F11.- Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов

• опиоидная интоксикация;
• одиночный эпизод пагубного употребления опиоидов;
• пагубный характер употребления опиоидов;
• опиоидная зависимость;
• абстинентный опиоидный синдром;
• опиоид-индуцированный бред;
• опиоид-индуцированное психотическое расстройство;
• опиоид-индуцированное расстройство настроения;
• опиоид-индуцированное тревожное расстройство;
• опиоид-индуцированная половая дисфункция;
• опиоид-индуцированное расстройство сна;
• другие расстройства, обусловленные употреблением опиоидов;
• нарушения, вызванные употреблением опиоидов, неуточненные.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выявляться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Должно иметь место дисфункциональное поведение, о чем свидетельствует минимум 1 признак:
  • апатия и седация;
  • расторможенность;
  • психомоторная заторможенность;
  • нарушения внимания;
  • нарушения суждений;
  • нарушение личностного функционирования.
• Минимум 1 из признаков:
  • сонливость;
  • смазанная речь;
  • сужение зрачков (исключение состояния аноксии от тяжёлой гипердозировки, когда зрачки расширяются);
  • сниженный уровень сознания (ступор или кома).

При тяжёлой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

• Лёгкая степень опийной интоксикации может не проявляться клинически;
• средняя степень: заторможен, благодушен, малоподвижен. Контакту может быть доступен с трудом в силу собственных грёзоподобных переживаний. Речь тихая, ответы следуют после пауз. Соматовегетативные и неврологические нарушения: сужение зрачка, вплоть до «точечного», бледность, характерный зуд кожных покровов, сухость слизистых оболочек, снижение АД, гипотермия, уменьшение ЧСС, снижение защитных и сухожильных рефлексов, повышенная устойчивость к болевым раздражителям;
• тяжёлая степень: быстро нарастает угнетение сознания. Оглушенность сменяется сопором, поверхностной, а затем глубокой комой. Наблюдается резкое сужение зрачков («точечные зрачки»), цианоз кожных покровов, гипотензия, брадикардия, брадипноэ, патологическое дыхание по типу Чейн-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, состоянием гипогликемии, коматозными состояниями другого генеза.

При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется.

Неотложная медицинская помощь оказывается врачами СМП, затем госпитализация в токсикологическое отделение либо в отделение реанимации и интенсивной терапии ближайшей ОЗ. Острое отравление опиоидами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции.

Антагонист опиоидных рецепторов, основное ЛС для лечения острого отравления опиоидами.

Дозировка: 0,4 мг в/в.

Суммарная доза при в/в введении: 10 мг.

• инъекции повторяют каждые 2-3 минуты, если предыдущие неэффективны;
• при невозможности в/в введения можно ввести его в/м или подкожно, в том числе сквозь одежду. Интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл), инъекционные формы с повышенной концентрацией: шприц-ручки и др (зарегистрированные в РБ);
• признаки эффективности: восстановление дыхания через 1 мин после инъекции, затем проясняется сознание, повышается АД, расширяются зрачки. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией;
• если после введения нескольких доз налоксона нет положительного эффекта: интубация трахеи и проведение ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания;
• после введения налоксона возможно развитие выраженного состояния отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях пароксизм мерцательной аритмии, отёк лёгких;
• действие 30-70 мин, в связи с этим в случае необходимости повторных инъекций пациенту рекомендуется находиться под медицинским наблюдением врача ОЗ минимум 1 сут.

При отсутствии эффекта от налоксона – исключить другие состояния:

• состояние после эпилептического припадка;
• отравление алкоголем, седативными или снотворными ЛС (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина);
• отравление комбинацией ПАВ;
• отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила);
• гипоксическая энцефалопатия;
• тяжелая ЧМТ;
• гипогликемия;
• гипергликемия;
• острая сердечная недостаточность.

мотивирующая беседа – после нормализации состояния психического здоровья пациента рекомендуется с обсуждением негативных последствий употребления опиоидов.

Медицинская профилактика передозировок осуществляется путем назначения и распространения налоксона в группах с повышенным риском передозировок:

• страдающие синдромом зависимости от опиоидов, получающие опиоидную заместительную терапию или лечение состояния отмены опиоидов;
• употребляющие с вредными последствиями;
• получающие опиоиды для лечения боли.

