседы.

ПОКАЗАНИЯ	ЛС
Любое состояние отмены	тиамин: 100-300 мг/сут.
Все формы состояния отмены	Анксиолитики бензодиазепинового ряда: диазепам: 20-80 мг/сут; клоназепам: 8-16 мг/сут; оксазепам: 60-120 мг/сут.
Выраженная вегетативная симптоматика	клонидин: 225-450 мкг/сут; Бета-адреноблокаторы: пропранолол: 40-80 мг/сут; атенолол: 50-100 мг/сут.
Состояние отмены неосложнённое	карбамазепин: 800-1200 мг/сут.
Состояние отмены с делирием	галоперидол: 2-10 мг/сут; мидазолам: 2,5-15 мг/сут.
Выраженная дегидратация, невозможность оральной регидратации	инфузионная терапия полиионными р-ми до 3,5 л/сут: 0,9% р-р гидрохлорида натрия или 5% р-р глюкозы до 2 л; полиионными растворами (дисоль, трисоль, раствор Рингера) – до 1,5 литров.

Наиболее тяжёлые формы алкогольного абстинентного синдрома сопровождаются развитием судорог (по типу эпилептических), обострениями сопутствующих заболеваний и алкогольным делирием («белая горячка»).

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) – самая частая форма алкогольных психозов, осложнений синдрома отмены. Развивается не ранее 7-10 лет существования развернутой стадии зависимости от алкоголя; обычно на высоте алкогольного синдрома отмены (на 2-4 день) и манифестирует в вечернее или ночное время.

Часто возникает после тяжёлых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне выраженной соматической патологии, у пациентов с признаками органического поражения ГМ, с ЧМТ в анамнезе.

Состояние синдрома отмены (см. F1х.3), осложнённое делирием (критерии для F05.-).

Делириум тременс – вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прекращения приема алкоголя. В тех случаях, когда делирии возникает во время эпизодов тяжёлого пьянства, он также кодируется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги.

• Наличие состояния отмены, как в F1x.3.
• Наличие делирия, как в F05.-.

Классическая триада симптомов: помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, выраженный тремор.

Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нервной системы.

F1x.40	без судорог
F1x.41	с судорогами

• делирий, не вызванный наркотиками или алкоголем (F05.-).

• нарушение баланса нейротрансмиттеров: ГАМК, глутамат;
• дезадаптация ЦНС к отсутствию этанола;
• гиперкатехоламинемия: уровня норадреналина и адреналина.

Ранние признаки (продромальный период) наступающего делирия: беспокойство и неусидчивость пациента, выраженная тревога и расстройства сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями, а днём – астенические явления и изменчивый аффект в форме пугливости и тревоги. Может отсутствовать. У женщин часто депрессивные расстройства.

Включает:

• манифестацию: развивается в вечернее/ночное время, включает беспокойство, неусидчивость, страхи – выраженную тревогу, расстройство сна с кошмарными сновидениями, пробуждениями, днём – астенические явления и изменчивый аффект;
• вегетативные нарушения: признаки возбуждения симпатоадреналовой системы, бледность кожных покровов, часто с цианотическим оттенком, тахикардия и артериальная гипертензия, гипергидроз, умеренная гипертермия;
• неврологические нарушения: атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор;
• изменения водно-электролитного баланса: обезвоживание, гиперазотемия, метаболический ацидоз и др;
• изменения картины крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышенное содержание билирубина и пр.

Вегетативные и неврологические нарушения возникают до появления расстройств сознания и достаточно продолжительное время сохраняются после их редукции.

Затем присоединяются наплывы образных представлений и воспоминаний; зрительные иллюзии, в ряде случаев – парейдолические иллюзии – «кино на стенке» с сохранностью критического отношения к ним, преходящая дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени.

Иллюзорное восприятие окружающей обстановки быстро сменяется появлением истинных зрительных галлюцинаций. При углублении делирия появляются слуховые и среди них вербальные, обонятельные, термические и тактильные галлюцинации.

Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения положения тела в пространстве.

Поведение, аффект и тематика бредовых высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций.

Речь состоит из немногочисленных, отрывочных, коротких фраз или слов.

Внимание сверхотвлекаемо.

Психоз усиливается к вечеру и ночью.

