Невротические синдромы

Неглубокие расстройства психики, к ним всегда сохраняется критическое отношение у пациента. Они либо отражают реакцию личности при неврозах (астенический или неврастенический, синдром навязчивостей, диссоциативно-конверсионный синдром), либо свидетельствуют о негрубом поражении психики при органических расстройствах или шизофрении (сенесто-ипохондрический синдром, деперсонализационно-дереализационный синдром).

Астенический синдром проявляется повышенной истощаемостью, слабостью, понижением работоспособности, ощущением упадка сил.

Астения – самый распространенный психический ответ на действие истощающих факторов:

• психогенных;
• соматогенных;
• инфекционных;
• интоксикационных.

Астенический синдром проявляется повышенной истощаемостью в силу возникающей психической и физической слабости, заметного падения работоспособности, отмечается несоответствие глубины и длительности психической истощаемости сравнительно небольшой умственной физической нагрузке. Помимо слабости и утомляемости при астении часто отмечается широкий спектр других симптомов – нарушение памяти, внимания, рассеянность, головная боль, боли в сердце, тахикардия, повышенная потливость, чувство внутреннего напряжения, тревожность, перепады настроения, снижение аппетита, бессонница. Отмечается эмоциональная возбудимость, сенситивность, при этом замедляется общий темп реакций и увеличивается степень ригидности. Возникает субъективное ощущение скуки, усталости, вялости, иногда повышенной сонливости. Осознаются затруднения в организации общения, коммуникации, уменьшается заинтересованность, возникает пессимистическая оценка своих качеств, нарастает застенчивость, обидчивость. Выполнение каких-либо повседневных дел требует больших усилий. В некоторых случаях отмечается раздражительность вплоть до эксплозивных вспышек.

Астенический синдром может быть продуктивным и негативным (в случаях, когда синдром выступает проявлением дефекта психики: астенический дефект при шизофрении, посттравматической или сосудистой церебрастении).

Усталость – снижение или отсутствие силы или ощущение неспособности выполнить повседневные задачи, что обычно проходит после физиологического сна.

При длительно текущей (более 6 месяцев) астении могут развиваться психические расстройства: депрессия или тревога.

Астенический (неврастенический) синдром в данном случае рассматривается как продуктивный синдром, так как он представлен в значительной степени гиперстеническими симптомами: гиперэстезией, раздражительностью, раздражительной слабостью, тревогой, возбудимостью, сменой настроения, появлением тревожных и панических мыслей.

Могут отмечаться вегетативные нарушения в виде подъема или снижения АД, тахикардии или брадикардии, усиленного потоотделениея зябкости, «холодного пота», приливов (ощущение жара), тремора рук, нарушения сна (дневная сонливость, сложность с засыпанием, беспокойный сон).

ПОВЫШЕННАЯ ИСТОЩАЕМОСТЬ
СЛАБОСТЬ ПСИХИЧЕСКАЯ		СЛАБОСТЬ ФИЗИЧЕСКАЯ
Гиперэстезия
Раздражительность
Рассеянность		Вегетососудистая дистония
Гипомнезия	Поверхностность мышления
Падение работоспособности

Клиническая картина астенического синдрома неодинакова в разных возрастных периодах.

В наиболее очерченной и развернутой форме астенический синдром встречается у детей школьного возраста и подростков. На первый план выступают состояния раздражительной слабости, повышенной раздражительности, несдержанности, склонности к аффективным разрядам недовольства, гнева. Отмечается повышенная истощаемость аффекта с переходом к плачу, психическая утомляемость, непереносимость любого вида психического напряжения. Характерны выраженные вегетативные проявления: лабильность вазомоторных реакций, склонность к ортостатическим обморокам, головная боль при утомлении, гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс.

Синдромы навязчивостей обычно протекают на фоне астении и встречаются в 2 основных вариантах:

1. обсессивно-фобический синдром;
2. обсессивно-компульсивный синдром.