лечение Острой интоксикация опиоидами средней и тяжёлой степени, станько

ОБЯЗАТЕЛЬНО	ПО ПОКАЗАНИЯМ
1. Восстановление проходимости дыхательных путей, кислород, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ. 2. Введение р-ра налоксона 0,4-0,8 мг в/в, в/в кап. 3. Р—ры электролитов 20-30 мл/кг. 4. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап со скоростью 4-5 мл/мин. 5. Ноотропы: пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или кап.	Гемосорбция илиплазмаферез; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (при гипокалиемии, адекватном диурезе); Р-р магния сульфата 25%; Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Тиамин 6% 4 мл в/м; Пиридоксин 5% 4 мл в/м; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Симптоматическое лечение соматических осложнений.

Сроки формирования синдрома зависимости от опиоидов – ~2 месяца, в результате чего пагубное употребление опиоидов совпадает с периодом эпизодического употребления, когда пациенты употребляют наркотик от случая к случаю и не превышают его дозу.

Продолжительность этапа пагубного употребления – ~1,5-3 месяца, хотя зависит от вида и способа введения употребляемого опиоида, его доступности (в случае употребления опия-сырца может продолжаться несколько лет).

Опиоиды могут поступать в организм путем курения, ингаляции порошка, перорально, подкожно и внутривенно.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Вредные последствия употребления опиоидов могут быть связаны с:

• действием вводимого вещества;
• путём введения;
• составом вводимого вещества;
• неправильно рассчитанной дозой;
• инфекционными осложнениями, связанными с в/в введением наркотика: инфицирование ВИЧ, гепатиты В и С.

• Непосредственные эффекты опиоидов: эйфория, анальгезия, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в конечностях, сухости во рту, замедление дыхания, снижение АД и сокращение ЧСС, тошнота, рвота, гиперемия и зуд кожных покровов лица, сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры, замедление и нарушение речи.
• Нарушения координации, потеря концентрации, седация приводят к повышенному риску возникновения травм.
• Приём вещества может сопровождаться идиосинкразией к препарату в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отёка лёгких.
• При сочетанном психическом заболевании употребление опиоидов может вызывать тяжёлую дисфорию и состояние депрессии. У женщин возможны спонтанные аборты.

• Наиболее распространенные осложнения после подкожных и в/м инъекций: инфильтраты (асептический некроз и воспаление тканей) и абсцессы в результате использования тупых, старых и коротких игл, а также несоблюдения правил асептики.
• Эмболия твёрдыми частицами, медикаментозная (при инъекции масляных растворов) либо воздушная эмболия, обусловленная окклюзией сосудов инородными частицами (примеси в составе наркотика, масляный раствор, воздух в шприце при введении) с последующим нарушением местного кровоснабжения, которое приводит к нарушению питания окружающих тканей и их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Наиболее опасна эмболия легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди, обморок и смерть. Возможны:
  • повреждение нервных стволов (механическое или химическое), которое приводит к невритам и параличам;
  • повреждение артерий с возникновением пульсирующей гематомы, ведущей к развитию ложной артериальной или артериовенозной аневризмы;
  • некроз тканей.
• Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и ингибиторами МАО, к нему не вырабатывается толерантность). Смерть при передозировке связана с остановкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов:
  • кома;
  • зрачки типа «булавочной головки»;
  • подавление дыхания.

инфекционные осложнения, связанные с в/в введением наркотика: инфицирование ВИЧ, вирусными гепатитами В и С, возникновение тяжёлых бактериальных инфекций и сепсиса.

1. проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством: сниженная производительность, рост числа прогулов и проблем с дисциплиной, неудовлетворительные отношения в рабочем коллективе, травмы на рабочем месте;
2. проблемы, связанные с насилием: повышенная вероятность жестокого поведения, агрессивность, вовлечение в криминальную деятельность.

