F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выявляться общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).
• Должны быть дисфункциональное поведение или расстройства восприятия, включая минимум 1 из признаков:
  • эйфория и расторможенность;
  • тревога или ажитация;
  • подозрительность или параноидная идеация;
  • чувство замедления времени и (или) переживание быстрого течения мыслей;
  • нарушение суждений;
  • нарушение внимания;
  • расстройство скорости реакций;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
  • галлюцинации с сохранностью ориентировки;деперсонализация;
  •  дереализация;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 из признаков:
  • усиление аппетита;
  • сухость во рту;
  • инъецированность склер;
  • тахикардия.

Характерны различные аффективные нарушения от эйфории до депрессии или дисфории, расстройства сознания от лёгкой растерянности до полной дезориентировки.

• аффект неустойчив, характерна смена полярных состояний, возбуждение, дурашливое поведение, сопровождающееся неудержимым смехом;
• часто возникает сексуальное возбуждение;
• разнообразные расстройства восприятия: цвет окружающих предметов может становиться более насыщенным; звуки могут приобретать особый тембр и окраску;
• явления дереализации и деперсонализации: окружающая обстановка воспринимается необычной и чуждой, окружающие предметы и собственное тело меняют размеры и форму;
• наблюдаются иллюзии, псевдо- или истинные галлюцинации;
• мышление нелогичное, непоследовательное, бессвязное; темп мышления ускорен, реже замедлен, иногда «мысли застывают»;
• нарушено восприятие времени – то ускоряется, то замедляется;
• осмысление происходящего нарушено;
• типичен исходящий от потребителя характерный резкий запах конопли.

• лёгкая степень интоксикации – гиперемия лица и склер.
  • при нарастании степени тяжести интоксикации кожные покровы становятся бледными, холодными, наблюдаются сухость во рту, повышенный блеск глаз, мидриаз, тахипноэ, артериальная гипертензия, тахикардия;
  • при неврологическом обследовании отмечаются нарушения координации, тремор, нистагм;
  • к концу опьянения появляется резко повышенный аппетит.
• тяжёлая интоксикация или повышенная индивидуальная чувствительность к каннабиноидам:
  • потеря кожной чувствительности, парестезии;
  • могут развиваться психотические формы опьянения с преобладанием делириозной, онейроидной или параноидной симптоматики.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенными психозами.

• лечение в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания при неосложненной интоксикации;
• в стационарных условиях: при любых состояниях осложненной острой интоксикации;
• при употреблении синтетических каннабиноидов: в условиях токсикологического отделения, в отделении реанимации и интенсивной терапии соматического стационара, в психиатрическом стационаре;
• продолжительность лечения: от 1 до 7 сут и более;
• при сопоре или коме – в токсикологическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии;
• главный метод лечения интоксикации, передозировки (отравления) – проведение дезинтоксикационных мероприятий;
• специфических антидотов к каннабиноидам не существует;
• проведение краткосрочного медицинского вмешательства по поводу прекращения употребления каннабиноидов после устранения интоксикации;
• показано промывание желудка.

• активированный уголь;
• р-р натрия хлорида: 9 мг/мл;
• р-р глюкозы: 50 мг/мл.

• панические реакции, тревога, ажитация и кататонические расстройства, делирий – анксиолитики группы бензодиазепинов;
• психотическая симптоматика (бред, галлюцинации) – антипсихотики:
  • рисперидон: 2-6 мг/сут;
  • оланзапин: 5-10 мг/сут;
  • кветиапин: 100-600 мг/сут;
  • галоперидол: 1,5-10 мг/сут; галоперидол сочетать с анксиолитиками группы бензодиазепинов.

• антипсихотики группы фенотиазинов (хлорпромазин) – увеличивает вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении;
• трициклические АД и клозапин – увеличивают вероятность развития делирия.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Употребление препаратов конопли до формирования зависимости может быть длительным (в течение нескольких лет) и связанным с различными негативными последствиями.

Диагноз пагубного употребления каннабиноидов ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя.

