F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
• консультация врача-акушера-гинеколога: однократно при поступлении.

• ОАК: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматического заболевания – 1 р/мес;
• ОАМ: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматического заболевания – по медицинским показаниям;
• БХ: определение концентрации мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, определение уровня АсАТ, АлАТ, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, глюкозы – при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/мес;
• обследование на сифилитическую инфекцию – при поступлении (старше 18 лет);
• флюорография ОГК минимум 1 р/год (старше 18 лет);
• ЭКГ: однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – через 6 месяцев после начала антипсихотического лечения, затем 1 р/год;
• мазок на кишечно-патогенную флору – однократно при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• ИМТ: при поступлении, далее 1 р/мес первые 3 мес после начала антипсихотического лечения, через 6 мес, затем 1 р/год.

• медицинские показания для госпитализации:
  • психотические расстройства, обусловливающие опасность для себя и (или) иных лиц, беспомощность, возможность причинения вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи;
  • выраженные психотические расстройства и нарушения поведения, отсутствие критики и сознания заболевания;
  • необходимость проведения дифференциально-диагностических мероприятий невозможных в иных, кроме стационарных, условиях для установления окончательного диагноза.
• продолжительность лечения определяется клинической целесообразностью (продолжительность и тяжесть симптоматики).

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению.

• ОАК: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• ОАМ: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• БХ: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение уровня АсАТ, АлАТ при поступлении, далее по медицинским показаниям (старше 18 лет);
• обследование на сифилитическую инфекцию – при поступлении (старше 18 лет);
• ИМТ;
• флюорография ОГК 1 р/год (старше 18 лет).

• медицинские показания: при неразвёрнутом приступе, незначительно выраженной психотической симптоматике и сохранении социально приемлемого поведения;
• продолжительность лечения: на период проведения диагностических мероприятий, курса лечения.

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению.

• ОАК: при первичном обращении, далее по медицинским показаниям, минимум 1 р/год;
• ОАМ: при первичном обращении, далее по показаниям, минимум 1 р/год;
• ИМТ;
• флюорография ОГК 1 р/год (старше 18 лет).

• медицинские показания: при невыраженной психотической симптоматике, отсутствии угрозы для жизни и здоровья пациента и окружающих, при наличии достаточной критики к состоянию и социально упорядоченном поведении, при установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения, заинтересованных в лечении близких родственников, проживающих с пациентом;
• продолжительность лечения: длительно, на протяжении жизни.

• консультация врачей иных специальностей;
• медико-генетическое консультирование для исключения наследственных заболеваний.

• ЭКГ;
• МРТ ГМ;
• КТ ГМ;
• ЭЭГ;
• УЗИ сердца;
• ультразвуковая допплерография сосудов ГМ;
• исследование СМЖ, крови на антинейрональные антитела: подозрение на аутоиммунный энцефалит;
• исследование СМЖ или крови на маркеры вирусных и бактериальных инфекций;
• определение ур тиреотропного гормона;
• определение ур гликированного гемоглобина;
• определение ур пролактина;
• определение ур церулоплазмина и меди в крови при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова;
• анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол и др) при подозрении на интоксикацию;
• анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
• анализ крови на концентрацию вальпроатов, лития, карбамазепина;
• анализ мочи на дельта-аминолевулиновую кислоту при подозрении на острую перемежающуюся порфирию;
• тест на беременность.

Допускается не проводить обязательное обследование при предоставлении пациентом выписки из медицинских документов с результатами обследований, проведенных не позднее чем за 3 месяца до обращения.

• купирование аффективных, психотических, выраженных поведенческих и других сопутствующих психических расстройств;
• мероприятия, направленные на улучшение и сохранение когнитивных функций;
• этиотропное лечение – мероприятия, направленные на устранение причины заболевания в тех случаях, когда это возможно.

Лечение острого состояния начинается от момента начала расстройства (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или полной редукции симптомов психоза. Чаще в стационарных условиях, включая, если необходимо, принудительную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством.

