F10-F19 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ: лечение

Диагностика и лечение

• сбора сведений об анамнезе: отдельная консультация врача-специалиста с самим пациентом и затем с его близкими родственниками (при их наличии): первый контакт с ПАВ, начало, регулярность, длительность употребления, способ употребления ПАВ, применявшееся ранее лечение, наличие спонтанных и терапевтических ремиссий, контекст употребления данного ПАВ и других ПАВ, отношение к употреблению ПАВ в кругу друзей, описание состояний интоксикации, субъективно переживаемое действие ПАВ и состояния отмены, социальные проблемы и негативные последствия употребления ПАВ на семейную жизнь, работу или учёбу, криминальная активность, наличие психопатологической и неврологической симптоматики (нарушения пищевого поведения, бред и галлюцинации, судорожные припадки и другие), перенесенные соматические заболевания;
• определение концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и (или) исследование крови (слюны) на наличие алкоголя: обязательно острой интоксикации алкоголем или др ПАВ, состояния отмены алкоголя или других ПАВ;
• исследование мочи на наличие ПАВ с помощью экспресс-тестов или в лаборатории, конкретный вид экспресс-тестов определяет врач-специалист, при подозрении на употребление новых ПАВ, экспресс-тесты на определение которых отсутствуют, рекомендуется лабораторное исследование на наличие ПАВ: обязательно при подозрении на употребление пациентом ПАВ, наличии острой интоксикации ПАВ, при необходимости – при состоянии отмены ПАВ.

• консультация врача-терапевта (врача общей практики), педиатра (меньше 18 лет);
• врача-невролога, врача-детского невролога (меньше 18 лет);
• консультация врача-акушера-гинеколога: однократно при подозрении на наличие беременности (старше 18 лет);
• консультация психолога: с целью психологической диагностики; диагностическая консультация специалиста по социальной работе.

• БХ крови: определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора; определение активности печеночных ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы (или результат БХ исследования крови согласно выписки из медицинских документов), определение концентрации печеночных ферментов (гаммаглутамилтранспептидазы) повторяется в течение лечения, 1 р/мес; далее – по медицинским показаниям;
• ЭЭГ;
• МРТ ГМ;
• ЭКГ;
• флюорография ОГК (рентгенография, рентгеноскопия) (старше 18 лет);
• определение маркеров гепатитов В и С при употреблении ПАВ: исследование на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В – HbsAg, определение антител к вирусу гепатита С (anti-HCV);
• обследование на ВИЧ при употреблении ПАВ;
• обследование на сифилитическую инфекцию – однократно.

Не проводить обязательное обследование при предоставлении пациентом выписки из медицинских документов с результатами, указанными в пунктах обследований, проведенных не позднее 3 мес до оказания медицинской помощи.

• мотивационное консультирование: для повышения мотивации пациентов к прохождению лечения и медицинской реабилитации. Проводится врачами-специалистами, врачами иных специальностей, медицинскими работниками со средним специальным медицинским образованием, психологами, специалистами по социальной работе, а с согласия пациента – сотрудниками и консультантами общественных (религиозных) организаций и волонтеров программ опиоидной заместительной терапии;
• оказание медицинской помощи направлено на прекращение (сокращение) употребления ПАВ и (или) уменьшение вреда от употребления ПАВ: профилактика передозировок, лечение острой интоксикации (состояния опьянения), состояния отмены или иных острых психических расстройств, вызванных употреблением ПАВ, уменьшение негативных последствий употребления ПАВ, повышение мотивации пациента для лечения и медицинской реабилитации синдрома зависимости от ПАВ;
• детоксикация: с неё начинают оказание медицинской помощи, которую проводят в организациях здравоохранения в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях отделения дневного пребывания, вне ОЗ. Детоксикация занимает от 1 нед до 1 мес в зависимости от типа ПАВ. В ОЗ могут организовываться программы снижения вреда от употребления ПАВ (программы вторичной и третичной медицинской профилактики), особенно инъекционного употребления (комнаты безопасных инъекций, дроп-ин центры, пункты обмена игл и шприцов, программы консультирования, поддержки и социального сопровождения, медицинской профилактики и лечения ВИЧ, вирусных гепатитов);
• лечение синдрома зависимости от ПАВ: после детоксикации по желанию пациента, включает подавление влечения к ПАВ, при необходимости с использованием ЛС, и стабилизацию состояния воздержания от употребления ПАВ путем применения фармакотерапии, индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии, психологической коррекции. Для лечения синдрома зависимости от опиоидов или синдрома сочетанной зависимости от опиоидов и других ПАВ применяется назначение заместительного поддерживающего лечения опиоидными анальгетиками. Пациента информируют о правилах внутреннего распорядка для пациентов, в которых отражены его права и обязанности, об ответственности за незаконный оборот наркотических средств, психотропных в-в и их употребление без назначения врача;
• медицинская реабилитация: после лечения с синдромом зависимости от ПАВ при наличии мотивации и реабилитационного потенциала осуществляется медицинская реабилитация после достижения воздержания от употребления ПАВ, при необходимости использование ЛС;
• реабилитационные центры общественных (религиозных) организаций: после завершения медицинской реабилитации в гос организациях здравоохранения направляется (сопровождается соц работниками) для продолжения реабилитации;
• поддержка пациентов: после медицинской реабилитации, осуществляется в амбулаторных условиях или вне организаций здравоохранения от 1 года до 3 лет; предусматривает посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» или «Анонимные наркоманы» и др групп самопомощи, участие в терапевтических сообществах пациентов на базе организаций здравоохранения, реабилитационных центров общественных (религиозных) организаций, оказание соц услуг;
• лечение резистентных случаев, терапия пациентов с сочетанными психическими и поведенческими расстройствами и синдромом зависимости от ПАВ, разработка и апробация новых методов оказания медицинской помощи, в том числе программ медицинской реабилитации, консультирование с целью уточнения диагноза, определения тактики лечения пациентов с состоянием отмены ПАВ, синдромом зависимости от ПАВ и другими психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления, в психиатрических (психоневрологических) организациях;
• лечение употребления ПАВ с вредными последствиями в большинстве случаев осуществляется в амбулаторных условиях. Длительность лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями определяется индивидуально.