Ведущий и основной симптом – разнообразные навязчивые страхи.

Синдром дебютирует часто недифференцированным страхом. Затем возникают и постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт. На этом фоне остро появляется страх (фобия), охватывающий пациента в определенных условиях или при душевных переживаниях.

Вначале возникает монофобия, которая с течением времени обрастает другими близкими и связанными с ней по содержанию. Например, к кардиофобии присоединяется агрофобия, страх езды на транспорте, клаустрофобия, танатофобия.

Исключение – социофобии, которые обычно сохраняют изолированный характер. Быстро присоединяются ритуалы (компульсии), дающие пациентам некоторое кратковременное облегчение и снимающее напряжение и тревогу.

ОСТРАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТРЕВОГА (паническая атака)	ФОБИИ
	Первичные – ипохондрические
	Вторичные – агорофобии
	Третичные – фобофобии
Обсессивные включения (навязчивые сомнения, контрастные навязчивости)
Усиление характерологической тревожности

Ведущий и основной симптом – навязчивые сомнения, счёт, воспоминания, контрастные или абстрактные мысли, «умственная жвачка» (обсессии), которая приводит к тягостным ощущениям душевного дискомфорта, эмоционального напряжения, чувства страха, опасений, тревоги, бессилия и беспомощности. Для снятия тревоги и страха пациент прибегает к ритуалам (компульсивным действиям), которые защищают от конкретных опасений, тем самым снижают уровень тревоги, принося человеку временное душевное облегчение. Синдром навязчивостей характерен для ОКР и скрытого начала шизофрении, может быть маской депрессии.

Свободно плавающая тревога в продроме	ОБСЕССИИ	КОМПУЛЬСИИ
	Конкретные: сомнения, представления, собственные мысли	Ритуалы, защищающие от конкретных опасений
	Абстрактные: счет, мудрствование, фантазии	Ритуалы, защищающие от тревоги
Усиление характерологической тревожности

У детей младшего школьного возраста обсессивный синдром характеризуется тикозными навязчивыми движениями, связанными с эмоциональным напряжением, который снимается двигательным разрядом и усиливается при задержке навязчивого движения.

Наблюдаются относительно простые ритуалы, играющие символически защитную роль.

В раннем возрасте (~2-3 года) могут возникать навязчивые ритуалы умывания, одевания, раздевания, отхода ко сну, связанные с опасением какой-то беды в случае невыполнения действия. Довольно рано наблюдается навязчивое стремление расставлять вещи, особенно игрушки, обувь в определенном порядке.

При фобическом синдроме преобладают страхи загрязнения, острых предметов, закрытых помещений. В подростковом возрасте встречаются навязчивые контрастные переживания: хульные и кощунственные мысли, противоречащие нравственным установкам подростка.

Диссоциативно-конверсионный синдром проявляется в виде полиморфных и вариабельных симптомов:

1. двигательных нарушений;
2. сенсорных нарушений;
3. соматовегетативных симптомов;
4. речевых расстройств.

В МКБ-9 расстройства, при которых наблюдался конверсионный синдром, классифицировались как разные виды «конверсионной истерии», но в МКБ-10 термин «истерия» исключен, а расстройства названы диссоциативно-конверсионными.

Диссоциативно-конверсионные расстройства характеризуются полной или частичной потерей нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознать себя как личность и непосредственными ощущениями, способностью управлять движениями тела. Все виды диссоциативных расстройств имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующим событием в жизни.

Для симптоматики диссоциативно-конверсионного синдрома характерна ситуационная зависимость появления и степени выраженности.

Медицинский осмотр и обследование пациентов с диссоциативно-конверсионными симптомами не выявляют каких-либо явных физических или неврологических нарушений. Симптомы могут развиваться в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно.

