F00 Деменция при болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (первичная дегенеративная деменция альцгеймеровского типа) – неизлечимое нейродегенеративное заболевание, характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, памяти и развитием поведенческих расстройств. Первичное дегенеративное церебральное заболевание неизвестной этиологии с характерными нейропатологическими и нейрохимическими признаками.

Начало может быть в среднем возрасте или даже раньше (БА с началом в пресенильном возрасте), но заболеваемость выше в позднем возрасте и старше (БА с началом в сенильном возрасте). В случаях с началом заболевания до 65-70 лет есть вероятность наличия в семейном анамнезе схожих форм деменции, более быстрого темпа течения и характерных признаков повреждения мозга в височной и теменной области, включая симптомы дисфазии и диспраксии. В случаях с более поздним началом намечается тенденция к более медленному развитию, заболевание в этих случаях характеризуется более общим поражением высших корковых функций.

Постепенное начало, медленно, но неуклонно развивается в течение 2-3 лет, иногда больше. Больные с синдромом Дауна подвержены высокому риску заболеть БА.

Изменения мозга: уменьшение популяции нейронов в области гиппокампа, безымянной субстанции, locus coeruleus; изменения в височно-теменной области и лобной коре; появление нейрофибриллярных сплетений, состоящих из парных спиральных филаментов; невритических (аргентофильных) бляшек, преимущественно амилоидных, обнаруживающих определенную тенденцию к прогрессирующему развитию (хотя существуют бляшки и без амилоида); грануловаскулярных телец.

Обнаружены также нейрохимические изменения, к которым относятся значительное уменьшение фермента ацетилхолин-трансферазы, ацетилхолина и других нейротрансмиттеров и нейромодуляторов.

Прогрессирующее развитие клинических и органических изменений не всегда идёт параллельно: может иметь место бесспорное присутствие одних симптомов с минимальным наличием других. Но клинические признаки БА таковы, что очень часто можно поставить предположительный диагноз только на основании клинических данных.

В настоящее время БА необратима.

Диагноз подтверждается постмортальными данными о нейрофибриллярных узелках и невритических бляшках в количестве, превышающем наблюдаемое при нормальном старении мозга.

Другие признаки не являются необходимыми элементами: вовлечение корковых функций (афазия), апраксия или агнозия; снижение мотивации и влечений, приводящее к апатии и аспонтанности; раздражительность и расторможенность в социальном поведении; данные специального обследования о наличии церебральной атрофии, особенно если она нарастает со временем. В тяжёлых случаях могут наблюдаться паркинсоноподобные экстрапирамидные явления, логоклония и эпилептические припадки.

Вряд ли существует отчетливое различие между типами с ранним и поздним началом. Тип с ранним началом может наблюдаться и в более позднем возрасте, а тип с поздним началом иногда развивается и в возрасте до 65 лет. Для дифференциации F00.0 и F00.1 могут использоваться следующие критерии, но надо помнить, что статус такого подразделения все еще дискутабелен.

1. наличие деменции, как описано в критериях F00-F03;
2. постепенное начало с медленно нарастающим слабоумием. Хотя время начала заболевания установить трудно, обнаружение окружающими существующих дефектов может наступить внезапно. В развитии заболевания может отмечаться некоторое плато;
3. отсутствие данных клинического или специальных исследований, что психическое состояние обусловлено другими системными или мозговыми заболеваниями, приводящими к деменции (гипотиреоидизм, гиперкальцемия, дефицит витамина В₁₂, дефицит никотинамида, нейросифилис, гидроцефалия нормального давления, субдуральная гематома);
4. отсутствие внезапного начала или неврологических симптомов, связанных с повреждением мозга: гемипарезы, потеря чувствительности, изменения полей зрения, нарушение координации, возникающих рано в процессе развития заболевания (такие симптомы могут в дальнейшем развиваться и на фоне деменции).

В некоторых случаях могут присутствовать признаки БА и сосудистой деменции. В таких случаях двойная диагностика (и кодирование). Если сосудистая деменция предшествует БА, то диагноз БА не всегда может быть установлен на основании клинических данных.

