F18 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей

Данные вещества используются с целью опьянения ингаляционно, посредством вдыхания паров или через кожу. Для этого надевают на голову или прикладывают ко рту пластиковый пакет, в который вложена пропитанная растворителем или смоченная клеем ткань. Реже прикладывают пропитанную растворителем ткань к коже шеи или головы. Поэтому от лиц в состоянии интоксикации всегда доносится резкий химический запах.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Дисфункциональное поведение, 1 из признаков:
  • апатия и летаргия;
  • повышенная склонность к аргументации;
  • грубость или агрессивность;
  • лабильность настроения;
  • нарушение суждений;
  • нарушение внимания и памяти;
  • психомоторная заторможенность;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 из признаков:
  • шаткость походки;
  • затруднения в положении стоя;
  • смазанная речь;
  • нистагм;
  • снижение уровня сознания (например, ступор, кома);
  • мышечная слабость;
  • нечёткость зрения или диплопия.

Здесь следует кодировать и острую интоксикацию от вдыхания иных помимо растворителей веществ. В тяжёлых случаях острая интоксикация от летучих растворителей может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением рвотного рефлекса.

Развитие острого галлюциноза, делирия или онейроида.

• начальные стадии развития психоза:
  • состояние оглушения;
  • затем появляются зрительные и слуховые галлюцинации с критическим отношением к ним;
• по мере углубления степени интоксикации:
  • галлюцинации становятся более яркими, приобретают сценоподобный характер, критика к ним утрачивается;
  • аффект чрезвычайно лабилен и легко меняется от эйфории до тревоги или страха с развитием агрессивного защитного поведения;
  • соматоневрологическая сфера: бледность кожных покровов, тахикардия, сухость слизистых, тошнота, рвота, шаткость походки, нарушение координации движений, смазанная речь, нистагм, мышечная слабость, нечеткость зрения или диплопия.
• В тяжёлых случаях:
  • угнетение сознания, доходящее до степени комы.
• Через 10-30 минут после прекращения действия летучего растворителя сознание проясняется полностью, прекращаются галлюцинации, критика к пережитому быстро восстанавливается.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, пищевыми токсикоинфекциями и интоксикациями, соматогенным психозом, эпилепсией.

• при угнетении сознания и нарушении функции дыхания: лечение в токсикологическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии 1-7 сут;
• специфических антидотов не существует;
• ингаляция кислорода;
• 9 мг/мл р-ра хлорида натрия, 50 мг/мл р-ра глюкозы.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Подавляющим большинством потребителей являются дети и подростки 6-16 лет из малообеспеченных слоев общества.  Среди злоупотребляющих ингалянтами подростков наблюдается большое число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС, примитивных лиц с ограниченными интересами. вначале вдыхание паров органических растворителей носит групповой характер:

• этап эпизодического употребления продолжается от 1 до 6 месяцев, реже – до 1 года;
• при продолжении ингаляций постепенно формируется синдром зависимости;
• ингалянты вдыхают примерно 3-4 раза в неделю, далее – ежедневно, иногда по нескольку раз в день.

Диагноз пагубного употребления летучих растворителей ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психическому или физическому состоянию потребителя.

При этом употребление летучих растворителей критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

• Ущерб, причинённый психическому или физическому состоянию потребителя:
  • с наркотической целью используются: растворители лака, бензин, различные виды клея, очистительные жидкости, аэрозоли (в особенности краски), амил- и бутилнитраты. Окись азота, эфир специфически используются медицинскими работниками, которые имеют доступ к этим веществам;
  • интоксикация наступает через 5 минут и длится 15-30 минут, в ходе интоксикации эйфоризирующий эффект сменяется заторможенностью;
  • возможные признаки острой интоксикации: переоценка собственной личности, чувство неуязвимости, силового превосходства, парения, головокружения, нарушения пространственного восприятия, отдельные психотические симптомы;
  • возможна амнезия периода интоксикации;
  • соматические последствия: тошнота, снижение аппетита, снижение сухожильных рефлексов;
  • летальный исход может наступить в результате центральной остановки дыхания, сердечной аритмии и несчастных случаев;
  • соматические последствия затрагивают костный мозг, почки, печень, ЖКТ и мышечную ткань, наблюдаются периферические невриты, изменения в форме аритмий, гипотензии, брадикардии, слезотечение, расширение кровеносных сосудов склеры и конъюнктивы, нарушение зрения и диплопия, ожоги, дегидратация;
  • выявляются деменция с когнитивной дисфункцией, атаксией и дизартрией, парестезии, энцефалопатия с диффузной атрофией;
  • токсическая энцефалопатия проявляется психоорганическим синдромом. Она быстрее формируется у подростков с резидуальным органическим поражением ГМ;
  •  развитие полиневропатии, характеризующейся чувством онемения, парестезиями в кистях и стопах, сочетающимися с гипотрофией или с атрофией соответствующих мышц, уменьшением болевой чувствительности по полиневритическому типу, снижением карпорадиальных и ахилловых рефлексов, акрогипергидрозом, багрово-синюшным цветом кожи кистей и стоп, гипотермией их и трофическими нарушениями.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
  • хроническая интоксикация ингалянтами ведет к нарастанию изменений личности, появлению не свойственных ранее черт характера: агрессивность, равнодушие к близким, повышенная раздражительность;
  • постепенно развиваются психопатоподобное поведение и интеллектуальное снижение с некритичностью к своим действиям и ситуации в целом;
  • стержневое агрессивное поведение у детей и подростков ведет к частым правонарушениям;
  • снижение умственной продуктивности сопровождается затруднениями в учёбе;
  • часто транзиторное расстройство, завершается переходом к иным формам наркомании или алкоголизму; у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя, психической деградацией.