Диссоциативно-конверсионный синдром в особенности характерен для диссоциативно-конверсионных расстройств (диссоциативная фуга, амнезия, ступор, судороги и др., которые рассматриваются в разделе F.44).

Пациентам с синдромом присущи: эгоцентризм, демонстративность, большая внушаемость и самовнушаемость, возможность извлечь выгоду из своего состояния, зачастую не осознаваемая самим пациентом.

1. припадки: классический большой псевдо-припадок, моторная буря, дуга, клоунада и пр;
2. диссоциативно-конверсионные параличи и моно-, пара-, геми- и тетрапарезы, чаще не соответствующие анатомо-физиологическим закономерностям, параличи голосовых связок, проявляющиеся афонией, ступором, контрактурой (кривошея – тортиколлис, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов, камптокормия – сгибание туловища под углом 30-70°);
3. гиперкинезы, профессиональные дискинезии: (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.);
4. астазия-абазия – утрата способности стоять и ходить.

1. разнообразные парестезии: тактильные, температурная или болевая гипер-, гипо- или анестезии, локализация которых не соответствует законам иннервации. Расстройства чувствительности принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «колготки», «трусы», «куртка»;
2. диссоциативные боли – головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа (онихалгии), сердца (кардиалгии) и т. п.;
3. диссоциативно-конверсионные выпадения функции органов чувств – концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, диссоциативные скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса.

Соматовегетативные симптомы наиболее постоянны и многообразны:

• спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (ком в горле);
• чувство нехватки воздуха, что иногда симулирует астму, дисфагию (нарушение проходимости пищевода);
• задержка мочеиспускания;
• ЖКТ: парезы ЖКТ, симулирующие кишечную непроходимость; запоры; икота, срыгивания, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм;
• часто расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, симулирующие сердечные заболевания;
• нерегулярные колебания температуры (чаще субфебрилитет);
• викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи;
• разнообразные нарушения менструальной и половой функции;
• ложная беременность.

• диссоциативно-конверсионное заикание;
• дизартрия;
• афония – утрата звучности голоса – отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным;
• мутизм, порой сурдомутизм (глухонемота). Отличительный признак от кататонического – невозможность речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному контакту;
• афазия.

Соматические симптомы (псевдоастма, псевдостенокардия, психогенная рвота, ложная беременность и др.)	Двигательные нарушения (припадки, параличи, парезы, астазияабазия, писчий спазм, мутизм, афония и др.)	Нарушения чувствительности (алгезии, анестезии, гиперэстезии, глухота, слепота и др.)	Диссоциативные расстройства (псевдодементность, пуэрильность)
Ситуационная яркость и динамичность
Усиление характерологической демонстративности

В возрасте 3-4 года чаще встречаются приступы удушья, нервная рвота, гиперкинезы, «истерические» аффективные припадки, заикание, мутизм, энурез и энкопрез.

Для возраста 7-8 лет характерны расстройства сна, «истерическая» рвота, трихотилломания, заикание, элективный мутизм, афония, дрожь, тики, хореоформные приступы, наклонность к фантазированию.

В подростковом возрасте «истерический невроз» проявляется неврастеноподобными жалобами на бессонницу, головные боли, сердцебиения и перебои, спазмы в животе, тошноту, отсутствие аппетита.

Сенестопато-ипохондрический синдром проявляется наличием в клинической картине сенестопатий, ипохондрии, аффективных нарушений.

На начальной стадии синдрома происходит становление и постепенное (реже одномоментное) развитие сенестопатий или сенестоалгий (неприятные и мучительные телесные ощущения).

В последующем у одних быстрее, у других медленнее возникает и крепнет монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания (фиксация переживаний вокруг опасений за своё здоровье).

Пациенты в связи с наличием сенестопатий и ипохондрических сверхценных идей настаивают на все новых и новых обследованиях, консультациях, на более интенсивном лечении, хотя на данном этапе они ещё полностью полагаются на врачей, доверяют их обследованиям, диагнозам и лечению.