• оказание помощи в ОЗ: районных, городских, межрайонных, республиканских (в сложных случаях или у несовершеннолетних с сопутствующими тяжёлыми психическими и поведенческими расстройствами);
• при выявлении пациента первичную медицинскую помощь (краткосрочное медицинское вмешательство) оказывают медицинские работники;
• в психиатрических организациях консультирование медицинскими работниками, психологами, специалистами по социальной работе; лечение оказывается в ОЗ в амбулаторных условиях.
• госпитализация по желанию пациента или только при подозрении на сопутствующее психическое заболевание;
• краткосрочное медицинское вмешательство: короткое собеседование, которое состоит из оценки ур употребления пациентом опиоидов, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья употребления опиоидов, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление опиоидов, поиска факторов, способствующих воздержанию. Цель интервенции – полное воздержание, уменьшение количества и частоты потребляемых ПАВ;
• применяются АД СИОЗС, СИОЗСН, антидепрессанты с др механизмами действия, противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием.

Опиоидная зависимость – тяжёлое хроническое заболевание, которое формируется стремительно. Часто невозможно отследить момент перехода от эпизодического к регулярному употреблению. Быстро развивается синдром отмены (СО), что свидетельствует о переходе болезни к следующей стадии. Позднее присоединяются соматоневрологические осложнения.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• начальная стадия (1 стадия):
  • психическая зависимость (патологическое влечение) – основной симптом. Влечение часто формируется уже после 2-3 инъекций. Пациент стремится повторно принять наркотик, чтобы испытать эйфорию, психический комфорт, расслабленность, замедление мыслительной активности. В отсутствии наркотика / перерыве м/у введениями: неудовлетворённость, раздражительность, ухудшение настроения, психический дискомфорт, которые исчезают только после приёма наркотика;
  • Переход от эпизодического к систематическому употреблению – подтверждение начала болезни, усиление тяжести;
  • Рост толерантности – при продолжении систематического употребления, требуется всё большая доза для достижения эффекта. Физическая зависимость (СО) ещё не сформирована. Все мысли сосредоточены на наркотике, прочие жизненные проблемы отступают на второй план. Вся жизнедеятельность пациента человека подчиняется только одному – поиску наркотика и возможности его введения.
• средняя стадия (2 стадия зависимости):
  • возникновение синдрома отмены – ключевой признак. Начальные проявления наблюдаются через 2 недели – 1,5 месяца систематического употребления;
  • К этому времени уже сформированы:
    • психическая зависимость (влечение к наркотику);
    • выработан ритм употребления (дневная кратность и частота по неделям).
  • толерантность достигает максимальных величин: дозы превышают летальные для здоровых людей;
  • Особенности интоксикации: эйфория становится короче, чем на 1 стадии, возникает стимулирующий эффект – способность к работе, концентрации;
  • Продолжительность стадии: в среднем 5-10 лет.
• конечная стадия зависимости (3 стадия):
  • Изменение действия опиоидов: эйфория после введения наркотика исчезает, появляется стимулирующее воздействие, наркотики принимаются не для удовольствия, а для «нормального» функционирования, предотвращения СО, снижается толерантность;
  • видоизменяется характер СО: алгические симптомы менее выражены, ограничиваются общим мышечным дискомфортом. Преобладают психопатологические (влечение к наркотику, сниженное настроение, суицидальные мысли) и/или астенические (вялость, слабость, упадок сил) расстройства. СО имеет затяжной характер, длительность может достигать 5-6 недель. Присоединяются соматические осложнения: токсические поражения печени, ССС, других органов и систем, вирусные гепатиты, ВИЧ. Работоспособность снижена. Всё время выражено влечение к наркотикам. Даже по прошествии нескольких месяцев сохраняются вялость, слабость, общее недомогание у потребителей.

СО проявляется после прекращения длительного интенсивного употребления наркотика или резкого уменьшения дозы. Развивается через 6-24 часов после последнего употребления. Максимальная выраженность СО достигает на 2-3 сут, продолжительность зависит от вида наркотика, длительности заболевания (опийной наркомании), проводимого лечения.

СО при героиновой зависимости в условиях лечения редко продолжается более 7-10 дней, при зависимости от метадона 14-20+ дней.

Судорожные синдромы встречаются очень редко.