• лечение антипсихотиками – ведущий метод на всех этапах лечения;
• монотерапия антипсихотиками (кроме резистентности, перехода на другой антипсихотик и др);
• 3-5 недель – адекватное время ожидания лечебного эффекта до перевода на другое ЛС;
• предпочтительны пероральные формы введения ЛС;
• парентеральное введение ЛС на короткое время на этапе купирующего лечения в случае отсутствия сотрудничества пациента с близкими родственниками, медицинскими работниками и при назначении пролонгированных антипсихотиков для поддерживающего лечения;
• антипсихотики, диспергируемые в полости рта – альтернатива парентеральному введению ЛС;
• постепенное увеличение дозы ЛС до минимальной терапевтической позволяет избежать нежелательных реакций и определить индивидуальную чувствительность пациента к конкретному антипсихотику;
• 1 эпизод шизофрении – предпочтение антипсихотикам 2 поколения в связи с меньшим риском развития экстрапирамидных расстройств;
• дозы антипсихотика при лечении 1 психотического эпизода ниже доз, применяемых при последующих эпизодах расстройства, соответствуют нижней границе минимальной терапевтической дозы;
• при отмене антипсихотика – постепенное снижение дозировки, чтобы избежать реакций отмены. Особенно касается ЛС с сильными холинолитическими действиями (клозапин, хлорпромазин);
• переход на другой антипсихотик методом «перекреста»: постепенное уменьшение дозы предыдущего ЛС с одновременным увеличением дозы нового антипсихотика. Достаточно 6-8 дней для постепенного перехода. Исключение: перевод с терапевтических доз клозапина – период перехода 7-8 недель;
• предпочтительны ЛС с наилучшим профилем безопасности для конкретного пациента;
• назначение ЛС других групп (анксиолитические ЛС группы бензодиазепинов, АД, ЛС нормотимического действия при соответствующей клинической необходимости): лечение тревоги, аффективных колебаний, депрессии, преодоление резистентности;
• кататоническая шизофрения – ЭСТ;
• нейрокогнитивная реабилитация: тренинг исполнительской функции; устойчивости и переключаемости внимания; слухоречевой, зрительно-пространственной и ассоциативной памяти; сенсомоторной реакции в зрительной и слуховой модальностях);
• психотерапия: поведенческая, когнитивная и психодинамическая;
• тренинг социальных навыков, психообразовательные программы, социальная и трудовая реабилитация.

• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 6-20 мг/сут внутрь в 2-3 приёма; р-р для в/м и в/в введения 5 мг/1 мл;
• зуклопентиксол: таб 2 мг, 10 мг; 30-75 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; р-р для в/м введения (масляный) 50 мг/1 мл, вводят 50-150 мг в/м, повторная инъекция через 2-3 дня при необходимости;
• перициазин: капс 10 мг; р-р для приёма внутрь 4% в 2-3 приёма; до 200 мг/сут; большая часть дозы вечером;
• сульпирид: капс 50 мг, 100 мг; таб 50 мг, 100 мг, 200 мг; 300-600 мг/сут внутрь в 2-3 приёма; р-р для в/м введения 50 мг/1 мл, 2 мл, в/м 1-3 р/сут;
• трифлуоперазин: таб 5 мг; 10-40 мг/сут внутрь в 2-4 приёма; р-р для в/м введения 0,2% 1 мл, повторное введение через 4-6 ч; 6 мг/сут, в исключительных случаях – 10 мг;
• флупентиксол: таб 0,5 мг, 5 мг; 10-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• хлорпромазин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 150-400 мг/сут внутрь в 1-4 приёма; р-р для в/м и в/в введения 2,5% 2 мл, при в/м введении высшая разовая доза 150 мг, суточная – 600 мг; в/м введение не более 3 р/сут; при в/в введении высшая разовая доза – 100 мг, суточная – 250 мг;
• хлорпротиксен: таб 15 мг, 25 мг, 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь 1-4 р/сут.

