F15 психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов, включая кофеин

• специфических ЛС для лечения психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением стимуляторов, в том числе, новых синтетических стимуляторов, не разработано;
• сопутствующие тревожные и депрессивные расстройства требуют применения анксиолитиков, психоаналептиков, противоэпилептических ЛС, снотворных ЛС, смотреть лечение F10.6 Амнестический синдром;
• употребление синтетических стимуляторов сопряжено с большей вероятностью развития длительных и отсроченных психотических психических расстройств, и требует применения пролонгированных антипсихотиков.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Должны наблюдаться дисфункциональное поведение или расстройства восприятия, минимум 1 из признаков:
  • эйфория и чувство повышенной энергичности;
  • повышение уровня бодрствования;
  • претендующие на грандиозность поступки или соответствующие идеи;
  • грубость или агрессивность;
  • склонность к аргументации;
  • лабильность настроения;
  • расширение зрачков;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
  • галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки;
  •  параноидная идеация;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должны присутствовать минимум 2 признака:
  • тахикардия (иногда брадикардия);
  • кардиальные аритмии;
  • гипертензия (иногда гипотензия);потливость и ознобы;
  • тошнота или рвота;
  • признаки потери веса;
  • расширение зрачков;
  • психомоторная ажитация (иногда заторможенность);
  • мышечная слабость;
  • боли в груди;
  •  судороги.

Нарушение социального функционирования у принимающих эти вещества лиц особенно заметно по социальным взаимоотношениям, которые варьируют от крайней общительности до социальной отгороженности.

• Лёгкая и средняя степень интоксикации:
  • приподнятое настроение с оттенком эйфории или чувством повышенной бодрости, «взвинченности», повышенная самооценка, улучшение способности к запоминанию, повышенная общительность и двигательное возбуждение, усиление интереса к окружающему с неустойчивостью внимания и повышенной отвлекаемостью;
  • возможна быстрая смена эмоциональных переживаний на фоне появления раздражительности, настороженности, конфликтности, агрессивности;
  • ощущение ускоренного течения времени;
  • обостряется слуховое и зрительное восприятие;
  • в зависимости от вида употребленного стимулятора психические расстройства, развивающиеся в состоянии острой интоксикации, имеют особенности:
    • острая интоксикация кустарно приготовленным эфедроном: возникновение чувства лёгкости в теле и ощущение потери собственного веса;
    • острая интоксикация кустарно приготовленным первитином: сужение сознания, лабильность аффекта, кратковременность периода эйфории, сменяющаяся уже на начальных этапах интоксикации подозрительностью, тревогой, несистематизированными бредовыми идеями преследования, бредоподобными расстройствами, ощущением способности предугадывать события, читать мысли и управлять людьми на расстоянии.
  • в соматоневрологической сфере: бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардия, 🡡 АД, расширение зрачков с ослабленной реакцией на свет, мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка, повышение сексуального влечения при одновременном подавлении аппетита и снижении потребности во сне.
• тяжёлая степень интоксикации:
  • развиваются острые психозы с различной структурой: параноидной, делириозной, онейроидной, маниакальной, маниакально-бредовой;
  • реже острый вербальный галлюциноз и бред ревности;
  • в соматоневрологической сфере: нарастает тахикардия, АД, нарушения ритма сердца, одновременно тошнота, рвота, головная боль, возможны судорожные припадки.
• Острая кофеиновая интоксикация:
  • гипоманиакальные расстройства с подъёмом настроения, повышение яркости восприятия, образное и ускоренное мышление, повышенная речевая активность, общительность и сексуальность;
  • при тяжёлой интоксикации возможно развитие делирия, сумеречных состояний сознания, острого галлюциноза;
  • соматоневрологические нарушения (головокружение, тахикардия, экстрасистолия, 🡡 АД, увеличение диуреза, головные боли) появляются только при тяжёлой степени интоксикации;
  • при осмотре наблюдается тремор пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов, повышение болевой чувствительности.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, эпилепсией, эндогенными психозами.

ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПО ПОКАЗАНИЯМ

1. Психомоторное возбуждение, выраженные поведенческие расстройства, опасность со стороны пациента для окружающих и него самого – фиксация к кровати. 2. Терапия, направленная на купирование психомоторного возбуждения, судорожных припадков: диазепам 0,5% 2-6 мл, до 60 мг/сут или бромдигидрохлорфенилбенз одиазепин 0,1% 1-4 мл в/в, в/в кап, до 8 мг/сут или лоразепам 2-4 мг в/в, в/в кап до 10 мг/сут. 3. Р-ры электролитов в объёме 10-20 мл/кг. 4. Р-р сульфата магния 25% 10 мл 2 р/сут. 5. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап со скоростью 4-5 мл/мин.