• Ущерб, причиненный психическому или физическому состоянию потребителя:
  • физический и психический ущерб от употребления каннабиноидов связан с действием дельта-9-тетрагидроканнабинола (ТГК) – основного ПАВ, содержащегося в каннабисе, другими фармакологически активными веществами, вдыхаемыми при курении с дымом. ТГК стимулирует каннабиноидные рецепторы в головном мозге, вызывая другие химические реакции, лежащие в основе эффектов марихуаны;
  • каннабиноидные рецепторы расположены в мозге неоднородно: наиболее высокая плотность – в коре больших полушарий, гиппокампе, гипоталамусе, мозжечке, базальных ганглиях, мозговом стволе, спинном мозге и миндалине. Многообразие эффектов каннабиноидов связано с воздействием на перечисленные структуры мозга. Регулярное употребление каннабиноидов оказывает негативное влияние на когнитивное функционирование, снижая скорость психомоторных функций, внимание, эффективность исполнительных функции мозга (нарушения выполнения сложных когнитивных задач) и познавательную деятельность;
  • употребление каннабиноидов в подростковом возрасте ведет к нарушениям строения серого вещества, включая изменения исчерченности, увеличение объёма, атрофии нейронов, снижению церебрального кровотока в ПФК, височной и островковой областях, снижению качества белого вещества и его структурным изменениям. Такое нарушение мозговой функции в подростковом и молодом взрослом возрасте может иметь значимые психосоциальные последствия, связанные с невозможностью получить или завершить образование, успешно заниматься профессиональной деятельностью;
  • со стороны психики и нервной системы возможны появление панических атак, делирия, транзиторных бредовых синдромов в результате перорального приёма каннабиноидов;
  • при длительном потреблении каннабиноидов может возникнуть амотивационный синдром (снижение целенаправленной активности, побуждений, высших мыслительных функций, пассивность, апатия, увеличение веса, неряшливость), хотя некоторые исследователи полагают, что амотивационный синдром связан с хроническим состоянием интоксикации часто употребляющих;
  • дым при курении марихуаны похож по составу на табачный с наличием вредных химических соединений, включая компоненты, вызывающие бронхоспазм, рост опухолей и канцерогены. Концентрация канцерогенов в дыму каннабиса выше, чем в табачном, поскольку курение предполагает более глубокое вдыхание и длительное удержание дыма в лёгких. Регулярное курение каннабиноидов приводит к повреждению слизистых рта и горла, воспалению дыхательных путей, повышенному образованию мокроты, обтурации легочных путей, предраковым изменениям лёгких, эмфиземой. Курители марихуаны чаще подвержены возникновению нарушений и заболеваний респираторной системы (хрипы в верхних дыхательных путях, одышка при нагрузке, хронический ринит, хронический ларингит, бронхит, бронхиальная астма, рак лёгких), в том числе инфекций верхних дыхательных путей и лёгких, риску возникновения рака горла и ротовой полости;
  • риск инфекционных заболеваний у потребителей каннабиноидов связан с повреждением иммунной системы человека, поскольку каннабиноиды повреждают способность Т-лимфоцитов лёгких противостоять возбудителям инфекционных заболеваний. ТГК связан с риском возникновения бактериальных инфекций и опухолей. Употребление каннабиноидов увеличивает ЧСС, гипотензию, что значимо повышает риск возникновения сердечного приступа в течение часа после курения каннабиса;
  • каннабиноиды оказывают вредное воздействие на мочеполовую систему. У мужчин употребление марихуаны связывают с риском возникновения рака яичек. У женщин употребление каннабиноидов при беременности приводит к преждевременным родам, низкой массе тела плода, что вызвано вдыханием монооксида углерода при курении каннабиса. Пренатальное воздействие каннабиноидов приходит к нарушениям неврологического развития детей (изменения реакций на визуальные стимулы, нарушения внимания и памяти). Отмечаются случаи аномального развития плода в случаях курения матери во время беременности.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями: негативные социальные последствия употребления каннабиноидов связываются с ранним возрастом начала употребления, который обычно приходится на подростковый период или раннюю взрослость.
  • приём каннабиноидов облегчает переход к потреблению алкоголя, опиоидов, других ПАВ;
  • когнитивные нарушения (низкая концентрация внимания, сниженная познавательная деятельность, замедленная скорость психомоторных функций и эффективность исполнительных функции мозга) вследствие повреждения функций и структуры головного мозга приводят к проблемам в социальной адаптации молодежи, связанным с невозможностью получить или завершить образование, успешно заниматься профессиональной деятельностью;
  • проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством;
  • проблемы, связанные с амотивационным синдромом (пассивность, снижение побуждений, целенаправленной активности, высших мыслительных функций, апатия, увеличение веса, неряшливость), приводящие к социальной исключенности потребителей каннабиноидов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, интоксикацией другими ПАВ.