В отдельных случаях СО опиоидов осложняется развитием делириозных состояний, которые развиваются остро в период отмены наркотика. В клинической картине психозов не развиваются неврологические нарушения, а развитие делирия не сопровождается видимым ухудшением соматического состояния пациента.

Постабстинентное состояние. Психопатологические расстройства (клиническое оформление патологического влечения к наркотику (ПВН) на первом плане.

Психическое состояние: снижение настроения, дисфория, ощущение психического дискомфорта, астения, стойкие нарушения сна.

Часты актуализации ПВН, что отражается на поведении пациентов. Они становятся злобными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении. ПВН может принимать непреодолимый характер, поэтому высок риск рецидива. Очень часто отмечаются аффективная лабильность с ухудшением настроения к вечеру, дисфорическая или тревожная симптоматика. Постабстинентное состояние может продолжаться от 2 до 6 недель после исчезновения проявлений СО.

Изменения личности проявляются морально-психическим огрубением, психоорганическими расстройствами (снижение интеллектуально-мнестических функций), психическим инфантилизмом.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ, острыми респираторными заболеваниями, гриппом, вертеброгенным болевым синдромом, острым, хроническим панкреатитом, язвенными поражениями ЖКТ, бактериальными и вирусными гастроэнтеритами, интоксикацией барбитуратами и бензодиазепинами, сепсисом, паническими атаками.

Наиболее эффективна ОЗТ, которая осуществляется в соответствии с постановлением МЗ РБ от 20 августа 2021 г. № 98 «О медицинской помощи пациентам с синдромом зависимости от наркотических средств опийной группы».

• 1 этап: определение мотивации и ее усиление. Определение целесообразности лечебных мероприятий, целей и тактики лечения;
• 2 этап: лечение основных проявлений зависимости;
• 3 этап: медицинская реабилитация.

Этапы 2 и 3: проведение фармакотерапии, психотерапии, оказание психологической помощи.

Показано оказание мед помощи в реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях.

Рекомендуется посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы».

• Диагностическая и мотивационная фазы: определение целесообразности лечебных мероприятий, постановка целей лечения, выбор лечебной программы. Заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности.
• Фаза отнятия наркотического средства (от 1 нед до 1 мес):купирование состояния отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Стационарно/амбулаторно.
• Реабилитационная и постреабилитационная фазы: психотерапия, психологическая помощь, социальная работа с пациентом. Лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях, посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы».

Налтрексон – блокатор опиоидных рецепторов, дополнительное средство лечения опиоидной зависимости, блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним. Не вызывает негативной физиологической реакции или угрожающего состоянию здоровья расстройства при употреблении опиоидов. 7+ дней воздерживаться от приёма опиоидов и не иметь признаков состояния отмены опиоидов.

• форма: в виде инъекций пролонгированного действия для в/м введения (р-р суспензии). получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 р/4 нед или 1 р/мес;
• длительность лечения: 6+ месяцев; при хорошем эффекте продолжать неопределенно долго;
• противопоказания: при состоянии отмены опиоидов, приёме наркотических аналгетиков для лечения болевого синдрома, тяжёлых заболеваниях печени (острый гепатит и печеночная недостаточность), беременности и <18 лет;
• налтрексон нельзя вводить внутривенно!

При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, в том числе и при применении налтрексона.

Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости (ЗТ) – назначение пациенту с опиоидной зависимостью ЛС группы сильнодействующих опиоидов (метадона – ЗТМ, бупренорфина – ЗТБ) в постоянной суточной дозировке в течение длительного времени под контролем врача.

Лечение СО – краткосрочное применение сильнодействующих опиоидов (метадона) в снижающейся дозировке.

Цель ЗТМ: снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, у части пациентов – и других ПАВ.

Длительность ЗТМ определяется лечащим врачом, часто от 1 до нескольких лет. При наличии эффекта и согласии пациента может продолжаться неопределенно длительное время. Основным ЛС для заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально.

Показания к ЗТМ:

• установленный диагноз синдрома зависимости от опиоидов;
• употребление опиоидов инъекционным путем;
• возраст старше 18 лет;
• у беременных на весь срок беременности и в течение 6 мес после родов;
• сопутствующие хронические псих заболевания: шизофрения, БАР;
• соматические хронические заболевания, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (эпилепсии, СД);
• хронические инфекционные заболевания: ВИЧ, гепатит В, С, туберкулез.

