F50 Расстройства приёма пищи: диагностика, общие принципы лечения

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре, включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством.

Решение о необходимости госпитализации должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учёта психопатологической и поведенческой симптоматики, соматического статуса пациентов.

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению; оценка характера семейного функционирования – при первичном медицинском осмотре и по необходимости в процессе терапии.

• измерение ИМТ и осмотр: массу тела измерять минимум 1 р/нед (для несовершеннолетних пациентов использовать центильные таблицы); окружность талии, бёдер, толщина кожной складки, оценка нормативности ортостатических реакций, выявление лануго, акроцианоза, пастозности тканей и отёков, увеличения и болезненности слюнных желез, выпадения волос, ломкости ногтей, желтушности, царапин на тыльной стороне кистей, болезненности живота – регулярно в процессе терапии (частота обследования определяется тяжестью соматического состояния пациентов и наличием соматических осложнений);
• ОАК: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматического заболевания – 1 р/мес;
• ОАМ: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/мес;
• БХ: определение ур калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций, концентрации ТГ, холестерина, ЛПНП, ЛПВП, коэффициента атерогенности, билирубин, мочевины, креатинина, уровень амилазы сыворотки, активность АсАТ, АлАТ, КФК – при поступлении, при отсутствии патологических изменений и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/мес;
• оценка функции щитовидной железы: определение ур ТТГ, свободного Т4, свободного Т3 – однократно при поступлении;
• обследование на сифилитическую инфекцию – при поступлении (старше 18 лет);
• мазок на кишечно-патогенную флору: однократно при поступлении, далее – по мед показаниям;
• флюорография ОГК: минимум 1 р/год (младше 18 лет);
• ЭКГ: однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/год.

Лечение в стационарных условиях показано при массе тела, составляющей 75% от индивидуальной нормальной массы тела и менее.

• медицинские показания для госпитализации:
  • тяжёлая или быстрая целенаправленная потеря массы тела, обычно до ур менее 85% нормальной массы тела, или выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;
  • недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях: отсутствие нормализации веса или ликвидации симптомов переедания/очистительного поведения;
  • значимая психиатрическая коморбидность: тяжёлый депрессивный эпизод, выраженное ОКР, расстройство личности с импульсивным поведением, использование ПАВ или зависимость от них, и/или имеющийся план самоповреждений или такого рода поведение;
  • выраженные мед осложнения: гипокалиемия, кардиологические проблемы, коморбидный сахарный диабет и другие.

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению; оценка характера семейного функционирования – при первичном медицинском осмотре и по необходимости в процессе терапии.

• измерение ИМТ и осмотр: массу тела измерять минимум 1 р/нед (для несовершеннолетних пациентов использовать центильные таблицы); окружность талии, бёдер, толщина кожной складки, оценка нормативности ортостатических реакций, выявление лануго, акроцианоза, пастозности тканей и отёков, увеличения и болезненности слюнных желез, выпадения волос, ломкости ногтей, желтушности, царапин на тыльной стороне кистей, болезненности живота – регулярно в процессе терапии (частота обследования определяется тяжестью соматического состояния пациентов и наличием соматических осложнений);
• ОАК: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• ОАМ: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• БХ: определение ур калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций, концентрации ТГ, холестерина, ЛПНП, ЛПВП, коэффициента атерогенности, билирубина, мочевины, креатинина, ур амилазы сыворотки крови, активности АлАТ, АсАТ, КФК – однократно при поступлении;
• оценка функции щитовидной железы: определение ур ТТГ, свободного Т4, свободного Т3 – однократно при поступлении;
• обследование на сифилитическую инфекцию (младше 18 лет);
• флюорография ОГК: 1 р/год (младше 18 лет).

• медицинские показания: при отсутствии тяжёлых соматических осложнений, выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от ПАВ и риска суицидального поведения.

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению; оценка характера семейного функционирования – при первичном медицинском осмотре и по необходимости в процессе терапии.

• измерение ИМТ и осмотр: массу тела измерять минимум 1 р/нед (для несовершеннолетних пациентов использовать центильные таблицы); окружность талии, бёдер, толщина кожной складки, оценка нормативности ортостатических реакций, выявление лануго, акроцианоза, пастозности тканей и отёков, увеличения и болезненности слюнных желез, выпадения волос, ломкости ногтей, желтушности, царапин на тыльной стороне кистей, болезненности живота – регулярно в процессе терапии (частота обследования определяется тяжестью соматического состояния пациентов и наличием соматических осложнений);
• ОАК: при первичном обращении, далее по медицинским показаниям, минимум 1 р/год;
• ОАМ: при первичном обращении, далее по показаниям, минимум 1 р/год;
• БХ: определение ур калия, натрия, хлора, глюкозы, общего белка, белковых фракций, концентрации ТГ, холестерина, ЛПНП, ЛПВП, коэффициента атерогенности, билирубин, мочевины, креатинина, уровень амилазы сыворотки, активность АсАТ, АлАТ, КФК – при поступлении, при отсутствии патологических изменений и отсутствии симптомов соматических заболеваний – однократно при поступлении;
• оценка функции щитовидной железы: определение ур ТТГ, свободного Т4, свободного Т3 – однократно при поступлении;
• обследование на сифилитическую инфекцию (младше 18 лет);
• флюорография ОГК: 1 р/год (младше 18 лет).