• первичная дегенеративная деменция альцгеймеровского типа.

• депрессивные расстройства (F30-F39);
• делирий (F05);
• органический амнестический синдром (F04);
• другие первичные деменции: болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона (F02);
• вторичные деменции, связанные с соматическими болезнями, токсическими состояниями и т.д. (F02.8);
• лёгкие, умеренные и тяжёлые формы умственной отсталости (F70-F72).

• 60-65% от всех деменций;
• 5% лиц старше 65 лет (женщины болеют в 2 раза чаще);
• причина слабоумия в 30-40% случаев;
• течение прогредиентное, продолжительность от 2 до 10 лет;
• возраст от 65 до 74: 3%;
• возраст от 75 до 84: 17%;
• возраст ≥ 85: 32%.

Неизвестна, предполагают влияние генетических факторов (дефект различных участков 21 хромосомы в области перетяжки и нижнего плеча).

Факторы риска:

• пожилой возраст (риск возрастает после 65 лет);
• наследственность: мутация генов APP, PSEN1, PSEN2 (при раннем начале), аллель APOE (ассоциирован с более поздним началом и быстрым прогрессированием). Часто деменции с ранним началом (до 65 лет), ~10% от общего числа пациентов с БА.
• сосудистые факторы: неконтролируемая АГ, атеросклероз артерий, кровоснабжающих ГМ;
• микровоспаление и окислительный процесс;
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия;
• гипергомоцистеинемия;
• ЧМТ в анамнезе;
• депрессия в молодом возрасте;
• женский пол (большая продолжительность жизни);
• низкий уровень образования и когнитивной активности.

1. «холинергическая гипотеза»: дефицит ацетилхолинтрансферазы синтеза ацетилхолина и замедление нейрональной проводимости нарушение памяти, внимания и обучения.
2. «амилоидная гипотеза»: дефект различных участков 21 хромосомы приводит к образованию в заднелобных отделах доминантного полушария скоплений бета-амилоида, которые нарушают микроциркуляцию. Накопление β-амилоида: образование амилоидных бляшек вне клеток нарушение синаптической передачи воспаление и гибель нейронов.
3. «тау-гипотеза»: изменения в структуре тау-белка приводят к дезинтеграции микротрубочек в клетках мозга. Образование нейрофибриллярных клубков внутри нейронов нарушение микротрубочек, гибель нейронов.
4. Глутаматергическая нейротоксичность. Глутаматергическая иксайтотоксичность активирует перекисное окисление липидов возникает воспалительный ответ, который провоцирует апоптоз клеток ГМ нейрональная атрофия и уменьшение числа холинергических нейронов. Возникает недостаточность серотонинергической, норадренергической и дофаминергической систем, с патологией которых связывают возникновение депрессии, нарушений поведения, экстрапирамидные расстройства.
5. кальциевая дизрегуляция, характерная для других нейродегенеративных заболеваний (болезни Паркинсона, бокового амиотрофического склероза, спиноцеребеллярной атаксии, болезни Гентингтона), также описана у здоровых людей старшего возраста. Нейроны со 🡣 ур цитоплазматического АТФ (аденозинтрифосфата) и ур поверхностного фосфатидилсерина более уязвимы к токсическим эффектам Aβ, что сопровождается притоком Ca в клетку. ур внутриклеточного Ca приводит к активации кальцинейрина, Са²⁺-активированной фосфатазы, которая влияет на синаптическую пластичность, это приводит к нарушению функций синапсов и апоптозу клеток. Эти и другие проявления нейродегенеративного процесса начинаются, за 10-15 лет до появления первых клинических признаков заболевания.

Инициальный период:

• затяжные невротические состояния и депрессивные эпизоды;
• хронические параноидные состояния;
• идеи ревности и ущерба;
• «альцгеймеровское изумление»;
• снижение успешности социального функционирования.

1 стадия – манифестная:

• прогрессирующее расстройство памяти;
• реакция личности на когнитивный дефицит: депрессии, раздражительность;
• неряшливость, сборы «в дорогу», стереотипность;
• нарушение внимания;
• амнезия на привычные действия;
• признаки гидроцефалии: головная боль, головокружение, тошнота;
• потеря веса.