Противопоказаниями к ЗТМ:

• употребление без проявлений синдрома зависимости;
• употребление опиоидов неинъекционным путём (курение, вдыхание).

Эффект «плато»: при повышении суточной дозы опиоида эйфорический эффект растёт только до определенного уровня, после чего дальнейший рост дозы опиоида приводит только к седативному эффекту. При проведении ЗТМ пациенту необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта.

Метадон гидрохлорид – сильнодействующий агонист опиоидных рецепторов. Внутрь в виде р-ра или сиропа со сладким вкусом, таб 60-150 мг/сут; 1 р/сут, в некоторых случаях 2 р/сут. Метадон вводить внутривенно нельзя!

Обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. При приёме стабильной дозы пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности.

2 стадии проведения ЗТМ:

• стадия индукции: постепенное увеличение суточной дозы ЛС до оптимальной. Начальная доза метадона 20-30 мг. В начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приёма метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза до 40 мг: 30 мг метадона внутрь, через 3 часа – ещё 10 мг. После назначения 2 дозы в амбулаторных условиях наблюдать 2-3+ часов. Обычный темп повышения дозы: 5-10 мг каждые 3 дня. При СО или индукция в стационарных условиях – темп повышения 5-10 мг/сут каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффективности, минимум 3 часа после приёма метадона под наблюдением;
• стадия стабилизации: получает постоянную дозу метадона, которая может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими ЛС и другое). Средняя суточная доза 60-150 мг. Большинство пациентов ЗТМ нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приёма (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает ЛС-индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с ЛС, ускоряющими его выведение, – прием 2 р/сут. Минимальная суточная дозировка 60 мг при постоянном приеме.

Побочные действия метадона: у 20% пациентов. Потливость, запоры, уменьшение полового влечения и нарушение концентрации внимания. Дозировка может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Головокружение и сонливость – снизить дозу.

Недостаточная доза: тяга к употреблению опиоидов, признаки СО и сопутствующее употребления ПАВ.

Сочетание ЗТМ с приёмом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.

бупренорфин – агонист/антагонист опиоидных рецепторов (можно в сочетании с налоксоном). Антагонистический эффект проявляется при применении в малых дозах (до 8 мг), а агонистический – в больших (8-32 мг). Не вызывает дисфорических реакций.

Побочные действия: тошнота и рвота, выраженное угнетение дыхания.

Форма: в виде р-ра для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таб по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени.

• начинать с 2-4 мг в 1 приём, в первые сут дозу можно повысить до 8 мг;
• 2 сут: в зависимости от симптомов можно повысить до 16 мг/сут;
• затем повышать на 8 мг через 1 день;
• более эффективная доза: 32 мг/сут.

Назначать не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов для предупреждения развития у пациента СО.

Прекращение ЗТМ/бупренорфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением СО) с применением метадона или бупренорфина.

При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина – метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!

Синдром отмены опиоидов формируется через 2-6 недель после начала систематического употребления опиоидов, свидетельствует о становлении 2 стадии зависимости. Время развития синдрома зависит от вида употребляемого наркотика (при злоупотреблении метадоном отмечают отсроченный характер СОО), от наличия примесей, удлиняющих психотропное действие опиоидов (антигистаминные препараты, бензодиазепины).

Развивается через 6-24 ч после последнего употребления.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1x.3). (Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов).
• Должны присутствовать 3 признака:
  • сильное желание принять опиоидное средство;
  • кровотечение из носа или чихание;
  • слезотечение;
  • мышечные боли или судороги;
  • абдоминальные судороги;
  • тошнота или рвота;
  • диарея;
  • расширение зрачков;
  • образование гусиной кожи или периодический озноб;
  •  тахикардия или гипертензия;
  •  зевота;
  •  беспокойный сон.

