Психический статус, анамнез

Наследственность по прямой, боковой и нисходящей линиях:

• состояние здоровья родителей, если умерли – причину смерти;
• страдает ли кто-то из родственников психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманиями, заболеваниями нервной системы, венерическими заболеваниями (сифилис, СПИД);
• возможные контакты родителей с профвредностями;
• не было ли в семье случаев самоубийств (с указанием возможных причин), в том числе незавершенных;
• отмечались ли у кого-либо из родных выраженные странности в поведении;
• в заключение указать личностные характеристики ближайших (родители – дети – братья и сестры) родственников пациента, например – отец: черствый, жесткий, эгоистичный, мать – замкнутая, необщительная и т. д.

• состав семьи: полная, неполная;
• возраст родителей к моменту рождения ребенка;
• гинекологический анамнез матери: беременность по счету, исход предшествующих беременностей (здоровые дети, мертворожденность, недоношенность, неполноценные дети). Здоровье матери во время беременности;
• срочность родов, течение родов: нормальное, стремительное, затяжное, эклампсия; помощь в родах (щипцы, вакуум-экстрактор и пр.);
• характерологические особенности родителей, стиль воспитания, принятый в семье (отметить девиантные типы воспитания: гипер- или гипоопека, безнадзорность, по типу «Золушки» или «ежовых рукавиц» и т. п.);
• количество детей в семье, который по счёту данный ребенок;
• материальная обеспеченность семьи, жилищные условия;
• отношения между родителями, между детьми и родителями, детей между собой.

Тип высшей нервной деятельности (сильный, уравновешенный, подвижный, инертный). О силе нервных процессов свидетельствует активность в основной деятельности, настойчивость в достижении цели, выносливость:

• уравновешенность проявляется терпением, умением сдерживаться;
• подвижность определяется способностью быстро адаптироваться к новым или меняющимся условиям, лёгкостью в перестройке поведенческих стереотипов;
• инертность: ригидность установок, обидчивость, злопамятность, затруднения в психической адаптации;
• поведенческие нарушения, проявления нарушений социальной адаптации, коммуникативные особенности.

• масса тела ребенка при рождении;
• развитие нормальное, асфиксия, кефалогематома, желтуха, пороки развития;
• особенности развития: моторного (начало удерживания головы, сидения, стояния, ходьбы), речевого (сроки появления гуления, лепета, отдельных слогов, слов; речь механическая, скандированная);
• приобретение навыков опрятности;
• аппетит: нормальный, сниженный, повышенный;
• сон: нормальный, беспокойный, сноговорение, снохождение;
• самообслуживание;
• игровая активность, время появления ролевых, сюжетных игр;
• интересы в дошкольном возрасте: стойкие, быстро угасающие, скудные, инфантильные, примитивные;
• употребление местоимения «я»;
• перенесенные заболевания (до 3 и после 3 лет), как они протекали (не было ли мозговых явлений: судорог, расстройств сознания и пр), где и как лечились;
• характер воспитания, поведенческие особенности в раннем возрасте.

• возраст начала учёбы (6, 7 лет или старше, в какой школе начал обучаться);
• в школьном возрасте: способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, активность, участие в общественных мероприятиях, характер утилизации свободного времени (увлечения, их стойкость и уровень достижений);
• поведение в школе и в быту;
• характерологические особенности, отмечаемые в период обучения;
• отношения с родителями, сиблингами, товарищами, учителями.

• когда проявились признаки полового созревания, какие наблюдались изменения в характере;
• развитие и проявления сексуальности: сексуальные интересы, мастурбация, транзиторные подростковые девиации;
• возраст, в котором начал половую жизнь;
• вступление в брак (возраст), взаимоотношения в браке, продолжительность брачных отношений, причина развода, количество детей;
• у женщин описывается акушерско-гинекологический анамнез.

• полученные образование, специальность;
• начало трудовой деятельности;
• какими трудовыми навыками владеет, как работал, как часто менял место работы, причины частой смены места работы и видов деятельности;
• работоспособность, взаимоотношения с коллегами.

• когда и кем призван, в каком возрасте; были ли отсрочки от призыва, по каким причинам; продолжительность периода адаптации к военной службе, насколько легко адаптировался; взаимоотношения с сослуживцами, начальниками и подчиненными; наличие взысканий и поощрений; способность справляться со своими обязанностями (за весь период службы);
• интересы, круг общения, коммуникативные девиации;
• участие в боевых действиях, пребывание в экстремальных (аварии, катастрофы) ситуациях;
• заболевания, ранения, травмы, полученные за время военной службы; профессиональные вредности: ионизирующее излучение, СВЧ-излучение, токсичные вещества и другие;
• причины увольнения с военной службы.