• психотерапия, особенно КПТ;
• тревожная симптоматика, аффективные нарушения: АД, анксиолитики;
• дисфория и импульсивность: противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием (карбамазепин или соли вальпроевой кислоты);
• не рекомендуются ЛС, вызывающие зависимость: анксиолитики группы бензодиазепинов;
• избегать применения антипсихотиков.

Эпизодическое употребление каннабиноидов может быть достаточно длительным, в течение нескольких лет. Основная опасность употребления – переход к злоупотреблению другими ПАВ (опиоидами, алкоголем).

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• Медленный темп развития зависимости: скорость формирования СО с момента начала систематического употребления – 8+ лет.
• Преобладание психических признаков зависимости над физическими.
• Отсутствие вирусных (гепатиты, ВИЧ) и сердечно-сосудистых осложнений (кардиомиопатии, венозная недостаточность), сопровождающих парентеральное введение ПАВ, поскольку каннабиноиды чаще употребляются в виде курения или внутрь.
• Не характерны соматоневрологические последствия заболевания (токсическая полинейропатия), поскольку метаболизм каннабиса не связан с появлением токсических метаболитов (ацетальдегид).

1. Первая стадия зависимости:
   • формирование психической зависимости (влечение к наркотику): идеаторные расстройства (мысли о желании употребить), вялость, сонливость, снижение настроения, вегетативные нарушения;
   • систематический приём;
   • рост толерантности (увеличиваются кратность и частота употребления): толерантность при злоупотреблении нарастает медленно. Признаки роста: гашиш перестают употреблять вместе с алкоголем, курят без примеси табака, в одиночку, для усиления эффекта употребляют тёплое питье.
2. вторая стадия:
   • формирование зависимости происходит ~ через 3-5 лет систематического употребления гашиша;
   • снижается эйфоризирующее, анксиолитическое, расслабляющее действия, преобладает тонизирующее (под действием наркотика потребитель способен что-то делать и на чём-то сосредоточиться);
   • в структуре СО преобладают психопатологические расстройства над физическими нарушениями: раздражительность, недомогание, усталость, разбитость, выраженная тревога, потеря аппетита, бессонница, похудание, озноб, тремор, потливость, сердцебиение, сенестопатии в разных частях тела (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках), на и под кожными покровами – жжение, неприятное покалывание, дергания.
3. Третья (конечная) стадия зависимости встречается редко, может наступать ~ через 10+ лет систематического злоупотребления:
   • толерантность снижается, наркотик оказывает только тонизирующее действие;
   • СО с затяжным характером, преобладает тревожная симптоматика; часты психозы с шизофреноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой на высоте интоксикации, в СО;
   • изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективной сферах описаны в структуре амотивационного синдрома – проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания;
   • снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память, постоянными становятся психическая и физическая истощаемость: пациенты вялые, пассивные, апатичные, замкнутые, угрюмые;
   • потребители каннабиса могут испытывать кратковременные острые тревожные состояния, сопровождающиеся иногда параноидными идеями. Тревога может быть выраженной, достигать состояния раптуса. Панические атаки или «измена» на сленге потребителей марихуаны, –частая форма нежелательных реакций на умеренное курение марихуаны.

• СО: раздражительность, ощущение недомогания, усталость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, похудание, озноб, тремор, потливость, сердцебиение. В клинической картине преобладает тревога. Возможны суицидальные попытки. Сенестопатии (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках), на и под кожными покровами – ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания;
• наиболее тяжёлые проявления СО на 3-5 сутки, длятся 7 дней;
• судорожные синдромы встречаются редко;
• чаще делирий как осложнение;
• постабстинентное состояние: астения, ипохондрические расстройства, влечение к каннабису сохраняется 2-6 недель.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ, пароксизмальной тахикардией, паническими атаками, шизофренией и другими ПР с бредом, органическим амнестическим синдромом, органическим бредовым расстройством, РЛ и поведения органического генеза.