• ранние признаки опийной абстиненции: расширение зрачков, тахикардия, тремор, «горячие приливы», снижение аппетита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство усталости, слабости. Сон поверхностный, прерывистый, с частыми пробуждениями, сновидения «наркотического содержания». Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят всю ночь. Затем озноб, симптом гусиной кожи, повышенная потливость, ощущения некоторого неудобства в мышцах шеи, рук, ног;
• конец 2 суток: симптомы усиливаются, появляется «ломка». Боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, в животе, пациентов их «крутит», «сводит», «выкручивает». Мучительны, определяют общее состояние. Усиливаются тревога, беспокойство, выраженная дисфория, чувство безнадежности, бесперспективности и непреодолимое (компульсивное) влечение к наркотику (мысли сосредоточены только на наркотике, «только бы уколоться»). Беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места;
• 3-4 сутки: мучительные диспепсические расстройства, боли в животе, частый жидкий стул (10-15 р/сут) с тенезмами и иногда с примесью крови, рвота. На высоте расстройств субфебрильная температура, умеренная гипертензия, тахикардия. Настроение дисфорично-угрюмое с раздражительностью, гневливостью, тревогой. Во время абстиненции больные могут быть агрессивными. Часты и аутоагрессивные действия, когда больные на высоте абстинентного синдрома наносят себе самопорезы в области предплечий, при виде крови напряжение как бы спадает и они успокаиваются;
• 3-5 сутки: абстинентный синдром достигает апогея. Симптоматика постепенно редуцируется. Наблюдается обратная последовательность в ее исчезновении: сначала прекращаются диспепсические явления, потом болевые ощущения. Нарушения сна, пониженное настроение, влечение к наркотику сохраняются более длительное время.

• вегетативные расстройства: зевота, слезотечение, ринорея с частым чиханьем, диарея, расширение зрачка, повышение температуры тела, учащение сердцебиения, артериальная гипертензия, повышенная потливость, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»). На начальных сроках наркотизации, когда болезненные расстройства в структуре абстинентного состояния выражены слабо или отсутствуют, пациенты часто принимают данное состояние за гриппоподобное;
• психопатологические расстройства:тревожность, напряженность, раздражительность, чувство дискомфорта, дисфория, общее недомогание и физическая слабость. Нарушения сна, вплоть до бессонницы, в течение 1 суток после прекращения приёма наркотиков, продолжительны и устойчивы к терапии;
• болевая симптоматика: «ломка» – важный диагностический признак, наиболее тяжело переживается. На вторые сутки после последнего приёма наркотиков появляются мышечные и суставные боли в конечностях, спине, иногда распространенные по всему телу, «выкручивающие» боли, боли в животе. Тягостны и мучительны, могут принимать характер сенестопатий. Часто пациенты преувеличивают своё состояние.

Пациенты не скрывают осознанное влечение к наркотику. Часто неуправляемы, агрессивны, совершают правонарушения, возрастает опасность суицида.

Максимальная выраженность СОО на 2-3 сутки, продолжительность зависит от вида наркотика, длительности заболевания, лечения. Расстройства СОО (при героиновой зависимости) в условиях лечения продолжаются более 7-10 дней.

Судорожные синдромы редко.

Осложнения: делириозное состояние, развивается остро в период отмены наркотика. В клинической картине психозов отсутствует выраженное психомоторное возбуждение и наплывы галлюцинаций, редко развиваются неврологические нарушения, развитие делирия не сопровождается выраженным ухудшением соматического состояния.

Тяжело протекает у пациентов с длительной, непрерывной формой злоупотребления метадоном, реже героином (более 3-4 лет), большой продолжительностью заболевания (10+ лет), сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями. Резко выражены проявления СОО: соматовегетативные (интенсивные мышечные и суставные боли, гипергидроз, озноб или чувство жара, акатизия, гипертермия, тошнота, рвота, диарея, лабильность АД, ЧСС); психопатологические (пониженное настроение с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, влечение к наркотику, бессонница). Часто водно-электролитные нарушения (гиповолемия, метаболический ацидоз или алкалоз).

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми респираторными заболеваниями, гриппом, вертеброгенный болевой синдром, острый и хронический панкреатит, язвенные поражения пищеварительного тракта, гастроэнтериты бактериальной и вирусной этиологии, интоксикации бензодиазепинами, барбитуратами, сепсисом, паническими атаками.

