F10.- Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

Всасывание: быстро всасывается в желудке (20%) и тонком кишечнике (80%), толстом.

В тонкой кишке алкоголь абсорбируется полностью, независимо от присутствия пищи. Максимальная концентрация в крови достигается через 30-90 минут после приёма.

Распределение: равномерно распределяется по тканям и жидкостям тела, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Метаболизм:

С момента поступления в организм алкоголя начинаются активные процессы, связанные с его расщеплением и выведением.

Основной путь в печени:

• этанол ацетальдегид (под действием алкогольдегидрогеназы, АДГ);
• ацетальдегид уксусная кислота (под действием альдегиддегидрогеназы, АЛДГ);
• небольшая часть метаболизируется каталазами и микросомальными ферментами.

Выведение: 90-95% метаболизируется; остальное – выделяется почками, лёгкими (с выдыхаемым воздухом), кожей.

Эндогенному окислению подвергается 90-98% принятого алкоголя (алкоголь, метаболизируемый преимущественно в печени, на 90-98% превращается в диоксид углерода и воду). Остальное количество выделяется из организма в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом, потом, мочой, калом, слюной и слезами.

Средняя скорость метаболизма:~0,1-0,15‰/час.

• алкогольная интоксикация;
• одиночный эпизод пагубного употребления алкоголя;
• пагубный характер употребления алкоголя;
• алкогольная зависимость;
• абстинентный синдром;
• алкоголь-индуцированный бред;
• алкоголь-индуцированное психотическое расстройство;
• нарушение настроения, вызванное алкоголем;
• тревожное расстройство, вызванное алкоголем;
• сексуальная дисфункция, вызванная алкоголем;
• алкоголь-индуцированное расстройство сна.

В качестве краткосрочного вмешательства часто используется мотивационное интервью, направленное на мотивирование пациента к отказу от ПАВ, или (реже) к снижению употребления алкоголя, к следованию программы лечения. Является условием достижения эффективности последующих лечебных мероприятий (психофармакотерапии, психотерапии, участия в реабилитационных программах). Нацелено на формирование, поддержание и усиление мотивации на отказ от приёма ПАВ.

Мотивационное интервью может осуществляться на разных этапах лечения пациента и неоднократно. В зависимости от стадии готовности к изменениям, на которой находится пациент, различаются цели мотивационного интервью и несколько изменяется набор используемых техник.

• на стадии предварительных размышлений – вызов сомнений в отсутствии проблем, связанных с употреблением ПАВ, помощь пациенту осознать опасности употребления ПАВ через информирование;
• стадии размышлений об изменениях – поддержка мыслей о возможном изменении поведения и структурирование ожидаемых изменений;
• стадии принятия решений – помощь в укреплении намерений изменить образ поведения (с подключением к этому других людей из терапевтической группы, родственников);
• стадии действия – помощь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурировании этих действий;
• стадии поддержки – совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники;
• стадии срыва (рецидива) – снижение негативных эмоциональных последствий срыва, подготовка пациента к возврату на стадию предварительных размышлений.

1. выражать сочувствие, включающее и демонстрацию уважения пациенту, и активную поддержку права больного на самоопределение и самоуправление;
2. раскрывать противоречия между существующим в настоящее время поведением пациента и серьёзными целями, стоящими перед ним в жизни;
3. уклоняться от дискуссий: врач, использующий мотивационное интервьюирование, любой ценой должен избегать дискуссий, особенно таких, которые способны привести к тому, что доктор выступит в защиту конкретного изменения поведения, а это приведет к высказыванию пациента против адаптационного изменения;
4. преодолевать сопротивление: избегать спора путём переключения стратегии. B основном установление структуры или подтверждение высказываний больного, чтобы продемонстрировать, что врач понимает амбивалентное отношение пациента к изменениям;
5. поддерживать самоэффективность: можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению.

F10.0 Острая алкогольная интоксикация – преходящее состояние, возникающее вслед за приёмом алкоголя, который вызывает нарушения или изменения в физиологических, психологических или поведенческих функциях и реакциях.

Изменённые формы простого алкогольного опьянения развиваются на измененной почве:

• дисфорический вариант опьянения – вместо эйфории с самого начала появляется мрачное настроение с раздражительностью, злобностью. Развивается у лиц с органической неполноценностью головного мозга;
• параноидный вариант – подозрительность, обидчивость, стремление толковать слова окружающих как желание унизить, обмануть. Возможны переживания ревности. Развивается у психопатических личностей;
• гебефренический вариант проявляется дурашливостью, кривлянием, дебоширством, бессмысленным буйством. Развивается у больных латентной шизофренией;
• истерический вариант – при наличии истерических черт личности. Проявляется демонстративностью, рыданиями, бравадой, излишней эмоциональностью и театральностью поведения.

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0)
• Дисфункциональное поведение, о чем свидетельствует минимум 1 признак:
  • расторможенность;
  • склонность к аргументированию;
  • агрессивность;
  • лабильность настроения;
  • нарушения внимания;
  • нарушения суждений;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 из признаков:
  • шаткость походки;
  • затруднения в стоячем положении;
  • смазанная речь;
  • нистагм;
  • сниженный уровень сознания (например, ступор или кома);
  • покрасневшее лицо;
  • инъецированность склер.

В тяжёлых случаях может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением рвотного рефлекса. Можно уточнить уровень алкоголя в крови, используя коды Y90.0-Y90.8. Код Y91.- может использоваться для определения клинической тяжести интоксикации, если уровень алкоголя в крови неизвестен.

При концентрации алкоголя в крови до 0,3 промилле признаки острой алкогольной интоксикации отсутствуют или незначительны.

1. Лёгкая интоксикация: при концентрации алкоголя в крови 0,5-1,5‰ (0,3-1,5 промилле).

   Неустойчивость при ходьбе, смазанная речь, снижение критичности, уменьшение контроля над своими поступками, повышенное настроение, усиление двигательной активности, ощущение психофизического комфорта. Незначительное усиление парасимпатической активности: ЧСС, АД, гиперемия кожных покровов. Внешние признаки опьянения полностью контролируются и управляются усилием воли.

2. Средняя интоксикация: при концентрации алкоголя в крови 1,5-2,5‰.Эйфория, которая может сменяться раздражительностью и агрессией. Поведение более вызывающее, перестает контролироваться волевым усилием, появляется раздражительность, грубость, агрессивность, назойливость. Речевая продукция более неадекватная, неконтролируемая, утрачивается контроль за мотивационной сферой, совершаются неадекватные поступки. Заострение скрытых в трезвом состоянии индивидуальных черт характера. Движения размашистые, плохо скоординированные, походка шаткая, неуверенная.

   Активация симпатики: учащение ЧСС, ЧД, 🡡 АД. Сухожильные рефлексы снижены, нистагмоидные движения яблок.

3. ТяжЁлая интоксикация при концентрации алкоголя в крови 2,5-4,0‰ (2,5-3). Вплоть до тяжёлой интоксикации/отравления алкоголем, комы – 3-5‰; алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови 4+ ‰); смертельный исход при 5-6‰ в крови.

   Нарушение ориентации в месте и времени. Двигательная активность ограничена, с трудом стоят на ногах, падают. Речь малоразборчива (обрывки слов, фраз), мимика бедна. Продуктивный речевой контакт затруднен/невозможен. Сознание нарушено до степени комы. Рвота, икота, непроизвольное мочеиспускание. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Тоны сердца глухие, сердцебиение, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. 🡣 АД. Дыхание поверхностное, учащенное. Неврологические симптомы: понижение или отсутствие конъюнктивальных, болевых рефлексов, сухожильных рефлексов, зрачки расширены, реакция на свет слабая, спонтанный горизонтальный нистагм.

   Алкогольная кома: угнетение сознания, смерть из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотных масс.

КОНЦЕНТРАЦИЯ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
0,3-0,5 ‰	Лёгкая эйфория, снижение самоконтроля
0,5-1,5 ‰	Нарушение координации, речи, эмоциональная лабильность
1,5-2,5 ‰	Оглушение, выраженная атаксия, агрессия, тошнота
2,5-3,0 ‰	Сонливость, выраженное угнетение сознания
3,0-5,0 ‰	Риск развития комы, угнетение дыхания
>5,0 ‰	Смертельная концентрация

Медицинская помощь при интоксикации алкоголем оказывается в районных и региональных организациях здравоохранения.

Не требует специального лечения. Необходимо собрать у пациента сведения об объёме и характере выпитого и организовать медицинское наблюдение за пациентом с интоксикацией алкоголем средней степени в течение 1-3 часов и повторное определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе. Может проводиться промывание желудка.

Принимаются меры по предотвращению аспирационно-обтурационных осложнений, санация ротовой полости, зондовое промывание желудка.

• глюкоза: 25-50 г, в/в введение р-ра 400 мг/мл при отсутствии мед противопоказаний;
• тиамин: 100 мг в/м;
• меглюмина натрия сукцинат: 500 мл, 15 мг/мл, в/в;
• контроль АД, ур глюкозы в крови, пульсоксиметрия, концентрации алкоголя в воздухе.