2 стадия:

• конфабуляции;
• экмнезия – нарушение осознавания времени, стирается грань между прошлым и настоящим;
• апраксия;
• акалькулия;
• аграфия;
• афазия;
• алексия (наруш. чтения);
• аутоагнозия;
• мышечная ригидность, паркинсонические проявления, «обшаривающие движения»;
• персеверации в речи;
• полное отсутствие критики;
• кратковременные эпизоды психозов.

3 стадия – марантическая:

• мышечный тонус повышен;
• переход в вегетативную кому;
• смерть.

ПРЕСЕНИЛЬНЫЙ (45-60 лет)	СЕНИЛЬНЫЙ
Медленное развитие болезни на начальном этапе и быстрое прогрессирование на этапе клинически выраженной деменции	Менее прогредиентное развитие болезни на всех этапах её течения, за исключением конечного
Появление нарушений высших корковых функций уже на ранних этапах болезни	Нарушение высших корковых функций на этапе далеко зашедшей деменции
Множественное тяжёлое поражение высших корковых функций на этапе тяжёлой деменции	Общее ухудшение высших корковых функций, которое редко достигает степени явных очаговых расстройств
Длительная сохранность реакции больного на болезнь и основных личностных особенностей	Выраженные изменения личности и утрата критики к болезни уже на ранних этапах её развития
Относительно гомогенная клиническая картина на развёрнутом этапе деменции (афазо-апракто-агностическая деменция)	Гетерогенная клиническая картина (различные клинические формы) деменции

	ДЕБЮТ стадия умеренного когнитивного р-ва	ЛЁГКАЯ	УМЕРЕННАЯ	ТЯЖЁЛАЯ
Когнитивные функции	Нарушения памяти на текущие события Долговременная память сохранна Нарушение ориентировки в малознакомой местности Нормальное функц-е в проф деят-ти и быту	Нарушения памяти, трудности усвоения новой информации и выполнения сложных бытовых задач Трудности ориентировки в пространстве Ограничение интересов	Выраженные нарушения памяти, р-ва пространственной ориентировки, дезориентировка во времени, речевые нарушения (афазия), апрактоагностический синдром	Грубые полимодальные когнитивные р-ва Возможно отсутствие речи
Эмоционально-аффективные и поведенческие нарушения	Р-ва тревожно-депрессивного спектра	Р-ва тревожно-депрессивного спектра, инициатива	Подозрительность, агрессивность, бредовые идеи ущерба	Апатия, ажитация, агрессия
Неврологический статус	–	–	Чаще – (возможен симптом противодействия в руках, мышечного тонуса по пластическому типу)	Нарушения ходьбы и контроля за тазовыми функциями
Краткая характеристика	Снижение кратковременной памяти; нарушения концентрации, забывчивость; снижение инициативности, апатия	Чёткое нарушение эпизодической памяти; словарные трудности; нарушения в ориентации (в пространстве и времени); соц адаптация еще сохранена	Выраженные когнитивные нарушения: афазия, агнозия, апраксия; нарушения речи, письма, счёта Поведенческие и психотические симптомы: апатия, депрессия, агрессия, блуждания; параноидный бред («крадут вещи»), нарушения сна, питания, личной гигиены	Глубокое нарушение когнитивных и моторных функций; потеря речи, недержание мочи и кала; полная зависимость от окружающих; псевдобульбарные симптомы, мышечная ригидность

1. Жалобы и анамнез:

   Опрос позволяет выявить симптомы, типичные для БА:

   • амнестический синдром: снижение памяти на текущие события (которые произошли вчера, неделю или несколько недель назад) при относительной сохранности воспоминаний на отдалённые события;
   • афатические нарушения: трудности в подборе слов, жалобы на забывание названий предметов, объектов внешней среды (аномия);
   • зрительно-пространственные нарушения, нарушение топографической ориентировки: сперва в незнакомой, затем и в знакомой местности;
   • акалькулия, аграфия – трудности в счёте, письме;
   • нарушения гнозиса;
   • психотические нарушения: бред ущерба – обвинения родственников или других людей в том, что они хотят навредить пациенту или обидеть его, галлюцинации;
   • возможен положительный семейный анамнез – для оценки наследственной предрасположенности уточнить у пациента, членов семьи наличие прогрессирующих нарушений памяти у родственников 1 и 2 линии родства.
2. ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ:
   • тест Mini-Cog – проводится за 3-5 мин! 3 слова (затем повторить, 3 балла), часы (3 минуты, не больше, 2 балла). Менее 3 баллов (из 5) – подозреваем деменцию;
   • MMSE;
   • SAGE (для самодиагностики) – 4 страницы с 22 вопросами и заданиями, которые предлагается распечатать и заполнить. За каждый пункт начисляются очки, пропуск 6 или более пунктов – «сигнал тревоги».
3. Лабораторные данные:
   • анализы на дефицит B₁₂, фолатов, гипотиреоз и др;
   • анализ ликвора (при необходимости): снижение Aβ42, повышение общего тау-белка и p-тау.
4. КТ, МРТ:
   • уменьшение количества вещества ГМ;
   • наличие включений;
   • нарушения обмена веществ в мозговых тканях;
   • расширение желудочков ГМ;
   • кортикальная атрофия (особенно медиальные височные доли).
5. PET-сканирование мозга – радионуклидный томографический метод; угасание активности в височных долях (с метками β-амилоида).

• структурированный распорядок дня, знакомая обстановка;
• безопасность дома: устранение острых углов, маркировка зон;
• поддержка ориентации (часы, календарь, фото);
• упрощение коммуникации, поощрение активности;
• поддержка семьи, участие в уходе, психообразование.

Специфические ЛС для лечения БА – холиномиметические ЛС: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин), антагонист рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA-глутаматных рецепторов) – мемантин.

При деменции лёгкой и средней степени, на начальных и средних этапах заболевания.

При использовании ЛС холиномиметического действия эффект развивается не ранее, чем через несколько нед приёма и он тем выше, чем раньше начато лечение и чем выше доза ЛС. Для оценки эффективности ЛС минимальный курс лечения должен быть 2-3 месяца. Холиномиметики назначают на неопределенно долгий срок.

• донепезил: таб для приёма внутрь, 5 мг и 10 мг; в суточной дозе 5 мг однократно на ночь, через 4-6 нед дозу повышают до 10 мг;
• галантамин: таб внутрь 4 мг, 8 мг, 12 мг; капс пролонгированного действия 8 мг, 16 мг, 24 мг; начинать с 8 мг/сут: 4 мг 2 р/сут, через 4 недели на поддерживающую дозу 16 мг (по 8 мг 2 р/в сут), которую принимают не менее 4 нед; макс доза (24 мг/сут) может быть назначена с учётом клинической ситуации (достигнутого эффекта и переносимости).

Применение холина альфосцерата совместно с ЛС холиномиметического действия оказывает нейропротекторное действие, превосходящее результаты монотерапии данными ЛС. Показан при деменции легкой степени, минимальная длительность терапии 3 месяца.

• холина альфосцерат: капс по 400 мг для приёма внутрь в дозах от 1200 мг/сут; 3 р/день до еды; р-р для инъекций 250 мг; 4,0 мл вводят в/м или в/в медленно 1 р/сут.

При умеренной и тяжёлой степени деменции при БА.

• мемантин: таб для приёма внутрь сразу после еды, 10 мг и 20 мг; макс суточная доза 20 мг. Для снижения риска нежелательных реакций, поддерживающая доза подбором по 5 мг/нед в течение первых 3 нед по схеме: 1 нед – 5 мг (1/2 таб 10 мг) в сут; 2 нед – 10 мг (1 таб 10 мг) в сут; 3 нед – 15 мг (1,5 таб 10 мг) в сут; начиная с 4 нед: поддерживающая доза – 20 мг/сут.

