F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств: лечение

флумазенил – единственный известный антагонист бензодиазепиновых рецепторов.

Оказание помощи:

• без нарушения сознания и дыхательной функции: специальных лечебных мероприятий не требуется;
• с нарушениями дыхательной функции и сознания: неотложная медицинская помощь врачами СМП, затем госпитализация в токсикологическое отделение либо в отделение реанимации и интенсивной терапии;
• сопор или кома: в стационарных условиях в токсикологическом отделении, отделении реанимации и интенсивной терапии в ОЗ.

Для терапевтических целей зависимость от седативных и снотворных ЛС подразделяется на 2 вида: низкодозную и высокодозную.

Для расчёта вида зависимости и дозировок ЛС используют эквивалентные дозы бензодиазепинов и фенобарбитала:

• диазепам: 5 мг;
• клоназепам: 0,5 мг;
• фенобарбитал: 30 мг;
• зопиклон: 7 мг.

Суточная доза анксиолитического, снотворного или ЛС нормотимического действия:

• в пересчёте на диазепам: до 40 мг;
• в пересчёте на фенобарбитал: до 240 мг;
• в пересчёте на зопиклон: до 60 мг/сут.

Суточная доза анксиолитического или снотворного ЛС:

• в пересчёте на диазепам: 40+ мг/сут;
• в пересчёте на фенобарбитал: 240+ мг/сут;
• в пересчёте на зопиклон: 60+ мг/сут.

При зависимости от седативных и снотворных ЛС часто есть сопутствующее психическое расстройство: расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и др.

• после отмены седативных и снотворных ЛС лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента. При их отсутствии: сочетание фармакологического лечения (АД СИОЗС, противоэпилептические ЛС), КПТ и групповой психотерапии;
• при сопутствующих тревожных расстройствах: фармакологическое лечение (АД СИОЗС, противоэпилептические ЛС) + КПТ;
• при сопутствующей зависимостиот алкоголя: фармакологическое лечение (дисульфирам), КПТ, групповая психотерапия или группы самопомощи «Анонимные алкоголики»;
• при сопутствующей зависимости от опиоидов: ОЗТ;
• при сопутствующей бессоннице неорганической природы: небензодиапиновые снотворные (зопиклон) + мелатонин.

• разработка чёткой схемы применения ЛС;
• учёт пользы и возможных отрицательных последствий лечения;
• информирование пациента о риске развития зависимости;
• постепенное уменьшение дозировок ЛС в течение 2 мес;
• назначение ЛС с длительным периодом выведения: диазепам, клоназепам, сочетание с назначением других ЛС (психоаналептиков);
• сочетание фармакотерапии с психотерапией;
• избегать длительного применения седативных и снотворных ЛС у пациентов с зависимостью от ПАВ и с расстройствами личности.

При отмене назначения седативных и снотворных ЛС наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.

Тактика зависит от дозы принимаемого ЛС, длительности его приёма.

• суточная доза менее 40 мг/сут в пересчёте на диазепам;
• отсутствие тяжёлых сопутствующих психических расстройств;
• возможность регулярного контакта с врачом-специалистом;
• хороший контакт с близкими родственниками пациента.

В остальных случаях лечение в отделении дневного пребывания или в стационаре.

• одномоментная отмена возможна в случаях низкодозовой зависимости и её можно проводить только в стационарных условиях;
• недостаток: риск развития осложненного СО с психотическими психическими расстройствами и судорожными припадками;
• назначают карбамазепин: 600-800 мг/сут.

• в стационарных и в амбулаторных условиях;
• ЛС, к которому сформировалась зависимость, заменяют на анксиолитик группы бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке: клоназепам или диазепам;
• после начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1-2 эквивалентных дозы в нед).

• карбамазепин: 800 мг/сут в виде двукратного приёма пролонгированной формы; не меньше 1 мес для нормотимического эффекта, медицинской профилактики развития судорожных припадков;
• другие противоэпилептические ЛС при дисфории и импульсивности, для улучшения восприятия психотерапии: соли вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин;
• бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики: пропранолол 40-80 мг/сут или атенолол 50-100 мг/сут;
• клонидин: 0,45-1,5 мг/сут; кратность приёма: 3-5 р/сут под контролем АД и пульса; если на момент приёма дозы клонидина АД ниже 90/60 мм рт ст или ЧСС меньше 60 уд/мин, то приём отложить до подъёма АД и увеличения частоты пульса;
• психоаналептик / антипсихотик, обладающий седативным эффектом при бессоннице: хлорпротиксен, кветиапин, амитриптилин и др на ночь.

• избегать длительного применения (более 1 мес) седативных и снотворных ЛС;
• назначение седативных и снотворных ЛС с длительным периодом выведения: диазепам, клоназепам;
• при отмене постепенно уменьшать дозировки данных ЛС.