• амисульприд: таб 100 мг, 200 мг, 400 мг; 400-800 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• карипразин: капс 1,5 мг, 3 мг, 4,5 мг, 6 мг; 1,5-6 мг/сут внутрь в 1 приём;
• кветиапин: таб 25 мг, 200 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• клозапин: таб 25 мг, 100 мг; 100-300 мг/сут внутрь в 1-3 приёма;
• оланзапин: таб 5 мг, 10 мг; 10-15 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; лиофилизат для приготовления р-ра для в/м введения, 10 мг в/м 1 р/сут; 2 инъекцию 5-10 мг не ранее, чем через 2 ч после 1 инъекции;
• палиперидон: таб 3 мг, 6 мг, 9 мг; 4-8 мг/сут внутрь 1 р/сут;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг), внутрь в 1-2 приёма, 1-6 мг/сут;
• арипразол: таб 10 мг, 15 мг; начальная доза 10-15 мг/сут внутрь 1 р/сут; поддерживающая – 15-30 мг/сут.

Перед окончанием лечения в стационарных условиях с пациентом (его близкими родственниками) необходимо провести образовательную беседу о необходимости приёма поддерживающего лечения и исключения приёма алкоголя, наркотических веществ, о действиях в случае обострения.

Парентеральное введение в случае возбуждения, опасности насильственных и аутоагрессивных действий пациента.

При несоблюдении или сложностях в осуществлении регулярного приёма пероральных антипсихотиков:

• галоперидола деканоат: р-р для в/м введения (масляный) 50 мг/1 мл; в/м 1 р в 2-4 нед;
• зуклопентиксола деканоат: р-р для в/м введения (масляный) 200 мг/1 мл; в/м 1 р в 2-4 нед;
• оланзапина памоат: порошок для приготовления суспензии пролонгированного высвобождения для инъекций 210 мг, 300 мг, 405 мг с растворителем 3 мл; в/м 1 р в 2-4 нед;
• палиперидона пальмитат: суспензия для инъекций 100 мг/1 мл 1 мл, 150 мг/1,5 мл 1,5 мл, в/м 1 р/4 нед;
• рисперидон микросферы: порошок для приготовления р-ра для инъекций 25 мг 2 мл, 37,5 мг 2 мл, в/м 1 р/2 нед;
• флупентиксола деканоат: р-р для в/м введения (масляный) 20 мг/1 мл; в/м 1 р в 2-4 нед;
• флуфеназина деканоат: р-р для в/м введения (масляный) 25 мг/1 мл; в/м 1 р в 2-4 нед.

Лечение в течение 3-5 недель не дало отчетливого эффекта:

• проверить, принимает ли пациент ЛС внутрь, если есть сомнения – усилить контроль или перейти на инъекционное введение того же ЛС;
• если пациент принимает ЛС, а эффекта нет, необходимо сменить ЛС:
  • перейти с типичного антипсихотика на атипичный (галоперидол рисперидон; трифлуоперазин оланзапин);
  • перейти на типичный антипсихотик другой химической структуры: производное фенотиазина (трифлуоперазин) на производное бутирофенона (галоперидол); производное бутирофенона (галоперидол) на производное тиоксантена (зуклопентиксол, флупентиксол) и т.д.

Терапевтически резистентный случай – отсутствие улучшения, несмотря на приём адекватных доз ЛС на протяжении 6-8 нед + было использовано 2+ антипсихотика, 1 из них – атипичный.

• назначение клозапина, имеет более высокую эффективность в отношении резистентной симптоматики по сравнению с другими атипичными. Редкое (1-3%), но опасное для жизни осложнение (агранулоцитоз) ограничивает применение ЛС только резистентными случаями. Риск развития агранулоцитоза увеличен между 4-18 нед приёма. Обязателен мониторинг количества гранулоцитов и лейкоцитарной формулы 1 р/нед первые 18 мес, затем – 1 р/4 нед. При снижении уровня лейкоцитов менее 3500/мм³ (3,0х10⁹/л) или абсолютного количества нейтрофилов менее 1500/мм³ (1,5х10⁹ /л) – отмена клозапина;
• ЭСТ;
• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС);
• атипичный антипсихотик + противоэпилептическое ЛС: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты;
• комбинация 2 атипичных антипсихотиков.

Выбор антипсихотика с низким риском появления экстрапирамидной симптоматики (ЭПС).

