F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов: лечение

При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется.

Неотложная медицинская помощь оказывается врачами СМП, затем госпитализация в токсикологическое отделение либо в отделение реанимации и интенсивной терапии ближайшей ОЗ. Острое отравление опиоидами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции.

Антагонист опиоидных рецепторов, основное ЛС для лечения острого отравления опиоидами.

Дозировка: 0,4 мг в/в.

Суммарная доза при в/в введении: 10 мг.

• инъекции повторяют каждые 2-3 минуты, если предыдущие неэффективны;
• при невозможности в/в введения можно ввести его в/м или подкожно, в том числе сквозь одежду. Интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл), инъекционные формы с повышенной концентрацией: шприц-ручки и др (зарегистрированные в РБ);
• признаки эффективности: восстановление дыхания через 1 мин после инъекции, затем проясняется сознание, повышается АД, расширяются зрачки. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией;
• если после введения нескольких доз налоксона нет положительного эффекта: интубация трахеи и проведение ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания;
• после введения налоксона возможно развитие выраженного состояния отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях пароксизм мерцательной аритмии, отёк лёгких;
• действие 30-70 мин, в связи с этим в случае необходимости повторных инъекций пациенту рекомендуется находиться под медицинским наблюдением врача ОЗ минимум 1 сут.

При отсутствии эффекта от налоксона – исключить другие состояния:

• состояние после эпилептического припадка;
• отравление алкоголем, седативными или снотворными ЛС (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина);
• отравление комбинацией ПАВ;
• отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила);
• гипоксическая энцефалопатия;
• тяжелая ЧМТ;
• гипогликемия;
• гипергликемия;
• острая сердечная недостаточность.

мотивирующая беседа – после нормализации состояния психического здоровья пациента рекомендуется с обсуждением негативных последствий употребления опиоидов.

Медицинская профилактика передозировок осуществляется путем назначения и распространения налоксона в группах с повышенным риском передозировок:

• страдающие синдромом зависимости от опиоидов, получающие опиоидную заместительную терапию или лечение состояния отмены опиоидов;
• употребляющие с вредными последствиями;
• получающие опиоиды для лечения боли.

лечение Острой интоксикация опиоидами средней и тяжёлой степени, станько

ОБЯЗАТЕЛЬНО	ПО ПОКАЗАНИЯМ
1. Восстановление проходимости дыхательных путей, кислород, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ. 2. Введение р-ра налоксона 0,4-0,8 мг в/в, в/в кап. 3. Р—ры электролитов 20-30 мл/кг. 4. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап со скоростью 4-5 мл/мин. 5. Ноотропы: пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или кап.	Гемосорбция илиплазмаферез; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (при гипокалиемии, адекватном диурезе); Р-р магния сульфата 25%; Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Тиамин 6% 4 мл в/м; Пиридоксин 5% 4 мл в/м; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Симптоматическое лечение соматических осложнений.

• оказание помощи в ОЗ: районных, городских, межрайонных, республиканских (в сложных случаях или у несовершеннолетних с сопутствующими тяжёлыми психическими и поведенческими расстройствами);
• при выявлении пациента первичную медицинскую помощь (краткосрочное медицинское вмешательство) оказывают медицинские работники;
• в психиатрических организациях консультирование медицинскими работниками, психологами, специалистами по социальной работе; лечение оказывается в ОЗ в амбулаторных условиях.
• госпитализация по желанию пациента или только при подозрении на сопутствующее психическое заболевание;
• краткосрочное медицинское вмешательство: короткое собеседование, которое состоит из оценки ур употребления пациентом опиоидов, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья употребления опиоидов, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление опиоидов, поиска факторов, способствующих воздержанию. Цель интервенции – полное воздержание, уменьшение количества и частоты потребляемых ПАВ;
• применяются АД СИОЗС, СИОЗСН, антидепрессанты с др механизмами действия, противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием.

Наиболее эффективна ОЗТ, которая осуществляется в соответствии с постановлением МЗ РБ от 20 августа 2021 г. № 98 «О медицинской помощи пациентам с синдромом зависимости от наркотических средств опийной группы».

• 1 этап: определение мотивации и ее усиление. Определение целесообразности лечебных мероприятий, целей и тактики лечения;
• 2 этап: лечение основных проявлений зависимости;
• 3 этап: медицинская реабилитация.