• лечение в амбулаторных условиях – исключение;
• может осуществляться только при:
  • отсутствии выраженных соматических осложнений;
  • малой длительности нарушений пищевого поведения от момента манифестации;
  • сильной мотивации у пациента и близких родственников на участие в лечении;
  • снижение массы тела не более чем на 20% от здоровой массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга.
• мониторинг должен включать как минимум еженедельную оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, АД) при ортостатических пробах, измерение температуры;
• в случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких нед условия лечения должны быть изменены с амбулаторного на госпитализацию в психиатрический стационар.
• продолжительность лечения зависит от длительности и выраженности нарушений пищевого поведения, специфической симптоматики – в среднем от 12 до 60 мес.

• консультация врачей иных специальностей;
• консультация психолога с целью психологической диагностики;
• медико-генетическое консультирование для исключения наследственных заболеваний.

• ЭКГ;
• МРТ ГМ: однократно;
• КТ ГМ: однократно;
• ЭЭГ;
• УЗИ сердца;
• ультразвуковая допплерография сосудов ГМ;
• исследование спинномозговой жидкости/крови на антинейрональные антитела при подозрении на аутоиммунный энцефалит;
• исследование спинномозговой жидкости/крови на маркеры вирусных и бактериальных инфекций;
• исследование кала на наличие крови;
• для пациентов с недостаточной массой тела на протяжении более 6 мес:
  • исследование выраженности остеопении и остеопороза;
  • сывороточные ур эстрадиола (у женщин), тестостерона (у мужчин).
• ур гликированного гемоглобина;
• ур лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, пролактина в сыворотке (при продолжающейся аменорее на фоне нормальной массы тела);
• определение ур церулоплазмина и меди в крови при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова;
• анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
• анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
• анализ мочи на дельта-аминолевулиновую кислоту при подозрении на острую перемежающуюся порфирию;
• тест на беременность.

Допускается не проводить обязательное обследование при предоставлении пациентом выписки из мед документов с результатами обследований, проведённых не позднее чем за 3 мес до обращения.

• ликвидацию соматических осложнений РПП;
• нормализацию массы тела: достижение минимум 90% идеальной массы тела для соответствующей длины тела по стандартным таблицам;
• уменьшение поведенческих нарушений, связанных с РПП;
• уменьшение ограничений в питании и расширение объёма употребляемой пищи;
• освоение здоровых, но не избыточных физических нагрузок;
• должно сопровождаться расширением участия пациента в организации питания и работой по повышению степени его доверия к медицинскому работнику, назначенному лечению.

Выраженные соматические осложнений при РПП – лечение начинается с симптоматического лечения осложнений: восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, инфузионная терапия.

Часто в отделении интенсивной терапии и реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации вплоть до летального исхода (предотвращение синдрома вскармливания) и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (+ кардиомониторинг), особенно у несовершеннолетних при выраженном дефиците массы тела (менее 70%).

• восстановление статуса питания;
• психосоциальные вмешательства;
• фармакотерапия.

Выраженная кахексия: начальное количество пищи 1200-1500 ккал/сут в зависимости от массы тела при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса ЖКТ.

В планировании рациона питания необходимо ориентироваться на биологически обоснованные нормативы баланса нутриентов с учетом уровня метаболизма конкретного пациента.

• калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности 3500-4500 ккал/сут;
• на протяжении этапа набора массы тела суточный уровень калорийности может быть до 70-100 ккал/кг/сут;
• этап поддержания достигнутой массы тела: для продолжения роста и развития несовершеннолетних суточный ур потребления – 40-60 ккал/кг/сутки;
• индивидуальный ур калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора массы тела, длины тела, наличия ЖКТ-дискомфорта;
• через несколько нед с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество Ж и У;

Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела – обязательное:

• оценка жизненных функций;
• оценка потребления пищи и жидкости, их выделение;
• мониторинг электролитов (+ фосфор);
• внимание на наличие отёков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

С момента госпитализации обеспечить круглосуточное 24-часовое медицинское наблюдение до момента стабилизации соматического статуса и положительной динамики показателя ИМТ.

Мед наблюдение в процессе приёма пищи: находиться рядом и побуждать пациента к употреблению пищи, при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. Акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения.

