F16 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов

Употребление галлюциногенов, в том числе, новых ПАВ, сопряжено с вероятностью развития длительных и отсроченных психотических психических расстройств, требует применения атипичных антипсихотиков (кветиапин, арипипразол, рисперидон, оланзапин), режим дозирования согласно лечению F10.6.

• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта;
• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 2,5-15 мг/сут внутрь в 1-2 приёма.

Самые известные галлюциногены:

• псилоцибин;
• мескалин;
• ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты;
• МДМА – 5-метокси-3,4-метилен-диоксиамфетамин;
• РСР – фенциклидин.

медикаментозные средства с холинолитическим действием:

• циклодол, паркопан – тригексифенидил;
• димедрол – дифенгидрамин;
• тропикамид;
• калипсол – NMDA-антагонист кетамин – средство для внутривенного наркоза.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).
• Дисфункциональное поведение или нарушения восприятия, минимум 1 из признаков:
  • тревога и боязливость;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии или галлюцинации, возникающие в состоянии полного бодрствования;
  • деперсонализация;
  • дереализация;
  • параноидная идеация;
  • идеи значения;
  • лабильность настроения;
  • импульсивные поступки;
  • гиперактивность;
  •  нарушение внимания;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должны присутствовать минимум 2 признака:
  • тахикардия;
  • сердцебиение;
  • потливость и ознобы;
  • тремор;
  • нечёткость зрения;
  • расширение зрачков;
  • нарушения координации.

• общая характеристика:
  • развитие психоза онейроидной / делириозной структуры с нарушением восприятия времени и схемы тела;
  • смена аффектов от эйфории до дисфории с тревогой и подозрительностью;
  • галлюцинации:
    • ярко окрашенные зрительные галлюцинации при нечёткости и расплывчатости восприятия окружающего;
    • истинные элементарные и сценоподобные зрительные галлюцинации, могут быть псевдогаллюцинации;
    • слуховые галлюцинации реже;
    • в единичных случаях – вкусовые, тактильные, обонятельные иллюзии и галлюцинации.
• Особенность острой интоксикации ЛСД и другими психодизлептиками:
  • развитие метаморфопсий, дереализационных и деперсонализационных расстройств;
  • в соматоневрологической сфере: тошнота, потливость, покраснение лица, чувства жара или холода, мидриаз, оживление сухожильных рефлексов.
• При острой интоксикации веществами с холинолитическим действием:
  • головные боли, атаксия, тремор, чувство онемения конечностей, парестезии, тахикардия, артериальная гипертензия, сухость во рту.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенными психозами.

Возможно эпизодическое введение галлюциногенов в течение 1+ года.

Формирование синдрома зависимости отличается от других видов зависимости:

• психическая зависимость может сформироваться:
  • быстро: антихолинергические препараты, диссоциативные анестетики;
  • длительно: при употреблении ЛСД, серотонинергических растительных галлюциногенов – псилоцибин, мескалин.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

• Действие галлюциногенов:
  • галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур;
  • для некоторых препаратов, возможно, имеются зоны специфически чувствительных рецепторов мозга;
  • качество и продолжительность субъективных ощущений при приеме зависит от типа препарата. Действия MDMA сопровождаются характерными аффективными изменениями.
• Приём LSD – характерен широкий спектр перцептивных нарушений. Эффект наступает в пределах 1 часа после перорального приема и длится 8-12 часов. При потреблении других препаратов действие сохраняется от нескольких часов до нескольких дней.
  • психические нарушения определяются личностными особенностями потребителя и его ожиданиями, микросоциальными факторами, но приём LSD всегда приводит к глубоким нарушениям восприятия, аффекта и мышления. Действие препарата субъективно воспринимается как манифестация психического расстройства, сопровождаясь паническими реакциями;
  • повышается интенсивность перцепции запахов и вкусов, цвета воспринимаются более богатыми, фактура и очертания предметов более чёткими, углубляется эмоциональное восприятие музыки;
  • отмечается синестезия: цвета могут восприниматься звучащими, звуки – зримыми;
  • расстройства схемы тела, нарушения восприятия пространства и времени: собственное «Я» воспринимается растворенным в окружающем мире, отделенным от тела, «парящим в мистическом экстазе»;
  • преобладают зрительные галлюцинации, часто в виде геометрических форм и фигур;
  • повышаются интенсивность и переменчивость эмоций, различные варианты аффекта могут ощущаться одновременно;
  • более значимым становится невербальное восприятие, резко усиливается внушаемость. Общее повышение остроты восприятия может вызывать субъективное ощущение внутренних органов, всплывание давно забытых воспоминаний. Обычно углубление интроспекции, философских представлений, религиозных чувств, после чего остается псевдопредставление об усилении творческого потенциала собственной личности, кардинальных ее изменениях.
• Осложнения:
  • «скверное путешествие» – типичное осложнение, сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше;
  • возможны flashback (возврат к прошлому), длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов, возникающие вне приёма препарата и провоцируемые стрессовым состоянием, приёмом каннабиоидов. Иногда они могут вызываться произвольно;
  • иногда галлюциногены провоцируют эндогенные психозы;
  • другие осложнения: тревожно-депрессивные синдромы с суицидальным поведением. Наиболее подвержены тревожные, неустойчивые, шизоидные личности, лица, находящиеся в предпсихотическом состоянии.
• Хроническое употребление фенциклидина:
  • развивается органический мозговой синдром с резким снижением памяти, затруднением концентрации внимания и контроля за своими действиями.
• Приём циклодола – у пациентов, регулярно принимающих в больших дозах (25-30 таблеток в течение 6-7 месяцев):
  • расстройства памяти, внимания, снижение сообразительности, замедление мышления;
  • вегетоневрологические нарушения – порозовение на фоне бледности лица щек, чаще в форме бабочки, алые губы, тремор пальцев, непроизвольное подергивание отдельных мышечных групп, повышение мышечного тонуса, придающее походке характерные черты – выпрямленная спина, отставленные руки и ноги, ходьба на выпрямленных ногах.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ, депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами, шизоаффективным расстройством, шизофренией, острой интоксикацией каннабиноидами, деменцией различной этиологии, интоксикацией другими ПАВ.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Формирование синдрома зависимости отличается от других видов зависимости.