• фиксация пациента по медицинским показаниям;
• галоперидол: р-р 5-15 мг с учётом возраста, массы тела.

• в отделении реанимации и интенсивной терапии или в токсикологическом отделении организации здравоохранения любого ур оказания мед помощи;
• краткосрочное психотерапевтическое вмешательство: после купирования состояния интоксикации в стационарных условиях и на ур первичной мед помощи.

ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПО ПОКАЗАНИЯМ

1. Восстановление проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ. 2. Промывание желудка. 3. Кремния диоксид коллоидный 3 г внутрь в разведении водой. 4. Р-ры электролитов в объеме 10-20 мл/кг. 5. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап, 4-5 мл/мин. 6. Кофеин бензоат натрия 20% р-р подкожно, не более 5 мл, никетамид 25% р-р в/в или подкожно, не более 5 мл. 7. Витаминотерапия: тиамин 6% 4 мл в/м, пиридоксин 5% 4 мл в/м. 8. Ноотропные препараты: пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или кап, никотиноил гамма-аминомасляная к-та 10% 2-4 мл в/в медленно или кап.

Гемосорбция или плазмаферез; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (при гипокалиемии, адекватном диурезе); Р-р магния сульфата 25%; Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Метадоксил 900 мг в/в медленно или кап; Этилметилгидроксипиридина сукцинат в/в, 50-300 мг/сут; Тиоктовая к-та 300-600 мг в/в медленно или кап; Адеметионин 400-800 мг в/в кап; Орнитин до 20 г/сут в/в кап. Симптоматическое лечение соматических осложнений.

патологическое опьянение – сверхострый транзиторный психоз, возникающий после употребления небольших доз алкоголя, характеризующийся сумеречным помрачением сознания с аффектом витального страха, психомоторным возбуждением, постпсихотическим сном и амнезией периода психоза.

Предлагаемые исследовательские критерии должны рассматриваться как временные.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0), за исключением того, что патологическая интоксикация развивается после приёма такого количества алкоголя, которое недостаточно для вызова интоксикации у большинства людей.
• Вербальная агрессия или физически агрессивное поведение, которые нетипичны для данного лица в трезвом состоянии.
• Интоксикация развивается очень быстро (несколько минут) после приема алкоголя.
• Отсутствуют данные, указывающие на органическое церебральное заболевание или другие психические расстройства.

Это редкое состояние. Уровни алкоголя в крови при этом расстройстве ниже, чем те, которые вызывают острую интоксикацию у большинства людей, ниже 40 мг/100 мл.

• эпилептоидная форма – тотальная дезориентировка, резкое двигательное возбуждение с аффектом страха, злобы, с молчаливой и жестокой агрессией, которая имеет характер стереотипных и автоматизированных действий;
• параноидная форма – поведенческие особенности, обусловленные бредовыми переживаниями и галлюцинаторными обманами чувств устрашающего содержания. Двигательная активность носит относительно упорядоченный характер.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

• Пагубное употребление алкоголя связано с рядом инфекционных болезней: ВИЧ/СПИД, туберкулез и инфекции, передаваемые половым путем, поскольку употребление алкоголя ослабляет иммунную систему и оказывает негативное воздействие на соблюдение режима лечения антиретровирусными препаратами.
• Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями: антисоциальное поведение и подростковые беременности у молодежи, домашнее насилие и проблемы с трудоустройством в среднем возрасте, социальная изоляция у пожилых людей. Среди негативных социальных последствий выделяют:
  • проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством, сниженная производительность, рост числа прогулов и проблем с дисциплиной, неудовлетворительные отношения в рабочем коллективе, травмы на рабочем месте;
  • проблемы, связанные с насилием, повышенный риск жестокого поведения, агрессивность, вовлечение в криминальную деятельность под влиянием алкоголя;
  • семейные проблемы, различные негативные последствия для супруга(-и) и детей, фетальный алкогольный синдром у детей, жестокое отношение к детям и супруге, частые семейные конфликты и др.

Проводить с синдромом зависимости, психотическим расстройством или с другой формой расстройства, связанной с алкоголем.

Тест АУДИТ (AUDIT) – скрининг для выявления лиц с чрезмерным, вредным и опасным характером потребления алкоголя, пагубным употреблением алкоголя. Следует использовать с целью обоснования психотерапевтического / фармакологического вмешательства, направленного на снижение либо прекращение потребления алкоголя и вероятности развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупреждения развития зависимости. Тест заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации.

• не требуется оказание специализированной мед помощи в психиатрических (психоневрологических) организациях, в стационарных условиях;
• на ур первичной медицинской помощи курс краткосрочной психотерапии проводят врачи всех специальностей, медицинские работники со средним специальным медицинским образованием;
• в психиатрических (психоневрологических) организациях консультирование врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним специальным мед образованием, психологами, специалистами по социальной работе, могут привлекаться сотрудники и консультанты общественных (религиозных) организаций;
• короткое собеседование, которое состоит из оценки ур употребления пациентом алкоголя, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления алкоголя, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя, поиска факторов, способствующих воздержанию. Цель собеседования: полное воздержание от спиртного, уменьшение количества и частоты употребления алкоголя;
• при наличии медицинских показаний:

АД СИОЗС при наличии медицинских показаний в течение 4-12 нед:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• циталопрам: 10-60 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

• топирамат;
• габапентин.

Со временем, вслед за привычным или эпизодическим потреблением алкоголя наступает его систематическое злоупотребление с формированием основных симптомов алкогольной зависимости. Алкогольные эксцессы учащаются, возникают по любому поводу. Человеку трудно воздерживаться, он начинает активно искать поводы для употребления спиртных напитков. В периоды вынужденного воздержания от алкоголя (семейные неурядицы, отсутствие денег, работа и пр.) у такого человека возникают расстройства настроения, появляется чувство дискомфорта («всё не по себе»). Однако человек знает, как себе помочь и очередной прием алкоголя снимает неприятные ощущения. Спиртные напитки употребляют не реже 1-2 раз в неделю, в ряде случаев – ежедневно.

Исчезает защитный рвотный рефлекс (ЗРР), происходит заметное повышение толерантности к алкоголю, т.е. дозы алкоголя, необходимой для достижения желаемого эйфорического эффекта. В результате увеличения дозы потребляемого алкоголя возникают преходящие интоксикационные расстройства – утомляемость, эмоциональная лабильность, ухудшение сна. На данном этапе контроль за количеством потребляемого алкоголя пока ещё сохраняется.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

Основу клинической картины алкоголизма составляют последовательно формирующиеся в процессе развития заболевания 3 синдрома, объединяющие клинические варианты алкогольной зависимости:

• патологическое влечение к алкоголю: неконтролируемое избыточное потребление алкоголя, вытесняющее другие интересы и существенные мотивы человеческой активности;
• алкогольный синдром (состояние) отмены – симптомокомплекс вегетативных, соматоневрологических и психических расстройств, возникающих у больных алкогольной зависимостью при прекращении приёма или снижении доз алкоголя после периодического употребления в высоких дозах, обычно в течение длительного времени;
• алкогольная психическая деградация (психопатоподобная, с аспонтанностью, с хронической эйфорией) представляет интеллектуальное снижение, отличительной особенностью которого является нравственно-этическая несостоятельность в виде беспечности, ослабления чувства совести и долга, утраты разносторонних интересов, эгоизма, паразитических тенденций, эмоционального огрубления, поверхностности, лживости и т.д.

1. повышение толерантности: ранний признак формирования болезни.
2. формирование патологического влечения к алкоголю:
   • навязчивость, преобладание алкоголя в системе жизненных интересов;
   • со временем потребление превращается в преобладающий жизненный интерес; влечение к облекается в психологически понятные и аргументированные суждения о необходимости и неизбежности приёма спиртного;
   • на этом этапе заболевания ещё не сложилась внутренняя картина болезни как страдания, в связи с чем пациент не видит причин отказываться от алкоголя и не хочет препятствовать своей тяге к алкоголю;
   • утрата количественного и ситуационного контроля над выпивкой:  после 1 порции спиртного резко усиливается желание выпить ещё (вторичное патологическое влечение), появляются ненасытность, нетерпеливость в приеме очередной дозы, потребитель не следит за состоянием и доводит себя до тяжёлого опьянения («жадность к алкоголю»);
   • постинтоксикационные (похмельные) явления не сопровождаются влечением к алкоголю;
   • утрата меры и контроля за состоянием при употребление даже после длительного воздержания, чем и обусловлена невозможность перейти к «умеренному» употреблению алкоголя после лечения и воздержания, всякая попытка возобновить употребление спиртных напитков ведет к рецидиву алкогольной зависимости.
3. Изменение характера опьянения:
   • нарушения памяти: запоминание событий, происходивших во время опьянения (особенно при больших дозах);
   • агрессивность, злобность, драчливость при средней степени опьянения.
4. Другие симптомы:
   • повышенная утомляемость, поверхностный сон, колебания АД, тягостные ощущения в области сердца, чувство тяжести в голове, ослабление памяти и внимания, исчезновение интереса к творческому труду, шаблонизация деятельности;
   • всё чаще проявляются легкомыслие, снижение чувства долга, необязательность, пренебрежение своими обязанностями.