психосоциальная реабилитация: терапия занятостью, творческим самовыражением; тренинг социальных и коммуникативных навыков. Результат – пациент начинает 3-разовый приём пищи (может быть чаще – 4+), сопровождающийся умеренным уровнем тревоги.

С момента купирования угрожающих жизни осложнений до восстановления самостоятельной регуляции здоровых паттернов пищевого поведения проводится:

• коррекция дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела;
• лечение сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности), поведенческих нарушений.

Цель, ожидаемый результат:

• формирование пищевого поведения, здорового по временным параметрам, стилю и содержанию;
• коррекция искаженных представлений в отношении массы тела, образа тела, страха полноты;
• развитие ощущения соц комфорта, личностной уверенности, информирования по вопросам сбалансированного питания с формированием практических навыков потребления пищи в различных ситуациях;
• лечение коморбидных психических и поведенческих расстройств;
• формирование стиля умеренных и адекватных физических нагрузок.

Уровень физической активности пациента должен соответствовать балансу потребления/расходования энергии пациентом, принимая в расчёт выраженность процессов костного катаболизма (плотность костной ткани) и сохранность сердечного функционирования.

Для пациентов с выраженным дефицитом массы тела физические нагрузки должны быть ограничены и тщательно контролироваться. С момента достижения безопасной массы тела акцент физических нагрузок должен быть на физической подготовленности, а не на расходовании калорий. Акцент на физической подготовленности должен согласовываться с восстановлением позитивного отношения пациента к своей массе тела. Это способствует восстановлению у пациента ощущения самоконтроля и возможности получать удовольствие от физической активности в противовес мазохистичному самокритичному следованию ей.

• того, что с ним происходит;
• каковы семейные, культуральные и индивидуальные предпосылки заболевания;
• каким образом заболевание пациента является избранным им дезадаптивным способом совладания со стрессом и эмоциональной саморегуляции;
• каким образом избежать или минимизировать риск обострений;
• каким образом можно эффективнее справляться с жизненными трудностями в перспективе; как улучшить межперсональное и социальное функционирование.

Сочетание индивидуальных, семейных и групповых форм работы: КПТ и поведенческие методики – формирование навыков планирования приёмов пищи, самонаблюдение, поощрение за адаптивный характер поведения и прочее.

Психообразовательные вмешательства используют, начиная с этапа набора пациентом массы тела. Психодинамически и психоаналитически ориентированная психотерапия является особенно уместной после прекращения эпизодов переедания и очистительного поведения.

Семейная психотерапия должна быть начата как можно раньше, особенно в тех случаях, когда пациенты проживают совместно с близкими родственниками и имеет место дезадаптивный характер межличностной коммуникации.

Продолжительная семейная психотерапия в амбулаторных условиях должна быть настоятельно рекомендована после выписки пациента из стационара, особенно в том случае, когда возраст пациента до 18 лет. Обоснованность назначения ЛС следует рассматривать в каждом конкретном случае.

Группы по телесно-ориентированной работе способствуют проработке пациентом искажений восприятия собственного тела.

Проводится с целью:

• улучшения семейного/межперсонального взаимодействия;
• улучшения качества жизни;
• формирования нормального образа тела и развития соответствующей возрасту психосексуальной идентичности.

Назначение ЛС при лечении РПП должно начинаться с минимальных доз, в связи с чем нужно быть внимательными к признакам их нежелательных реакций.

Антипсихотики, анксиолитики, нормотимические ЛС должны назначаться исходя из сопутствующей психопатологической или поведенческой симптоматики (коморбидная зависимость от ПАВ и её осложнения).

С целью коррекции аффективной симптоматики, обсессивно-компульсивных проявлений – целесообразно после нормализации массы тела и паттерна питания, проведения психотерапии в достаточном объёме.

Лишь при сохранении у пациента после этих медицинских вмешательств симптомов, отвечающих критериям депрессивного эпизода и (или) выраженной обсессивно-компульсивной симптоматики, назначение может быть оправданным.

Можно для мед профилактики возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела, а также для тех пациентов, у кого отмечался недостаточный эффект от прежних адекватных методов психосоциальной реабилитации и терапии.

ТЦА должны использоваться с осторожностью у пациентов с выраженным истощением, при высоком суицидальном риске.

Ингибиторы моноаминооксидазы следует избегать у пациентов с хаотичными болезненными нарушениями пищевого поведения (эпизоды переедания и очистительного поведения).

АД СИОЗС – наиболее безопасные, могут уменьшать частоту эпизодов переедания и очистительного поведения (например, самовызывание рвоты) и способствовать предупреждению обострений у пациентов в ремиссии.

• флуоксетин;
• флувоксамин;
• сертралин;
• эсциталопрам.

Для чрезвычайно тревожных пациентов, продолжительность 1-2 нед, кратковременно небольшие дозы:

• диазепам: 5 мг за 30-40 мин до еды.