• ривастигмин: селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы, при слабо и умеренно выраженной деменции при БА, положительное влияние на когнитивные функции; р-р 2 мг/1 мл, флакон 50 мл. Внутрь, во время еды, 2 р/сут. В первые 2 нед по 1,5 мг на прием. При хорошей переносимости (не ранее 2 нед лечения) доза может быть увеличена до 3 мг, далее до 4,5-6 мг 2 р/сут. Поддерживающая от 1,5 до 6 мг 2 р/сут;
• церебролизин: р-р, вводить 10 мл – 30 мл медленной в/в инфузией после разведения стандартными р-рами для инфузий в течение 15-60 мин. Рекомендуемый курс 10-20 дн;
• цитиколин: р-р, ампулы 4 мл, 125 мг действующего вещества в 1 мл, вводить 500-2000 мг/сут медленно в/в (в течение 3-5 мин, в зависимости от дозы) или в/в кап (40-60 капель/мин), длительность до 6 нед.

Лечение психических и поведенческих нарушений, сопутствующих деменции проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

Рекомендован тренинг когнитивных функций.

Клиническое наблюдение. Больная В., 1942 г.р. Проживает в г. Гродно. Пенсионерка. Находилась на стационарном обследовании в женском отделении ГОКМО ПН с 17.05 по 25.05.2004 г. Анамнез: родилась в семье служащих 2 из 3 детей. Росла и развивалась обычно. Наследственность психопатологически не отягощена. Окончила 10 классов. Работала оператором электрографической машины в конструкторском бюро, затем копировальщицей, инспектором спецчасти, нарядчицей в производственном отделе тюрьмы. Замужем. От брака 2 детей. В настоящее время на пенсии по возрасту. Проживает с мужем и семьей дочери. Около 3 лет (с 59-летнего возраста) отмечается прогрессивное снижение памяти, работоспособности. Последние полгода не готовит еду, не ходит в магазины за покупками. Если уходит одна из квартиры, то теряется в городе. В 2002 г. выполнена КГ ГМ. Заключение: «умеренные атрофические изменения в головном мозге». Консультирована психиатром поликлиники УВД. Направлена на стационарное обследование с целью уточнения диагноза.

Психическое состояние. Контакт малопродуктивный. Пациентка дезориентирована во времени. Знает, что находится в больнице, профиль стационара не дифференцирует. Понимает, что беседует с врачом. Жалуется на забывчивость. Причину госпитализации объяснить не может. Не знает своего возраста: считает, что ей 40 лет. Дату рождения, домашний адрес называет с ошибками. Память на текущие и прошлые события грубо снижена. Не смогла последовательно перечислить основные даты собственной жизни. Не помнит размер получаемой пенсии. Не ориентируется в ценах на основные продукты питания. Не может назвать возраст детей, мужа, их профессии. Утрачены навыки письма и счета. Не смогла написать свое имя, выполнить элементарные арифметические действия. Критика к состоянию снижена.

Неврологически: ЧМН в норме. Сухожильные рефлексы высокие, равномерно выражены с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет с тремором, мимопопаданием. В позе Ромберга выраженный тремор пальцев рук.

МРТ ГМ: МРТ-признаки церебрального атрофического процесса.

Патопсихологическое исследование: выраженное ослабление кратковременной механической памяти, выраженное ослабление внимания, инертность и истощаемость психических процессов. Выраженная интеллектуальная несостоятельность.

В отделении: пациентка дезориентирована, не может сказать, где она находится, пассивно подчиняема. Ест, спит достаточно. В окружающей обстановке не ориентируется. Не может запомнить свою палату, кровать, расположение столовой, туалета. Дезориентирована во времени. Происходящие события в памяти не фиксирует.

Лечение: курсовое лечение, терапия «средой». Выписана домой в удовлетворительном состоянии в сопровождении мужа под наблюдение участкового психиатра. Нуждается в уходе. Даны рекомендации.

Диагноз: деменция в связи с болезнью Альцгеймера с ранним началом.

Обсуждение. У больной в возрасте до 59 лет наблюдается прогрессирующее нарушение памяти, первоначально в виде фиксационной амнезии, далее в виде антеро-ретроградной амнезии с формированием амнестической дезориентировки. Наблюдаются расстройства мышления с признаками ригидности, быстрая утрата привычных навыков. В течение 3 лет у пациентки сформировался синдром деменции с нарушением социальной адаптации. Начало болезни в возрасте до 65 лет, начало с нарушений памяти с быстрым прогрессированием и присоединением когнитивных расстройств, атрофические изменения преимущественно коры ГМ указывают на природу заболевания – болезнь Альцгеймера с ранним началом.