• травмы мозга, нейроинфекции, длительные, обостряющиеся и истощающие соматические и инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, вид проводимого наркоза, осложнения.

• производственные, вредные привычки, злоупотребление ПАВ;
• употребление алкоголя, бытовое пьянство; признаки перехода бытового пьянства в хронический алкоголизм; I, II, III стадии алкоголизма, изменения личности. Эти сведения приводятся в анамнезе заболевания при наличии у пациента алкогольного психоза либо алкоголизма как сопутствующего заболевания;
• злоупотребление ПАВ: вид, длительность, характер, динамика злоупотребления, толерантность, полинаркотизм.

• возраст, в котором впервые появились признаки психического расстройства, указать, в чём именно это проявлялось, было ли их развитие острым или постепенным;
• если начало психического заболевания отчетливо связано с какими-либо жизненными событиями (тяжелое потрясение, интоксикация, перенесенное инфекционное заболевание и т. п.), это следует указать особо;
• последовательность развития патологических проявлений, изменения симптоматики в ходе развития заболевания, нарастающие изменения личности, нарушения памяти, снижение интеллекта, снижение трудоспособности;
• указать качество и длительность ремиссий;
• клинические особенности во время предыдущих госпитализаций, характер проводимого лечения, его эффективность;
• отношение пациента к лекарственным назначениям, к приему поддерживающей терапии;
• анализируется поведение пациента в период, непосредственно предшествующий настоящей госпитализации.

После изложения жалоб и сбора анамнестических сведений дается описание соматического и неврологического статуса, в рамках которого можно ограничиться указанием основных показателей гемодинамики и ЧДД, но более подробно остановиться на выявленных патологических изменениях и состоянии нейроэндокринной системы. После этого переходят к описанию психического состояния пациента.

• количественные расстройства – степень ясности сознания (количественные нарушения сознания);
• качественные расстройства – выраженность и клинические варианты дезориентировки (знает ли пациент кто он и где находится; хорошо ли ориентируется во времени, ложная и двойная ориентировка), наличие и клинические характеристики сопутствующей психопатологии (аффективные нарушения, загруженность обманами восприятия, бредовыми переживаниями, кататонические симптомы, пароксизмальные расстройства).

Описываются признаки помрачения или выключения сознания. В противном случае рекомендуется писать, что у пациента «сознание не помрачено», так как наличие у пациента расстройств восприятия, высказывание им бредовых идей, фиксация на болезненных переживаниях, наличие ОКР и другой психопатологической симптоматики противоречат формулировке «ясное сознание».

Сознание оценивается по степени ориентированности в месте, времени, собственной личности.

Особенности контакта и отношения к обследованию. Продуктивный или непродуктивный, степень заинтересованности пациента в общении с врачом; признаки неприязненного, «негативистичного» или формального отношения к обследованию. Насколько охотно пациент вступает в беседу, рассказывает о своих переживаниях, интересах, потребностях. Недоступность контакту может быть обусловлена состоянием сознания (находится в состоянии помрачения или выключения сознания), так и болезненными, чаще галлюцинаторно-бредовыми, переживаниями. Контакт с пациентами с патологией пограничного уровня может быть затруднен и по психологически вполне понятным причинам, как, например, при курации пациентов с психогениями, когда пациент будет стараться избегать воспоминаний о психотравмирующей ситуации (гибель сослуживцев, пребывание в плену, в заложниках и т. д.).

Необходимо оценить, как пациент выдерживает дистанцию в отношении куратора: корректен, вежлив, развязен, циничен, расторможен, груб и пр.

2. Общий вид, поведение, речь: оценка внешнего вида, мимики, жестикуляции, интонаций голоса, громкости и темпа речи, артикуляции, особенностей психомоторики – возбуждение, ступор, речедвигательные стереотипии (многократно повторяемые слова, фразы, действия), навязчивые действия, импульсивные поступки.

Определяется соответствие внешнего вида календарному возрасту пациента (старше/младше).

Как пациент одет, подбор цветовой гаммы предметов одежды (и макияжа для женщин): аккуратно, неряшливо, вычурно, нелепо, не по погоде и прочее.

Описываются конкретные особенности мимики, жестикуляции, их адекватность высказываниям и переживаниям: выражение лица (угрюмое, грустное, печальное, трагическое, страдальческое, злое, маскообразное, усталое, и т. п.), мимические реакции (живые, разнообразные, выразительные или скудные, однообразные, «застывшие», вычурные (манерные), гримасничанье), осанка, поза (свободная, естественная или скованная, застывшая, вынужденная, вычурная), пантомимика (адекватная или скупая, однообразная, угловатая, неловкая, избыточная), походка.