• Психическая зависимость:
  • может сформироваться быстро – через несколько эпизодических проб: антихолинергические препараты, диссоциативные анестетики;
  • может формироваться длительно – эпизодическое употребление может продолжаться годами: ЛСД;
  • формирование СЗ не описано при употреблении растительных серотонинергических галлюциногенов: псилоцибин, мескалин;
  • патологическое влечение к галлюциногенам (фенциклидин) формируется иногда уже после нескольких инъекций или пероральных проб.
• Физическая зависимость:
  • в виде слабо выраженных соматовегетативных и астенических расстройств: общее недомогание, слабость, тремор рук, парестезии, снижение настроения;
  • многие потребители серотонинергических галлюциногенов самостоятельно прекращают их приём – СЗ от галлюциногенов не формируется;
  • у части потребителей развивается СЗ с формированием психической и физической зависимости, ростом толерантности, формированием типа употребления (периодического или постоянного), медико-социальными последствиями;
  • отличие СЗ от галлюциногенов – быстрое формирование психоорганического синдрома вследствие перенесенных психозов, выраженность зависит от тяжести и частоты перенесенных психотических состояний, от частоты употребления галлюциногенов.

Синдром отмены отсутствует при употреблении ЛСД, псилоцибина и мескалина, кетамина, фенциклидина. В отдельных случаях при длительном систематическом употреблении могут наблюдаться нарушения сна, вегетативная дисфункция, общий дискомфорт продолжительностью 7-10 дней, переходящие в астено-апатическое состояние.

Дифференциальный диагноз проводить с шизофренией, шизоаффективным расстройством, депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами, органической нарколепсией, острой интоксикацией каннабиноидами, деменцией различной этиологии, алкогольной интоксикацией и немедицинским употреблением антидепрессантов, других «аптечных» препаратов

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Фенциклидиновый СО:
  • выраженная тяга к препарату;
  • ощущения физического дискомфорта, депрессии, анергии;
  • 1-2 месяца сохраняется апатическая депрессия: пациенты могут неделю просидеть на одном месте, практически не меняя позы и не переводя взгляд с какой-либо выбранной точки.
• Кетаминовый СО:
  • 4-7 месяца систематического употребления;
  • длится до 10 дней;1-2 сутки лишения: вегетативная дисфункция, стойкие нарушения сна, соматический дискомфорт (постоянные неинтенсивные болевые ощущения без четкой локализации, мучительные боли в руках, мышцах спины);
  • выход из СО: астено-апатическое состояние (обеднение мимических реакций, отсутствие выразительности и законченности двигательных актов);
  • препятствие к употреблению наркотика вызывает дисфорические реакции;
  • эмоциональный фон близок к апатическому: немногословны, стереотипные высказывания, на вопросы отвечают после большой паузы. В таком состоянии могут быть агрессивными, совершать примитивные протестные действия.
• Циклодоловый СО:
  • неусидчивость, слабость, потливость, тошнота, диарея, мышечно-суставные летучие боли;
  • интенционный тремор и повышение мышечного тонуса;
  • при врожденной органической неполноценности ГМ нарушения могут переходить в развернутые эпилептиформные припадки;
  • возможно формирование циклодолового делирия.

Дифференциальный диагноз с шизофренией; шизоаффективным расстройством; депрессивным эпизодом с психотическими расстройствами; органической нарколепсией; острой интоксикацией каннабиноидами; деменцией различной этиологии; гипнагогическими галлюцинациями в структуре наркологических или психических заболеваний; алкогольной интоксикацией; употреблением антидепрессантов, других «аптечных» препаратов.

• ЛСД;
• псилоцибина;
• мескалина;
• кетамина;
• фенциклидина.

При длительном систематическом употреблении могут встречаться нарушения сна, вегетативная дисфункция, общий дискомфорт продолжительностью 7-10 дней, переходящие в выраженное астеноапатическое состояние. В связи с наличием у галлюциногенов первичного галлюциногенного эффекта психотические состояния рассматриваются в структуре острой интоксикации.

Эффекты галлюциногенов малопредсказуемы, даже однократный приём наркотика может спровоцировать развитие острого психотического состояния:

• с преобладанием шизофреноподобной симптоматики, острого параноида;
• с различными аффективными расстройствами;
• расстройствами восприятия;
• несистематизированным бредом;
• психомоторным возбуждением;
• непредсказуемым поведением.

При возникновении психотических нарушений непосредственно после приёма галлюциногена диагноз психотического расстройства не должен ставиться только на основании наличия продуктивной симптоматики. В подобных случаях и при состояниях спутанности следует рассмотреть возможность диагноза острой интоксикации.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.