F60-F69 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F60-F69 Условия лечения, диагностика

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
• консультация врача-невролога / детского невролога;
• консультация врача-акушера-гинеколога – однократно при поступлении (для пациентов женского пола).

• ОАК: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматического заболевания – 1 р/мес;
• ОАМ: при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматического заболевания – 1 р/мес;
• БХ: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение ур АсАТ, АлАТ, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ – при поступлении, при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/мес;
• обследование на сифилитическую инфекцию – при поступлении (старше 18 лет);
• флюорография ОГК: минимум 1 р/год (старше 18 лет);
• ЭКГ: однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 р/мес;
• мазок на кишечно-патогенную флору – однократно при поступлении.

• медицинские показания:
  • тяжёлые декомпенсации расстройств зрелой личности и поведения у взрослых, обусловливающие непосредственную опасность для пациента и (или) иных лиц, его беспомощность, либо возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи;
  • необходимость проведения диагностики, невозможной в иных, кроме стационарных, условиях для установления окончательного диагноза;

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
• консультация врача-невролога / детского невролога.

• ОАК: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• ОАМ: при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• БХ: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение ур АсАТ, АлАТ – при поступлении, далее по медицинским показаниям;
• обследование на сифилитическую инфекцию – при поступлении (старше 18 лет);
• флюорография ОГК: 1 р/год (старше 18 лет).

• медицинские показания: умеренно выраженные состояния декомпенсации расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, требующие применения фармакотерапии и психотерапии.

• консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
• консультация врача-невролога / детского невролога.

• ОАК: при первичном обращении, далее по медицинским показаниям, минимум 1 р/год;
• ОАМ: при первичном обращении, далее по показаниям, минимум 1 р/год;
• флюорография ОГК: 1 р/год (старше 18 лет).

• медицинские показания: лёгкие / умеренно выраженные состояния декомпенсации расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, требующие применения фармакотерапия и (или) психотерапии.

• консультация врачей иных специальностей по профилю соматической патологии.

• ЭКГ;
• МРТ ГМ;
• КТ ГМ;
• ЭЭГ;
• УЗИ сердца;
• ультразвуковая допплерография сосудов ГМ.

Допускается не проводить обязательное обследование при предоставлении пациентом выписки из медицинских документов с результатами обследований, проведенных не позднее чем за 3 месяца до обращения.

Лечение включает:

• купирование аффективных, выраженных поведенческих и других сопутствующих психических расстройств;
• психотерапия;
• при тяжёлых декомпенсациях лечение – начинать с фармакотерапии, которая облегчит начало работы с врачом-специалистом;
• при менее выраженных состояниях: фармакотерапия + психотерапия (начинать одновременно).

Фармакотерапия

• избегать применения нескольких ЛС (полипрагмазии), безопаснее использовать 1 ЛС;
• если назначенное ЛС не уменьшило симптомы, на которые было ориентировано лечение – увеличить дозу; при отсутствии эффекта – перейти на другое ЛС данной группы; при отсутствии эффекта – перейти на ЛС другой группы;
• выбор ЛС и доз зависит от преобладающих симптомов.

• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1,5-6 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 1-3 нед;
• трифлуоперазин: таб 5 мг; 5-10 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 1-3 нед;
• флупентиксол: таб 0,5 мг, 1 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 1-3 нед;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг); 1-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 1-3 нед;
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 2-5 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 1-3 нед;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-200 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 1-3 нед;
• перициазин: капс 5 мг, 10 мг; р-р для приёма внутрь, флакон 30 мл, 125 мл (1 капля содержит 1 мг перициазина); 20-50 мг внутрь в 2 приёма течение 1-3 нед;
• хлорпротиксен: таб 15 мг, 25 мг, 50 мг; 30-100 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 1-3 нед;
• сертиндол: таб 4 мг; 4-6 мг/сут внутрь 1 р/сут в течение 1-3 нед.

• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; 100-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• эсциталопрам: таб 10 мг; 10-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• венлафаксин: таб 37,5 мг, 75 мг, 150 мг; 150-225 мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 2-6 мес;
• миртазапин: таб 30 мг; 15-45 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• мапротилин: таб 25 мг; 25-75 мг/сут внутрь в 1-3 приёма в течение 2-6 мес;
• тианептин: таб 12,5 мг; 12,5-25 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• миансерин: таб 10 мг, 30 мг, 60 мг; 20-60 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес.

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 2-6 мес;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1200 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес;
• окскарбазепин: таб 150 мг, 300 мг, 600 мг; 300-900 мг/сут внутрь в 2 приёма в течении 2-6 мес;
• ламотриджин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 25-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 2-6 мес.