На этой стадии формируются основные симптомы заболевания и к вышеуказанной симптоматике присоединяются:

1. Алкогольный синдром отмены – субъективно тягостное состояние разбитости, дискомфорта, дисфорические расстройства, головная боль, головокружение, потливость, тошнота, диспептические нарушения, астения, тремор и другие + с сильное влечение к алкоголю.
   • развивается исподволь, постепенно;
   • на первых этапах становления СО потребность в приеме спиртного с целью облегчить свое состояние («опохмеление») возникает только после приёма больших доз алкоголя, в дальнейшем – после каждого алкогольного эксцесса;
   • в последующем присоединяются психические расстройства: бессонница, тревога, потребитель не может найти себе места, вспышки раздражительности и злости;
   • длительность: от 2 суток до 2 недель, в среднем 3-5 суток.
2. Толерантность: увеличение в 5-6 раз от исходной.
3. Усложнение патологического влечения:
   • патологическое влечение утрачивает связь с психологически понятными мотивами, является дискретным (может наличествовать или отсутствовать), сильным или слабым, доминировать среди мотивов поведения, иметь разные клинические проявления или вызывать у пациента внутреннее сопротивление;
   • в периоды обострений влечение приобретает психопатологическую окраску, сближающую его с обсессивно-компульсивными, сверхценно-паранойяльными, пароксизмальными и психопатоподобными расстройствами, в основе которых – аффективные расстройства:
     • обсессивно-компульсивный вариант: переживание влечения чуждости интересам потребителя, внутренняя борьба и напряженность, попытки противостоять соблазну, обращения за помощью;
     • сверхценно-паранойяльный вариант: стремление пациента обосновать «право» и неизбежность употребления спиртного, оспаривать очевидные свидетельства тяжёлого вреда, причиняемого алкоголем, конфликты с лицами, добивающимися от него трезвости, сопротивление лечению («воинствующий алкоголизм»);
     • пароксизмальный вариант влечения – внезапный, без предвестников, необъяснимый для пациента по типу «короткого замыкания», на фоне благополучия рецидив интенсивного злоупотребления алкоголем (в таких случаях поступок пациента опережает принятие решения).
4. пьянство: постоянное, перемежающееся и запойное – проявления болезни, отражающие ее патогенетические механизмы и динамические особенности влечения к алкоголю:
   • постоянное – длительное, продолжающееся недели и месяцы злоупотребление алкоголем. Перерывы редки, кратковременны (не более 2-3 дней) и обусловлены особыми обстоятельствами, к которым не относятся соматические заболевания, тяжёлая или сменная работа и т.д.;
   • перемежающаяся форма – чередование пьянства с периодами относительной трезвости. На фоне многонедельного или многомесячного пьянства возникают периоды его резкого усиления (увеличение в 2-3 раза дозы). В конце «запоя» могут быть короткие (1-3 дня) перерывы в употреблении, связанные с истощением организма и непереносимостью спиртных напитков, когда пациент испытывает отвращение к ним, тошноту, возникают рвота, жидкий стул, отеки, перебои в работе сердца, слабость. Затем выраженность этих явлений уменьшается, наступает период, когда пациент пьет относительно умеренно, сохраняет способность обслуживать себя, контактировать с окружающими, совершать необходимые действия. В дальнейшем вновь следует «запой»;

   • запойная форма – регулярно повторяющиеся периоды злоупотребления алкоголем ежедневно (на протяжении нескольких дней или недель), чередующиеся с периодами трезвости.

     Истинные запои: аутохтонное начало, определенный для конкретного пациента ритм с разной длительностью – от 7-10 дней до нескольких недель, заканчиваются спонтанно, при явлениях тяжёлой интоксикации. Началу предшествуют продромальные явления в форме депрессивно-дисфорических нарушений, интермиссии (периоды последующей трезвости) характеризуются полным отсутствием влечения к алкоголю, которое не возобновляется даже при эпизодах употребления спиртного и не сопровождается «опохмелением».

     Ложные запои: спровоцированы внешними факторами, но внутреннее влечение все равно присутствует. Начало и прекращение внешне выглядят как результат жизненных обстоятельств (встречи, выходные дни, неприятности либо отсутствие денег, грозящие репрессии и т.п.). Лишь впоследствии при тщательном расспросе пациент признает, что к началу очередного запоя у него накопилась «душевная усталость», он «созрел», когда для приёма спиртного достаточно любого повода. При псевдозапоях внешние обстоятельства лишь маскируют периодически нарастающее или ослабевающее патологическое влечение к алкоголю, т.е. различия между истинными и ложными запоями не являются абсолютными.

5. Изменения личности (алкогольная деградация):
   • «нравственное огрубение» – притупление высших чувств (чувства совести, долга, заботы, сострадания) и усиление низших (раздражительность, эгоизм, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции);
   • заострение преморбидных черт характера;
   • интеллектуально-мнестическое снижение: ухудшается внимание, снижается способность запоминать, затруднительно приобретение новых знаний и навыков;
   • появляются «палимпсесты» – выпадение из памяти определенных событий в период опьянения.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (особенно барбитуратов и бензодиазепинов).

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ	ПАГУБНОЕ УПОТРЕБЛ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВ	СТАДИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
		I	II	III
1. Синдром измененной реактивности:
толерантность	растёт	растёт	растёт, плато	снижается
ЗРР на передозировку алкоголя	сохранен	может быть, но исчезает	–	–
измененные формы опьянения	–	–	+ появляются	+ наблюдаются
амнезии опьянения	наркотические	наркотические палимпсесты	палимпсесты, тотальные	тотальные
изменение хар-ра употребления алкоголя	систематическое	постоянное на фоне высокой толерантности	постоянное псевдозапои перемежающееся	постоянное на фоне низкой толерантности
2. Синдром отмены:
	–	–	+	+
3. Синдром патологического влечения:
	–	+	+	+
4. Изменения личности:
	–	–	заострение преморбидных черт	алкогольная деградация

Стадия 1 – начало употребления: подростковый, реже детский возраст. Реакция на первые приемы алкоголя влияет на дальнейшее поведение в этой сфере.

Стадия 2 – экспериментальное употребление: приходится на подростковый и юношеский возраст.

Стадия 3 – социальное употребление: употребление происходит в определенных группах и по определенным, принятым в данной культуре, социальным поводам.

Стадия 4 – привычное употребление: шаг по направлению к зависимости. Употребление становится заметно более частым, подыскивается компания со сходными интересами, появляются признаки психологической зависимости и толерантности.

Стадия 5 – чрезмерное употребление (злоупотребление): возникают явные проблемы в разных сферах, вызванные потреблением алкоголя – семейные конфликты, финансовые затруднения, конфликты с законом, проблемы с соматическим здоровьем и т. д. Толерантность повышена. Алкоголь принимается все чаще с целью снятия явлений отмены. В дальнейшем у части потребителей формируется зависимость, однако, в значительном количестве случаев, потребители способны самостоятельно или после медицинского вмешательства вернуться к стадии 3.

Стадия 6 – зависимость (аддикция): на этой стадии у потребителя выявляются признаки –диагностические критерии синдрома зависимости. Потребитель не способен видеть связь между приемом алкоголя и возникающими, вследствие этого приёма, многочисленными проблемами. Симптоматика зависимости нарастает и утяжеляется.

1 этап (начальный): лечение болезненных состояний, возникших в связи с интоксикацией алкоголем и продуктами его метаболизма (прерывание злоупотребления алкоголем и устранение абстинентных расстройств);

2 этап (становления ремиссии): восстановительная терапия, направленная на нормализацию функций организма, смягчение вплоть до устранения устойчивых нарушений различных органов и систем, перестройку сложившегося патологического стереотипа, способствующего рецидивам заболевания. Предусматривает проведение активного противоалкогольного лечения;

3 этап (стабилизирующий): формирование устойчивости больного к негативным воздействиям внешней среды, адекватного реагирования больного на воздействия социальной среды, поддержание длительной ремиссии, – проведение поддерживающей и противорецидивной терапии, реабилитационных мероприятий, позволяющих больному вернуться к нормальной профессиональной деятельности, восстановить нарушенные социальные связи.

1. Диагностическая и мотивационная фаза: предназначены для постановки диагноза, определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. Предусматривает заключение с больным терапевтического договора, где отражены права, обязанности и ответственность обеих сторон (между больным и специалистами, участвующими в оказании помощи). Продолжительность составляет 2-5 дней. Амбулаторно и в стационарных условиях.
2. Детоксификация: отмена ПАВ и проведении лечения состояния отмены: купирование синдрома отмены и усиление мотивации больного для дальнейшего лечения. Продолжительность составляет 1-4 недели. Предусматривает проведение лечения амбулаторно или в стационарных условиях.
3. Стабилизация предусматривает проведение поддерживающей психотерапии и использование ЛС, ослабляющих влечение к ПАВ длительностью до 3-6 месяцев.
4. Реабилитационная и постреабилитационная фазы подразумевают проведение психотерапевтической и социальной работы с больным после достижения ремиссии в специализированных реабилитационных центрах или в виде длительной амбулаторной психотерапии, посещения групп самопомощи «АА», «АН».

