F43 Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации

• производные бензодиазепина;
• анксиолитики;
• бета-адреноблокаторы;
• антипсихотические ЛС;
• противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием и др.

• кризисное вмешательство, целью которого является быстрое достижение состояния эмоционального спокойствия;
• различные варианты КПТ;
• техники гипнотерапии;
• семейное консультирование и др.

Выбор стратегии терапии и соотношение фармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей.

Медицинские показания и противопоказания для фармакологического и психотерапевтического лечения преимущественно связаны с состоянием пациента, нежелательными реакциями и организационными условиями.

• клоназепам: начальная доза 0,5-1 мг/сут; макс – 0,5-4 мг/сут;
• алпразолам: 0,25-2 мг/сут.

Не рекомендуется назначать их пациентам пожилого возраста в связи с увеличением риска нарушений координации и падений.

Длительность применения: 3-4 нед, так как они могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии.

Пациентам с острой реакцией на стресс, для более быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику можно применять ЛС из группы анксиолитиков:

• гидроксизин;
• буспирон;
• этифоксин.

Рекомендуемая длительность: от 2 нед до 2 мес после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и медицинской профилактики рецидивов.

Для профилактики развития зависимости приём анксиолитических ЛС из группы бензодиазепинов не должен превышать 2-4 нед и сопровождаться медицинским наблюдением.

Используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги:

• пропранолол: 10-40 мг за 45-60 мин до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса;
• атенолол: 50-100 мг/сут; при генерализации тревоги.

Пациентам с острой реакцией на стресс можно назначать:

• прегабалин: 300-600 мг/сут; с целью снижения ур тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний;
• габапентин: 900-3600 мг/сут; имеются исследования, подтверждающие некоторую эффективность в отношении тревожно-фобических расстройств.

Пациентам с острой реакцией на стресс с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антипсихотические ЛС с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации:

• хлорпротиксен: 15-100 мг/сут;
• сульпирид: 200-400 мг/сут;
• оланзапин: 2,5-20 мг/сут;
• арипипразол: 10-15 мг/сут;
• рисперидон: 0,5-6 мг/сут;
• кветиапин: 25-300 мг/сут.

Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревоги играют существенную роль, даёт более качественный эффект и более стойкую ремиссию.

В ряде случаев оптимально – сочетание фармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет повысить эффективность терапевтических вмешательств.

Используются: КПТ, десенсибилизационные стратегии (метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия.

Пациентам с острой реакцией на стресс рекомендуется с целью снижения ур тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в нед; использование релаксационных методов – 10-15 сеансов.

Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования.

Эффективны СИОЗС

• пароксетин: 20-40 мг/сут;
• эсциталопрам: 10-20 мг/сут;
• флувоксамин: 100-200 мг/сут;
• сертралин: 50-150 мг/сут;
• флуоксетин: 20-40 мг/сут.

Целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной интенсивности фобических переживаний.

Рекомендуется при недостаточной эффективности АД СИОЗС:

• венлафаксин: начальная доза 75 мг; терапевтическая 150-225 мг/сут;
• дулоксетин: начальная доза 30 мг; терапевтическая 60-120 мг/сут.

При отсутствии эффекта от СИОЗС и СИОЗСН назначаются ТЦА АД:

• кломипрамин: 50-250 мг/сут;
• амитриптилин: 75-150 мг/сут.

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2-3 нед рекомендуется сочетание АД СИОЗС + анксиолитики (производные бензодиазепина) с целью снижения ур тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний:

• клоназепам: начальная доза 0,5-1 мг/сут; макс доза 0,5-4 мг/сут;
• алпразолам: 0,25-2 мг/сут.

Пациентам с ПТСР, учитывая отставленный эффект АД, для более быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику применять ЛС из группы анксиолитиков:

• гидроксизин;
• буспирон;
• этифоксин.

Рекомендуемая длительность: 6-12 мес после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и медицинской профилактики рецидивов.

Используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги:

• пропранолол: 10-40 мг за 45-60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса;
• атенолол: 50-100 мг/сут; при генерализации тревоги.

Пациентам с фобическими расстройствами можно назначать:

• прегабалин: 300-600 мг/сут; с целью снижения ур тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний;
• габапентин: 900-3600 мг/сут; имеются исследования, подтверждающие некоторую эффективность в отношении ПТСР.

Пациентам с ПТСР с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антипсихотические ЛС с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации:

• хлорпротиксен: 15-100 мг/сут;
• сульпирид: 200-400 мг/сут;
• оланзапин: 2,5-20 мг/сут;
• арипипразол: 10-15 мг/сут;
• рисперидон: 0,5-6 мг/сут;
• кветиапин: 25-300 мг/сут.

Комбинированная терапия

Антипсихотики + АД: при недостаточном ответе на монотерапию АД, при высокой представленности сенестопатического компонента, что часто встречается при затяжном течении ПТСР, при наличии сверхценной ипохондрической фиксации, выраженных психовегетативных нарушениях.

В лечении пациентов с ПТСР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с фармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, обучению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения.

Используются: КПТ, десенсибилизационные стратегии (метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия, проведение метода десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз.

Пациентам с ПТСР рекомендуется с целью снижения ур тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в нед.

Алгоритм лечения согласно лечению F43.0.