F43 Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации

F43 Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации

Расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из 2 причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации.

Наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства. Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния.

Включаются реакции на тяжёлый стресс и расстройства адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Акты самоповреждения, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами, совпадающие по времени с началом стрессовой реакции или адаптационного расстройства, должны отмечаться с помощью дополнительного кода Х из главы XX МКБ-10. Эти коды не позволяют провести дифференциацию между попыткой суицида и «парасуицидом», так как оба понятия включены в общую категорию самоповреждения.

Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу.

Симптомы имеют смешанную и меняющуюся картину: начальное состояние «оглушённости» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора F44.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение).

Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение 2-3 дней (часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встаёт вопрос об изменении диагноза (и ведения больного).

1. Воздействие исключительно медицинского или физического стрессора.
2. Симптомы возникают немедленно вслед за подверженностью стрессору (в течение 1 часа).

3. Выделяются 2 группы симптомов; реакция на острый стресс подразделяется:

   F43.00 лёгкая, только критерий 1).

   F43.01 умеренная, критерий 1) и имеются любые 2 симптома из критерия 2).

   F43.02 тяжёлая, критерий 1) и имеются любые 4 симптома из критерия 2); или имеется диссоциативный ступор (см. F44.2).

   • критерии Б, В и Г для ГТР (F41.1);
   • критерии:
     • уход от предстоящих социальных взаимодействий;
     • сужение внимания;
     • проявления дезориентации;
     • гнев или словесная агрессия;
     • отчаяние или безнадёжность;
     • неадекватная или бесцельная гиперактивность;
     • неконтролируемое и чрезмерное переживание горя (в соответствии с местными культуральными стандартами).
4. Если агрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начинать уменьшаться не больше, чем через 8 часов. Если стрессор продолжает действовать, симптомы должны начать уменьшаться не более, чем через 48 часов.
5. Критерии исключения. Реакция должна развиваться в отсутствие любых других психических или поведенческих расстройств в МКБ-10 (за исключением F41.1 (ГТР) и F60.- (расстройства личности)) и не менее, чем 3 месяца после завершения эпизода любого другого психического или поведенческого расстройства.

Обязательная и чёткая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут.

• имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушённости могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаянье, гиперактивность и отгороженность, ни 1 из симптомов не преобладает длительно;
• прекращаются быстро (самое большее в течении нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

• кризисное состояние;
• острая кризисная реакция;
• боевая усталость;
• психический шок.

.00		Лёгкая
.01		Умеренная
.02		Тяжёлая

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Личностные черты (компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки: эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на неё.

Присутствует состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. Тревога и депрессия, часто суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Начало возникает после травмы после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (редко более 6 месяцев). Течение волнообразно, в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. Редко может быть хронического течения на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности (F62.0).

1. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (коротко или длительно длящихся) исключительно угрожающего, катастрофического характера, что способно вызвать дистресс почти у любого индивидуума.
2. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
3. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
4. Любое из 2:
   • психогенная амнезия (F44.0), частичная или полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
   • стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), любые 2:
     • затруднение засыпания или сохранения сна;
     • раздражительность или вспышки гнева;
     • затруднения концентрации внимания;
     • повышение уровня бодрствования;
     • усиленный рефлекс четверохолмия.
5. Критерии Б, В и Г возникают в течение 6 месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на 6 месяцев, может быть включено, но случаи должны быть точно определены отдельно).

Не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжёлого травматического события.

«Предположительный» диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (тревожное / ОКР или депрессивный эпизод).

Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчуждённость, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстройства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.

Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, те, которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны классифицироваться в F62.0.

• травматический невроз.

Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьёзной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потери близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.

Роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но считается, что состояние не возникало бы без стрессового фактора.

Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но встречаются редко.

Дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (агрессивное или диссоциальное поведение). У детей – регрессивные феномены (энурез или детская речь или сосание пальца). При преобладании этих черт следует использовать F43.23.

Начало в течение 1 месяца после стрессового события или изменения жизни, продолжительность около 6 месяцев (кроме F43.21 – пролонгированная депрессивная реакция). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной, а продолжающийся стресс может быть закодирован с помощью «Z»-кодов главы XX.

Контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и обычно не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами этой главы (F), а должны квалифицироваться Z71.9 (консультирование) или Z73.3 (стресс, нигде более не классифицируемый). Реакции горя любой длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания должны кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев – F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция).

1. Развитие симптомов должно происходить в течение 1 месяца после подверженности идентифицируемому психосоциальному стрессору, который не представляет собой необычный или катастрофический тип.
2. Симптомы или нарушение поведения по типу, обнаруживаемому при других аффективных расстройствах (F30-F39) (за исключением бреда и галлюцинаций), любых расстройствах в F40-F48 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) и расстройствах поведения (F91.-), но при отсутствии критериев для этих конкретных расстройств. Симптомы могут быть вариабильными по форме и тяжести.

Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:

• формой, содержанием и тяжестью симптомов;
• анамнестическими данными и личностью;
• стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.

Наличие 3 фактора должно быть чётко установлено и должны быть веские (может предположительные доказательства), что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может быть установлена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.

• культуральный шок;
• реакция горя;
• госпитализм у детей.

• тревога, связанная с разлукой, в детском возрасте (F93.0).

F43.20		Кратковременная депрессивная реакция: транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности
F43.21		Пролонгированная депрессивная реакция: лёгкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет
F43.22		Смешанная тревожная и депрессивная реакция: отчётливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3)
F43.23		С преобладанием нарушения других эмоции: тревога, депрессия, беспокойство, напряжённость и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) или другого смешанного тревожного расстройства (F41.3), но не являются преобладающими. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение (энурез или сосание пальца)
F43.24		С преобладанием нарушения поведения: подростковая реакция горя. приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению
F43.25		Смешанное расстройство эмоций и поведения: эмоциональные симптомы и расстройства поведения
F43.28		Другие специфические преобладающие симптомы