Подавление влечения и стабилизация состояния трезвости путём применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, при необходимости – использование ЛС. Лечение длится обычно от 1 до 6 мес.

психотерапевтическое лечение: поведенческая терапия, КПТ, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация, гипносуггестивные методы, телесно-ориентированная терапия. При наличии мед показаний для повышения эффективности лечения может применяться сочетание различных методов психотерапии, в том числе, в групповой форме.

• индивидуальная психотерапия: методики, направленные на сдерживание агрессии, психическую релаксацию, методы управления стрессом;
• групповая психотерапия в малых (до 10 пациентов) и больших (до 30) группах, терапевтические сообщества (до 60);
• психологическое консультирование и психологическая коррекция в индивидуальной, в групповой формах. Используются программы в виде групповых лекций, обсуждений (дискуссий), ролевых игр, семинарских занятий.

Медицинская реабилитация после достижения воздержания от употребления алкоголя:

• в стационарных условиях: в течение 2-6+ нед;
• в условиях отделения дневного пребывания;
• в амбулаторных условиях в течение 4-12+ нед; в виде длительной (до 6 мес) поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях;
• важный этап лечения: одновременное психологическое консультирование или психотерапия близких родственников;
• несовершеннолетние: программы мед реабилитации в стационарных условиях (от 28 дней).

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ:

• неудачные попытки медицинской реабилитации в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания;
• слабая социальная поддержка;
• сопутствующие соматические или психические заболевания;
• стойкое желание пациента проходить мед реабилитацию в стационарных условиях.

Карбамазепин (окскарбазепин), топирамат, габапентин, прегабалин, СИОЗС (сертралин, пароксетин, эсциталопрам и др), уменьшают влечение к алкоголю, снижая частоту рецидивов при зависимости от алкоголя.

• дисульфирам: ЛС для лечения алкогольной зависимости;
• СИОЗС;
• СИОЗСН: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
• противоэпилептические ЛС с нормотимической активностью: окскарбамазепин, карбамазепин и др.

Суточная доза 0,5 г.

Вызывает аверсивный эффект при приеме алкогольных напитков (в том числе пива и слабоалкогольных напитков), но не уменьшает влечение к алкоголю. Перед назначением дисульфирама пациенту объясняют цели лечения. Врач-специалист должен быть уверен, что пациент не будет употреблять спиртное в течение 12 часов перед приемом дисульфирама.

Дисульфирам + алкоголь = реакция непереносимости, которая в лёгких случаях проявляется небольшим недомоганием, в тяжёлых – чувством жара, головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, потливостью, болью в груди, сердцебиением, артериальной гипотонией, обмороком, головокружением, спутанностью сознания и нечеткостью зрения. В особенно тяжелых случаях возможны ОСН, судороги, кома, остановка дыхания и смерть.

Во время лечения дисульфирамом нельзя употреблять внутрь и наружно любые продукты и вещества, которые содержат этиловый спирт (кефир и кумыс, квас, безалкогольное пиво, соусы, уксус, спиртосодержащие лекарственные настойки, зубные эликсиры, лосьоны, солнцезащитные кремы, духи, дезодоранты).

Если реакция непереносимости развилась, то основная цель лечения – поддержание АД и купирование сердечной недостаточности.

• аскорбиновая кислота: 1 г в/в, блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствуя выведению неизмененного этанола;
• унитиол: с целью детоксикации.

Дисульфирам изменяет метаболизм многих ЛС. Противопоказано пациентам с полинейропатией, циррозом печени, психотическими психическими расстройствами, беременностью и кормящими грудью, суицидальными наклонностями, депрессией, несовершеннолетним.

Позволяет снизить влечение к алкоголю и повысить вероятность достижения долгосрочной ремиссии или снижения частоты и длительности рецидивов.

• доза перорально: 50 мг/сут;
• пролонгированная форма: в/м 380 мг каждые 4 нед;
• продолжительность лечения: 8-12 нед.

Нормализует работу глутаматной системы, снижая влечение и увеличивая продолжительность ремиссий.

• суточная доза: 1,3-2 г/сут; разбивается на равные части; принимается независимо от еды;
• может применяться в качестве дополнительной терапии с налтрексоном или дисульфирамом.

• карбамазепин (окскарбазепин): 200-600 мг/сут; для уменьшения патологического влечения к алкоголю и устранения дисфории; длительность лечения: от 6 мес, при положительном эффекте лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго;
• топирамат: с 25 мг/сут; повышают каждые 2 нед на 25 мг/сут, доводя сут дозу до 100-400 мг;
• габапентин: с 900 мг/сут; повышают ежедневно на 300 мг/сут, доводя сут дозу до 3600 мг;
• прегабалин: с 150 мг/сут; повышают до 300 мг/сут через 3-7 дней, при необходимости до макс 600 мг/сут ещё через 7 дней.

ад СИОЗС в течение 6+ мес:

• пароксетин: 20-50 мг/сут;
• флувоксамин: 100-300 мг/сут;
• эсциталопрам: 5-20 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• флуоксетин: 40-60 мг/сут.

Другие АД:

• венлафаксин: 75-375 мг/сут.

F10.3хх Синдром отмены алкоголя (СОА) – симптомокомплекс вегетативных, соматоневрологических и психических расстройств, возникающих у больных алкогольной зависимостью при прекращении приёма или снижении доз алкоголя после периодического употребления в высоких дозах, обычно в течение длительного времени.

Возникает в период 6-48 часов после последнего употребления спиртных напитков.

Длительность: от 2-3 дней до 2-3 недель, сопровождается патологическими изменениями жизненно важных органов и систем организма. Несмотря на сравнительную быстротечность, его сопровождают тяжёлые патогенные воздействия на важные органы и системы.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Должны присутствовать 3 признака:
  • тремор языка, век или вытянутых рук;
  • потливость;
  • тошнота или рвота;
  • тахикардия или гипертензия;
  • психомоторная ажитация;
  • головная боль;
  • бессонница;
  • чувство недомогания или слабости;
  • транзиторные зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;
  •  большие судорожные припадки.

При наличии делирия диагноз должен быть «состояние отмены алкоголя с делирием» (F10.4).

Головная боль, головокружение, астения, чувство разбитости, жажда, обложенность языка, тошнота, вздутие, жидкий стул, повышение АД, неприятные ощущения или боли в области сердца, плохое настроение и др встречают не только у пациентов с алкоголизмом, но и у лиц, находящихся в периоде после злоупотребления алкоголем (похмельном состоянии).

Присутствуют нарушения, составляющие коренное отличие СОА от постинтоксикационного состояния. Это ряд признаков вторичного патологического влечения к алкоголю, которое бывает только у пациентов алкоголизмом, обостряясь под влиянием импульсации из внутренней среды организма в связи с алкогольной и металкогольной интоксикацией. Относят симптомы: желание опохмелиться, внутренняя напряженность, раздражительность, подавленность, дисфория, двигательное беспокойство.

Промежуточное положение между неспецифичными и специфичными нозологически расстройствами занимают нарушения, которые связаны преимущественно с хронической алкогольной интоксикацией ЦНС и потому относительно специфичны для пациентов с алкоголизмом. Симптомы: прерывистый, поверхностный, тревожный сон; яркие, беспокойные, пугающие сновидения; идеи отношения и виновности; вздрагивание, гиперакузия; отдельные слуховые и зрительные обманы; гипнагогические галлюцинации; крупный тремор всего тела или рук, век, языка; нистагм, потливость, тахикардия, эпилептические припадки и др.

В молодом возрасте, когда пациенты обладают компенсаторными возможностями, а болезнь имеет сравнительно небольшую давность, симптоматика СОА бывает ограничена вторичным патологическим влечением к алкоголю и незначительно выраженными вегетативными нарушениями (потливость, тахикардия, усиленный дермографизм).

• признаков патологического влечения к алкоголю, которые несут в себе нозологическую специфичность;
• разнообразных неспецифичных расстройств, возникающих в результате токсического действия алкоголя в сочетании с другими патогенными факторами и определяющих индивидуальные особенности СОА у конкретного пациента.

• нейровегетативный: базовый вариант, в любом случае СОА, но способный «обрастать» дополнительной симптоматикой: плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение АД, тахикардия, тремор пальцев рук;
• церебральный: нейровегетативные нарушения сопровождает сильная головная боль с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками;
• висцеральный: преобладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка;
• психопатологический – присутствие значительно выраженных психических расстройств: суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие «приключенческие» сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружающем мире.

