F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией ГМ или соматической болезнью

Клинически разнородные состояния, причинно связанные с дисфункцией мозга вследствие первичного мозгового заболевания (ЧМТ, инсульт, эпилепсия и другие), с соматическим заболеванием, вторично поражающим ГМ (эндокринные заболевания, системная красная волчанка и другие), с экзогенной интоксикацией (исключая психоактивные вещества).

• доказанное наличие основного заболевания, повреждения или дисфункции ГМ (клинические проявления, анамнестические данные и другие);
• связь во времени (недели или месяцы) между возникновением основного заболевания и симптомами психической патологии;
• редукция симптомов психического расстройства при излечении основного заболевания;
• отсутствие иных объяснений причины возникших психических расстройств (стресса или наследственной отягощенности).

Симптоматическое лечение от момента выявления и до редукции или полного купирования симптомов психического расстройства, упорядочивания поведения.

• медикаментозное лечение: антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики. При необходимости добавляют ноотропные, противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием, антигипертензивные и другие ЛС;
• психотерапия: определяется потребностями личности пациента, степенью сохранности когнитивно-мнестических функций, особенностями симптоматики. Используют варианты КПТ, семейное консультирование;
• этиотропное лечение: при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия) или интоксикации. При необходимости этиотропное лечение может проводиться в условиях другой организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь пациентам с соматической патологией, в наибольшей степени удовлетворяющей потребностям лечения данной конкретной патологии.

Обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза (реже – тактильного и других), при ясном сознании и относительно сохранной критике, отсутствии выраженного интеллектуального снижения, расстройства настроения и доминирующих бредовых идей.

Для купирования галлюцинаций применяются антипсихотики: галоперидол, рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол. Их доза должна быть минимально эффективной. Эффективное ЛС подбирается последовательной монотерапией. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения – проведение электросудорожной терапии.

Кататонические симптомы считаются этиологически неспецифичными. Кататоническое возбуждение, ступор, изолированные симптомы кататонии (мутизм, негативизм, персеверативная деятельность, гипокинезия, мышечная ригидность) могут возникать как следствие церебральной патологии (сосудистая патология, эпилепсия и другие), инфекционных заболеваний (энцефалит), соматических заболеваний (тиреотоксикоз и других), отравлений (угарный газ, ингаляционные анестетики и другие). Важно установление причин расстройства в каждом отдельном случае для его адекватного лечения.

• бензодиазепиновые анксиолитики: диазепам, клоназепам;
• антипсихотики атипичные: рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин. Применяются с осторожностью в связи с их способностью ухудшать течение кататонической симптоматики;
• в случае отсутствия эффекта от медикаментозного лечения – ЭСТ;
• при лечении кататонических проявлений обязательно проведение медицинской профилактики венозной тромбоэмболии, пролежней, контрактур, а также обеспечение достаточной гидратации и питания.

Стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций. Пример: иктальные, постиктальные и интериктальные психозы при эпилепсии.

• антипсихотики для купирования бреда и галлюцинаций. Эффективное ЛС подбирается последовательной монотерапией. Рекомендуются ЛС с низким уровнем экстрапирамидных нежелательных реакций: клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон;
• в случае отсутствия эффекта от медикаментозного лечения – ЭСТ.

Лечение в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

• карбамазепин: таб 200 мг; 600-1200 мг/сут внутрь в 2 приёма, 1-6 мес;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 500-1800 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, 1-6 мес;
• ламотриджин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 100-200 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, 1-6 мес;
• лития карбонат: таб 300 мг; начальная доза 600 мг/сут, внутрь в 1-2 приёма, с последующим увеличением суточной дозы, макс дозировка – 1500 мг/сут (под контролем содержания лития в плазме крови);
• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 5-30 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; р-р для инъекций 5 мг/1 мл; 5-20 мг/сут внутрь в 1-3 приёма в/м 1-3 р/сут;
• зуклопентиксол: таб 2 мг, 10 мг; р-р для в/м введения масляный 50 мг/1 мл; 20-75 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; либо в/м в дозе 50-150 мг каждые 3-е суток не более 3 инъекций;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 100-700 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; начальная доза пожилым: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффективной;
• клозапин: таб 25 мг, 100 мг; 100-400 мг/сут внутрь в 1-3 приёма;
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 5-20 мг/сут внутрь в 1-3 приёма;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг); 2-6 мг/сут внутрь в 1-3 приёма;
• диазепам: таб 2 мг, 5 мг, 10 мг; 2,5-10 мг/сут внутрь в 1-3 приёма до 10-14 дней; отмена постепенная; ампулы, р-р для инъекций 10 мг / 2 мл, парентерально 10 мг до 3 р/сут; продолжительность 3-10 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; пожилым начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции пациента на ЛС, до достижения поддерживающей дозы, достижение поддерживающей сут дозы в течение 2-4 нед.

Возможно комбинированное лечение: ЛС, обладающие нормотимическим действием, антипсихотики, анксиолитики.

Выраженные симптомы депрессии – ЛС с наименее выраженными холинолитическими нежелательными реакциями:

• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, 4-6 мес;
• эсциталопрам: таб 10 мг; от 5-10 мг до 30 мг/сут внутрь 1 р/сут в течение 4-6 мес и др.