• начинать с небольших доз, медленно наращивать;
• ЭПС – снижение дозы / перевод на антипсихотики 2 поколения с минимальным риском развития ЭПС: оланзапин, кветиапин, клозапин;
• ятрогенный паркинсонизм: если снижение дозы не привело к нивелированию нежелательной реакции, надо добавить к лечению противопаркинсонические ЛС; корректоры антипсихотического лечения – коррекция паркинсонизма, дистонии, акатизии:
  • тригексифенидил: 1-15 мг/сут;
  • амантадин: 100-300 мг/сут.
• превентивное назначение противопаркинсонических ЛС на фоне лечения антипсихотиками не показано, так как не предотвращает развитие ЭПС;
• острые дистонические нежелательные реакции купируются назначением антихолинергического ЛС, бензодиазепинов;
• акатизия: снижение дозы + бета-адреноблокаторы + бензодиазепины;
• поздняя дискинезия плохо поддается коррекции, переход на атипичные антипсихотики, в первую очередь на клозапин;
• злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – редкое тяжёлое осложнение терапии антипсихотиками, требует лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лабораторное обследование: миоглобинурия, 🡡 ур креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и АсАТ, 🡡 общего количества лейкоцитов крови. Подозрение на ЗНС:
  • отменить антипсихотики, ЛС других групп, которые способны вызвать развитие ЗНС (литий, антидепрессанты, метоклопрамид);
  • симптоматическое лечение (детоксикационное, инфузионное, гомеостатическое) с целью стабилизации жизненно важных функций и купирования гипертермии;возможно применение антипиретиков при гипертермии, центральных миорелаксантов (толперизон) при мышечной ригидности, агонистов D₂-дофаминовых рецепторов (бромокриптин) через назогастральный зонд, бензодиазепинов.
  • при отсутствии эффекта от медикаментозных методов коррекции ЗНС возможно проведение ЭСТ.
• судорожный синдром чаще бывает связан с приёмом клозапина: снижение дозы / переход с клозапина на другой антипсихотик, возможно назначение противоэпилептических ЛС (клоназепам).

информировать пациентов о возможных метаболических нарушениях (увеличение массы тела, дислипидемия, гипергликемия, инсулинорезистентность с последующим развитием нарушения толерантности к углеводам и СД), возникающих на фоне длительного лечения антипсихотиками.

Риск развития метаболических нарушений выше у атипичных антипсихотиков (клозапин и оланзапин).

• рекомендован переход на другой антипсихотик с лучшим метаболическим профилем (кветиапин, рисперидон);
• с целью коррекции метаболического синдрома (дислипидемия, гипергликемия, избыточная масса тела, инсулинорезистентность) – назначение ЛС из группы бигуанидов (метфортрифлуомин);
• при изменении формулы крови (лимфопения, агранулоцитоз) противопоказан клозапин, нежелательны галоперидол и хлорпромазин;
• развитие эндокринных нарушений в виде гиперпролактинемии – переход на антипсихотики с меньшим риском этого эффекта (арипипразол, кветиапин, оланзапин).

Ряд антипсихотиков удлиняет интервал QT на ЭКГ:

• соблюдать осторожность при их назначении пациентам с сердечно-сосудистой патологией, пациентам пожилого возраста;
• избегать их использования у пациентов, принимающих противоаритмические ЛС.

Необходимо использовать следующие ЛС и их сочетания:

выраженная склонность к агрессии или насилию со стороны пациента: к антипсихотику добавить анксиолитик группы бензодиазепинов (не более 2-3 нед) и (или) карбамазепина, или соли вальпроевой кислоты, лития.

бессонница: атипичные антипсихотики и анксиолитики группы бензодиазепинов (не более 2-3 нед подряд).