Гемосорбция или плазмаферез; Галоперидол 5-10 мг в/в или в/м; Гидроксизин 25-100 мг в/м; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (при гипокалиемии, адекватном диурезе); Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Тиамин 6% 4 мл в/м; Пиридоксин 5% 4 мл в/м; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Тиоктовая к-та 300-600 мг в/в медленно или кап; Адеметионин 400-800 мг в/в кап; Симптоматическое лечение соматических осложнений.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Психостимуляторы чаще употребляют периодически. Количество дней употребления наркотика и дней отдыха индивидуально. Это необходимо учитывать при диагностике пагубного употребления.

• Ущерб, причиненный психическому или физическому состоянию потребителя:
  • известные психостимуляторы – амфетамины: декстроамфетамин (декседрин), метамфетамин (метедрин), метилфенидат (риталин). Фармакодинамический эффект обеспечивается вмешательством в метаболизм серотонина, норэпинефрина и в большей степени, чем кокаин, допамина. Принимают стимуляторы обычно внутрь, хотя может быть и в/в введение. Небольшие дозы вызывают быстрое улучшение самочувствия, повышение умственной продуктивности, снижение чувства усталости и голода, болевого порога;
  • группа повышенного риска злоупотребления психостимуляторами – пациенты с ожирением, профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах. При повышении толерантности суточная доза может достигать 1 г; условно смертельная доза – 120 мг;
  • в состоянии интоксикации, кроме основных соматических признаков, могут быть: игра вазомоторов, цианоз, мелкие кровоизлияния, субфебрилитет, бруксизм (скрежетание зубами), затруднения дыхания, тремор, атаксия вплоть до коматозного состояния;
  • часто наблюдаются амфетаминовые стереотипии – бесцельно повторяющиеся действия: постоянная чистка обуви или сборка и разборка электроприборов;
  • психические расстройства: беспокойство, дисфория, раздражительность, внутреннее напряжение, спутанность, нарушения схемы тела, бессонница, логорея, тревога;
  • при регулярном употреблении экстази появляются страх, неуравновешенность, раздражительность, рассеянность внимания, неадекватные реакции. В 20% случаев – зрительные галлюцинации и иллюзии. Могут быть панические атаки, тревожно-депрессивные состояния, параноидные психозы. Употребление экстази может привести к повреждениям паренхимы печени, изменениям в миокарде, дегенерации серотонинергических нервных окончаний, гипертермии с последующим «тепловым ударом» и смертельным исходом. Описан случай кровоизлияния в мозг через 36 ч после употребления экстази, внезапной смерти после его приёма;
  • медицинские последствия злоупотребления кофеином: повышение АД, сердечная аритмия, тахикардия. У лиц, употребляющих более 5-6 чашек кофе в день чаще развиваются (в 2,5 раза) инфаркты миокарда, в 20% случаев – диарея, боли в области ЖКТ, пептические язвы. Описан тератогенный эффект у беременных из-за способности кофеина проникать через плаценту. У лиц, хронически употребляющих чифир, постепенно развиваются психопатоподобные изменения личности с заметными колебаниями настроения, недержанием аффектов, социальным снижением;
  • вредные последствия регулярного употребления самодельных психостимуляторов (эфедрин, перивитин) проявляются грубой неврологической симптоматикой: резкая замедленность речи, вплоть до полной афазии, замедленность произвольных движений, общая слабость, в том числе в нижних конечностях, скованность, насильственные движения (дрожание конечностей, подергивания мышц, спазм лицевых мышц, судорожные сведения кистей, стоп, генерализованные гиперкинезы, нарушение почерка вплоть до потери навыков письма), шаткость походки, нарушение координации движений, затруднения при самообслуживании (умеренные, выраженные), нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, токсическое поражение печени;
  • при злоупотреблении инъекционными психостимуляторами возрастает риск распространения ВИЧ-инфекции, чему способствуют более частые инъекции, чем при употреблении опиатов.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
  • у пациентов, злоупотребляющих самодельными психостимуляторами, развиваются психопатоподобные изменения личности: морально-этическое снижение, эмоциональное огрубение, падение трудоспособности;
  • быстро нарастают явления социальной деградации: не учатся, оставляют работу, круг интересов ограничивается наркотиками, а круг общения – наркоманами. Постепенно нарастает интеллектуально-мнестическое снижение.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением кокаина, галлюциногенов, интоксикацией другими ПАВ.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• Первая (начальная) стадия зависимости: стимуляторы употребляют часто циклически, периодически. Циклическое употребление формируется быстро, через 3-6 раз эпизодических проб.  СЗ формируется через 2-4 недели регулярного употребления наркотика. Формирование цикличности свидетельствует о сформированном СЗ. В связи с такой особенностью течения заболевания период пагубного употребления с вредными последствиями и первая (начальная) стадия зависимости протекают стремительно, бывает невозможно проследить переход с первой (начальной) стадии на вторую.
• Вторая стадия зависимости:
  • пациенты вводят наркотик круглосуточно в течение нескольких дней, затем «светлый промежуток», после которого цикл повторяется, цикличность употребления индивидуальна;
  • в периоды употребления развивается истощение психическое и физическое, поэтому циклы редко продолжаются более 5-7 дней. В конце цикла на фоне психофизического истощения появляется отвращение к наркотику;
  • «светлый промежуток» длится ~ 3-4 дня, в этот период у пациентов отмечаются выраженная сонливость, повышенный аппетит, дисфория, что является проявлением СО;
  • при регулярном употреблении амфетаминов стимулирующее действие ослабляется, и для получения приятных ощущений потребители вынуждены повышать дозу. Толерантность нарастает в основном за счёт увеличения кратности приёма в течение суток. Непрерывное употребление психостимуляторов встречается редко;
  • на начальном этапе зависимости (как и у употребляющих наркотики циклически) наблюдается отсутствие сна и аппетита, что побуждает их прибегать к употреблению седативно-снотворных препаратов. В дальнейшем организм привыкает к введению наркотика, появляется аппетит, восстанавливается ночной сон. Толерантность при непрерывном употреблении нарастает медленнее. Может наблюдаться иногда переход с циклического злоупотребления на непрерывное. Обратного перехода обычно не наблюдается.

