F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Должно наблюдаться дисфункциональное поведение, минимум 1 признак:
  • эйфория и ощущение повышенной энергичности;
  • повышение уровня бодрствования;
  • претендующие на грандиозность поступки или соответствующие идеи;
  • грубость или агрессивность;
  • склонность к аргументации;
  • лабильность настроения;
  • характеризующееся повторяющимися стереотипиями поведение;
  • слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;
  • галлюцинации обычно с сохранностью ориентировки;
  •  параноидная идеация;
  •  нарушение личностного функционирования.
• Должны присутствовать минимум 2 признака:
  • тахикардия (иногда брадикардия);
  • кардиальные аритмии;
  • гипертензия (иногда гипотензия);
  • потливость и ознобы;
  • тошнота или рвота;
  • признаки потери веса;
  • расширение зрачков;
  • психомоторная ажитация (иногда заторможенность);
  • мышечная слабость;
  •  боли в груди;
  •  судороги.

Нарушение личностного функционирования у употребляющих кокаин лиц особенно заметно по их социальным взаимоотношениям, варьирующим от крайней общительности до социальной отгороженности.

• Острая интоксикация лёгкой и средней степени:
  • гипоманиакальные расстройства с подъёмом настроения и повышением двигательной активности: субъективно ощущаются повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей, улучшение самочувствия, чувство лёгкости во всем теле, ощущение вседозволенности, усиливается сексуальное влечение;
  • в соматической сфере: учащение сердцебиения, повышение АД, кожные покровы бледные, зрачки расширенные, характерный блеск глаз.
• При тяжёлой степени интоксикации:
  • дерматозойный бред – острый параноидный психоз с типичными для него тактильными галлюцинациями: ощущение ползающих по телу насекомых, опьяневшие пытаются их ловить, давить, расчесывают кожу;
  • одновременно отмечаются необъяснимые странности в поведении: например, склонность складывать в кучи различные вещи;
  • при нарастании степени интоксикации повышается АД, усиливается тахикардия, развиваются нарушения сердечного ритма в виде тахиаритмий, мерцания предсердий, фибрилляции желудочков;
  • возможны транзиторные ишемические атаки, спазмы сосудов, судорожные припадки.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, эпилепсией, эндогенными психозами.

Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов.

• при отравлении с угнетением сознания (сопоре или коме) лечение в токсикологическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии;
• при сохранении психотической симптоматики (при психотических и выраженных поведенческих р-вах, агрессивности, судорогах) в психиатрическом отделении;
• при тревожных и аффективных расстройствах настроения с сохранением упорядоченного поведения: отделение дневного пребывания;
• при неосложненной интоксикации в амбулаторных условиях.

• промывание желудка;
• активированный уголь.

• 9 мг/мл р-р натрия хлорида, 50 мг/мл р-р глюкозы.

Возможно внешнее охлаждение с помощью льда.

При возбуждении и психотических психических расстройствах:

• диазепам: инъекции 2-4 мл; 5 мг/мл р-ра.

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЛС ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНТОКСИКАЦИИ ПАВ

ЛС	РАЗОВАЯ ДОЗА, СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ	ИНТЕРВАЛ	СУТОЧНАЯ ДОЗА
Диазепам	5-20 мг внутрь или в/в	каждые 6 часов	20-80 мг

Для купирования вегетативной симптоматики: тахикардия, артериальная гипертензия.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

При продуктивной психопатологической симптоматике: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

Для предупреждения нежелательных реакций галоперидол сочетать с анксиолитиками группы бензодиазепинов.

Дозировка: 1,5-5 мг внутрь; сут доза до 10 мг.

• зопиклон и др снотворные;
• седативный психоаналептик: амитриптилин;
• антипсихотики: хлорпротиксен, кветиапин.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

Эпизодический приём кокаина короткий, систематическое употребление формируется через 2-6 приёмов.

Диагноз пагубного употребления кокаина ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Употребление кокаина часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