депрессивные симптомы: дифференцировать нежелательные реакции на антипсихотики (акинезии и акатизии):

• преимущество антипсихотикам 2 поколения (кветиапин);
• АД: не сразу назначать при обострении шизофрении и наличии сопутствующей депрессивной симптоматики – применение антипсихотиков способно само по себе уменьшить проявления депрессии. При добавлении к антипсихотикам АД – мониторинг нежелательных реакций (при некоторых комбинациях возрастает риск пролонгации интервала QT, агранулоцитоза, гематологических нарушений, снижения порога судорожной готовности);
• ЛС с нормотимической активностью: литий, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин);
• ЭСТ: пациентам с шизофренией и сопутствующей тяжёлой коморбидной депрессией или суицидальными интенциями;
• возможно применение ТМС;
• суицидальное поведение – регулярная оценка суицидального риска у пациентов с шизофренией, необходим регулярный приём антипсихотиков, для резистентных случаев – назначение клозапина. Необходимо выявление и лечение коморбидной депрессии.

сопутствующие расстройства настроения: ЛС с нормотимической активностью (лития) или АД.

• специфические психосоциальные вмешательства: семейные, пошаговая мотивация, элементы КПТ;
• антипсихотик выбора – клозапин;
• при отсутствии приверженности лечению – антипсихотики медленного высвобождения;
• при сочетании шизофрении с алкогольной зависимостью – налтрексон.

• мультидисциплинарное, с участием врача-специалиста, акушера-гинеколога, педиатра;
• оценить наличие сопутствующего злоупотребления алкоголем, другими ПАВ, проинформировать о рисках и пользе применения антипсихотиков при беременности и лактации;
• избегать полипрагмазии, особенно назначения ЛС с нормотимической активностью и АД СИОЗС;
• могут применяться антипсихотики, которые ранее были эффективны при отсутствии противопоказаний;
• по возможности отложить антипсихотики до 2 или 3 триместра беременности;
• монотерапия пероральными антипсихотиками в минимальных дозах;
• относительно безопасные для плода во время беременности: галоперидол, рисперидон, оланзапин (повышает риск развития гестационного диабета у матери), кветиапин – их применение во время беременности возможно при условии, что предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода;
• новорожденные, подвергшиеся воздействию указанных антипсихотиков в 3 триместре беременности, имеют повышенный риск развития нежелательных реакций, включая эстрапирамидный синдром и синдром отмены;
• клозапин не рекомендован из-за риска агранулоцитоза, судорог, метаболических эффектов и риска перинатальных осложнений;
• по достижении клинического эффекта нельзя резко отменять антипсихотик;
• не рекомендуется грудное вскармливание на фоне приёма антипсихотиков.

Ослабленные позитивные симптомы (не достигающие психотического уровня, с сохранностью критики), короткие (насколько часов) самопроходящие повторяющиеся психотические симптомы, нарушения социального функционирования при имеющемся генетическом риске (наличие близких родственников с расстройствами шизофренического спектра), проявления шизофренического патопсихологического симптомокомплекса и другие.

• рекомендуется медицинское наблюдение за такими пациентами с целью своевременного начала антипсихотического лечения;
• психосоциальные вмешательства, в том числе направленные на медицинскую профилактику употребления ПАВ: КПТ, при наличии выраженных тревоги и депрессии – лечение в соответствии с настоящим клиническим протоколом;
• антипсихотики 2 поколения в минимальной дозе при нарастании продуктивной симптоматики, если симптомы напрямую ассоциированы с риском самоповреждения или агрессии.

Рекомендуемая продолжительность лечения антипсихотиками:

• после 1 психотического эпизода – 2-5 лет;
• после повторных психотических эпизодов – неограниченно длительная.

Возможность постепенной отмены антипсихотика через 12 месяцев: стабильная ремиссия и восстановление социального функционирования пациента. Отмена должна быть постепенной, на протяжении нескольких недель. Антипсихотик и его дозу необходимо подбирать и изменять так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу антипсихотика сразу повышают до прежней.

Проводится психообразовательная работа с пациентом и близкими родственниками, занятия по развитию социальных навыков, вовлечение пациента в группы самопомощи, поведенческие, когнитивные и психодинамические методы психотерапии.

Психосоциальная реабилитация строится в зависимости от тяжести заболевания, качества ремиссии и уровня социальной адаптации – терапия занятостью, творческим самовыражением, тренинг когнитивных функций, занятия по развитию и тренировке социальных навыков проводятся в отделениях медицинской реабилитации, трудовая терапия может проводиться в условиях лечебно-производственных мастерских, специальных цехов.