лечение в течение 3-6 нед:

• в стационарных условиях – у несовершеннолетних пациентов при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от компании и строгого контроля за поведением, у совершеннолетних пациентов при наличии выраженных когнитивных нарушений и сопутствующих психических расстройствах;
• в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания при употреблении летучих р-рителей с вредными последствиями;
• специфические ЛС для лечения зависимости от летучих р-рителей отсутствуют;
• нейрокогнитивная реабилитация для устранения когнитивных нарушений.

Только при выраженных поведенческих расстройствах: гетероагрессия и аутоагрессия.

Только в стационарных условиях.

• перициазин: в каплях; р-р 40 мг/мл, в 1 капле 1 мг; 5-10 мг 2-3 р/сут.

АД СИОЗС при стойких аффективных нарушениях:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

Длительность: не более 2 нед.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Среди подростков, злоупотребляющих летучими (органическими) растворителями, значительное число с признаками резидуального поражения ЦНС, органических псевдоолигофренических и псевдопсихопатических личностей с ограниченными интересами.

• этап эпизодического употребления: от 1 до 6 месяцев, реже – до 1 года: вначале вдыхание паров летучих растворителей происходит в группе «единомышленников»;
• при продолжении ингаляций формируется систематический прием: ингалянты вдыхают 3-4 р/нед, потом – ежедневно, иногда по нескольку р/д.

• психическая зависимость (патологическое влечение) – переход от эпизодического к учащающемуся систематическому приему, переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Толерантность к ингалянтам установить трудно, зависит от способа ингаляции и индивидуальной величины жизненной ёмкости лёгких.

  Увеличение толерантности:

  • учащение эксцессов ингаляции: сначала 1 р/нед, затем 3-4 раза в неделю, а потом ежедневно;
  • увеличение количества вдыхаемого растворителя в 4-5 раз по сравнению с первоначальным.
• вторая стадия:
  • развивается токсическая энцефалопатия с признаками мозговой атрофии;
  • появляются нарушения центральной, периферической и вегетативной НС. Часто полинейропатия: снижение чувствительности, ослабление рефлексов, парестезиях кистей и стоп, онемением по типу «носков» и «перчаток», сочетающаяся с мышечной гипотрофией и акрогипергидрозом;
  • токсическое поражение нервных клеток в ЦНС приводит к ухудшению зрения вплоть до слепоты, а также к нарушениям слуха;
  • при хронической интоксикации ингалянтами возникают нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии;
  • токсическое поражение почек: азотемия, помутнение мочи, симптоматика токсического гломерулонефрита, когда пациенты предъявляют жалобы на боли в пояснице;
  • токсическое поражение печени: боли в подреберье, тошнота, рвота, субфебрильная температура, желтушность кожных покровов.

• при общем осмотре: сыпь «токсикомана» – эритематозное воспаление кожи вокруг рта и слизистых, сухая, потрескавшаяся кожа с присоединением бактериальной инфекции, следы химических или термических ожогов на лице и руках, инъецированность склер, желтушность кожных покровов, цианоз, химический запах от пациента и хронический насморк;
• психические расстройства: нарушения памяти, снижение сообразительности и работоспособности, отвлекаемость, неспособность сосредоточиться, нистагм, психомоторная заторможенность, светобоязнь, периферическая полинейропатия и припадки;
• органы и системы: токсическое поражение ССС, токсический гломерулонефрит, токсическое поражение печени, токсическое поражение ДС (свистящее дыхание, хрипы в лёгких).

СО развивается через 1-3 суток после последнего употребления летучих растворителей.