Характерно для пациентов с ипохондрическим расстройством (F45.2). В случае параноидной шизофрении (F20.0) в клинической картине присутствует ипохондрический бред – паранойяльный по структуре и монотематический по содержанию. Он сопровождается возникновением собственных диагностических концепций у пациентов, зачастую имеющих антинаучное содержание. С этого момента пациенты более полагаются на себя, чем на врачей, вступают с ними в спор, настаивают на обследовании по собственному плану, применяют собственную тактику лечения. Симптоматика подвергается дальнейшей трансформации с постепенным формированием ипохондрического параноидного синдрома. При этом присоединяются бредовые идеи преследования, отравления, физического и гипнотического воздействия, сенестопатии приобретают характер «сделанных» неприятных ощущений – сенестопатических автоматизмов, нередко присоединяются идеаторные и двигательные автоматизмы, появляются истинные, а чаще псевдогаллюцинации, слуховые галлюцинации.

НЕПРИЯТНЫЕ ТЕЛЕСНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ		НАРУШЕНИЯ АФФЕКТА
Сенестопатии	Сенестоалгии	Тревога	Страх
Небредовая трактовка собственных переживаний без четких представлений о болезни

У детей раннего возраста (до 3 лет) сенестопатии обычно не выявляются, скорее всего в связи с отсутствием анализа субъективных переживаний и слабостью самоотчета.

В преддошкольном возрасте (4-5 лет) впервые появляющиеся сенестопатии выступают в псевдоалгической форме – в виде болевых ощущений, преимущественно в животе и конечностях, носят преходящий характер.

В дошкольном возрасте наряду с псевдоалгическими появляются сенестопатические расстройства, которые сочетаются с психопатологически недифференцированными и сверхценными страхами ипохондрического содержания в структуре рудиментарных депрессивно-ипохондрических состояний.

В младшем школьном и препубертатном возрасте возникают более очерченные сенестопатические и сенестопатически-ипохондрические состояния. Сенестопатии начинают сопровождаться интерпретацией, вначале неразвернутой («колет в груди, как током», «переливается жидкость в голове»). Преобладают неприятные ощущения в груди и голове. Наибольшего развития сенестопатии достигают в пубертатном возрасте, когда они часто сочетаются с ипохондрическими переживаниями: болезненной фиксацией внимания на состоянии здоровья и телесных ощущениях, сверхценными и навязчивыми опасениями по поводу какого-либо заболевания.

В случаях психозов, прежде всего шизофрении, сенестопатии, часто вычурные, могут сопровождаться ипохондрическими бредовыми идеями.

У подростков можно говорить о развернутых сенестопатически-ипохондрических синдромах, иногда с фантастически бредовым содержанием и явлениями психического автоматизма. Нередки сенестопатии в области гениталий. При этом у подростков, и в еще большей степени у детей, отчетливо видна роль сенестопатий и разнообразных соматовегетативных ощущений в возникновении и формировании содержания навязчивых, сверхценных и бредовых интерпретаций.

Деперсонализационно-дереализационный синдром проявляется превалированием в клинической картине симптомов деперсонализации и дереализации.

Деперсонализация – искаженное восприятие собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических проявлений. Деперсонализация может встречаться как самостоятельный синдром, входить в структуру других психопатологических состояний.

Варианты деперсонализации: аллопсихическая, аутопсихическая, соматопсихическая, телесная, анестетическая, бредовая.

1. Аллопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой чувства активности, единства «Я» и существования. На первом этапе развития состояния возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения и т. д. совершаются как бы автоматически, происходит их отчуждение. Затем утрачивается чувство единства «Я» (ощущение раздвоенности). Пациенты могут отмечать, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда психических процессов. При максимальном развитии психопатологической структуры возникает чувство, что «Я» исчезает, превращается в «ничто», «пустоту». Наряду с этим в структуре синдрома могут иметь место явления соматопсихической деперсонализации и дереализации. Встречается при резидуально-органических заболеваниях ГМ, в рамках пограничных состояний, при простой шизофрении и циклотимии.
2. Аутопсихическая деперсонализация проявляется в чувстве постоянно нарастающей потери индивидуальной специфичности социальной коммуникации. Вначале возникает ощущение собственной измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Пациенты воспринимают себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, «чужими среди людей». В дальнейшем отмечается чувство полной утраты представления о своем «Я». Пациенты жалуются, что они полностью лишились собственного мировоззрения, взглядов, суждений, стали безликими людьми. Встречается при шизотипическом расстройстве.
3. Соматопсихическая деперсонализация характеризуется чувством отчуждения восприятия отдельных физиологических процессов с утратой их чувственной яркости. Она может проявляться в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии), в отсутствии субъективного чувства облегчения и удовлетворения от опорожнения во время дефекации или мочеиспускания, при насыщении пищей, и т. п. Часто встречается при органических поражениях ГМ, депрессиях.
4. Анестетическая деперсонализация – «болезненное психическое бесчувствие» или «чувство мучительного бесчувствия» (anaesthesia psychica dolorosa), характеризуется ощущением постепенного побледнения высших эмоций с последующей их утратой. Пациенты тяжко переживают ощущение утраты способности радоваться или печалиться даже при особо важных для них событиях и фактах. Сначала преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности, т. е. снижается интенсивность эмоционального реагирования. В дальнейшем появляется мучительное чувство утраты эмоций, полной потери эмоционального реагирования. Пациенты утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть, образно называют себя «живым трупом». Часто встречается при депрессии, может быть при нейролептических депрессиях.
5. Бредовая деперсонализация может наблюдаться в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо или при онейроидно-бредовых состояниях.

Дереализация – искажённое восприятие объективной реальности в целом без нарушения восприятия отдельных параметров её объектов (формы, величины, взаимного расположения, цвета и его нюансов). Это искаженное мироощущение с чувством безжизненности, нереальности, чуждости, незнакомости, блеклости окружающего. Возможны нарушения восприятия течения времени (брадихрония, тахихрония). Чаще наблюдается в совокупности с одним из вариантов деперсонализации, имеет то же самое клиническое значение.

Оформленный синдром деперсонализации, включающий чувство измененности собственных ощущений, восприятий, действий, эмоций, отчуждение мыслительных процессов, осознанные переживания чуждости и утраты единства своего психического «я», до пубертатного периода не наблюдается, но часто встречается у старших подростков и в юношеском возрасте.

У детей до 3 лет явления деперсонализации не обнаруживаются, у более старших возможны разнообразные рудименты деперсонализации.

У детей 10-11 лет явления деперсонализации часто рудиментарны, единичны, не складываются в оформленный синдром, в основном выступают в форме чувственной соматопсихической деперсонализации.

Дети раннего и дошкольного возраста в случаях патологии, чаще при шизофрении, могут ощущать, будто части их тела (руки, ноги, голова) существуют отдельно, вне их самих.

Проявления дереализации или деперсонализации до пубертатного возраста ещё более рудиментарны, отрывочны, неразвёрнуты. У детей дошкольного и младшего школьного возраста их выявление затруднено в связи с незрелостью самосознания и недостаточностью самоотчета.

У детей старше 9-10 лет они чаще выступают в виде психических пароксизмов «уже виденного» и «никогда не виденного» при эпилепсии и эпилептиформных состояниях.

В пубертатном возрасте феномены деперсонализации приобретают психопатологическую завершенность; в них, наряду с ярким чувственным бредом, в большинстве случаев отчетливо представлен идеаторный компонент, появляется осознанное переживание чуждости своего «я», его раздвоения. Явления дереализации становятся более выраженными и яркими во второй половине пубертатного периода, приблизительно с 16 лет.