Лучше атипичные, небольшие дозы для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне её потребления:

• оланзапин;
• рисперидон;
• кветиапин;
• арипипразол;
• карипразин.

• прокинетики: метоклопрамид, в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов;
• ингибиторы протонной помпы: омепразол, пантопразол и др при рефлюкс-эзофагите;
• блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов: ранитидин, фамотидин.

ЛС, повышающих аппетит, не рекомендованы: у пациентов мозговые механизмы контроля аппетита интактные, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у пациентов приведет к обострению симптоматики НА.

По мере восстановления статуса питания и нормализации соматических параметров (электрокардиограмма), электролитный состав крови и прочее) – курсовое применение – 10 сеансов, по 1/сут ежедневно с изопрессией 40 мин в режиме избыточного давления 0,03 МПа.

Цель: активация адаптационных ресурсов организма посредством достижения метаболического и дезинтоксикационного эффектов процедуры.

• восстановление нормальной массы тела (стабильной и адекватной, обеспечивающей нормализацию менструального цикла у женщин, сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и сексуальное развитие у несовершеннолетних пациентов);
• лечение значимых соматических осложнений;
• восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений.

• в стационарных условиях – увеличение массы тела на 1-1,5 кг/нед;
• в условиях отделения дневного пребывания и в амбулаторных условиях – до 0,5 кг/нед.

• изменение режима лечения в плане усиления степени контроля за пищевым поведением и соц поддержки (например, перевод с лечения в амбулаторных условиях на лечение в отделение дневного пребывания или в стационар);
• в плане нормализации массы тела – перевод на энтеральное питание официальными питательными смесями («Нутриен-стандарт», «Фрезубин», «Интестамин» и подобные) через назогастральный зонд (преимущественно), круглосуточное, либо парентеральное питание (аминокислоты для парентерального белкового питания: вамин, ваминолакт, инфезол, дипептивен и подобные; жировые эмульсии для парентерального питания: кабивен центральный, кабивен периферический, липовеноз и подобные). При необходимости использования назогастрального питания одномоментное продолжительное (более 24 ч) кормление является менее предпочтительным в сравнении, например, с 3-4-кратным кормлением по причине вероятности возникновения метаболических нарушений или субъективного дискомфорта пациента. Полное парентеральное питание требуется крайне редко при угрожающих жизни состояниях.

Начало кормления пациента может сопровождаться кратковременной преходящей задержкой жидкости в организме, проявляющейся чаще всего пастозностью и отёками.

В то же время пациенты, прекратившие неожиданно приём слабительных и (или) мочегонных ЛС, могут отмечать выраженную задержку жидкости на протяжении нескольких недель преимущественно за счёт задержки воды и натрия, опосредованную повышенным ур альдостерона в ответ на хроническое предшествующее обезвоживание. При этом пациенту следует рекомендовать уменьшить количество потребляемой соли, объяснить преходящий характер этих явлений, которые обычно исчезают в течение 7-10 дней.

Чрезмерно быстрый темп вскармливания (зондового или парентерального питания) может привести к серьёзным осложнениям (выраженная задержка жидкости, сердечная аритмия, сердечная недостаточность, делирий, судороги), особенно у пациентов с выраженной потерей массы тела.

Гипофосфатемия, связанная с потенциальной угрозой для жизни, может появляться на протяжении начальных этапов вскармливания, когда произойдет истощение резервов фосфатов. У пациентов могут наблюдаться боли в животе и вздутие, опосредованные замедленной моторикой желудка, сопутствующей голоданию. Запоры могут прогрессировать вплоть до острой кишечной непроходимости. На протяжении набора массы тела у многих пациентов отмечается болезненность грудных желез, акне. Целесообразно организовать динамическое медицинское наблюдение врача-терапевта, педиатра для своевременной оценки сопутствующих осложнений и назначения соответствующего лечения.

Симптомы РПП у несовершеннолетних 7-13 лет включают как типичные для совершеннолетних (нервная анорексия; нервная булимия – крайне редко), так и иные формы:

• эмоциональное расстройство с избеганием пищи;
• избирательность в еде;
• первазивный синдром отказа.

Несовершеннолетние пациенты склонны к развитию выраженных соматических осложнений и хронизации расстройств (особенно при нервной булимии и первазивном синдроме отказа).

При проведении обследования несовершеннолетний пациент должен быть обследован врачом-педиатром с последующими регулярными его медицинскими осмотрами по мед показаниям. В процессе обследования больше внимания должно быть уделено особенностям функционирования семейной системы пациента (характер коммуникаций, вероятность насилия по отношению к несовершеннолетнему пациенту).

Основные правила лечения РПП у несовершеннолетних подобны таковым у совершеннолетних пациентов и определяются наличием соматических осложнений и клинической формой расстройства.