Дается общая оценка поведения: спокойное или суетливое, нерешительное, наличие навязчивых действий, ритуалов, проявлений психомоторного возбуждения или ступора. Приводятся (при наличии) прочие нарушения моторного поведения: манипулирование предметами или одеждой, тики, стереотипии, эхосимптомы.

Речь – охарактеризовать темп речи (нормальная, ускоренная, замедленная), плавность (плавная или отрывистая, взахлеб, с заиканием, внезапными обрывами, «речевым напором»), модулированность (адекватная, избыточная или монотонная речь), словарный запас (богатый, бедный, достаточный). Косноязычие, заикание. Громкость и интонационный строй речи (голос тихий, нормальный или громкий: уверенный или неуверенный, дрожащий, «деревянный» и т. п.).

• галлюцинации (восприятие без объекта);
• иллюзии (искаженное восприятие объектов).

Требуется выяснить, нет ли у обследуемого сенестопатий, психосенсорных расстройств, иллюзий и галлюцинаций.

Иногда достаточно спросить пациента о самочувствии, но чаще для выявления расстройств восприятия приходится задавать наводящие вопросы: «Разговор скольких человек Вы сейчас слышите?», «Для того, чтобы узнать о таких-то фактах, Вам приходилось принимать информацию необычным способом?» (нередко пациент, поняв, что «врач все знает», более охотно расскажет о «секретном радио» или «специальной аппаратуре»).

При наличии галлюцинаций – их конкретное описание у конкретного пациента: откуда слышатся «голоса», мужские они или женские, знакомые или нет, зависят ли они от реальных раздражителей, обращаются к пациенту или говорят о нем в третьем лице, повторяют мысли, угрожают, приказывают, комментируют, сообщают фантастические сведения, спорят; как сам пациент относится к этому явлению, кому их приписывает – «наведенные», «сделанные голоса» или для пациента «голоса» – естественное явление; как общается с «голосами» – мысленно или отвечает вслух, подчиняется, «борется» с ними или относится индифферентно, понимает, что «голоса» – проявление болезни.

Есть ли объективные признаки (в поведении) наличия галлюцинаций.

Если позитивная симптоматика отмечалась до начала курации, ее описание дается в анамнезе болезни, а в психическом статусе – отношение пациента к бывшим у него ранее расстройствам. Следует дифференцировать иллюзии от галлюцинаций, а галлюцинации истинные от ложных.

• оценка тревоги, страха, беспокойства, напряженности;
• настроения – понижение (от нормальной печали через субклиническую депрессию к депрессии), повышение (от эйфории через гипоманию к мании), смешанные состояния (одновременно маниакальные и депрессивные симптомы), ярость, гнев, безразличие; адекватность эмоций ситуации.

Особенности настроения (повышенное, пониженное, злобное, неустойчивое и др.), адекватность эмоций, качественное искажение эмоций, способность подавлять свои чувства. Расспросить, как пациент оценивает свое эмоциональное состояние, выяснить отношение пациента к своим близким, каким тоном говорит о них: безразличным, волнуясь, тепло, с оттенком раздражения или гневливости.

Оцениваются фон настроения, его спонтанные колебания, соответствие знака и выраженности эмоциональных реакций ситуации. Описываются объективные признаки повышенного, пониженного настроения, степень развития высших эмоций, их сохранность.

• расстройства темпа мышления – ускорение или замедление;
• расстройства формы мышления – обстоятельность, вязкость, резонерство, соскальзывание на побочные ассоциации, паралогичность, разноплановость, разорванность и бессвязность, закупорка мышления (внезапное затруднение течения мысли), диссоциация, персеверации (стереотипное повторение).

Ассоциативные расстройства лучше обнаруживаются в монологе, а вопросы, выявляющие уровень мыслительных операций, запас знаний и навыков, рекомендуется задавать вначале более сложные, с учётом возраста, образования, постепенно переходя к более лёгким, производя обследование в необидной для пациента форме.

Во время сбора анамнеза можно оценить темп мышления, целостность грамматического строя речи и логическую последовательность изложения. Эти данные дают возможность судить об особенностях ассоциативного процесса: ускорении, замедлении, шперрунгах, разорванности, резонерстве, обстоятельности, персеверациях и т. д. Еще более полно эти расстройства выявляются в письменной продукции пациентов.

В письмах, дневниках, рисунках пациентов можно встретить проявления символизма (пишет только ему понятными значками, только по краям или, наоборот, только в центре и пр.).