Этапы 2 и 3: проведение фармакотерапии, психотерапии, оказание психологической помощи.

Показано оказание мед помощи в реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях.

Рекомендуется посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы».

показания к лечению СО в амбулаторных условиях и вне ОЗ:

• наличие поддержки со стороны близких родственников;
• отсутствие агрессивных и суицидальных тенденций.

МЕД показания к лечению СО в условиях отделения дневного пребывания:

• сопутствующая зависимость от алкоголя или других ПАВ в настоящее время;
• неуспешная попытка лечения состояния отмены в амбулаторных условиях.

показания к лечению СО в стационарных условиях:

• состояние отмены 2+ ПАВ;
• сопутствующее тяжёлое СО седативных и снотворных ЛС;
• наличие сопутствующих тяжёлых психических расстройств;
• декомпенсированные соматические заболевания (лечение в соматическом стационаре).

• основные ЛС – агонисты опиоидных рецепторов (опиоидные анальгетики): трамадол, метадон, бупренорфин, морфин;
• ЛС центрального действия, уменьшающее стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонист альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин;
• анксиолитики группы бензодиазепинов: диазепам, клоназепам;
• снотворное ЛС: зопиклон;
• противоэпилептические ЛС: прегабалин, габапентин, соли вальпроевой кислоты;
• антипсихотики (атипичные): кветиапин, оланзапин и др;
• антидепрессанты: СИОЗС, СИОЗСН и др;
• ЛС, тормозящее перистальтику ЖКТ: лоперамид;
• миорелаксант центрального действия: баклофен;
• прокинетическое ЛС: метоклопрамид;
• НПВС: кеторолак, ибупрофен.

• метадон или бупренорфин;
• клонидин + анксиолитики группы бензодиазепинов;
• антипсихотики + АД + анксиолитики группы бензодиазепинов, сочетание между собой.

Начальная доза: 20-60 мг/сут.

При необходимости повышают до дозы, которая купирует СО, затем каждые 1-2 дня понижают суточную дозу на 5 мг до полной отмены.

Детоксификация с применением метадона может проводиться в стационарных условиях, в условиях отделения дневного пребывания или в амбулаторных условиях.

Дозировка: сублигвально 4-16 мг/сут; каждые несколько дней суточную дозу понижают на 2 мг до полной отмены.

Трамадол: внутрь в дозе 100-600 мг/сут; каждые 1-2 дня суточную дозу понижают на 25-50 мг до полной отмены.

Является α-адреномиметиком и хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены.

Дозировка: суточная доза 0,0375-0,3 мг/сут; кратность приёма: 3-5 р/сут.

Нежелательные реакции: гипотензия, АВ-блокада, брадикардия, запоры, сухость во рту. В больших дозах может развиться лекарственный делирий.

Требуется мониторинг АД перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приёма дозы АД ниже 90/60 мм рт ст или ЧСС меньше 60 уд/мин, то приём отложить до подъёма АД и увеличения ЧСС.

• диазепам: 40-60 мг/сут внутрь, можно в/м инъекции.

• диарея: лоперамид;
• рвота: метоклопрамид;
• сильные боли в мышцах: НПВС (ибупрофен);
• ЛС, воздействующие на мышечный тонус: баклофен;
• габапентиноиды: прегабалин, габапентин в течение 5-7 дней. Затем постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней, в случае состояния отмены метадона через 20 дней.

• соли вальпроевой кислоты;
• карбамазепин;
• топирамат;
• габапентин;
• прегабалин.

В/В КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОЗЫ И ПОЛИИОННЫХ Р-РОВ только при невозможности приёма жидкости внутрь.

• антидепрессанты: миртазапин, амитриптилин;
• седативные антипсихотики: кветиапин, оланзапин;
• небензодиапиновые снотворные ЛС: зопиклон, доксиламин, мелатонин.

Не рекомендуется длительное (более 2 нед) применение ЛС группы бензодиазепинов.

• анксиолитики;
• противоэпилептические ЛС.

• противопоказана детоксификация (лечение СО опиоидов);
• рекомендовано назначение ОЗТ на весь период беременности.

При наличии острого или хронического активного гепатита воздержаться от назначения антипсихотиков группы фенотиазинов, трициклических АД, карбамазепина, сочетания ЛС, повышающих нагрузку на печень.