• медицинская помощь оказывается в организациях здравоохранения на всех ур оказания медицинской помощи;
• при неосложнённом состоянии отмены алкоголя в амбулаторных условиях или вне организации здравоохранения при наличии близких родственников, которые могут участвовать в уходе за пациентом.

медицинские показания для лечения в условиях отделения дневного пребывания:

• выраженный тремор;
• повышенное АД;
• тяжело протекающие состояния отмены алкоголя в анамнезе;
• в анамнезе: безуспешные попытки лечения в амбулаторных условиях, делирии, судорожные припадки, травма головы с потерей сознания;
• имеется возможность частого контакта с пациентом.

в стационарных условиях:

Рекомендуется при наличии хотя бы 1 из медицинских показаний:

• тяжёлый тремор;
• осложненное состояние отмены алкоголя;
• выраженная дегидратация;
• упорная рвота, препятствующая приему ЛС;
• тахикардия: частота пульса более 90 уд/мин;
• АД 180/100 мм рт. ст.;
• температура тела 38,3+ °С;
• выраженное беспокойство;
• эпиприпадок без указаний на эпилепсию в анамнезе;
• суицидальные тенденции;
• беременность;
• соматическое заболевание в стадии обострения;
• хроническое соматическое заболевание при декомпенсации (в соматическом стационаре);
• признаки энцефалопатии Гайе-Вернике: атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность;
• сопутствующие психические р-ва, затрудняющие лечение в амбулаторных условиях;
• лечение несовершеннолетних пациентов рекомендовано в стационарных условиях.

Фармакологическое лечение:

• медицинская профилактика развития судорожных состояний и делирия: карбамазепин (окскарбазепин), анксиолитики группы бензодиазепинов;
• купирование вегетативной симптоматики: клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);
• профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома: тиамин и никотиновая кислота, другие витамины;
• тиамин: всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем. В течение 3 сут в/м по 100-300 мг/сут, затем продолжают применение перорально в течение срока до 1 нед.

Потливость, АГ, тахикардия, тремор: бета-адреноблокаторы или клонидин.

• пропранолол: 40-80 мг/сут или
• атенолол: 50-100 мг/сут.

Бета-адреноблокаторы рекомендуется назначать в комбинации с анксиолитиками группы бензодиазепинов или карбамазепином, так как они основные ЛС в лечении состояния отмены алкоголя уменьшают вероятность развития судорог и делирия, согласно приложениям 1-3. Доза в последующие дни применения понижается на 25% ежедневно.

Клонидин: 75-150 мкг 3 р/сут внутрь, затем дозу постепенно понижают.

Обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с антипсихотиками и анксиолитиками.

В амбулаторных условиях: предупредить пациента и близких родственников о недопустимости сочетания с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов.

Парентеральное применение анксиолитиков группы бензодиазепинов: мидазолам, диазепам. Длительно действующие анксиолитики группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) более эффективны в предупреждении развития судорог.

• у пациентов с алкогольной зависимостью повышена толерантность к действию анксиолитиков группы бензодиазепинов, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозировки данных ЛС, чем другим категориям пациентов;
• пациенты с тяжёлым СО могут требовать назначения анксиолитиков группы бензодиазепинов в течение 10 дней и в более высоких дозировках;
• у некоторых пациентов даже при неосложненном СО алкоголя для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (диазепам до 100 мг/сут).

Недостаток: возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта, риск спутанности и падений у пациентов пожилого возраста.

В амбулаторных условиях пероральное применение диазепама, клоназепама и др в течение не более 7 дней с постепенным снижением дозировки.

МЕЖДУНАРОДНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ЛС	РАЗОВАЯ ДОЗА	ИНТЕРВАЛ	СУТОЧНАЯ ДОЗА
Диазепам	5-20 мг внутрь, в/м или в/в	каждые 6-8 часов	20-80 мг
Мидазолам	2,5 мг в/м или в/в; с 2,5 мг и далее по 1 мг до достижения седации	по необходимости	7,5-15 мг
Клоназепам	2-4 мг внутрь	каждые 4 часа	8-16 мг

ДНИ	1	2	3	4	5	6	7
Сут доза диазепама (способ введения)	40 мг в/м	40 мг внутрь	30 мг внутрь	20 мг внутрь	15 мг внутрь	10 мг внутрь	5 мг внутрь

Эффективен в отношении всех симптомов при СО алкоголя и может быть ЛС выбора при лечении СО при лёгком и среднетяжёлом течении.

Допускается применение карбамазепина (окскарбазепина) при наличии алкоголя в крови в условиях, исключающих риск падений и травмирования вследствие усиления головокружения и мышечной слабости.

• в первые 2 дня: 600-1200 мг/сут;
• на 3 и 4 день: 600 мг/сут;
• на 5-6 день: 400 мг/сут;
• 7 день: 200 мг/сут.

ДНИ	1	2	3	4	5	6	7
Сут доза карбамазепина (окскарбазепина)	600-1200 мг/сут		600 мг/сут		400 мг/сут		200 мг/сут

При комбинации данных ЛС карбамазепин (окскарбазепин) в дозе 600-800 мг/сут.

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ (карбамазепин-ретард): при поддерживающей терапии зависимости от алкоголя.

Инфузионная терапия при упорной рвоте (только после метоклопрамида), выраженном обезвоживании:

• введение до 3,5 л/сут: 0,9 р-р гидрохлорида натрия или 50 мг/мл р-р глюкозы до 2 литров;
• полиионные р-ры: ацесоль, р-р Рингера – до 1,5 литра.

Всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем.

100-300 мг/сут в течение 3 дней в/м, затем продолжают применение перорально в течение срока до 1 нед.

• при развитии судорог в состоянии отмены мед помощь в любых ОЗ;
• анксиолитики группы бензодиазепинов: диазепам до 40 мг парентерально.

При СО алкоголя не назначать мочегонные ЛС, коллоидные р-ры (полиглюкин, реополиглюкин), ноотропы со стимулирующим эффектом (пирацетам), антипсихотики группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин).

После устранения симптомов состояния отмены алкоголя рекомендуется проведение мотивирующей беседы.

ПОКАЗАНИЯ	ЛС
Любое состояние отмены	тиамин: 100-300 мг/сут.
Все формы состояния отмены	Анксиолитики бензодиазепинового ряда: диазепам: 20-80 мг/сут; клоназепам: 8-16 мг/сут; оксазепам: 60-120 мг/сут.
Выраженная вегетативная симптоматика	клонидин: 225-450 мкг/сут; Бета-адреноблокаторы: пропранолол: 40-80 мг/сут; атенолол: 50-100 мг/сут.
Состояние отмены неосложнённое	карбамазепин: 800-1200 мг/сут.
Состояние отмены с делирием	галоперидол: 2-10 мг/сут; мидазолам: 2,5-15 мг/сут.
Выраженная дегидратация, невозможность оральной регидратации	инфузионная терапия полиионными р-ми до 3,5 л/сут: 0,9% р-р гидрохлорида натрия или 5% р-р глюкозы до 2 л; полиионными растворами (дисоль, трисоль, раствор Рингера) – до 1,5 литров.

Наиболее тяжёлые формы алкогольного абстинентного синдрома сопровождаются развитием судорог (по типу эпилептических), обострениями сопутствующих заболеваний и алкогольным делирием («белая горячка»).

Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) – самая частая форма алкогольных психозов, осложнений синдрома отмены. Развивается не ранее 7-10 лет существования развернутой стадии зависимости от алкоголя; обычно на высоте алкогольного синдрома отмены (на 2-4 день) и манифестирует в вечернее или ночное время.

Часто возникает после тяжёлых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне выраженной соматической патологии, у пациентов с признаками органического поражения ГМ, с ЧМТ в анамнезе.

Состояние синдрома отмены (см. F1х.3), осложнённое делирием (критерии для F05.-).

Делириум тременс – вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прекращения приема алкоголя. В тех случаях, когда делирии возникает во время эпизодов тяжёлого пьянства, он также кодируется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги.

• Наличие состояния отмены, как в F1x.3.
• Наличие делирия, как в F05.-.

Классическая триада симптомов: помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, выраженный тремор.

Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нервной системы.

F1x.40	без судорог
F1x.41	с судорогами

• делирий, не вызванный наркотиками или алкоголем (F05.-).

• нарушение баланса нейротрансмиттеров: ГАМК, глутамат;
• дезадаптация ЦНС к отсутствию этанола;
• гиперкатехоламинемия: уровня норадреналина и адреналина.

Ранние признаки (продромальный период) наступающего делирия: беспокойство и неусидчивость пациента, выраженная тревога и расстройства сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями, а днём – астенические явления и изменчивый аффект в форме пугливости и тревоги. Может отсутствовать. У женщин часто депрессивные расстройства.