• 3-5 суток: вялость, разбитость, неприятные ощущения в теле, головные боли, потливость, головокружения, тошнота, плохой сон, пониженное настроение, раздражительность. У детей и подростков зачастую принимают проявления ВСД. Нарушения могут сохраняться в течение 3-5 суток;
• 5-7 сутки: астено-депрессивная симптоматика;
• 4-5 сутки СО может осложниться развитием делирия, длящегося от нескольких часов до 3 суток;
• продолжительность СО при лечении – около 2 недель;
• постабстинентное состояние протекает как при алкогольной зависимости.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (алкоголя, кокаина каннабиноидов, галлюциногенов), травмами ГМ с развитием эпидуральной гематомы, алкогольной полинейропатией, нарушениями венозного кровообращения мозговых вен, отравлениями метанолом, монооксидом углерода, органическим расстройством личности, энцефалопатией различного генеза.

лечение в течение 3-6 нед:

• в стационарных условиях – у несовершеннолетних пациентов при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от компании и строгого контроля за поведением, у совершеннолетних пациентов при наличии выраженных когнитивных нарушений и сопутствующих психических расстройствах;
• в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания при употреблении летучих р-рителей с вредными последствиями;
• специфические ЛС для лечения зависимости от летучих р-рителей отсутствуют;
• нейрокогнитивная реабилитация для устранения когнитивных нарушений.

Только при выраженных поведенческих расстройствах: гетероагрессия и аутоагрессия.

Только в стационарных условиях.

• перициазин: в каплях; р-р 40 мг/мл, в 1 капле 1 мг; 5-10 мг 2-3 р/сут.

АД СИОЗС при стойких аффективных нарушениях:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

Длительность: не более 2 нед.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

СО возникает через 1-3 сут после последнего употребления, формируется через 6-12 месяцев систематического употребления.

• 3-5 сут: вялость, разбитость, неприятные ощущения в теле, головная боль, потливость, головокружение, тошнота, плохой сон, пониженное настроение и раздражительность. У подростков проявления часто принимаются за проявления ВСД. Могут сохраняться в течение 3-5 суток;
• 5-7 сут: астено-депрессивная симптоматика;
• 4-5 сут: может осложниться развитием острого психоза, длящегося от нескольких часов до 3 суток –делирий с иллюзиями, истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Продолжительность СО в условиях лечения ~2 недели.

Дифференциальный диагноз следует с алкогольной полинейропатией; тромбозом мозговых вен; эпидуральной гематомой; травмой головного мозга; отравлениями метанолом, монооксидом углерода; злоупотреблением алкоголем, кокаином, каннабиноидами, галлюциногенами; органическими заболеваниями мозга; энцефалопатией различного генеза.

антипсихотики только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре.

• перициазин: в каплях (1 капля 4% р-ра содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 р/сут.

АД СИОЗС при стойких аффективных нарушениях: пароксетин (20-50 мг/сут), флувоксамин (100-300 мг/сут), эсциталопрам (5-20 мг/сут), сертралин (50-150 мг/сут), циталопрам (10-60 мг/сут), флуоксетин (40-60 мг/сут).

нейрокогнитивная реабилитация для устранения когнитивных нарушений.

Не доказана эффективность ЛС, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, аминокислот.

Вызывающие зависимость анксиолитические средства из группы бензодиазепинов не более 2 нед.

В связи с наличием у пациентов, употребляющих летучие растворители, резидуальных расстройств (аффективные, стойкие когнитивные нарушения) воздерживаться от ЛС с высокой нейротоксичностью (антипсихотических средств, особенно в виде депо-лекарственных средств) из-за частых экстрапирамидных побочных эффектов и ухудшения когнитивных функций.

Психотерапия, психологическая коррекция. Неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков.

• терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие, семейная терапия, психообразование. Реабилитационные мероприятия в течение 3-6 мес: психокорреция, тренинг навыков, терапия занятостью и обучение.

Прогноз. При наличии твердой мотивации на поддержание трезвого образа жизни, сохранности критических способностей, структуры личности и адаптационных возможностей, а также прохождении всех этапов лечения – положительный.

Состояние отмены с делирием развивается по типу делириозного на 4-5 сутки СО, длится от неских часов до 3 суток.

Клиническая картина не отличается от классического делирия: иллюзии, истинные зрительные и слуховые галлюцинации и пр.

В стационарных условиях в течение до 2 нед.

Галоперидол при наличии продуктивной психопатологической симптоматики:

Дозировка: 1,5-5 мг внутрь; суточная доза до 10 мг.

При применении антипсихотиков часты нежелательные реакции: необходимо избегать назначения пролонгированных форм.

• трифлуоперазин: таб 5 мг; 5 мг 2 р/сут внутрь, при необходимости в течение 2-3 нед дозу повышают до 15-20 мг/сут;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта.

Лечение направлено на восстановление когнитивного дефицита и устранение сопутствующих психопатологических (поведенческих, аффективных) расстройств.