• тошнота, рвота, боли в животе при остром СОО могут быть признаками гастроэнтерита, панкреатита, язвенной болезни и непроходимости кишечника;
• признаки повышения активности симпатической НС при панических атаках и интоксикациях психостимуляторами (амфетаминами);
• тремор, делирий, припадки могут указывать на употребление опиоидов в сочетании с алкоголем, бензодиазепинами, барбитуратами;
• сужение зрачков, опиоидная интоксикация при поражениях ГМ, местном использовании холинергических средств.

показания к лечению СО в амбулаторных условиях и вне ОЗ:

• наличие поддержки со стороны близких родственников;
• отсутствие агрессивных и суицидальных тенденций.

МЕД показания к лечению СО в условиях отделения дневного пребывания:

• сопутствующая зависимость от алкоголя или других ПАВ в настоящее время;
• неуспешная попытка лечения состояния отмены в амбулаторных условиях.

показания к лечению СО в стационарных условиях:

• состояние отмены 2+ ПАВ;
• сопутствующее тяжёлое СО седативных и снотворных ЛС;
• наличие сопутствующих тяжёлых психических расстройств;
• декомпенсированные соматические заболевания (лечение в соматическом стационаре).

• основные ЛС – агонисты опиоидных рецепторов (опиоидные анальгетики): трамадол, метадон, бупренорфин, морфин;
• ЛС центрального действия, уменьшающее стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонист альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин;
• анксиолитики группы бензодиазепинов: диазепам, клоназепам;
• снотворное ЛС: зопиклон;
• противоэпилептические ЛС: прегабалин, габапентин, соли вальпроевой кислоты;
• антипсихотики (атипичные): кветиапин, оланзапин и др;
• антидепрессанты: СИОЗС, СИОЗСН и др;
• ЛС, тормозящее перистальтику ЖКТ: лоперамид;
• миорелаксант центрального действия: баклофен;
• прокинетическое ЛС: метоклопрамид;
• НПВС: кеторолак, ибупрофен.

• метадон или бупренорфин;
• клонидин + анксиолитики группы бензодиазепинов;
• антипсихотики + АД + анксиолитики группы бензодиазепинов, сочетание между собой.

Начальная доза: 20-60 мг/сут.

При необходимости повышают до дозы, которая купирует СО, затем каждые 1-2 дня понижают суточную дозу на 5 мг до полной отмены.

Детоксификация с применением метадона может проводиться в стационарных условиях, в условиях отделения дневного пребывания или в амбулаторных условиях.

Дозировка: сублигвально 4-16 мг/сут; каждые несколько дней суточную дозу понижают на 2 мг до полной отмены.

Трамадол: внутрь в дозе 100-600 мг/сут; каждые 1-2 дня суточную дозу понижают на 25-50 мг до полной отмены.

Является α-адреномиметиком и хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены.

Дозировка: суточная доза 0,0375-0,3 мг/сут; кратность приёма: 3-5 р/сут.

Нежелательные реакции: гипотензия, АВ-блокада, брадикардия, запоры, сухость во рту. В больших дозах может развиться лекарственный делирий.

Требуется мониторинг АД перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приёма дозы АД ниже 90/60 мм рт ст или ЧСС меньше 60 уд/мин, то приём отложить до подъёма АД и увеличения ЧСС.

• диазепам: 40-60 мг/сут внутрь, можно в/м инъекции.

• диарея: лоперамид;
• рвота: метоклопрамид;
• сильные боли в мышцах: НПВС (ибупрофен);
• ЛС, воздействующие на мышечный тонус: баклофен;
• габапентиноиды: прегабалин, габапентин в течение 5-7 дней. Затем постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней, в случае состояния отмены метадона через 20 дней.

• соли вальпроевой кислоты;
• карбамазепин;
• топирамат;
• габапентин;
• прегабалин.

В/В КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ И ПОЛИИОННЫХ Р-РОВ только при невозможности приёма жидкости внутрь.

• антидепрессанты: миртазапин, амитриптилин;
• седативные антипсихотики: кветиапин, оланзапин;
• небензодиапиновые снотворные ЛС: зопиклон, доксиламин, мелатонин.