Для оценки ассоциативных расстройств используются психологические методики – проба на обобщение, можно попросить пациента объяснить смысл того или иного выражения, пословицы.

Часто уже в самом начале беседы удается выявить бредовые, сверхценные или навязчивые идеи, в том числе оценивая и внешние проявления. При бреде преследования – подозрительность, настороженное выражение лица, напряженность позы; при бредовых идеях величия – горделивость, обилие самодельных знаков отличия; пациент с бредом отравления может отказываться от пищи и т. п. При выявлении бредовых идей следует расспросить о них более подробно.

Для того чтобы оценить критичность, следует попытаться мягко и тактично разубедить пациента, спросив, не ошибается ли он.

6. Ощущения: гипо -, гипер— и парестезии, сенестопатии (вычурные и постоянные, телесные ощущения, не имеющие в своей основе соматических причин).

7. Высшие когнитивные функции: гипо память, внимание, счёт, интеллект, способность к абстрагированию и саморефлексии, к контролированию собственных импульсов (агрессивных, сексуальных), планирование своей деятельности, расстановка приоритетов, адекватная оценка ситуации.

Память и интеллект. При исследовании состояния памяти как способности к запоминанию, удержанию и воспроизведению текущих и прошедших событий оценивается наличие и тип дис- и парамнезий.

Память на прошлые события определяется при сравнении объективных и субъективных анамнестических сведений, таких как год рождения, возраст, семейное положение, важнейшие даты жизни пациента и общественно-исторических событий.

Для оценки памяти на текущие события у пациента уточняют имя лечащего врача, дату, спрашивают, чем кормили на завтрак и т. д. Используют методику «10 слов». В норме после первого зачитывания человек запоминает 5-7 слов.

При исследовании других сфер психической деятельности уже можно сделать предварительный вывод об уровне интеллектуального развития (речь, мышление, память). Дальнейшие вопросы, направленные на оценку собственно интеллекта, следует задавать в соответствии с образованием пациента, его воспитанием, культурными навыками, особенностями его трудовой деятельности и социального статуса.

Для выявления расстройств интеллекта как способности образовывать собственные умозаключения, отделять главное от второстепенного, критически оценивать окружающую действительность и себя, можно попросить пациента рассказать о происходящем, передать смысл прочитанного, просмотренного. Для оценки оперантных функций мышления и интеллекта можно применять методику счета по Крепелину. На снижение интеллекта может указывать и конкретная трактовка пословиц. При выявлении снижения интеллекта следует постепенно упрощать задачи.

Если пациент совсем не понимает смысла пословиц, можно спросить, в чем разница между самолетом и птицей, деревом и бревном, выяснить, насколько пациент владеет навыками чтения, письма, счета в пределах от 10 до 20, в чем разница между разными видами транспорта.

Внимание. Часто пациенты сами предъявляют жалобы, что им трудно сосредоточиться. При изучении патологии внимания надо оценить его направленность, интенсивность, устойчивость и концентрацию. Для этого применяются разные психологические методики, в том числе счёт по Крепелину.

8. Наличие агрессивных намерений и суицидальных тенденций можно выявить во время сбора анамнеза, при оценке поведенческих особенностей пациента. При наличии стойких суицидных тенденций, неоднократных попыток самоубийства в прошлом рекомендуется в крайне деликатной форме выяснить причину намерений.

9. Отношение к собственному психическому состоянию: критическое отношение к болезни, готовность к сотрудничеству с врачом.

Предварительный диагноз. Анализ анамнестических сведений и статуса пациента позволяет выделить основные симптомы и синдромы заболевания, установить характер течения. Полученные данные сопоставляются с диагностическими критериями соответствующего расстройства. Таким образом, после установления ведущей симптоматики устанавливается предварительный диагноз, который при первичном осмотре может быть синдромальным.

Обоснование диагноза приводится в форме рассуждения с использованием особенностей жалоб пациента, анамнеза жизни, болезни, несовпадения объективного анамнеза и сведений со слов пациента, психического, соматоневрологического состояния, данных параклинических методов обследования, эффективности терапии, дифференциального диагноза. В обосновании диагноза используется не описание, а определение, квалификация психопатологии (симптомы, синдромы).

Формулировка окончательного диагноза должна соответствовать МКБ – диагноз должен быть многоосевым, т. е. в нем должны найти отражение все болезни (и психические, и соматические, неврологические), которые имеются у пациента на момент курации. Первыми называются психические и поведенческие расстройства. Вначале указывают расстройство, которое выступает на передний план в картине заболевания. Когда не представляется возможным определить ведущее расстройство, диагнозы должны приводиться в соответствии с их порядковыми номерами в МКБ.