F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F53 Условия лечения, диагностика

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
• консультация врача-акушера-гинеколога – однократно при поступлении.

• ОАК: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматического заболевания – 1 р/мес;
• ОАМ: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматического заболевания – 1 р/мес;
• БХ: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение ур АсАТ, АлАТ, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ – при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/мес;
• обследование на сифилитическую инфекцию – при поступлении (старше 18 лет);
• флюорография ОГК: минимум 1 р/год (старше 18 лет);
• ЭКГ: однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/мес;
• мазок на кишечно-патогенную флору – однократно при поступлении, далее по медицинским показаниям.

• медицинские показания: при средней / тяжёлой степени тяжести симптоматики.

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению.

• ОАК: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• ОАМ: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• БХ: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение ур АсАТ, АлАТ – при поступлении (младше 18 лет), далее по медицинским показаниям;
• обследование на сифилитическую инфекцию – при поступлении (старше 18 лет);
• флюорография ОГК: 1 р/год (старше 18 лет).

• медицинские показания: при лёгкой / средней степени тяжести симптоматики.

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению.

• ОАК: при первичном обращении, далее по медицинским показаниям, минимум 1 р/год;
• ОАМ: при первичном обращении, далее по показаниям, минимум 1 р/год;
• флюорография ОГК: 1 р/год (старше 18 лет).

• медицинские показания: при лёгкой / средней степени тяжести симптоматики.

• консультация врачей иных специальностей;
• консультация врача-невролога, детского невролога;
• консультация психолога с целью психологической диагностики;
• медико-генетическое консультирование для исключения наследственных заболеваний.

• ИМТ;
• ЭЭГ;
• ЭКГ;
• МРТ ГМ;
• КТ ГМ;
• УЗИ сердца;
• ультразвуковая допплерография сосудов ГМ;
• определение ур тиреотропного гормона;
• определение ур гликированного гемоглобина;
• определение ур пролактина;
• определение ур церулоплазмина и меди в крови при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова;
• анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол и др) при подозрении на интоксикацию;
• анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
• анализ мочи на дельта-аминолевулиновую кислоту при подозрении на острую перемежающуюся порфирию;
• исследование СМЖ, крови на маркеры вирусных, бактериальных инфекций, антинейрональные антитела при подозрении на инфекционную этиологию заболевания или аутоиммунный энцефалит;
• тест на беременность.

Допускается не проводить обязательное обследование при предоставлении пациентом выписки из медицинских документов с результатами обследований, проведенных не позднее чем за 3 месяца до обращения.

Применяются фармакотерапия, психотерапия, психологическое консультирование.

Наиболее эффективно сочетание АД + психотерапия.

• недирективное психологическое консультирование;
• краткосрочное психотерапевтическое вмешательство;
• КПТ;
• психотерапевтическое вмешательство направлено на повышение ур информированности о механизмах формирования типичных проблем этого периода и организацию адекватных поведенческих паттернов.

Лечение умеренно выраженной депрессивной симптоматики требует назначения АД, среди которых предпочтение отдается ЛС, обладающим анксиолитической активностью, так как в 50% случаев послеродовая депрессия сопровождается тревожной симптоматикой.

• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• венлафаксин: таб 37,5 мг, 75 мг и 150 мг; внутрь, одновременно с приемом пищи; начальная доза 75 мг в 2 приёма ежедневно; в зависимости от переносимости и эффективности возможно повышение постепенно до 300-375 мг/сут;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-200 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• миртазапин: таб 30 мг; 15-45 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• флувоксамин: 100-200 мг/сут в течение 4-6 мес;
• эсциталопрам: таб 5 мг, 10 мг; 10-20 мг/сут внутрь 1 р/сут;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• кломипрамин: таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной 100-150 мг; макс суточная 250 мг;
• мапротилин: таб 25 мг; 50-100 мг внутрь в 1-3 приёма; при необходимости разовую дозу постепенно увеличивают до 150-200 мг/сут;
• дулоксетин: капс 30 мг, 60 мг; начальная доза 60 мг в 1-2 приёма; макс 120 мг/сут в 2 приёма.

