F17 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Дисфункциональное поведение или расстройство восприятия, минимум 1 из признаков:
  • бессонница;
  • причудливые сны;
  • лабильность настроения;
  • дереализация;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 признак:
  • тошнота или рвота;
  • потливость;
  • тахикардия;
  • кардиальные аритмии.

Наблюдается редко, чаще связана с употреблением табака в виде отвара, настоя или настойки.

1. Лёгкая и средняя степень интоксикации:

   Наблюдаются только соматоневрологические расстройства:

   • обильное слюноотделение;
   • тошнота;
   • тахикардия;
   • головокружение;
   • шум в ушах;
   • слабость;
   • холодный пот;
   • спазмы гортани, пищевода, желудка.
2. При нарастании интоксикации могут развиваться:
   • рвота (в том числе многократная);
   • диарея;
   • расстройства зрения и слуха;
   • брадикардия;
   • нарушения ритма сердца;
   • остановка сердца в диастоле.
3. Тяжёлая интоксикация – психические расстройства:
   • бредовое расстройство;
   • судорожные припадки;
   • коматозное состояние.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, пищевыми токсикоинфекциями и интоксикациями, соматогенным психозом, эпилепсией.

• в амбулаторных условиях: неосложненная интоксикация у взрослых, в течение 1-2 суток;
• в стационарных условиях: при интоксикации несовершеннолетних пациентов;
• специфических антидотов при отравлении табаком не существует.

• метоклопрамид.

• промывание желудка;
• р-р хлорида натрия: в/в введение 9 мг/мл;
• р-р глюкозы: 50 мг/мл.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Употребление табака считают, в соответствии с ВОЗ, основной предотвратимой причиной смерти. Ежегодно табак приводит к смерти более 5 миллионов людей.

Потребление табака признано в качестве главной причины рака лёгкого, сердечно-сосудистых болезней и хронических обструктивных заболеваний лёгкого (бронхит и эмфизему) и вызывает 1200000 смертных случаев ежегодно в Европейском регионе ВОЗ (14% всех смертных случаев).

Сигарета в среднем содержит 0,5 мг никотина – действующего вещества табака, смертельная доза условно – 60 мг.

Диагноз пагубного употребления табака ставится при наличии непосредственного ущерба, причинённого психике или физическому состоянию потребителя. Употребление табака критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