1. быстрая смена противоположных аффектов: подавленность, беспокойство, эйфория, беспричинное веселье, акатизия, дезориентировка/неполная ориентировка в месте и времени, ориентировка в собственной личности (сохраняется даже на развернутых стадиях делирия), психическая гиперестезия, эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем, элементы образного бреда, нарастание симптоматики к вечеру, частые пробуждения в состоянии тревоги;
2. парейдолии – зрительные иллюзии фантастического содержания, гипнагогические галлюцинации различной интенсивности, светобоязнь, оглушённость;
3. полная бессонница, истинные зрительные галлюцинации, тактильные, при углублении присоединяются слуховые, обонятельные, термические, тактильные, галлюцинации общего чувства, внимание становится сверхотвлекаемым – симптом Рейхарта (лист бумаги), симптом Ашаффенбурга (телефонная трубка), симптом Липмана (надавливание на закрытые глаза), симптомы психоза могут ослабевать под влиянием внешних факторов, симптом пробуждаемости (люцидные промежутки);
4. критический выход – после глубокого продолжительного сна, литический – реже воспоминания о пережитом психическом расстройстве фрагментарны, эмоционально-гиперестетическая слабость, отвлекаемость внимания – симптом Бехтерева: стойкие зрительные галлюцинации после окончания делирия, если заставить пациента всматриваться в блестящие предметы, переходные синдромы: резидуальный бред, мышление последовательное (выраженной инкогеренции и распада нет);

Алкогольный делирий обычно бывает кратковременным. Чаще выздоровление наступает критически – после глубокого продолжительного сна, значительно реже – постепенно (литически) или симптомы редуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления, но уже в менее выраженном виде. При относительно благоприятном течении психоза можно говорить о редуцированном алкогольном делирии.

1. Редуцированные:
   • гипнагогический делирий – сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании, закрывании глаз;
   • гипнагогический делирий фантастического содержания – гипнагогический ониризм – фантастическое содержание обильных, чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобность, при открывании глаз грезы прерываются, а при их закрывании – вновь возобновляются;
   • «делирий без делирия» – атипичная форма, нет галлюцинаций и бреда, преобладает неврологическая симптоматика;
   • абортивный делирий – нет продрома, единичные зрительные иллюзии и микроскопические галлюцинации, акоазмы и фонемы.
2. тяжёлые формы:
   • профессиональный делирий – интенсивность галлюцинаций уменьшается, ослабевает или исчезает бред преследования, молчаливое возбуждение или возбуждение с редкими спонтанными репликами, исчезновение люцидных промежутков или их отсутствие с самого начала психоза. Оглушение появляется уже днём;
   • мусситирующий делирий – делирий с бормотанием – обычно сменяет профессиональный делирий, реже – другие формы делириев при их неблагоприятном течении или присоединении интеркуррентных заболеваний. Развивается быстро, практически без галлюцинаторно-бредовых переживаний, глубокое помрачение сознания, специфические расстройства моторной сферы: двигательное возбуждение в пределах постели, в виде хватания, разглаживания, обирания (карфология), речевое возбуждение (набор коротких слов, слогов), тяжёлые неврологические нарушения (симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения – страбизм, нистагм, птоз; атаксия, тремор, гиперкинезы, ригидность мышц затылка), недержание мочи и кала (неблагоприятный клинический признак). Выздоровление возможно.

Медицинское показание для оказания мед помощи в стационарных условиях, в том числе соматического стационара при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии.

Основные ЛС:

анксиолитики группы бензодиазепинов назначают в первые дни лечения в/м или в/в, после купирования острого возбуждения – внутрь;

АНТИПСИХОТИКИ в дополнение к анксиолитикам группы бензодиазепинов, например:

• галоперидол: 1,5-5 мг каждые 6 часов до 30 мг/сут.

Острые экстрапирамидные гиперкинезы: диазепам.

Рвота: метоклопрамид.

РЕГИДРАТАЦИЯ в случаях, если пациент не принимает жидкость внутрь вследствие рвоты или тяжёлого состояния:

Инфузионная терапия: 9 мг/мл р-ром натрия хлорида или полиионными р-рами (ацесоль, р-р Рингера) под контролем центрального венозного давления до 3,5 литра/сут:

• 9 мг/мл р-р хлорида натрия или 50 мг/мл р-р глюкозы до 2 литров и полиионные р-ры: ацесоль, р-р Рингера – до 1,5 литра.