• буспирон: таб 5 мг, 10 мг; 10-30 мг/сут внутрь в 2-3 приёма в течение 1-4 нед;
• этифоксин: капс 50 мг; 100-200 мг/сут внутрь в 2-3 приёма в течение 1-4 нед;
• мебикар: таб 300 мг, 500 мг; 600-1800 мг/сут внутрь в 2-3 приёма в течение 1-4 нед;
• алпразолам: таб 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг; 0,5-2 мг/сут внутрь в 2-3 приёма в течение 1-2 нед;
• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма в течение 7-14 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 0,5-4 мг/сут внутрь в 2-3 приёма в течение 1-2 нед.

Встречаются 2 состояния: тяжёлый депрессивный эпизод в послеродовом периоде (возможно с наличием психотических симптомов) и послеродовый психоз.

Для психотических и депрессивных состояний в послеродовом периоде характерна волнообразность течения, что проявляется в спонтанных ухудшениях состояния на фоне успешного лечения. В этих случаях необходимо повышение дозы ЛС или перевод на парентеральное введение ЛС в течение нескольких дней до улучшения состояния.

В резистентных случаях возможно проведение ЭСТ.

Показана психотерапия, психообразовательная работа с близкими родственниками.

В зависимости от преобладающего психопатологического симптомокомплекса применяются:

• оланзапин: таб 5 мг; 2,5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; в дозе от 5 до 20 мг/сут;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг, 200 мг; внутрь в 2 приёма; 100 мг/сут (1 день), 200 мг/сут (2 день), 300 мг/сут (3 день), 400 мг/сут (4 день); дальнейшее повышение дозы не более 200 мг/сут; макс суточная  800 мг;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг); 2-6 мг/сут внутрь;
• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1 р-р для инъекций 5 мг/мл в/м от 2 до 10 мг/сут;
• трифлуоперазин: таб 5 мг; р-р для инъекций 0,2% 1 мл в/м в дозе 5-15 мг/сут;
• клозапин: таб 25 мг, 100 мг; от 50 до 400-500 мг/сут внутрь;
• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 10-30 мг/сут внутрь;
• карипразин: таб, капс 1,5 мг, 3 мг, 4,5 мг, 6 мг; 1,5-6 мг/сут внутрь.

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• лития карбонат: таб 300 мг; начальная доза 600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, с увеличением суточной дозы до 1200 мг/сут.

При преобладании симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности – малые дозы антипсихотиков:

• галоперидол;
• трифлуоперазин;
• флупентиксол;
• рисперидон;
• оланзапин;
• кветиапин.

Начинают подбор ЛС с антипсихотиков II поколения, только в случае неэффективности переходят к ЛС I поколения.

При возникновении нежелательных реакций – понижение дозы антипсихотика, при сохранении нежелательных реакций – переход на другой атипичный антипсихотик.

Если нежелательные реакции сохраняются и после этого, назначать корректор нецелесообразно, лучше перейти на анксиолитик.

При преобладании агрессивности и импульсивности – АД СИОЗС:

• флуоксетин;
• флувоксамин;
• эсциталопрам;
• сертралин.

противоэпилептические ЛС, обладающие нормотимическим действием:

• карбамазепин;
• соли вальпроевой кислоты;
• окскарбазепин;
• ламотриджин.

В случае неэффективности или выраженной враждебности – малые дозы антипсихотиков:

• галоперидол;
• трифлуоперазин;
• перициазин;
• хлорпротиксен;
• оланзапин;
• кветиапин.

При преобладании эмоциональной лабильности – ЛС нормотимического действия:

• соли вальпроевой кислоты;
• карбамазепин;
• окскарбазепин;
• ламотриджин.

При преобладании тревожности эффективны АД, анксиолитики, малые дозы некоторых антипсихотиков.

Показаны АД СИОЗС с выраженным противотревожным действием:

• эсциталопрам;
• флувоксамин;
• пароксетин;
• сертралин.

ТЦА и тетрациклические АД – допустимо назначение:

• мапротилин;
• тианептин;
• миансерин;
• миртазапин.

Рекомендованы анксиолитики, не являющиеся бензодиазепиновыми:

• буспирон;
• этифоксин;
• гидроксизин;
• мебикар.

Пациенты с РЛ склонны к формированию зависимостей – бензодиазепиновые анксиолитики назначаются короткими курсами.

Антипсихотики должны применяться с большой осторожностью из-за вероятности нежелательных реакций, что может отрицательно повлиять на приверженность к лечению:

• хлорпротиксен;
• кветиапин.

• КПТ;
• схемофокусированная терапия;
• поддерживающая психотерапия;
• терапия средой;
• терапия, направленная на формирование адекватной самооценки;
• психодинамическая терапия;
• групповая терапия;
• обучение социальным навыкам.