• Ущерб, причинённый психическому или физическому состоянию потребителя:
  • фармакодинамический эффект кокаина заключается в блокаде рецепторов допамина, серотонина и эпинефрина. Но неясна его природа специфической активации мезокортикальных допаминергических структур. Порошок кокаина чаще вдыхается через нос, его алкалоидная форма ингалируется при курении. Используется подкожное и внутривенное введение кокаина. Многие потребители кокаина длительное время избегают физической зависимости, контролируя его употребление;
  • очень быстро развивается психическая зависимость, может появиться после однократного приёма. Часто отмечается «запойный» стереотип употребления – от нескольких часов до нескольких дней со снижением веса, дегидратацией, высоким риском развития психоза и летального исхода;
  • смерть более вероятна, когда кокаин используется для потенцирования действия опиатов;
  • кокаиновый психоз клинически подобен амфетаминовому с возможным агрессивным поведением. Тактильные галлюцинации часто сопровождаются ощущением ползающих под кожей насекомых – симптом Magnan (1889 г), или «ползание мурашек», «кокаиновое насекомое», «дерматозойный бред», который обычно связан с парентеральным введением кокаина;
  • при длительном интраназальном приёме развивается хронический ринит, изъязвление слизистой носа вплоть до некроза носовой перегородки вследствие сосудистого спазма;
  • снижение уровня серотонина способствует появлению депрессии, раздражительности, дисфории;
  • оказывает генерализованный симпатомиметический эффект на сосудистую систему, осложнения которого – нарушения сердечного ритма и высокий подъём АД с кровоизлиянием в мозг, инфаркт миокарда и эпилептический статус;
  • регулярное потребление кокаина ведет к нарушениям (снижению) репродуктивной функции: у мужчин – импотенция и гинекомастия, которые длительно могут сохраняться после прекращения приема кокаина, у женщин – галакторея, аменорея и бесплодие, при постоянном потреблении кокаина возможно развитие стойкой гиперпролактинемии, поскольку кокаин нарушает дофаминергическую регуляцию секреции пролактина гипофизом;
  • употребление кокаина во время беременности, особенно курение крэка, повышает риск врожденных пороков, перинатальных сердечно-сосудистых расстройств, включая нарушения мозгового кровообращения у матери. Но употребление кокаина не является единственной причиной перинатальных расстройств. Играют роль последствия кокаиновой зависимости: пониженное питание, пренебрежительное отношение к своему здоровью, приём других наркотиков.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями: обусловлен невыполнением профессиональной деятельности в результате активизации «поисковой» активности для приобретения и потребления кокаина (опоздание, прогулы, невыполнение производственных обязательств, покупка кокаина, участие в торговле кокаином, утрата других интересов, утеря волевых установок).

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением стимуляторов амфетаминового ряда, галлюциногенов, интоксикацией другими ПАВ.

• психотерапия: наиболее эффективна КПТ (краткосрочное психотерапевтическое вмешательство); возможно проведение психологического консультирования;
• АД при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях;
• противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием при дисфории и импульсивности, для улучшения настроения и способности пациента к участию в психотерапии.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• Этап социального употребления – знакомство с кокаином и использование его как средства стимуляции в период соответствующих социальных событий или для повышения сексуальных возможностей.
• Этап проблемного употребления совпадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает эпизоды продолжительного использования кокаина в течение 1 суток («до восхода солнца»), утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздание и прогулы, невыполнение производственных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле кокаином, утрату других интересов, утерю прежних волевых установок. Критический этап характеризуется тем, что наркоман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются запасы.
• Хронический: поиски добавочного количества кокаина после того, как кончается доза. Отчетливые кокаиновые эпизоды (кокаиновые запои) с передозировками и ухудшением соматического состояния. Длительность и частота кокаиновых эпизодов нарастают по мере прогрессирования зависимости. Попытки самостоятельно прекратить употребление кокаина оканчиваются неудачей. Возникают серьезные сексуальные проблемы, проблемы с работой, стойкие угрызения совести, потеря семьи и друзей. Стойкие бредовые идеи, галлюцинации, постоянные нарушения мышления, отчетливые признаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными идеями и тенденциями; часто поведение бывает эксцентричным.

• быстрое формирование психической зависимости;
• слабо выраженные проявления физической зависимости;
• преобладание периодической формы употребления;
• чаще употребляется интраназально, некоторые переходят на в/в приём, что свидетельствует о тяжести (утяжелении) СЗ;
• стремительный рост толерантности: разовая толерантность увеличивается в 2-3 раза от начальной – на приём кокаина уходит целая «дорожка» (16-20 мг кокаина).

• эпизодический приём короткий, систематическое употребление формируется через 2-6 приёмов;
• систематический приём – употребление 2-3 дня/нед с перерывами по 4-5 дней. При доступности – быстрое учащение приёма в течение дня до 2-3+ раз.