Оральная регидратация в остальных случаях: обильное питье (питьевая или минеральная вода в объёме до 3 л/сут).

Применение антипсихотиков группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин) противопоказано – увеличивают вероятность развития соматических и неврологических осложнений.

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества (48 часов), характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.

Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит частично в течение 1 месяца, полностью в течение 6 месяцев.

Не является проявлением состояния отмены с делирием (F1х.4) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (2+ недели после употребления), но они должны кодироваться как F1х.75.

При приёме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) не ставится только при расстройствах восприятия или галлюцинаций и спутанности – ставят диагноз острой интоксикации (F1х.0). Часто при прекращении приема ПАВ психозы непродолжительны (амфетамин, кокаин).

• Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приёма.
• Сохраняются на протяжении более 10 дней.
• Длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

F1x.50	шизофреноподобное
F1x.51	преимущественно бредовое
F1x.52	преимущественно галлюцинаторное
F1x.53	преимущественно полиморфное
F1x.54	преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
F1x.55	преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
F1x.56	смешанные

• алкогольный галлюциноз;
• алкогольный бред ревности;
• алкогольная паранойя;
• алкогольные психозы БДУ.

Шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30-F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).е или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).

Оказание медицинской помощи, в том числе неотложной, в стационарных условиях ОЗ любого профиля.

• галоперидол: 3-20 мг/сут;
• рисперидон: 1-6 мг/сут;
• зуклопентиксол: от 50 мг/сут;
• кветиапин: 50-400 мг.

Пролонгированные формы антипсихотиков при хроническом течении, отсутствии критики к состоянию, мотивации к приёму ЛС: флуфеназин деканоат, галоперидол деканоат, рисперидон пролонгированного действия, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат и другие.

психомоторное возбуждение, агрессия: галоперидол или зуклопентиксол + анксиолитики группы бензодиазепинов в виде в/м инъекций.

• анксиолитики группы бензодиазепинов в течение 2-3 нед в соответствии с приложениями 1-3. Если в течение 3 нед психотические симптомы сохраняются, то прекращается приём анксиолитиков группы бензодиазепинов и показана монотерапия антипсихотиками.

Алкогольное бредовое расстройство – психоз, развивающийся у лиц с хроническим алкоголизмом, при ясном сознании, характеризующийся параноидным бредом (преследования, ревности и др), без выраженных галлюцинаторных нарушений. 3 по частоте форма психотического расстройства после делирия и галлюциноза, чаще у мужчин. Обычно возникает на III стадии алкоголизма, после многолетнего злоупотребления алкоголем.

• состояние сознания ясное;
• ориентировка в пространстве, времени, собственной личности сохранена;
• расстройства мышления – центральный симптом.

В зависимости от содержания:

1. Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) развивается внезапно, часто предшествуют аффективные расстройства в виде тревоги, страха, обманы восприятия в виде слуховых иллюзий и/или вербальных галлюцинаций. Затем появляется уверенность, что за пациентом следят, его обсуждают, существует заговор с целью причинить ему вред. Часто круг людей, стремящихся «навредить» пациенту, включает его близких или персонал лечебного учреждения. Чаще подобный бред имеет соответствующее эмоциональное сопровождение в виде сильной тревоги, страха, сопровождается двигательным беспокойством. Пациенты с целью самозащиты могут совершать действия агрессивного характера: могут причинить вред себе, например, нанести самопорезы, чтобы покинуть лечебное учреждение, где им «грозит опасность».
   • подострое течение;
   • бред преследования, отравления, вреда;
   • развивается в течение недель, месяцев;
   • пациент убеждён, что его хотят убить, подставить, следят за ним;
   • часто сопровождается тревогой, агрессией, защитным поведением.
2. Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя, «синдром Отелло») обычно у пожилых пациентов, часто развитию психоза предшествуют идеи супружеской неверности, появляющиеся в состоянии алкогольной интоксикации или при СО алкоголя. При развитии алкогольной паранойи возникает непреодолимая уверенность в измене жены, при этом любые факты, прямо противоречащие идее супружеской неверности, трактуются в ее пользу. Довольно часто к идеям ревности присоединяются идеи материального ущерба (пациент уверен, что жена вышла за него замуж с целью завладеть его имуществом), отравления, сутяжничества и пр. Алкогольная паранойя часто сопровождается измененным поведением с грубостью, агрессией в отношении жены, реже мнимого соперника.
   • формируется постепенно;
   • мужчина убеждён в неверности жены, ищет «доказательства»;
   • часто с физическим насилием, угрозами;
   • может привести к тяжким правонарушениям.