При выраженной тревожной симптоматике и нарушениях сна могут назначаться ЛС, обладающие анксиолитическим действием, и небензодиазепиновые снотворные.

• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма, 7-14 дней;
• буспирон: таб 5 мг, 10 мг; 5 мг внутрь 3 р/сут; при необходимости увеличивать на 5 мг каждые 2-3 дня; средняя суточная 20-30 мг, макс разовая – 30 мг;
• феназепам: таб 1 мг; внутрь, независимо от приёма пищи; начальная доза 0,5-1 мг 2-3 р/сут, через 2-4 дня с учётом эффективности и переносимости может быть увеличена до 4-6 мг/сут;
• оксазепам: таб 10 мг; 10-20 мг 2-3 р/сут внутрь, независимо от приёма пищи;
• диазепам: таб 2 мг, 5 мг, 10 мг; 2-10 мг/сут внутрь в 1-3 приёма до 10 дней; отмена постепенная; ампулы, р-р для инъекций 10 мг/2 мл, парентерально 10 мг до 3 р/сут; рекомендованная продолжительность не больше 7 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 1,5-6 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; не более 10 дней;
• зопиклон: таб 3,75 мг, 7,5 мг; внутрь 3,75-7,5 мг на ночь однократно; не более 4 нед.

В связи с недостатком информации о влиянии приёма АД на ребёнка во время грудного вскармливания, лактацию при фармакотерапии целесообразно прекратить, для чего назначаются агонисты D₂-дофаминовых рецепторов:

• бромокриптин: 2,5 мг/сут первый день; по 2,5 мг 2 раза/сут в течение 14 дней;
• или каберголин: для предотвращения лактации 1 мг однократно в течение 24 ч после родов; для прекращения установившейся лактации – 0,25 мг каждые 12 часов в течение 2 дней.

Встречаются 2 состояния: тяжёлый депрессивный эпизод в послеродовом периоде (возможно с наличием психотических симптомов) и послеродовый психоз.

Для психотических и депрессивных состояний в послеродовом периоде характерна волнообразность течения, что проявляется в спонтанных ухудшениях состояния на фоне успешного лечения. В этих случаях необходимо повышение дозы ЛС или перевод на парентеральное введение ЛС в течение нескольких дней до улучшения состояния.

В резистентных случаях возможно проведение ЭСТ.

Показана психотерапия, психообразовательная работа с близкими родственниками.

В зависимости от преобладающего психопатологического симптомокомплекса применяются:

• оланзапин: таб 5 мг; 2,5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; в дозе от 5 до 20 мг/сут;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг, 200 мг; внутрь в 2 приёма; 100 мг/сут (1 день), 200 мг/сут (2 день), 300 мг/сут (3 день), 400 мг/сут (4 день); дальнейшее повышение дозы не более 200 мг/сут; макс суточная  800 мг;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг); 2-6 мг/сут внутрь;
• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1 р-р для инъекций 5 мг/мл в/м от 2 до 10 мг/сут;
• трифлуоперазин: таб 5 мг; р-р для инъекций 0,2% 1 мл в/м в дозе 5-15 мг/сут;
• клозапин: таб 25 мг, 100 мг; от 50 до 400-500 мг/сут внутрь;
• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 10-30 мг/сут внутрь;
• карипразин: таб, капс 1,5 мг, 3 мг, 4,5 мг, 6 мг; 1,5-6 мг/сут внутрь.

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• лития карбонат: таб 300 мг; начальная доза 600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, с увеличением суточной дозы до 1200 мг/сут.

В зависимости от преобладающего симптома применяются ЛС в дозировках и формах выпуска согласно лечению F53.0 и F53.1.