Не рекомендуется длительное (более 2 нед) применение ЛС группы бензодиазепинов.

• анксиолитики;
• противоэпилептические ЛС.

• противопоказана детоксификация (лечение СО опиоидов);
• рекомендовано назначение ОЗТ на весь период беременности.

При наличии острого или хронического активного гепатита воздержаться от назначения антипсихотиков группы фенотиазинов, трициклических АД, карбамазепина, сочетания ЛС, повышающих нагрузку на печень.

• метадон: внутрь в виде сиропа или р-ра в начальной дозе 40-60 мг/сут, каждые 1-2 дня понижают сут дозу на 5 мг до полной отмены. Стационарно или амбулаторно;
• бупренорфин: сублигвально 8-32 мг/сут, каждые несколько дней понижают сут дозу на 2 мг до полной отмены; парентеральное введение: в/м в виде р-ра для инъекций в амп по 1 и 2 мл (1 мл – 0,00003 г /0,3 мг/ бупренорфина) в сут дозе 0,9-1,8 мг на 2-3 приёма;
• клонидин (450-1500 мкг, 3-5 р/сут) + диазепам (40-60 мг/сут, при выраженной симптоматике в/м): клонидин – α-адреномиметик, хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Побочки: гипотензия, атриовентрикулярной блокада, брадикардия, запоры. При больших дозах – лекарственный делирий. Гипотензивный эффект – мониторинг АД перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приёма очередной дозы АД ниже 90/60 мм или ЧСС меньше 60 уд/мин, то прием отложить до подъёма;
• клонидин + трамадол (400 мг/сут внутрь) и диазепамом (30-60 мг/сут внутрь);
• вместо клонидина можно хлорпротиксен (100-400 мг/сут), выраженный седативный эффект. Побочки: холиноблокирующий эффект (делирий, тахи, запор, сухость во рту);
• лоперамид при диарее;
• метоклопрамид при рвоте;
• НПВС при сильных болях в мышцах: ибупрофен;
• ЛС, воздействующие на мышечный тонус при болях в мышцах: баклофен;

Все ЛС течение 5-7 дней, затем постепенно снизить дозировки и полностью отменить через 10-15 дней.

• состояние отмены метадона – до 20 дней;
• при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии: противоэпилептические препараты с нормотимическим действием (вальпроевая кислота, карбамазепин, топирамат, габапентин, прегабалин).

Не применять гемодиализ, гемосорбцию, форсированный диурез, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

В/в кап введение глюкозы и полиионных растворов при невозможности приёма жидкости внутрь.

После купирования состояния отмены пациенты жалуются на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов. Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таб соответственно).

Делирий в структуре опийного СО – редкое осложнение. В клинической картине психоза отсутствуют выраженное психомоторное возбуждение и наплывы галлюцинаций; не развиваются неврологические нарушения, а развитие делирия не сопровождается видимым ухудшением соматического состояния пациента.

Диагностические критерии

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества (48 часов), характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.

Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит частично в течение 1 месяца, полностью в течение 6 месяцев.

Не является проявлением состояния отмены с делирием (F1х.4) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (2+ недели после употребления), но они должны кодироваться как F1х.75.

При приёме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) не ставится только при расстройствах восприятия или галлюцинаций и спутанности – ставят диагноз острой интоксикации (F1х.0). Часто при прекращении приема ПАВ психозы непродолжительны (амфетамин, кокаин).

• Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приёма.
• Сохраняются на протяжении более 10 дней.
• Длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

F1x.50	шизофреноподобное
F1x.51	преимущественно бредовое
F1x.52	преимущественно галлюцинаторное
F1x.53	преимущественно полиморфное
F1x.54	преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
F1x.55	преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
F1x.56	смешанные

• алкогольный галлюциноз;
• алкогольный бред ревности;
• алкогольная паранойя;
• алкогольные психозы БДУ.

Шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30-F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).е или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).

СО опиоидов может осложняться развитием психотических расстройств с преобладанием тревожно-депрессивных расстройств.

Крайне редко могут наблюдаться при СО опиоидов шизофреноподобные психозы и острые параноиды.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.