F32 Депрессивный эпизод

Основа лечения – АД, + психотерапия при эпизодах лёгкой (можно без АД) и умеренной тяжести.

• АД 1 линии при любой тяжести депрессии – СИОЗС.
• депрессии с тревогой и ажитацией – АД с седативным и анксиолитическим действием: амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин;
• депрессии с заторможенностью, адинамией и апатией – АД со стимулирующим действием: имипрамин, флуоксетин;
• тревога, заторможенность или их чередование – АД сбалансированного действия: кломипрамин, мапротилин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, агомелатин.

• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• венлафаксин: таб 37,5 мг, 75 мг, 150 мг; внутрь, одновременно с приёмом пищи; начальная доза 75 мг в 2 приёма ежедневно; в зависимости от переносимости и эффективности возможно повышение постепенно до 300-375 мг/сут;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-200 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• миртазапин: таб 30 мг; 15-45 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; 100-200 мг/сут в 2-3 приёма;
• эсциталопрам: таб 5 мг, 10 мг; 10-20 мг/сут внутрь 1 р/сут;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• тианептин: таб 12,5 мг; 12,5 мг 3 р/сут внутрь перед приёмом пищи; пожилым 12,5 мг 2 р/сут;
• кломипрамин: таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной 100-150 мг; макс суточная 250 мг;
• мапротилин: таб 25 мг; 50-100 мг внутрь в 1-3 приёма; при необходимости дозу увеличивают до 150-200 мг;
• амитриптилин: таб 10 мг, 25 мг; 50-150 мг/сут в 2-3 приёма; макс – 250 мг; основная часть суточной дозы на ночь;
• дулоксетин: капс 30 мг, 60 мг; начальная доза 60 мг в 1-2 приёма; макс – 120 мг/сут в 2 приёма;
• вортиоксетин: таб 10 мг; начальная доза 10 мг/сут; макс 20 мг/сут;
• агомелатин: таб 25 мг; 25-50 мг в 1 приём перед сном.

• монотерапия: у 1 пациента только 1 АД;
• стойкие расстройства сна – снотворное ЛС (зопиклон, золпидем, триазолам) на непродолжительное время;
• при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитик группы бензодиазепинов (алпразолам, лоразепам) / антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен, кветиапин, оланазапин); без явной необходимости не применять;
• признаки улучшения (ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2 нед приёма полной дозы ЛС;
• частичный ответ (ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-6 нед;
• полный терапевтический ответ (полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10 и 12 нед лечения.

Неэффективное лечение – не наступает отчётливого улучшения через 4-6 нед приёма установленной дозы АД.

Причина: нарушение метаболизма АД в связи с одновременным приёмом ЛС (карбамазепин, фенобарбитал в форме валокордина и др безрецептурных барбитуратов) или веществ, ускоряющих печёночный метаболизм АД (зверобой, алкоголь); курение – никотин является индуктором изоферментов системы цитохрома Р₄₅₀.

Решение: перейти к лечению АД другой химической группы или обладающего др механизмом действия. Например, заменить СИОЗС на СИОЗСН; заменить ТЦА на СИОЗС; заменить АД, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина на АД, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина (мапротилин на пароксетин), или наоборот – ЛС серотониновый на норадреналиновый и провести полный курс терапии новым АД.

Терапевтически резистентный случай – 3 последовательных курса лечения АД разных групп или с разным механизмом действия не дали эффекта. Требует проведения специальных противорезистентных мероприятий:

• АД + соли лития в невысокой дозе;
• АД + трийодтиронин в невысокой дозе (50 мкг/сут);
• совместное применение 2 АД разных групп или с разным механизмом действия: например, блокатор обратного захвата серотонина + блокатор обратного захвата норадреналина; ТЦА + СИОЗС; подобные сочетания требуют повышенной осторожности;
• АД + атипичный антипсихотик: рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол;
• курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии АД при отсутствии эффекта или невозможности проведения фармакотерапии.

Высокий риск суицида, продление лечения невозможно – курс ЭСТ.