1. Ущерб, причинённый психическому или физическому состоянию потребителя:
   • физиологические эффекты: сужение периферических сосудов, усиление перистальтики, повышенный выброс катехоламина, норэпинефрина и эпинефрина, общее снижение метаболизма, тремор;
   • курение ослабляет иммунную систему, организм становится более уязвимым состояниям, которые могут вызвать облысение, язвы в ротовой полости и сыпь на лице;
   • повышает риск катаракты и способствует развитию макулодистрофии, что выражается в затуманивании зрения и появлении слепых пятен в поле зрения в связи с наличием в табачном дыме свободных радикалов, снижением в результате курения веществ, выполняющих антиоксидантные функции в организме (аскорбиновой кислоты, никотинамида);
   • курильщики утрачивают слух раньше, чем некурящие, более подвержены потере слуха, вызванной ушными инфекциями или шумом в связи с атеросклерозом кровеносных сосудов: нарушает приток крови к внутреннему уху. Приводит к повышенному риску развития инфекций среднего уха, которые могут привести к менингиту и параличу лицевых нервов;
   • пожелтение зубов, развитие зубного камня, кариеса, болезни дёсен – химические вещества табачного дыма;
   • онкологические заболевания: более 50 канцерогенов, других токсичных веществ в табачном дыме – одна из значимых причин возникновения рака лёгкого, повышает вероятность смерти от меланомы, в 2 раза повышает риск развития плоскоклеточного рака, связано с возникновением рака носовой полости, губы, полости рта, гортани, пищевода, желудка, поджелудочной железы, кишечника; тонкой кишки; толстой кишки, ануса, почек, печени, мочевого пузыря, шейки матки. Курение повышает риск развития рака молочной железы;
   • заболевания респираторной системы: эмфизема, обструктивная болезнь лёгких, хронический бронхит, сопровождающийся накоплением гнойной слизи, кашлем и нарушением дыхания, бронхиальная астма, облитерирующий бронхиолит. Повышает риск смерти от туберкулеза;
   • остеопороз: монооксид углерода, содержащийся в табачном дыме, обладает способностью соединяться с гемоглобином в 200 раз выше, чем у кислорода, что приводит к снижению способности крови переносить кислород и соответственному снижению плотности костной ткани;
   • развитие сердечно-сосудистых заболеваний: тахикардия, повышение АД и уровня холестерина в крови. Приводит к аритмии, стенокардии, аневризме аорты, атеросклерозу сосудов нижних конечностей, сосудистым заболеваниям ГМ, инфаркту миокарда, болезни Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), которая может приводить к блокированию артерий, гангрене и вызвать необходимость ампутации;
   •  заболевания ЖКТ: гастрит, рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки. Курение понижает сопротивляемость организма бактериям, вызывающим язвенную болезнь желудка, увеличивает выработку желудочного сока, нарушает мускульную активность желудка;
   •  репродуктивная система: осложнения при беременности и рождении ребенка. У курящих женщин низкая масса тела новорожденных, риск рождения ребенка с недостаточной массой тела и возникновения у него негативных последствий для здоровья в будущем, включая синдром внезапной смерти младенца. Курение может нарушать морфологию и подвижность спермы и повреждать её ДНК, что повышает риск бесплодия, выкидыша и дефектов плода. У детей курящих мужчин чаще развивается рак;
   •  никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, что может объяснять появление пристрастия; эйфорический эффект подобен действию кокаина и опиатов; успокаивающий эффект пропорционален длительности паузы между курением;
   •  повышает печёночный метаболизм, может снижать уровень нейролептиков и антидепрессантов в крови.
2. Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
   • курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, более низкий уровень образования, большая частота разводов, экстравертированность, тревожность, недоброжелательность, наклонность к алкоголизации;
   • воздействие вторичного табачного дыма на окружающих;
   • 94% людей остаются незащищёнными законами по обеспечению бездымной среды.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (ингалянтов, токсических веществ, каннабиноидов и др.), соматическими заболеваниями иной этиологии.

Рекомендовано краткосрочное медицинское вмешательство для увеличения мотивации прекратить (изменить) употребление табака и никотина.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Первые пробы курения табака сопровождаются неприятными соматовегетативными реакциями (защитная реакция организма на вдыхание токсического дыма табака): кашель, резь в дыхательных путях, тошнота, головокружение, брадикардия, бледность кожных покровов. Но курение сопровождается переживанием психического комфорта (эйфории): лёгкости в мыслях, приятным ощущением расслабленности.

Психосоматическая диссоциация – расщепление психического и соматического типа реакций на курение табака, служит тем патологическим субстратом, на базе которого развивается психическая зависимость.

Эпизодическое курение табака, продолжающееся несколько месяцев, приводит к систематическому (ежедневному) употреблению, во время которого формируются основные синдромы и симптомы табачной зависимости.