• в стационарных условиях или в отделении дневного пребывания в течение 14-28 дней при резидуальных психотических расстройствах и желании пациента;
• в амбулаторных условиях – до устойчивого подавления симптомов зависимости;
• краткие и структурированные психотерапевтические вмешательства в группе или при индивидуальном консультировании: поддерживающая психотерапия, КПТ, тренинги навыков, работа в группах и семейная психотерапия;
• медицинская и социальная реабилитация направлены на достижение пациентом адаптации в обществе;
• специфические ЛС для подавления зависимости от каннабиноидов не разработаны;
• стабильное воздержание от употребления каннабиноидов может быть достигнуто при комплексной терапии в течение 2-4 нед;
• воздерживаться от антипсихотиков, особенно депо-форм, поскольку они часто вызывают экстрапирамидные симптомы, седацию и гипотензию;
• медицинская реабилитация и психотерапия как при синдроме зависимости от алкоголя и других ПАВ.

АД, АНКСИОЛИТИКИ в течение 1-3 мес для подавления влечения, при сохраняющейся тревожной и аффективной симптоматики:

• венлафаксин;
• сертралин;
• дулоксетин.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛС при дисфории и импульсивности, для улучшения восприятия пациентом психотерапии:

• соли вальпроевой кислоты;
• карбамазепин;
• топирамат;
• габапентин;
  прегабалин.

Диагностические критерии

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

Плохо очерченный синдром, для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии.

Развивается после продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах. Длится от нескольких часов до 7 дней.

Симптомы и признаки: тревога, раздражительность, тремор вытянутых рук, потливость и мышечные боли.

• длительность периода формирования ~2-3 года при регулярном употреблении;
• частые симптомы: усталость, разбитость, нарушения сна, тремор, потливость, тошнота, рвота. Настроение снижено, часто раздражительность, злобность, в отдельных случаях – интенсивная тревога, напоминающая состояние, схожее с панические реакции;
• сенестопатические ощущения: чувство сдавления груди, затрудненное дыхание, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжатия головы в височной области;
• возможны суицидальные попытки;
• выраженность влечения к наркотику различна, компульсивное влечение встречается редко;
• пик расстройства – на 3-5 сутки;
• продолжительность 7 суток;
• признаки СОК: влечение к наркотику, апатия, вялость, раздражительность, дисфория, тревога, нарушение сна, отсутствие аппетита, тремор, потливость, сердцебиение, редко психозы (делирий).

Дифференциальный диагноз с пароксизмальной тахикардией, паническими атаками, эндогенными психозами, органическим амнестическим синдромом, органическим бредовым расстройством, органическим расстройством личности и поведения.

• в амбулаторных условиях или условиях отделения дневного пребывания;
• в стационарных условиях до 7 сут и более при психотических и выраженных поведенческих расстройствах;
• расстройства обычно купируются в течение нескольких суток.

Лс, содержащие тетрогидроканнабиол / синтетические аналоги – специфическая терапия СО каннабиноидов.

Суточная доза: 10-60 мг; с постепенным снижением на 5-10 мг/сут.

Можно комбинированные ЛС, содержащие тетрогидроканнабиол и каннабидиол.

анксиолитики из группы бензодиазепинов для купирования состояния тревоги, возбуждения, панических атак:

Продолжительность: 3-5 сут.

противоэпилептические ЛС при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии:

• вальпроевая кислота;
• карбамазепин;
• топирамат;
• габапентин;
• прегабалин.

бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики:

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

• небензодиапиновые снотворные ЛС: зопиклон;
• мелатонин.

• длительное (более 2 нед) применение бензодиазепинов (нитразепам);
• антипсихотики группы фенотиазинов (хлорпромазин) – они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении;
• трициклические АД и клозапин – данные ЛС увеличивают вероятность развития делирия.

Состояние синдрома отмены (см. F1х.3), осложнённое делирием (критерии для F05.-).