• начальная стадия зависимости:
  • стимулирующее действие сохранено, приём наркотика вызывает психомоторное возбуждение, повышает настроение, ускоряет темп мышления.
  • длительность интоксикации ~ до 4-5 часов;
  • в течение 3-5 дней после интоксикации сохраняются энергичность, общительность, самоуверенность, что является достаточно привлекательным, особенно для подросткового возраста, и может служить мотивом к продолжению употребления.
• Вторая стадия:
  • формирование СО: влечение к наркотику, дисфорическая депрессия, расстройства сна;
  • приём учащается до 4-5 р/нед с перерывами в 2-3 дня;
  • толерантность возрастает за счёт увеличения кратности приёма наркотика в течение дня;
  • продолжительность опьянения сокращается до 3-4 часов;
  • изменение картины опьянения: стимулирующий эффект исчезает, начинает преобладать тонизирующее действие с улучшением настроения, ясностью и четкостью мыслей в интоксикации, психомоторное возбуждение отсутствует. Тонизирующий эффект через 2-3 года употребления начинает снижаться, влечение выраженное, что ведет к ещё большему повышению толерантности: перерывы в употреблении короче, учащается приём в течение дня. В интоксикации преобладают внутреннее возбуждение, взбудораженность, симптоматика тревоги, раздражение, злость.
• Третья стадия:
  • нарастание психопатологической симптоматики: мысли путаются, «прыгают», появляется забывчивость, пациенты могут повторять одно и то же, браться сразу за несколько дел, бесконечно звонить по телефону и задавать одни и те же вопросы.

• в состоянии СО могут развиваться психозы, чаще кокаиновый делирий;
• психоорганический синдром с интеллектуально-мнестическим снижением, аффективной лабильностью, недержанием аффекта. Критика к состоянию отсутствует. Развитие психоорганического синдрома, нарастание психопатологической симптоматики и появление кокаиновых делириев свидетельствуют о переходе в 3 стадию зависимости;
• начинается период хронической дисфории и ангедонии. Ощущают неполноценность существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность. Влечение к наркотику может принимать непреодолимый характер с отчетливым психопатологическим оформлением в виде стойкой депрессии с ангедонией;
• СО возникает после резкого снижения количества потребляемого наркотика либо прекращения длительного интенсивного его потребления, через 24 ч после последнего употребления, максимальная выраженность расстройства – на 3-4 сут;
• острые проявления исчезают в течение 10-14 дней, в тяжёлых случаях сохраняются до 1 месяца;
• постинтоксикационная дисфория более 24 часов указывает на СО, который характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами, бессонницей (сонливостью), повышением аппетита, психомоторным возбуждением, реже – заторможенностью;
• в постабстинентном состоянии депрессивные расстройства от 2 недель до 2 месяцев имеют тенденцию к ослаблению и исчезновению.

Дифференциальный диагноз с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (амфетаминов, галлюциногенов), биполярным аффективным расстройством, бредовыми расстройствами, паническими расстройствами, шизоаффективными расстройствами, шизофренией, расстройствами сна.

• поддерживающая психотерапия, психологическая коррекция;
• в стационарных условиях или в отделении дневного пребывания: 14-28 дней;
• фармакологическое лечение: подавление влечения к кокаину, устранение эмоциональных расстройств;
• поддерживающее лечение антипсихотиками или АД на срок от 3-6 мес до 1 года и более;
• индивидуальная / групповая психотерапия, группы самопомощи «Анонимные наркоманы»;
• при отсутствии результата – сочетание фармакологического лечения, психотерапии и социальной помощи или помещение пациента в реабилитационный центр на длительный срок, госпитализация, назначение амантадина (непрямого агониста дофамина).

Дозировка: 500 мг/сут в течение 6-12 мес.

антипсихотики с мощным дофаминблокирующим эффектом – подавление влечения к кокаину; в форме таблеток или в пролонгированной форме:

• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• флупентиксол;
• зуклопентиксол: таб 2 мг, 10 мг; 2-50 мг/сут внутрь; начальная доза 20 мг/сут может увеличиваться на 10-20 мг/сут через 2-3 дня; поддерживающая: 20-40 мг/сут; пожилым: 2-6 мг/сут, может увеличиваться до 10-20 мг/сут;
• реже галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1,5-5 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• флуфеназин.

• мапротилин: 100-150 мг/сут.

• кломипрамин: 150-250 мг/сут.

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут;
• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

Для устранения эмоциональных (дисфории и импульсивности) и вегетативных расстройств.

Лечение продолжают 3-6 мес.

• карбамазепин: 400-600 мг/сут; в простой или ретардной форме;
• соли вальпроевой кислоты: 600-900 мг/сут (в простой или ретардной форме).

Не рекомендуется применение седативных и снотворных ЛС.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Имеет место дисфорическое настроение (печаль или ангедония).
• Должны присутствовать 2 признака:
  • летаргия и усталость;
  • психомоторная заторможенность или ажитация;
  • сильное желание принять кокаин;
  • повышенный аппетит;
  • бессонница или гиперсомния;
  • причудливые или неприятные сновидения.