Алкогольный галлюциноз – острое или подострое психотическое состояние, возникающее у лиц, злоупотребляющих алкоголем, с преобладанием слуховых галлюцинаций при относительной сохранности сознания и ориентировки. Не относится к алкогольному делирию (бред + помрачение сознания), так как сознание остается ясным.

Алкогольный галлюциноз – 2 по частоте возникновения острый психоз после делирия, чаще у женщин. Развивается на фоне употребления алкоголя или в течение 2 недель после прекращения его приёма, сопровождается тревогой, сниженным фоном настроения, часто бредовыми идеями отношения.

Дебют психоза в вечернее или ночное время.

Возникают акоазмы и фонемы, затем присоединяются вербальные галлюцинации. Обманы восприятия сопровождаются аффективными расстройствами в виде тревоги, страха, растерянности. Чаще вербальные галлюцинации носят характер разговора 2 лиц и более, обсуждающих личность пациента, обвиняющих его, осуждающих, угрожающих различными карами. На этом фоне часто развиваются бредовые переживания (отношения, обвинения и пр), сопровождающиеся двигательным возбуждением, расстройствами поведения (попытками обратиться за помощью в полицию, агрессией по отношению к окружающим или суицидом).

Течение острого алкогольного галлюциноза может носить абортивный характер. Описаны сложные формы алкогольного галлюциноза: галлюциноз с делирием, с преобладанием бредовых расстройств, галлюциноз с психическими автоматизмами.

Основные симптомы:

• слуховые псевдогаллюцинации: «голоса» внутри головы, чаще обвиняющего, угрожающего, комментирующего характера;
• идеи преследования, тревожность, страх;
• поведенческие нарушения: попытки убежать, обороняться;
• часто бред отношения, воздействия, интерпретации;
• сохранное сознание и ориентировка во времени, месте и собственной личности;
• возможна депрессивная симптоматика, агрессия, бессонница;
• сознание не помрачено, в отличие от алкогольного делирия.

Депрессивные расстройства (снижения настроения, активности, самооценки, характерной пессимистичной оценки происходящего) + продуктивная симптоматика (галлюцинации и бред). Например, вербальные галлюцинации в виде осуждающих пациента голосов, бреда виновности, отношения, самоуничижения.

Возбуждение, повышенная двигательная и психическая активность + галлюцинаторные или псевдогаллюцинаторные переживания, бред величия.

В случаях, когда клиническая картина психотического расстройства изменчива и трудно выделить ведущий синдром, состояние характеризуется как полиморфное.

Алкогольный корсаковский (амнестический) синдром – хроническая форма недостаточности тиамина (гиповитаминоза) у пациентов с выраженной алкогольной зависимостью. Часто возникает как исход острой формы поражения ГМ при недостаточности тиамина (гиповитаминоза) – энцефалопатии Гайе-Вернике.

Развивается после острой стадии:

• грубая фиксационная амнезия – невозможность запоминать новое;
• ретроградная амнезия;
• парамнезии – конфабуляции, дезориентация;
• сохранность интеллекта и сознания;
• апатия, эмоциональное уплощение.

Выделяют 3 степени тяжести АС:

1. АС лёгкой степени тяжести: имеются нарушения памяти на недавние события, связанные с ними нестойкие ложные воспоминания и дезориентировка во времени при сохранности ориентировки в месте и окружающем.
2. АС средней степени тяжести: нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии.
3. АС тяжёлой степени: беспомощность и опасность для жизни, связанная с амнестической дезориентировкой, неспособность к самообслуживанию; ложные воспоминания.

Хроническое нарушение памяти на недавние события; на отдаленные иногда; воспроизведение сохраняется. Часто нарушение чувства времени и порядка событий, способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти велики относительно других нарушений.

• Нарушение памяти, проявляющееся обоими признаками:
  • дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни;
  • сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.
• Отсутствие (или относительное отсутствие) всех признаков:
  • нарушение непосредственного воспроизведения (по запоминанию цифр);
  • помрачения сознания и расстройства внимания, как в критерии А в F05 -;
  • общего интеллектуального снижения (деменции).
• Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и (или) анамнестических сведений о заболевании ГМ (особенно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур), кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы считаться причиной клинических проявлений, описанных в критерии А.