При достижении ремиссии или значительной редукции симптомов депрессии дозы ЛС постепенно (1 р/3-6 дней) снижают до средних терапевтических. Чем ближе доза ЛС к средне-терапевтической, тем лучше для достижения результата.

Если на этапе лечения острого состояния депрессии использовался СИОЗС или СИОЗСН, его переносимость была хорошей – дозу сохраняют неизменной.

Приём ЛС продолжают на протяжении от 4 до 6 месяцев (в зависимости от качества достигнутой ремиссии). Далее, если симптомы депрессии не возобновляются, лечение медленно прекращают, снижая дозу АД постепенно, каждые 1-2 нед. Если симптомы депрессии возобновляются – вернуться к приему полной дозы того же ЛС.

Нельзя прекращать прием ЛС в ответственные периоды жизни (социальные конфликты, переезд и смена обстановки, смена работы и другие факторы).

Этап профилактического (противорецидивного) лечения начинается со времени установления стойкой ремиссии, продолжается минимум 1 год, в некоторых случаях – неопределённо долго.

Необходим в случаях:

• частота приступов депрессии – 1+ приступ в год;
• невысокое качество ремиссий с сохранением остаточной аффективной симптоматики;
• пациент перенёс 3+ депрессивных эпизода (вероятность следующего 90%);
• пациент перенёс 2 эпизода, но ремиссия длилась менее 1 года после окончания приёма ЛС;
• за последние 3 года были тяжёлые, внезапно начинавшиеся и угрожавшие жизни приступы;
• пациент пожилого возраста и приступ уже не первый.

Продолжительность: от 3-4 лет до неопределённо долгого срока. Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; необходима постепенность и осторожность, так как прекращение лечения может привести к очередному обострению.

Лечение: продолжается приём АД, который оказался эффективным на предыдущих этапах, иногда возможно сочетание приёма АД с ЛС нормотимического действия. Доза АД должна быть невысокой, чтобы не вызывать нежелательные реакции и не снижать качества жизни.

Психотерапия: когнитивная, КПТ, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

• соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств настроения, правила лечения депрессивного эпизода;
• психотерапия: когнитивная, КПТ, семейное консультирование, психообразовательная работа с пациентом и его семьёй. Иногда возможно лечение с применением только психотерапии (без использования АД).

• соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств настроения, правила лечения депрессивного эпизода;
• выбор производится из всего спектра АД, назначаются средне-терапевтические и высокие дозы;
• психотерапия: когнитивная, КПТ, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьёй. Психотерапия применяется только в сочетании с биологическим лечением (антидепрессантами). Психосоциальная реабилитация.

• выбор производится из всего спектра АД, исходя из клинических проявлений депрессивного эпизода, риска развития нежелательных реакций и возможного лекарственного взаимодействия, если пациент принимает иные ЛС;
• лечение начинают со средне-терапевтических доз;
• ЭСТ: при выраженной тяжести депрессии и при состояниях, угрожающих жизни пациента (выраженные суицидальные тенденции, отказ от приёма пищи, лекарств), или каких-либо иных обстоятельств, не позволяющихся дожидаться эффекта АД в течение обычного срока (3-4 недели);
• длительность лечения после полного исчезновения симптомов депрессии – минимум 6-9 мес с последующим медленным снижением дозы АД;
• при сохранении резидуальной симптоматики противорецидивное лечение проводится постоянно, неопределённо долго.

• соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств настроения, правила лечения депрессивного эпизода;
• с 1 дня лечения назначают комбинированное лечение: АД + антипсихотики;
• лечение проводится согласно в соответствии с лечением F30;
• длительность лечения после полного исчезновения симптомов депрессии – минимум 9-12 мес с последующим медленным снижением дозы ЛС;
• ЭСТ: при отсутствии эффекта лечения. В случаях, где имеется высокий риск суицида, или какие-либо иные обстоятельства (отказ от пищи и приёма ЛС, истощение, непереносимость АД, грубо неадекватное поведение, некупируемое психомоторное возбуждение и др), не позволяющихся дожидаться эффекта АД в течение обычного срока (3-4 нед) показано проведение ЭСТ уже на ранних сроках лечения.