Включает:

• манифестацию: развивается в вечернее/ночное время, включает беспокойство, неусидчивость, страхи – выраженную тревогу, расстройство сна с кошмарными сновидениями, пробуждениями, днём – астенические явления и изменчивый аффект;
• вегетативные нарушения: признаки возбуждения симпатоадреналовой системы, бледность кожных покровов, часто с цианотическим оттенком, тахикардия и артериальная гипертензия, гипергидроз, умеренная гипертермия;
• неврологические нарушения: атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор;
• изменения водно-электролитного баланса: обезвоживание, гиперазотемия, метаболический ацидоз и др;
• изменения картины крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышенное содержание билирубина и пр.

Вегетативные и неврологические нарушения возникают до появления расстройств сознания и достаточно продолжительное время сохраняются после их редукции.

Затем присоединяются наплывы образных представлений и воспоминаний; зрительные иллюзии, в ряде случаев – парейдолические иллюзии – «кино на стенке» с сохранностью критического отношения к ним, преходящая дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени.

Иллюзорное восприятие окружающей обстановки быстро сменяется появлением истинных зрительных галлюцинаций. При углублении делирия появляются слуховые и среди них вербальные, обонятельные, термические и тактильные галлюцинации.

Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения положения тела в пространстве.

Поведение, аффект и тематика бредовых высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций.

Речь состоит из немногочисленных, отрывочных, коротких фраз или слов.

Внимание сверхотвлекаемо.

Психоз усиливается к вечеру и ночью.

1. быстрая смена противоположных аффектов: подавленность, беспокойство, эйфория, беспричинное веселье, акатизия, дезориентировка/неполная ориентировка в месте и времени, ориентировка в собственной личности (сохраняется даже на развернутых стадиях делирия), психическая гиперестезия, эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем, элементы образного бреда, нарастание симптоматики к вечеру, частые пробуждения в состоянии тревоги;
2. парейдолии – зрительные иллюзии фантастического содержания, гипнагогические галлюцинации различной интенсивности, светобоязнь, оглушённость;
3. полная бессонница, истинные зрительные галлюцинации, тактильные, при углублении присоединяются слуховые, обонятельные, термические, тактильные, галлюцинации общего чувства, внимание становится сверхотвлекаемым – симптом Рейхарта (лист бумаги), симптом Ашаффенбурга (телефонная трубка), симптом Липмана (надавливание на закрытые глаза), симптомы психоза могут ослабевать под влиянием внешних факторов, симптом пробуждаемости (люцидные промежутки);
4. критический выход – после глубокого продолжительного сна, литический – реже воспоминания о пережитом психическом расстройстве фрагментарны, эмоционально-гиперестетическая слабость, отвлекаемость внимания – симптом Бехтерева: стойкие зрительные галлюцинации после окончания делирия, если заставить пациента всматриваться в блестящие предметы, переходные синдромы: резидуальный бред, мышление последовательное (выраженной инкогеренции и распада нет);

Алкогольный делирий обычно бывает кратковременным. Чаще выздоровление наступает критически – после глубокого продолжительного сна, значительно реже – постепенно (литически) или симптомы редуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления, но уже в менее выраженном виде. При относительно благоприятном течении психоза можно говорить о редуцированном алкогольном делирии.

1. Редуцированные:
   • гипнагогический делирий – сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании, закрывании глаз;
   • гипнагогический делирий фантастического содержания – гипнагогический ониризм – фантастическое содержание обильных, чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобность, при открывании глаз грезы прерываются, а при их закрывании – вновь возобновляются;
   • «делирий без делирия» – атипичная форма, нет галлюцинаций и бреда, преобладает неврологическая симптоматика;
   • абортивный делирий – нет продрома, единичные зрительные иллюзии и микроскопические галлюцинации, акоазмы и фонемы.
2. тяжёлые формы:
   • профессиональный делирий – интенсивность галлюцинаций уменьшается, ослабевает или исчезает бред преследования, молчаливое возбуждение или возбуждение с редкими спонтанными репликами, исчезновение люцидных промежутков или их отсутствие с самого начала психоза. Оглушение появляется уже днём;
   • мусситирующий делирий – делирий с бормотанием – обычно сменяет профессиональный делирий, реже – другие формы делириев при их неблагоприятном течении или присоединении интеркуррентных заболеваний. Развивается быстро, практически без галлюцинаторно-бредовых переживаний, глубокое помрачение сознания, специфические расстройства моторной сферы: двигательное возбуждение в пределах постели, в виде хватания, разглаживания, обирания (карфология), речевое возбуждение (набор коротких слов, слогов), тяжёлые неврологические нарушения (симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения – страбизм, нистагм, птоз; атаксия, тремор, гиперкинезы, ригидность мышц затылка), недержание мочи и кала (неблагоприятный клинический признак). Выздоровление возможно.

Медицинское показание для оказания мед помощи в стационарных условиях, в том числе соматического стационара при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии.

Основные ЛС:

анксиолитики группы бензодиазепинов назначают в первые дни лечения в/м или в/в, после купирования острого возбуждения – внутрь;

АНТИПСИХОТИКИ в дополнение к анксиолитикам группы бензодиазепинов, например:

• галоперидол: 1,5-5 мг каждые 6 часов до 30 мг/сут.

Острые экстрапирамидные гиперкинезы: диазепам.

Рвота: метоклопрамид.

РЕГИДРАТАЦИЯ в случаях, если пациент не принимает жидкость внутрь вследствие рвоты или тяжёлого состояния:

Инфузионная терапия: 9 мг/мл р-ром натрия хлорида или полиионными р-рами (ацесоль, р-р Рингера) под контролем центрального венозного давления до 3,5 литра/сут:

• 9 мг/мл р-р хлорида натрия или 50 мг/мл р-р глюкозы до 2 литров и полиионные р-ры: ацесоль, р-р Рингера – до 1,5 литра.

Оральная регидратация в остальных случаях: обильное питье (питьевая или минеральная вода в объёме до 3 л/сут).

Применение антипсихотиков группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин) противопоказано – увеличивают вероятность развития соматических и неврологических осложнений.

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества (48 часов), характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза.

Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит частично в течение 1 месяца, полностью в течение 6 месяцев.

Не является проявлением состояния отмены с делирием (F1х.4) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (2+ недели после употребления), но они должны кодироваться как F1х.75.

При приёме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) не ставится только при расстройствах восприятия или галлюцинаций и спутанности – ставят диагноз острой интоксикации (F1х.0). Часто при прекращении приема ПАВ психозы непродолжительны (амфетамин, кокаин).

• Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приёма.
• Сохраняются на протяжении более 10 дней.
• Длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

F1x.50	шизофреноподобное
F1x.51	преимущественно бредовое
F1x.52	преимущественно галлюцинаторное
F1x.53	преимущественно полиморфное
F1x.54	преимущественно с депрессивными психотическими симптомами
F1x.55	преимущественно с маниакальными психотическими симптомами
F1x.56	смешанные

• алкогольный галлюциноз;
• алкогольный бред ревности;
• алкогольная паранойя;
• алкогольные психозы БДУ.

Шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30-F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).е или шизоидное расстройство личности (F60.0; F60.1).

Оказание медицинской помощи, в том числе неотложной, в стационарных условиях ОЗ любого профиля.

• галоперидол: 3-20 мг/сут;
• рисперидон: 1-6 мг/сут;
• зуклопентиксол: от 50 мг/сут;
• кветиапин: 50-400 мг.

Пролонгированные формы антипсихотиков при хроническом течении, отсутствии критики к состоянию, мотивации к приёму ЛС: флуфеназин деканоат, галоперидол деканоат, рисперидон пролонгированного действия, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат и другие.

психомоторное возбуждение, агрессия: галоперидол или зуклопентиксол + анксиолитики группы бензодиазепинов в виде в/м инъекций.

• анксиолитики группы бензодиазепинов в течение 2-3 нед в соответствии с приложениями 1-3. Если в течение 3 нед психотические симптомы сохраняются, то прекращается приём анксиолитиков группы бензодиазепинов и показана монотерапия антипсихотиками.

Алкогольное бредовое расстройство – психоз, развивающийся у лиц с хроническим алкоголизмом, при ясном сознании, характеризующийся параноидным бредом (преследования, ревности и др), без выраженных галлюцинаторных нарушений. 3 по частоте форма психотического расстройства после делирия и галлюциноза, чаще у мужчин. Обычно возникает на III стадии алкоголизма, после многолетнего злоупотребления алкоголем.

• состояние сознания ясное;
• ориентировка в пространстве, времени, собственной личности сохранена;
• расстройства мышления – центральный симптом.