Могут присутствовать личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы; тенденция не заботиться о себе, но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

• Корсаковский психоз или синдром, вызванный алкоголем или другими ПАВ.

• органический (неалкогольный) амнестический синдром (F04);
• другие органические синдромы: нарушения памяти (деменция или делирий) (F00-F03, F05.-);
• депрессивное расстройство (F31-FЗЗ).

Тиамин вводят в течение 7-15 дней в/м в дозе 200-300 мг/сут.

Внутрь назначают поливитаминные ЛС, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолаты.

• при своевременном лечении улучшение в течение 1-2 недель;
• корсаковский синдром может сохраняться годами или стать необратимым;
• у части пациентов происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии. У другой является необратимым и переходит в деменцию.

Медицинская помощь в любых ОЗ в стационарных или амбулаторных условиях.

• ЛС выбора: тиамин и никотиновая кислота, которые вводят в течение 7-15 дней в/м в дозе 200-300 мг/сут;
• внутрь назначают поливитаминные ЛС, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолаты.
• лечение поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать алкогольному амнестическому синдрому и алкогольной деменции, зависит от психопатологического синдрома;
• предпочтительна монотерапия.

В зависимости от преобладающих симптомов (психомоторное возбуждение, параноидные симптомы, нарушения восприятия, беспокойство, агрессивность, тревога, депрессия) назначаются:

• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1,5-5 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• зуклопентиксол: таб 2 мг, 10 мг; 2-50 мг/сут внутрь; начальная доза 20 мг/сут может увеличиваться на 10-20 мг/сут через 2-3 дня; поддерживающая: 20-40 мг/сут; пожилым: 2-6 мг/сут, может увеличиваться до 10-20 мг/сут;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта;
• клозапин: таб 25 мг, 100 мг; 12,5-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма;
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 2,5-15 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• перициазин: капс 10 мг; внутрь 30-100 мг в 2-3 приёма; большая часть дозы вечером; макс суточная: 200 мг; для пожилых дозы снижаются в 2-4 раза;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• трифлуоперазин: таб 5 мг; 5 мг 2 р/сут внутрь, при необходимости в течение 2-3 нед дозу повышают до 15-20 мг/сут;
• хлорпротиксен: таб 15 мг, 25 мг, 50 мг; 25-100 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; пожилым с осторожностью 15-150 мг/сут.

• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• венлафаксин: таб 37,5 мг, 75 мг и 150 мг; внутрь, одновременно с приемом пищи; начальная доза 75 мг в 2 приёма ежедневно; в зависимости от переносимости и эффективности возможно повышение постепенно до 150-225 мг/сут;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес.

АД с седативным действием при выраженности тревожных компонентов депрессии:

• миртазапин: таб 30 мг; 15-45 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• флувоксамин: 100-200 мг/сут в течение 4-6 мес;
• эсциталопрам: таб 10 мг; от 5-10 мг до 40 мг/сут внутрь 1 р/сут в течение 4-6 мес;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• тианептин: таб 12,5 мг; внутрь, перед приемом пищи 12,5 мг 3 р/сут; пожилым 12,5 мг 2 р/сут;
• кломипрамин: таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной 100-150 мг; макс суточная 250 мг;
• мапротилин: таб 25 мг; 25-75 мг внутрь в 1-3 приёма; пожилым 10 мг 3 р/сут; при необходимости разовую дозу постепенно увеличивают до 25 мг/сут.

• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма, 7-14 дней;
• буспирон: таб 5 мг, 10 мг; 5 мг внутрь 3 р/сут; при необходимости увеличивать на 5 мг каждые 2-3 дня; средняя суточная 20-30 мг, макс разовая – 30 мг;
• феназепам: таб 1 мг; внутрь, независимо от приёма пищи; начальная доза 0,5-1 мг 2-3 р/сут, через 2-4 дня с учётом эффективности и переносимости может быть увеличена до 4-6 мг/сут;
• оксазепам: таб 10 мг; 10-20 мг 2-3 р/сут внутрь, независимо от приёма пищи; пожилым: 10 мг 2 р/сут, макс суточная доза при стационарном лечении – 120 мг;
• диазепам: таб 2 мг, 5 мг, 10 мг; 2,5-10 мг/сут внутрь в 1-3 приёма до 10-14 дней; отмена постепенная; ампулы, р-р для инъекций 10 мг/2 мл, парентерально до 10 мг 3 р/сут; рекомендованная продолжительность 3-10 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; для пожилых начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции, до достижения поддерживающей дозы; достижение поддерживающей суточной дозы в течение 2-4 нед лечения.