При тревожных симптомах, сопровождающих депрессию, АД с седативным действием:

• миртазапин: таб 30 мг; 15-45 мг/сутки внутрь в 1-2 приёма;
• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, в начале суточная доза 50-100 мг, принимать на ночь, при недостаточной эффективности может быть увеличена до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма.

При выраженных симптомах апатической депрессии более эффективны АД, обладающие стимулирующим действием:

• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• эсциталопрам: таб 10 мг; от 5-10 мг до 30 мг/сут внутрь 1 р/сут в течение 4-6 мес;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сутки внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• венлафаксин: таб 37,5 мг, 75 мг, 150 мг; внутрь, одновременно с приемом пищи; начальная доза 75 мг в 2 приёма ежедневно, в зависимости от переносимости и эффективности возможно повышение дозы постепенно до 150-225 мг/сут.

Пожилые с большим количеством соматических жалоб:

• тианептин: таб 12,5 мг; 12,5 мг 2-3 р/сут внутрь перед приемом пищи.

Тяжёлые и умеренно тяжёлые депрессии, при сомнительной приверженности лечению применение инъекционных и пероральных форм ЛС:

• кломипрамина р-р для в/в, в/м применения 12,5 мг/мл, ампула 2 мл; таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной: 100-150 мг; макс суточная доза 250 мг;
• мапротилин: таб 25 мг, драже 10, 25, 50 мг; внутрь в 1-3 приёма 25-75 мг/сут; р-р для инъекций 1,25 % 2 мл, в/в кап/струйно, 25-75 мг/сут; макс дозировка 150 мг, пожилым 10 мг 3 р/сут, при необходимости разовую дозу постепенно увеличивают до 25 мг/сут.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проведение ЭСТ.

Психотерапия: поддерживающая, КПТ, личностно-ориентированная, семейное консультирование.

Формы выпуска, дозировки и способы применения ЛС в F00-F03 Деменция.

• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; для пожилых начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции, до достижения поддерживающей дозы; достижение поддерживающей суточной дозы в течение 2-4 нед лечения;
• буспирон: таб 5 мг, 10 мг; 5 мг внутрь 3 р/сут; при необходимости увеличивать на 5 мг каждые 2-3 дня; средняя суточная 20-30 мг, макс разовая – 30 мг.

• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес.

• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, 2-6 мес;
• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма, 2-6 мес;
• прегабалин: капс 75 мг, 150 мг, 300 мг; 150-600 мг/сут в 2-3 приёма; макс суточная доза 600 мг.

При неэффективности монотерапии – комбинированное лечение: анксиолитик + противоэпилептическое ЛС; анксиолитик + АД.

Психотерапия: КПТ, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.

Частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием себя как личности, непосредственными ощущениями и контролем за движением тела, возникшее как следствие органического нарушения.

Основное лечение – психотерапия: КПТ, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.

Лечение психических и поведенческих нарушений в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

Выраженная и постоянная эмоциональная несдержанность или лабильность, утомляемость, неприятные физические ощущения и боли, предположительно возникающими вследствие органического поражения мозга. Головные боли, головокружения, плаксивость, вегетативная неустойчивость, гиперестезии. Чаще в связи с цереброваскулярными заболеваниями или АГ.

Лечение

• анксиолитики: клоназепам, тофизопам; с осторожностью, избегая длительных сроков приёма с целью медицинской профилактики зависимости;
• антидепрессанты: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам;
• противоэпилептические ЛС: соли вальпроевой кислоты, карбамазепин;
• антипсихотики: перициазин, сульпирид, кветиапин, арипипразол; при выраженной эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, дисфорических реакциях.
• комбинированное лечение ЛС разных групп при неэффективности монотерапии: анксиолитик + противоэпилептическое ЛС; анксиолитик + антидепрессант.
• психотерапия: поддерживающая, когнитивно-поведенческая, аутотренинг, техника саморегуляции, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.

Анксиолитики с осторожностью, избегая длительных сроков приёма с целью медицинской профилактики зависимости:

• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; для пожилых начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции, до достижения поддерживающей дозы; достижение поддерживающей суточной дозы в течение 2-4 нед лечения;
• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма, 7-14 дней.

• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, в течение 4-6 мес;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• циталопрам;
• эсциталопрам: таб 10 мг; от 5-10 мг до 40 мг/сут внутрь 1 р/сут в течение 4-6 мес.

• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма 2-6 мес;
• карбамазепин: таб 200 мг; по 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма, 2-6 мес.

антипсихотики при выраженной эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, дисфорических реакциях:

• перициазин: капс 10 мг; внутрь 30-100 мг в 2-3 приёма; большая часть дозы вечером; макс суточная: 200 мг; для пожилых дозы снижаются в 2-4 раза;
• сульпирид;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта;
• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма.

Комбинированное лечение ЛС разных групп при неэффективности монотерапии: анксиолитик и противоэпилептическое ЛС, анксиолитик и антидепрессант.

Психотерапия: поддерживающая, КПТ, аутотренинг, техника саморегуляции, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.

Как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) ГМ, другого соматического или инфекционного заболевания. В большинстве случаев обратимо, длительность его совпадает (или несколько превышает) длительность основного заболевания, которым оно было вызвано.

Лечение симптоматическое.

Рекомендована психотерапия: тренинг когнитивных функций, семейная терапия.

Примеры: патологические аффективные состояния, возникающие в процессе лечения стероидами или психотропными ЛС, или психозы при эпилепсии.

Лечение психических и поведенческих нарушений в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.