В зависимости от содержания:

1. Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) развивается внезапно, часто предшествуют аффективные расстройства в виде тревоги, страха, обманы восприятия в виде слуховых иллюзий и/или вербальных галлюцинаций. Затем появляется уверенность, что за пациентом следят, его обсуждают, существует заговор с целью причинить ему вред. Часто круг людей, стремящихся «навредить» пациенту, включает его близких или персонал лечебного учреждения. Чаще подобный бред имеет соответствующее эмоциональное сопровождение в виде сильной тревоги, страха, сопровождается двигательным беспокойством. Пациенты с целью самозащиты могут совершать действия агрессивного характера: могут причинить вред себе, например, нанести самопорезы, чтобы покинуть лечебное учреждение, где им «грозит опасность».
   • подострое течение;
   • бред преследования, отравления, вреда;
   • развивается в течение недель, месяцев;
   • пациент убеждён, что его хотят убить, подставить, следят за ним;
   • часто сопровождается тревогой, агрессией, защитным поведением.
2. Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя, «синдром Отелло») обычно у пожилых пациентов, часто развитию психоза предшествуют идеи супружеской неверности, появляющиеся в состоянии алкогольной интоксикации или при СО алкоголя. При развитии алкогольной паранойи возникает непреодолимая уверенность в измене жены, при этом любые факты, прямо противоречащие идее супружеской неверности, трактуются в ее пользу. Довольно часто к идеям ревности присоединяются идеи материального ущерба (пациент уверен, что жена вышла за него замуж с целью завладеть его имуществом), отравления, сутяжничества и пр. Алкогольная паранойя часто сопровождается измененным поведением с грубостью, агрессией в отношении жены, реже мнимого соперника.
   • формируется постепенно;
   • мужчина убеждён в неверности жены, ищет «доказательства»;
   • часто с физическим насилием, угрозами;
   • может привести к тяжким правонарушениям.

Алкогольный галлюциноз – острое или подострое психотическое состояние, возникающее у лиц, злоупотребляющих алкоголем, с преобладанием слуховых галлюцинаций при относительной сохранности сознания и ориентировки. Не относится к алкогольному делирию (бред + помрачение сознания), так как сознание остается ясным.

Алкогольный галлюциноз – 2 по частоте возникновения острый психоз после делирия, чаще у женщин. Развивается на фоне употребления алкоголя или в течение 2 недель после прекращения его приёма, сопровождается тревогой, сниженным фоном настроения, часто бредовыми идеями отношения.

Дебют психоза в вечернее или ночное время.

Возникают акоазмы и фонемы, затем присоединяются вербальные галлюцинации. Обманы восприятия сопровождаются аффективными расстройствами в виде тревоги, страха, растерянности. Чаще вербальные галлюцинации носят характер разговора 2 лиц и более, обсуждающих личность пациента, обвиняющих его, осуждающих, угрожающих различными карами. На этом фоне часто развиваются бредовые переживания (отношения, обвинения и пр), сопровождающиеся двигательным возбуждением, расстройствами поведения (попытками обратиться за помощью в полицию, агрессией по отношению к окружающим или суицидом).

Течение острого алкогольного галлюциноза может носить абортивный характер. Описаны сложные формы алкогольного галлюциноза: галлюциноз с делирием, с преобладанием бредовых расстройств, галлюциноз с психическими автоматизмами.

Основные симптомы:

• слуховые псевдогаллюцинации: «голоса» внутри головы, чаще обвиняющего, угрожающего, комментирующего характера;
• идеи преследования, тревожность, страх;
• поведенческие нарушения: попытки убежать, обороняться;
• часто бред отношения, воздействия, интерпретации;
• сохранное сознание и ориентировка во времени, месте и собственной личности;
• возможна депрессивная симптоматика, агрессия, бессонница;
• сознание не помрачено, в отличие от алкогольного делирия.

Депрессивные расстройства (снижения настроения, активности, самооценки, характерной пессимистичной оценки происходящего) + продуктивная симптоматика (галлюцинации и бред). Например, вербальные галлюцинации в виде осуждающих пациента голосов, бреда виновности, отношения, самоуничижения.

Возбуждение, повышенная двигательная и психическая активность + галлюцинаторные или псевдогаллюцинаторные переживания, бред величия.

В случаях, когда клиническая картина психотического расстройства изменчива и трудно выделить ведущий синдром, состояние характеризуется как полиморфное.

Алкогольный корсаковский (амнестический) синдром – хроническая форма недостаточности тиамина (гиповитаминоза) у пациентов с выраженной алкогольной зависимостью. Часто возникает как исход острой формы поражения ГМ при недостаточности тиамина (гиповитаминоза) – энцефалопатии Гайе-Вернике.

Развивается после острой стадии:

• грубая фиксационная амнезия – невозможность запоминать новое;
• ретроградная амнезия;
• парамнезии – конфабуляции, дезориентация;
• сохранность интеллекта и сознания;
• апатия, эмоциональное уплощение.

Выделяют 3 степени тяжести АС:

1. АС лёгкой степени тяжести: имеются нарушения памяти на недавние события, связанные с ними нестойкие ложные воспоминания и дезориентировка во времени при сохранности ориентировки в месте и окружающем.
2. АС средней степени тяжести: нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии.
3. АС тяжёлой степени: беспомощность и опасность для жизни, связанная с амнестической дезориентировкой, неспособность к самообслуживанию; ложные воспоминания.

Хроническое нарушение памяти на недавние события; на отдаленные иногда; воспроизведение сохраняется. Часто нарушение чувства времени и порядка событий, способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти велики относительно других нарушений.

• Нарушение памяти, проявляющееся обоими признаками:
  • дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни;
  • сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.
• Отсутствие (или относительное отсутствие) всех признаков:
  • нарушение непосредственного воспроизведения (по запоминанию цифр);
  • помрачения сознания и расстройства внимания, как в критерии А в F05 -;
  • общего интеллектуального снижения (деменции).
• Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и (или) анамнестических сведений о заболевании ГМ (особенно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур), кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы считаться причиной клинических проявлений, описанных в критерии А.

Могут присутствовать личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы; тенденция не заботиться о себе, но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

• Корсаковский психоз или синдром, вызванный алкоголем или другими ПАВ.

• органический (неалкогольный) амнестический синдром (F04);
• другие органические синдромы: нарушения памяти (деменция или делирий) (F00-F03, F05.-);
• депрессивное расстройство (F31-FЗЗ).

Тиамин вводят в течение 7-15 дней в/м в дозе 200-300 мг/сут.

Внутрь назначают поливитаминные ЛС, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолаты.

• при своевременном лечении улучшение в течение 1-2 недель;
• корсаковский синдром может сохраняться годами или стать необратимым;
• у части пациентов происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии. У другой является необратимым и переходит в деменцию.

Медицинская помощь в любых ОЗ в стационарных или амбулаторных условиях.

• ЛС выбора: тиамин и никотиновая кислота, которые вводят в течение 7-15 дней в/м в дозе 200-300 мг/сут;
• внутрь назначают поливитаминные ЛС, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолаты.
• лечение поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать алкогольному амнестическому синдрому и алкогольной деменции, зависит от психопатологического синдрома;
• предпочтительна монотерапия.

В зависимости от преобладающих симптомов (психомоторное возбуждение, параноидные симптомы, нарушения восприятия, беспокойство, агрессивность, тревога, депрессия) назначаются:

• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1,5-5 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• зуклопентиксол: таб 2 мг, 10 мг; 2-50 мг/сут внутрь; начальная доза 20 мг/сут может увеличиваться на 10-20 мг/сут через 2-3 дня; поддерживающая: 20-40 мг/сут; пожилым: 2-6 мг/сут, может увеличиваться до 10-20 мг/сут;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта;
• клозапин: таб 25 мг, 100 мг; 12,5-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма;
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 2,5-15 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• перициазин: капс 10 мг; внутрь 30-100 мг в 2-3 приёма; большая часть дозы вечером; макс суточная: 200 мг; для пожилых дозы снижаются в 2-4 раза;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• трифлуоперазин: таб 5 мг; 5 мг 2 р/сут внутрь, при необходимости в течение 2-3 нед дозу повышают до 15-20 мг/сут;
• хлорпротиксен: таб 15 мг, 25 мг, 50 мг; 25-100 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; пожилым с осторожностью 15-150 мг/сут.

• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• венлафаксин: таб 37,5 мг, 75 мг и 150 мг; внутрь, одновременно с приемом пищи; начальная доза 75 мг в 2 приёма ежедневно; в зависимости от переносимости и эффективности возможно повышение постепенно до 150-225 мг/сут;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес.

АД с седативным действием при выраженности тревожных компонентов депрессии:

• миртазапин: таб 30 мг; 15-45 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• флувоксамин: 100-200 мг/сут в течение 4-6 мес;
• эсциталопрам: таб 10 мг; от 5-10 мг до 40 мг/сут внутрь 1 р/сут в течение 4-6 мес;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• тианептин: таб 12,5 мг; внутрь, перед приемом пищи 12,5 мг 3 р/сут; пожилым 12,5 мг 2 р/сут;
• кломипрамин: таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной 100-150 мг; макс суточная 250 мг;
• мапротилин: таб 25 мг; 25-75 мг внутрь в 1-3 приёма; пожилым 10 мг 3 р/сут; при необходимости разовую дозу постепенно увеличивают до 25 мг/сут.

• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма, 7-14 дней;
• буспирон: таб 5 мг, 10 мг; 5 мг внутрь 3 р/сут; при необходимости увеличивать на 5 мг каждые 2-3 дня; средняя суточная 20-30 мг, макс разовая – 30 мг;
• феназепам: таб 1 мг; внутрь, независимо от приёма пищи; начальная доза 0,5-1 мг 2-3 р/сут, через 2-4 дня с учётом эффективности и переносимости может быть увеличена до 4-6 мг/сут;
• оксазепам: таб 10 мг; 10-20 мг 2-3 р/сут внутрь, независимо от приёма пищи; пожилым: 10 мг 2 р/сут, макс суточная доза при стационарном лечении – 120 мг;
• диазепам: таб 2 мг, 5 мг, 10 мг; 2,5-10 мг/сут внутрь в 1-3 приёма до 10-14 дней; отмена постепенная; ампулы, р-р для инъекций 10 мг/2 мл, парентерально до 10 мг 3 р/сут; рекомендованная продолжительность 3-10 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; для пожилых начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции, до достижения поддерживающей дозы; достижение поддерживающей суточной дозы в течение 2-4 нед лечения.

• зопиклон: таб 3,75 мг, 7,5 мг; внутрь 3,75-7,5 мг на ночь однократно; не более 4 нед.

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма, 2-6 мес;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма 2-6 мес;
• ламотриджин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 25-150 мг/сут, внутрь, в 1-2 приёма, 2-6 мес;
• лития карбонат: таб 300 мг; начальная доза 600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, с увеличением суточной дозы до 1200 мг/сут;
• прегабалин: капс 75 мг, 150 мг, 300 мг; 150-600 мг/сут в 2-3 приёма; макс суточная доза 600 мг.

Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.

• Состояния и расстройства, соответствующие критериям отдельных перечисленных ниже синдромов, должны отчетливо связаны с употреблением вещества. Там, где начало состояния или расстройства возникает после употребления ПАВ, следует выявлять строгие доказательства, демонстрирующие связь между ними.

F1x.70	Реминисценции Могут отличаться от психотического расстройства частично эпизодическим характером, часто очень короткой продолжительностью (секунды или минуты) и повторением (иногда точным) переживаний, связанных с предыдущим употреблением психоактивных веществ.
F1x.71	Расстройство личности или поведения Б. Подпадает под общие критерии F07 (расстройство личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции мозга).
F1x.72	Остаточное (резидуальное) аффективное расстройство Б. Выполняются критерии F06.3 (органическое аффективное расстройство).
F1x.73	Деменция Б. Выполняются общие критерии деменции (F00-F03).
F1x.74	Другое стойкое когнитивное нарушение Б. Выявляются критерии F06.7 Лёгкое когнитивное расстройство, кроме критерия Г, который исключает употребление ПАВ. Не отвечает критериям амнестического синдрома, вызванного алкоголем и наркотиками (F1х.6) или деменции (F1х.73).
F1x.75	Психотическое расстройство с поздним дебютом Б. Должны выявляться общие критерии F1x.5 за тем исключением, что расстройство возникает спустя более 2 недель после приёма вещества, но не более 6 недель.

Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Случаи, когда начало расстройства происходит позднее чем эпизод(ы) употребления вещества, должны кодироваться здесь только при наличии ясных и убедительных доказательств их взаимосвязи. Расстройство должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

Расстройство должно продолжаться по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества (F1х.0, острая интоксикация). Слабоумие, вызванное употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены (F1х.3 и F1х.4). При определенных условиях и типах наркотика синдром отмены может проявляться в течение многих дней или недель после прекращения приёма вещества.

Состояния, вызванные ПАВ и сохраняющиеся после их употребления, и отвечающие критериям диагностики психотических расстройств, должны быть отнесены в F1х.5 (психотическое расстройство). Пациенты в хронических конечных состояниях синдрома Корсакова должны кодироваться в F1х.6.

Следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или наркотиков (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). В случае спонтанного рецидива картины интоксикации рассмотрите возможность острого транзиторного психотического расстройства (F23). Рассмотрите также органические повреждения и умственную отсталость лёгкой или умеренной степени (F70-F71), которая может сочетаться со злоупотреблением алкоголем или наркотиками.

F10.71 РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ ИЛИ ПОВЕДЕНИЯ вследствие употребления алкоголя – хроническое, стойкое изменение личности, развивающееся после длительного злоупотребления алкоголем, чаще всего на фоне III стадии алкоголизма, сопровождающееся стойкими изменениями характера, аффективной сферы и поведения.  Часто на фоне повторных алкогольных психозов (делирии, галлюцинозы, бредовые расстройства) и выраженной соматической и неврологической патологии.

Эмоционально-волевая деградация:

• эмоциональная огрубелость;
• потеря чувства вины, сострадания;
• цинизм, грубость, неуступчивость;
• раздражительность, конфликтность;
• нарушение самокритики.

Социальная дезадаптация:

• потеря интереса к работе, семье, обязанностям;
• безразличие к последствиям своих поступков;
• пренебрежение внешним видом, гигиеной;
• паразитарный образ жизни – иждивенчество, асоциальность.

Аффективная нестабильность:

• вспышки злобы, агрессии (иногда на пустом месте);
• быстрая смена настроения;
• склонность к депрессивным эпизодам, суицидальным мыслям.

Изменения мышления и восприятия:

• снижение способности к абстрактному мышлению;
• навязчивые суждения, мелочная подозрительность;
• возможна алкогольная паранойя (без продуктивного бреда).

Поведенческие нарушения:

• склонность к насилию (особенно в быту);
• частые конфликты с законом;
• безразличие к последствиям поведения;
• импульсивность.

Это не врождённое или юношеское РЛ, а приобретённое патологическое изменение психики.

Психопатоподобные нарушения возникают на начальных этапах алкогольного снижения личности, когда обнажаются, утрируются и заостряются характерологические особенности, которые прежде составляли лишь своеобразие личности. В результате у практически здоровых до того людей появляются личностные аномалии. Психопатизация, формирующаяся таким образом, отличается от истинных психопатий наличием общего интеллектуального и личностного снижения: мышление становится малопродуктивным, суждения – поверхностными и стандартными, личность – гораздо грубее и проще.

У больных алкоголизмом из психопатических черт преобладают черты неустойчивой, возбудимой и истерической психопатии, реже – психопатические личности эпилептоидного, астенического и шизоидного типа.

Психопатоподобные проявления обычно усиливаются в состоянии опьянения и в похмелье. Со временем, по мере углубления алкогольного психического дефекта, психопатоподобные изменения личности нивелируются, их различия смываются, уступая место картине органического поражения мозга в связи с развитием алкогольной энцефалопатии.

Процесс заострения черт преморбидного характера при алкоголизме далеко не всегда достигает психопатического уровня. Резко выраженные психопатоподобные проявления алкогольной деградации в большинстве случаев обусловлены не только алкогольной интоксикацией, но и преморбидными аномалиями личности (примитивизм, психопатические черты), которые в ходе алкогольной болезни гипертрофируются и принимают почти гротескный характер.

Алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике – острое неврологическое состояние, связанное с дефицитом тиамина (витамина B₁) у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

• офтальмоплегия: нистагм, диплопия, парез глазодвигательных нервов;
• атаксия: шаткость походки, головокружение;
• спутанность сознания: оглушение, дезориентация.

Дополнительно:

• гипотермия;
• гипотония;
• делирий или ступор.

Часто не все симптомы представлены одновременно – диагностика может быть затруднена!

Возникает во II стадии алкоголизма, когда давность существования алкогольной зависимости измеряется многими годами. Характерна высокая толерантность к алкоголю. Пьянство носит характер длительных запоев, бывает перемежающимся или непрерывным.

В продромальном периоде энцефалопатии на фоне продолжающегося пьянства отмечаются снижение аппетита, падение веса, частое возникновение рвоты по утрам, нарастание астенических проявлений, появляются болевые ощущения в различных частях тела, парестезии, усиливающиеся проявления атаксии, нарушается координация движений, по утрам резко усиливается тремор рук.

Дебют: серии судорожных припадков, после каждого ухудшается психическое состояние. Резкая общая слабость, брадикинезия, грубая туловищная атаксия. Больные с трудом передвигаются, им еле удается сохранить равновесие. Постепенно нарастает оглушение сознания. Затем возникают беспокойство, страх, появляются обманы восприятия. Нарастает слабость, появляется тахикардия, пульс становится аритмичным. В случае изоляции больных диспептические явления за несколько суток исчезают, но появляются обманы восприятия, дезориентировка, суетливое поведение. В некоторых случаях вначале появляются однотипные, скудные зрительные галлюцинации, содержание которых отражает повседневную жизнь больных, их производственные обязанности.

Психическое состояние определяется возникновением делириозного помрачения сознания с суетливым возбуждением, дезориентировкой в месте и времени. Углублением помрачения сознания, возникновением профессионального, затем мусситирующего делирия, аментивного состояния. Самое неблагоприятное развитие – возникновение сопорозного или коматозного состояния.

Тиамин и никотиновая кислота и другие витамины.

Тиамин: всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем. В течение 3 дней в/м по 100-300 мг/сут, затем продолжают его применение перорально в течение срока до 1 недели.