• возникает через 12-24 часа после последнего употребления амфетаминов (максимально выражен на 2-4 сутки);
• усталость, ощущение разбитости, психофизическая заторможенность, бессонница (сонливость с кошмарными сновидениями);
• часто демонстративное поведение с агрессивностью, истерическими реакциями, аутоагрессией (идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли и попытки), идеи отношения, преследования;
• длительность СО 7-14 дней;
• при отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы (делирий) с речедвигательным возбуждением (амфетаминовый психоз), которые продолжаются от 2-3 недель до нескольких месяцев (более 6 месяцев – хронический психоз);
• постабстинентное состояние: СО сменяется нарастающей дисфорией с повышенной агрессивностью, неуправляемостью поведения. Патологическое влечение к наркотику неодолимое с крайней интенсивностью.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (алкоголя, бензодиазепинов, барбитуратов, кокаина, кофеина, галлюциногенов), паническими расстройствами, гипертиреоидизмом, биполярным аффективным расстройством, шизоаффективным расстройством.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Имеет место дисфорическое настроение (печаль или ангедония).
• Должны присутствовать 2 признака:
  • летаргия и усталость;
  • психомоторная заторможенность или усталость;
  • сильное желание принять стимуляторы;
  • повышенный аппетит;
  • бессонница или гиперсомния;
  • причудливые или неприятные сновидения.

• изнуряющий цикл из серий тяжёлого потребления амфетаминов от нескольких дней до недели и последующих ослаблений действия больших доз – типичный признак амфетаминовой зависимости. Когда эффект действия больших доз амфетамина ослабевает, наступает ухудшение состояния, или «краш»;
• психические и физические симптомы «краша»: тревожность, дисфорическое настроение, усталость, ночные кошмары, головные боли, профузное потоотделение, спазмы в желудке, неутолимый голод, мышечные подергивания, тремор;
• «краш», длящийся более 24 ч после последнего приема наркотика, оценивают как СО, вызванный амфетамином. СО обычно достигает максимума через 2-4 сутки;
• характерна и опасна депрессия, иногда с суицидами, которая наиболее выражена через 48 ч после последнего приёма амфетамина, может удерживаться в течение нескольких недель;
• наиболее тяжело протекает отмена производных эфедрина (эфедрон, первитин). Тяжесть состояния чаще обусловлена выраженными психопатологическими расстройствами и осложнениями сопутствующих заболеваний (энцефалопатия, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, анемия, гипопротеинемия и др.). Во время обострений пациенты ослаблены, подавлены, испытывают чувство вины, их состояние лабильно, возможны эксплозивные реакции, приступы паники, страха, дисфория, подозрительность, сильное влечение к наркотику;
• на высоте абстинентных расстройств может развиться психоз по типу делирия или острого параноида.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением кокаина, галлюциногенов; синдромом отмены алкоголя, бензодиазепинов, барбитуратов; передозировкой кофеином; делирием; паническими расстройствами; шизофренией; гипертиреоидизмом; острой порфирией; аффективным, шизоаффективным расстройством.

В клинической картине могут наблюдаться помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением. Психозы обычно длительные, продолжаются от 2-3 недель до нескольких месяцев.

При длительном злоупотреблении психостимуляторами часто развиваются психотические расстройства в виде острых параноидов с выраженной тревогой, подозрительностью, чувственным бредом преследования. Может преобладать маниакальная симптоматика с яркими зрительными, обонятельными и тактильными галлюцинациями, бредом величия или особого значения, эротическим бредом.

После отмены стимуляторов может развиться психотическое расстройство с преобладанием депрессивной симптоматики – характерна апатическая депрессия с бредовыми идеями виновности, отношения, самообвинения, самоуничижения.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным и соматогенным психозами.