• зопиклон: таб 3,75 мг, 7,5 мг; внутрь 3,75-7,5 мг на ночь однократно; не более 4 нед.

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма, 2-6 мес;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма 2-6 мес;
• ламотриджин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 25-150 мг/сут, внутрь, в 1-2 приёма, 2-6 мес;
• лития карбонат: таб 300 мг; начальная доза 600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, с увеличением суточной дозы до 1200 мг/сут;
• прегабалин: капс 75 мг, 150 мг, 300 мг; 150-600 мг/сут в 2-3 приёма; макс суточная доза 600 мг.

Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.

• Состояния и расстройства, соответствующие критериям отдельных перечисленных ниже синдромов, должны отчетливо связаны с употреблением вещества. Там, где начало состояния или расстройства возникает после употребления ПАВ, следует выявлять строгие доказательства, демонстрирующие связь между ними.

F1x.70	Реминисценции Могут отличаться от психотического расстройства частично эпизодическим характером, часто очень короткой продолжительностью (секунды или минуты) и повторением (иногда точным) переживаний, связанных с предыдущим употреблением психоактивных веществ.
F1x.71	Расстройство личности или поведения Б. Подпадает под общие критерии F07 (расстройство личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции мозга).
F1x.72	Остаточное (резидуальное) аффективное расстройство Б. Выполняются критерии F06.3 (органическое аффективное расстройство).
F1x.73	Деменция Б. Выполняются общие критерии деменции (F00-F03).
F1x.74	Другое стойкое когнитивное нарушение Б. Выявляются критерии F06.7 Лёгкое когнитивное расстройство, кроме критерия Г, который исключает употребление ПАВ. Не отвечает критериям амнестического синдрома, вызванного алкоголем и наркотиками (F1х.6) или деменции (F1х.73).
F1x.75	Психотическое расстройство с поздним дебютом Б. Должны выявляться общие критерии F1x.5 за тем исключением, что расстройство возникает спустя более 2 недель после приёма вещества, но не более 6 недель.

Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Случаи, когда начало расстройства происходит позднее чем эпизод(ы) употребления вещества, должны кодироваться здесь только при наличии ясных и убедительных доказательств их взаимосвязи. Расстройство должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

Расстройство должно продолжаться по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества (F1х.0, острая интоксикация). Слабоумие, вызванное употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены (F1х.3 и F1х.4). При определенных условиях и типах наркотика синдром отмены может проявляться в течение многих дней или недель после прекращения приёма вещества.

Состояния, вызванные ПАВ и сохраняющиеся после их употребления, и отвечающие критериям диагностики психотических расстройств, должны быть отнесены в F1х.5 (психотическое расстройство). Пациенты в хронических конечных состояниях синдрома Корсакова должны кодироваться в F1х.6.

Следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или наркотиков (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). В случае спонтанного рецидива картины интоксикации рассмотрите возможность острого транзиторного психотического расстройства (F23). Рассмотрите также органические повреждения и умственную отсталость лёгкой или умеренной степени (F70-F71), которая может сочетаться со злоупотреблением алкоголем или наркотиками.

F10.71 РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ ИЛИ ПОВЕДЕНИЯ вследствие употребления алкоголя – хроническое, стойкое изменение личности, развивающееся после длительного злоупотребления алкоголем, чаще всего на фоне III стадии алкоголизма, сопровождающееся стойкими изменениями характера, аффективной сферы и поведения.  Часто на фоне повторных алкогольных психозов (делирии, галлюцинозы, бредовые расстройства) и выраженной соматической и неврологической патологии.

Эмоционально-волевая деградация:

• эмоциональная огрубелость;
• потеря чувства вины, сострадания;
• цинизм, грубость, неуступчивость;
• раздражительность, конфликтность;
• нарушение самокритики.

Социальная дезадаптация:

• потеря интереса к работе, семье, обязанностям;
• безразличие к последствиям своих поступков;
• пренебрежение внешним видом, гигиеной;
• паразитарный образ жизни – иждивенчество, асоциальность.