Деменция при БА с началом до 65 лет с относительно быстро прогрессирующим течением и с множественными выраженными расстройствами высших корковых функций. В большинстве случаев на относительно ранних этапах деменции проявляются афазия, аграфия, алексия и апраксия.

1. Общие критерии деменции при БА (F00) и возраст начала до 65 лет.
2. Дополнительно необходимо минимум 1 из требований:
   • данные об относительно быстром начале и прогрессировании;
   • в дополнение к нарушению памяти должны отмечаться афазия (амнестическая или сенсорная), аграфия, алексия, акалькулия или апраксия (вовлечение височной, теменной и (или) лобной долей).

Следует иметь в виду картину деменции, приведенную выше, с началом заболевания до 65 лет и быстрым прогрессированием симптомов. Данные семейного анамнеза, указывающие на наличие в семье больных БА, могут быть дополнительным, но не обязательным фактором для установления диагноза, как и сведения о наличии болезни Дауна или лимфоидоза.

• болезнь Альцгеймера, тип 2;
• пресенильная деменция альцгеймеровского типа.

Деменция при БА, где имеется клинически установленное время начала заболевания после 65 лет или обычно после 75 или позже. Отмечается медленное прогрессирование с нарушениями памяти как основная черта болезни.

1. Общие критерии деменции при БА (00) и возраст начала 65 лет или старше.
2. Дополнительно минимум 1 из следующих требований:
   • сведения об очень медленном и постепенном начале и прогрессировании (степень прогрессирования может быть определена лишь ретроспективно спустя 3 года или более);
   • преобладание расстройства памяти G1.1 над интеллектуальными нарушениями G1.2 (см. общие критерии деменции).

Необходимо следовать описанию деменции с особым вниманием к наличию или отсутствию симптомов, дифференцирующих ее от деменции с ранним началом заболевания (F00.0).

• болезнь Альцгеймера, тип 1;
• сенильная деменция альцгеймеровского типа. F00.2.

Сюда должны быть включены деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для F00.0 или F00.1, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции.

Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (сосудисто-атрофическая) – одновременное сочетание клинических или анатомических признаков деменции, обусловленной сосудистым ишемически-деструктивным мозговым процессом и альцгеймеровской деменцией. Частота от 5 до 15%. В иерархии их соотношений чаще ведущее значение имеет БА как неуклонно-прогредиентный процесс гибели нейронов.

Смешанная деменция морфологически характеризуется образованием амилоидных бляшек, ангиопатией, тау-патией, клеточной гибелью и формированием воспалительного ответа. На секционном материале показано, что у 70-90% пациентов с прижизненно верифицированной БА, обнаруживаются скопления амилоида в сосудах, что само по себе способствует церебральной гипоперфузии.

Когнитивные нарушения + очаговая неврологическая симптоматика.

неврологический статус: разнообразные симптомы, обусловленные локализацией структурных повреждений ГМ. Характерные: нарушения ходьбы, псевдобульбарный синдром, нейрогенные нарушения мочеиспускания.

Когнитивные расстройства: полифункциональный дефицит (нарушения управляющих функций, внимания и памяти), нарушения памяти, в отличие от сосудистой деменции, преобладают. По мере прогрессирования тяжести деменции наблюдается изменение модальности интеллектуально-мнестических расстройств.

Пациенты имеют более выраженные зрительно-пространственные нарушения, снижение внимания и управляющих функций, чем пациенты с БА. На стадии тяжёлой деменции различия нивелируются.

Поведенческие расстройства характерны для пациентов со смешанной деменцией, дебютируют раньше, чем при БА и сосудистой деменции.

Расстройства сна более характерны для цереброваскулярных нарушений с поражением подкорковых структур.

Галлюцинации и аномальная двигательная активность преобладают при доминировании нейродегенеративного процесса.