• в стационарных условиях: при желании пациента, сочетанной зависимости от нескольких ПАВ, зависимости от новых ПАВ, наличии резидуальных психотических психических расстройств, при безуспешном лечении синдрома зависимости от ПАВ в анамнезе в амбулаторных условиях и в условиях отделения дневного пребывания, при многочисленных случаях лечения синдрома зависимости от ПАВ в стационарных условиях, с учетом наличия неблагоприятного социального окружения и отсутствие поддержки близких родственников. Многочисленные случаи лечения состояния отмены ПАВ в стационарных условиях не должны рассматриваться как медицинские противопоказания для лечения синдрома зависимости от ПАВ в условиях отделения дневного пребывания или в амбулаторных условиях.

Длительность: от 14 дней до 2 мес (при медицинской реабилитации – 1-6 мес);

• в условиях отделения дневного пребывания: при желании пациента, при безуспешном лечении в анамнезе в амбулаторных условиях, при категорическом отказе пациента от лечения в стационарных условиях, при отсутствии состояния отмены ПАВ, требующего лечения в стационарных условиях.

Длительность: от 14 дней до 28 дней (при медицинской реабилитации – от 1 до 6 мес);

• в амбулаторных условиях: в остальных случаях.

Длительность: от 10-14 дней до 6-12 мес, при необходимости – неограниченно долгое время (заместительное поддерживающее лечение, терапевтическое сообщество, группы самопомощи).

Проводится вне организаций здравоохранения, в амбулаторных условиях, в условиях отделения дневного пребывания и стационарных условиях организаций здравоохранения.

Средняя длительность лечения в амбулаторных и стационарных условиях, в условиях отделения дневного пребывания и вне организации здравоохранения от 1 до 28 дней.

Медицинские показания в стационарных условиях:

• тяжёлое и осложнённое состояние отмены 2 и более ПАВ;
• состояние отмены с судорогами вследствие употребления седативных и снотворных ЛС (барбитуратов, бензодиазепиновых анксиолитиков, противоэпилептических ЛС или небензодиазепиновых снотворных);
• повторная рвота и невозможность приёма жидкости внутрь;
• агрессивные и суицидальные тенденции;
• тяжёлые, длительно протекающие психические и поведенческие расстройства, в том числе расстройства личности в стадии декомпенсированные;
• коморбидные хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• соматические заболевания в стадии обострения.

Медицинские показания в условиях отделения дневного пребывания: безуспешная попытка лечения в анамнезе в амбулаторных условиях при желании пациента (кроме случаев, когда необходима экстренная психиатрическая помощь).

В амбулаторных условиях или вне организации здравоохранения при отсутствии осложнений, отказе пациента от госпитализации, отсутствии мед противопоказаний.

В стационарных условиях или в условиях отделения дневного пребывания.

Длительность лечения: до 2-4 нед. Долечивание в амбулаторных условиях.

Средняя длительность: в стационарных условиях при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах и в условиях отделения дневного пребывания – от 10-14 дней до 2 мес, в амбулаторных условиях – неопределенно долго.

в стационарных условиях в случае неэффективности предшествующего лечения в амбулаторных условиях и лечения в условиях отделения дневного пребывания;

в амбулаторных условиях и в условиях отделения дневного пребывания – в остальных случаях.

• приоритетность мер профилактического воздействия;
• повышение мотивации пациентов к современному обращению за оказанием медицинской помощи, выполнению рекомендаций медицинских работников, сохранению собственного здоровья;
• развитие программ снижения вреда от употребления ПАВ;
• создание условий для максимального соблюдения требований законодательства, прав человека, норм и правил медицинской этики и деонтологии;
• комплексность (биопсихосоциальный подход, реализуемый посредством работы мультидисциплинарной команды специалистов);
• приоритетность оказания первичной медицинской помощи в диагностике и лечении пациентов с острой интоксикацией ПАВ, неосложненным состоянием отмены ПАВ и употреблением ПАВ с вредными последствиями, не требующих специализированной медицинской помощи;
• приоритетность оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам, женщинам, прежде всего, во время беременности, родов и в послеродовой период, пациентам пожилого возраста, инвалидам;
• приоритетность мер медицинской реабилитации и социальной адаптации.

Ведущие подходы в лечении синдрома зависимости от ПАВ:

• проблемно-ориентированные подходы: поведенческий подход, КПТ, тренинг соц навыков, методы профилактики рецидивов, тренинг стратегий совладания и др;
• личностно-ориентированные подходы: гештальт, экзистенциально- гуманистическая терапия, арт-терапия и др и психодинамические подходы;
• духовно-ориентированные подходы: группы самопомощи «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы» и другие;
• социально-ориентированные подходы: семейная терапия, соц сопровождение, оказание соц услуг, работа с семьей, терапия занятостью, спорт, общественная работа и др.