Аффективная нестабильность:

• вспышки злобы, агрессии (иногда на пустом месте);
• быстрая смена настроения;
• склонность к депрессивным эпизодам, суицидальным мыслям.

Изменения мышления и восприятия:

• снижение способности к абстрактному мышлению;
• навязчивые суждения, мелочная подозрительность;
• возможна алкогольная паранойя (без продуктивного бреда).

Поведенческие нарушения:

• склонность к насилию (особенно в быту);
• частые конфликты с законом;
• безразличие к последствиям поведения;
• импульсивность.

Это не врождённое или юношеское РЛ, а приобретённое патологическое изменение психики.

Психопатоподобные нарушения возникают на начальных этапах алкогольного снижения личности, когда обнажаются, утрируются и заостряются характерологические особенности, которые прежде составляли лишь своеобразие личности. В результате у практически здоровых до того людей появляются личностные аномалии. Психопатизация, формирующаяся таким образом, отличается от истинных психопатий наличием общего интеллектуального и личностного снижения: мышление становится малопродуктивным, суждения – поверхностными и стандартными, личность – гораздо грубее и проще.

У больных алкоголизмом из психопатических черт преобладают черты неустойчивой, возбудимой и истерической психопатии, реже – психопатические личности эпилептоидного, астенического и шизоидного типа.

Психопатоподобные проявления обычно усиливаются в состоянии опьянения и в похмелье. Со временем, по мере углубления алкогольного психического дефекта, психопатоподобные изменения личности нивелируются, их различия смываются, уступая место картине органического поражения мозга в связи с развитием алкогольной энцефалопатии.

Процесс заострения черт преморбидного характера при алкоголизме далеко не всегда достигает психопатического уровня. Резко выраженные психопатоподобные проявления алкогольной деградации в большинстве случаев обусловлены не только алкогольной интоксикацией, но и преморбидными аномалиями личности (примитивизм, психопатические черты), которые в ходе алкогольной болезни гипертрофируются и принимают почти гротескный характер.

Алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике – острое неврологическое состояние, связанное с дефицитом тиамина (витамина B₁) у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

• офтальмоплегия: нистагм, диплопия, парез глазодвигательных нервов;
• атаксия: шаткость походки, головокружение;
• спутанность сознания: оглушение, дезориентация.

Дополнительно:

• гипотермия;
• гипотония;
• делирий или ступор.

Часто не все симптомы представлены одновременно – диагностика может быть затруднена!

Возникает во II стадии алкоголизма, когда давность существования алкогольной зависимости измеряется многими годами. Характерна высокая толерантность к алкоголю. Пьянство носит характер длительных запоев, бывает перемежающимся или непрерывным.

В продромальном периоде энцефалопатии на фоне продолжающегося пьянства отмечаются снижение аппетита, падение веса, частое возникновение рвоты по утрам, нарастание астенических проявлений, появляются болевые ощущения в различных частях тела, парестезии, усиливающиеся проявления атаксии, нарушается координация движений, по утрам резко усиливается тремор рук.

Дебют: серии судорожных припадков, после каждого ухудшается психическое состояние. Резкая общая слабость, брадикинезия, грубая туловищная атаксия. Больные с трудом передвигаются, им еле удается сохранить равновесие. Постепенно нарастает оглушение сознания. Затем возникают беспокойство, страх, появляются обманы восприятия. Нарастает слабость, появляется тахикардия, пульс становится аритмичным. В случае изоляции больных диспептические явления за несколько суток исчезают, но появляются обманы восприятия, дезориентировка, суетливое поведение. В некоторых случаях вначале появляются однотипные, скудные зрительные галлюцинации, содержание которых отражает повседневную жизнь больных, их производственные обязанности.

Психическое состояние определяется возникновением делириозного помрачения сознания с суетливым возбуждением, дезориентировкой в месте и времени. Углублением помрачения сознания, возникновением профессионального, затем мусситирующего делирия, аментивного состояния. Самое неблагоприятное развитие – возникновение сопорозного или коматозного состояния.

Тиамин и никотиновая кислота и другие витамины.

Тиамин: всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем. В течение 3 дней в/м по 100-300 мг/сут, затем продолжают его применение перорально в течение срока до 1 недели.