Делириум тременс – вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прекращения приема алкоголя. В тех случаях, когда делирии возникает во время эпизодов тяжёлого пьянства, он также кодируется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги.

• Наличие состояния отмены, как в F1x.3.
• Наличие делирия, как в F05.-.

Классическая триада симптомов: помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, выраженный тремор.

Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нервной системы.

F1x.40	без судорог
F1x.41	с судорогами

• делирий, не вызванный наркотиками или алкоголем (F05.-).

• при гашишном состоянии отмены часто встречается делириозный синдром;
• могут наблюдаться сумеречные помрачения сознания, острый галлюцинаторно-параноидный синдром;
• длительность гашишного СО обычно не превышает длительности алкогольного, редко затягиваясь дольше 1 недели;
• картина сходна с алкогольным, но не выражены соматоневрологические расстройства: нет гиперемии лица, гипергидроза, полиурии, крупноразмашистого и общего тремора, явлений атаксии; специфического запаха, исходящего от больного с алкогольным делирием;
• симпатикотонические явления: бледность кожи, блеск глаз, сухость слизистых дыхательных путей и ротовой полости, хриплый голос;
• психоз разрешается литически без критического сна. При выходе из состояния признаков синдрома отмены нет, только астенические явления и влечение к наркотику. Воспоминания о перенесенном психозе неполны, фрагментарны, иногда отмечается потеря памяти на ближайшие события и на время выхода из психоза.

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества (48 часов), характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.

Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит частично в течение 1 месяца, полностью в течение 6 месяцев.

Не является проявлением состояния отмены с делирием (F1х.4) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (2+ недели после употребления), но они должны кодироваться как F1х.75.

При приёме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) не ставится только при расстройствах восприятия или галлюцинаций и спутанности – ставят диагноз острой интоксикации (F1х.0). Часто при прекращении приема ПАВ психозы непродолжительны (амфетамин, кокаин).

• Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приёма.
• Сохраняются на протяжении более 10 дней.
• Длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

F1x.50	шизофреноподобное
F1x.51	преимущественно бредовое
F1x.52	преимущественно галлюцинаторное
F1x.53	преимущественно полиморфное
F1x.54	преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
F1x.55	преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
F1x.56	смешанные

• алкогольный галлюциноз;
• алкогольный бред ревности;
• алкогольная паранойя;
• алкогольные психозы БДУ.

Шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30-F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).е или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).

• при тяжёлой степени интоксикации, длительном злоупотреблении препаратами конопли или повышенной чувствительности к этим препаратам может развиться психотическое расстройство, для которого характерна шизофреноподобная симптоматика;
• для этих состояний характерны сложные вербальные, зрительные и тактильные галлюцинации и псевдогаллюцинации, бред отношения, воздействия, ущерба, явления психического автоматизма;
• в последнее время участились случаи развития острых психотических состояний при употреблении синтетических каннабиноидов («спайсов»);
• наиболее часто тяжёлые шизофреноподобные психотические расстройства возникают у подростков.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.

• лечение в стационарных условиях до 2 нед, включает организацию спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов и применение анксиолитиков группы бензодиазепинов быстрого действия в течение 1 сут;
• антипсихотики при продуктивной психотической симптоматике:
  • рисперидон 2-6 мг/сут;
  • оланзапин 5-10 мг/сут;
  • кветиапин 100-600 мг/сут;
  • галоперидол 1,5-10 мг/сут; сочетать с анксиолитиками группы бензодиазепинов.
• для седации: парентеральные формы анксиолитиков группы бензодиазепинов;
• психотические психические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, но лечение продолжают в течение 1 нед;
• психотические психические расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении 1 мес и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами;
• употребление синтетических каннабиноидов сопряжено с большей вероятностью развития длительных и отсроченных психотических психических расстройств и могут требовать длительного лечения с применением антипсихотических ЛС;
• лечение направлено на устранение психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования, продолжается до 2-4 мес и включает медикаментозное лечение;
• специфическое лечение расстройств личности и поведения, вызванных употреблением каннабиноидов, отсутствует;
• рекомендуется использование психотерапии, при отсутствии результата – длительная психотерапия и социальная реабилитация.