• Первая (начальная) стадия табачной зависимости:
  • развивается психическая зависимость от табака (синдром патологического влечения к табаку), которая проявляется обсессивным (навязчивым) желанием к курению табака (никотина), направляющим всю энергию потребителя на удовлетворение своего желания, аналогично патологическому влечению к алкоголю;
  • феномен психосоматической диссоциации нивелируется, снижаются соматические неблагоприятные реакции, психические подкрепляющие реакции становятся менее выраженными по сравнению с первыми эпизодическими пробами – рост толерантности: увеличивается количество выкуриваемых сигарет (10-15 шт/день), исчезают защитные реакции, наблюдавшиеся при первых пробах, изменяется форма потребления – с группового на одиночное курение.
• вторая (средняя) стадия (5-20+ лет): к симптоматике присоединяется физическая зависимость (табачный СО):
  • СО: общая слабость, недомогание, головная боль, тошнота, иногда рвота, неспособность сосредоточиться, беспричинное беспокойство, появление ментизма с тревожными опасениями, элементами дереализационной симптоматики, гипотимия, тоскливость, бессонница;
  • утяжеляются проявления психической зависимости, влечение становится постоянным, часто без борьбы мотивов;
  • в структуре влечения преобладают аффективные и астенические расстройства;
  • характерна постоянная или периодическая форма употребления табака (формируется индивидуальный режим курения никотина):
    • периодический тип курения – промежутки времени в течение дня, когда человек не курит, от 30-40 мин до 2-3 ч. Интенсивность курения при периодической форме: 15-30 шт/день;
    • постоянный типа курения: частое курение с минимальными перерывами между выкуриваемыми сигаретами, 30-60 шт.
• Третья стадия:
  • автоматическое, беспорядочное курение без чувства комфорта при курении с постепенным снижением толерантности (выкуривают меньше сигарет – курение начинает вызывать неприятные ощущения: боли в области сердца, учащение пульса, повышение АД);
  • табачный СО видоизменяется: психические расстройства невыраженные, представлены астенической симптоматикой с преобладанием соматовегетативных расстройств;
  • развиваются соматические изменения вследствие хронического употребления табака:
    • в полости рта – стоматиты, гингивиты, глосситы;
    • в дыхательной системе – бронхиты, пневмония, бронхоэктазы, эмфизема;
    • в сердечно-сосудистой – гипертоническая болезнь, инфаркты, облитерирующие эндартерииты;
    • изменения обменных процессов с нарушением витаминного баланса, снижается зрение;
    • в НС, центральной и периферической – невриты, инсульты.
    • фактор риска развития рака лёгких, верхних дыхательных путей, ротовой полости.

СО при воздержании от курения в течение 24-48 часов: неврозоподобные расстройства и аффективные нарушения.

Постабстинентное состояние возникает после купирования СО: общая физическая слабость, сниженное настроение, депрессивные расстройства, утомляемость, плохой сон, трудности в сосредоточении, влечение к никотину. Длительность до 2-3 месяцев.

Дифференциальный диагноз с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (ингалянтов, токсических веществ, каннабиноидов и др), заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем.

В амбулаторных условиях в течение 2-3 мес в целях:

• прекращения табакокурения и употребления никотина;
• подавления влечения к табаку или никотину;
• устранения сопутствующих поведенческих расстройств: переедание, нарушения сна.

Используется одномоментное прекращение употребления табака (никотина) или постепенное снижение количества потребляемого табака (никотина) в течение до 3-4 нед.

При увеличении массы тела – диета и физические упражнения.

Фармакотерапия и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых, могут использоваться и у несовершеннолетних.

• фармакотерапия, психотерапия, собеседование о вреде курения, совет бросить курить, сделанные врачом любой специальности;
• краткосрочные психотерапевтические вмешательства, выполняемые врачом любой специальности индивидуально в течение 4+ нед;
• применение группового консультирования, КПТ.

Использование жевательной резинки, содержащей никотин (доза никотина 2 мг).

При отсутствии результата от заместительной терапии: спреи, изменяющие восприятия вкуса при курении.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Должны присутствовать любые 2 признака:
  • сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства);
  • чувство недомогания или слабость;
  • тревога;
  • дисфорическое настроение;
  • раздражительность или беспокойство;
  • бессонница;
  • повышенный аппетит;
  • усиленный кашель;
  • изъязвления во рту,
  •  трудности в сосредоточении.

• длительность СО: от 3-4 дней до 1,5 нед;
• первые признаки СО появляются спустя 24-48 ч: слабость, недомогание, головная боль, тошнота, иногда рвота, потливость, рассредоточенность, суетливость, беспокойство, идеаторная заторможенность или появление ментизма с тревожными опасениями, элементы дереализационной симптоматики, гипотимия, тоскливость;
• в последующем присоединяются бессонница, тревога, пациент не может найти места, могут возникать беспричинные вспышки раздражительности и злости;
• при тяжёлом никотиновом СО выраженность аффективных расстройств может достигать депрессии;
• некоторые симптомы (повышенный аппетит, трудности концентрации внимания) могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других видов ПАВ (ингалянтов, токсических веществ, каннабиноидов и др); соматическими заболеваниями иной этиологии.

• основа лечения – никотиновая заместительная терапия;
• краткосрочное психотерапевтическое вмешательство для увеличения мотивации отказа от продолжения табакокурения.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.