• возникает через 24 часа после последнего употребления наркотика, максимальная выраженность расстройства на 3-4 сут;
• острые проявления исчезают в течение 10-14 дней, в тяжёлых случаях симптомы сохраняются до 1 месяца;
• психопатологические расстройства: депрессивно-дисфорические расстройства + бессонница / сонливость, повышение аппетита, психомоторное возбуждение, реже заторможенность;
• иногда возникают отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли;
• резко выражено компульсивное влечение к наркотику;
• со временем формируется хроническая дисфория и ангедония: ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность;
• влечение к наркотику психопатологически оформлено в виде стойкой ангедонической депрессии, часто принимает непреодолимый характер, что приводит к рецидиву.

• стойкая дисфория;
• ангедоническая депрессия с витальной симптоматикой;
• суицидальные мысли;
• утомляемость, вялость;
• психомоторное возбуждение/заторможенность;
• отдельные идеи отношения и преследования;
• нарушения сна: бессонница или сонливость;
• повышенный аппетит.

При кокаиновой наркомании возможны относительно полные ремиссии. Но если ремиссия продолжается несколько месяцев, в этот период периодически наблюдается возобновление влечения к наркотику, сопровождающееся дисфорическими и депрессивным расстройствами, характерными для фазы посткокаиновой дисфории.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением амфетаминов; галлюциногенов; БАР; делирием; бредовым расстройством; паническими расстройствами; шизоаффективными расстройствами; шизофренией; расстройствами сна.

• продолжительность лечения в стационарных условиях: 7-10 дней;
• после устранения СО: проведение собеседования и назначение ЛС согласно лечению синдрома зависимости от кокаина.

Применение АД – терапия выбора СО кокаина. Приём продолжают после устранения проявлений СО при стойких аффективных нарушениях.

СИОЗС:

• флуоксетин;
• флувоксамин;
• сертралин;
• пароксетин.

СИОЗНС:

• венлафаксин.

Для устранения психомоторного возбуждения, бессонницы. Максимум 1 нед.

• диазепам: при выраженной дисфории или ажитации лечение начинают с в/м инъекции 2-4 мл 5 мг/мл р-ра диазепама;
• клоназепам.

Для купирования вегетативной симптоматики: тахикардии, артериальной гипертензии:

• пропранолол: 40-100 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

• перициазин: в каплях; р-р 40 мг/мл, в 1 капле 1 мг; начиная с 10 мг 3 р/сут; дозу можно увеличить до 20-30 мг на приём.

снотворные ЛС с коротким периодом полувыведения для лечения бессонницы:

• зопиклон.

При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах в течение 14-28 дней:

• карбамазепин: 400-600 мг/сут (простой или ретард);
• соли вальпроевой кислоты: 600-900 мг/сут.

• АД из другой группы;
• дофаминэргические ЛС: амантадин, бромокриптин.

• антипсихотики группы фенотиазинов: хлорпромазин, трифлуоперазин; клозапин во избежание развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий, депрессивной симптоматики;
• антипсихотики группы бутирофенонов (галоперидол) в связи с риском развития экстрапирамидных нарушений.

Делирий – одно из самых серьёзных психических осложнений кокаиновой зависимости. В случае возникновения кокаинового делирия высока вероятность внезапной смерти.

• при употреблении высоких доз, особенно в/в, могут развиваться психотические расстройства. Развивается обычно с острого приступа бреда преследования, тактильные, слуховые, реже зрительные галлюцинации, повышенная агрессивность, особенно по отношению к предметам (стекла, зеркала);
• сохраненная ориентировка в собственной личности при дезориентировке в месте и времени;
• ведут себя нелепо нередко стремятся полностью снять с себя одежду, убегают и прячутся от окружающих;
• кокаиновый психоз обычно носит транзиторный, обратимый характер и исчезает вместе с окончанием эпизода, часто вслед за ночным сном;
• иногда могут наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более.

• у пациентов, длительно злоупотребляющих кокаином в высоких дозах (более 2 недель), могут наблюдаться острые психотические расстройства с галлюцинациями, бредовыми идеями величия, отношения, преследования, неадекватным поведением;
• чаще наблюдается острый параноид, маниакальный психоз или шизофреноподобное состояние;
• характерны слуховые, чаще вербальные галлюцинации, тактильные галлюцинации, аффективные нарушения в виде растерянности, тревоги и страха;
• может быть импульсивность в сочетании с агрессивным или суицидальным поведением.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным психозом.