Черепно-мозговые травмы: психические нарушения при ЧМТ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – комплекс неврологических и психических нарушений, обусловленных ЧМТ.

Психопатологические проявления при ЧМТ полиморфны и определяются в основном характером травматического повреждения, сопутствующей патологией, возможными осложнениями, стадией травматической болезни и преморбидным фоном.

В МКБ-10 посттравматические расстройства кодируются F07.2 Постконтузионный синдром. Синдром возникает вслед за травмой головы (обычно достаточно тяжёлой, чтобы привести к потере сознания) и включает неспецифические проявления: головная боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, трудность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение памяти, бессонница, сниженная толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам или алкоголю. Эти симптомы могут сопровождаться снижением настроения или тревогой из-за снижения самооценки и боязни усугубления последствий травмы, что нередко приводит к ипохондричности больных.

психические нарушения Наблюдаются:

• непосредственно после травмы: антеградная и ретроградная амнезия, астения, апатия, головная боль, повышенная раздражительность, вегетативные расстройства и др.;
• на отдаленных этапах травматической болезни: энцефалопатия, травматические психозы, судорожный синдром, аффективные расстройства, деменция и др.

Распространенность психических расстройств, обусловленных ЧМТ, определяется характером травмы (закрытые, открытые, сочетанные, комбинированные и т. д.), условиями ее получения (преморбидным фоном, травмы мирного или военного времени и т. п.).

• ЧМТ занимает 1 место среди всех экзогенно-органических заболеваний;
• закрытые ЧМТ – ~90% от всех травм ГМ;
• в период ВОВ психические расстройства при ЧМТ – ~70%, в послевоенном периоде – 20-40%.

Деление на закрытые и открытые.

3 степени тяжести ЧМТ:

• лёгкая;
• средняя;
• тяжёлая.

1. Начальный (острейший) период – первые часы-дни – наступает непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 90-95% случаев наблюдается утрата сознания различной глубины (от лёгкого оглушения до комы) и длительности (от нескольких минут до нескольких недель) пропорционально тяжести ЧМТ.

   При крайне тяжёлых ЧМТ по выходу из коматозного состояния могут отмечаться:

   • апаллический синдром (комплекс психоневрологических расстройств): отличие от комы – наличие открытых глаз («люцидная» кома) при невозможности фиксировать взгляд на окружающем;

   • акинетический мутизм – при сохраняющейся обездвиженности и отсутствии речи, больные в состоянии фиксировать взгляд на окружающих предметах.

     Оба синдрома являются вариантами (стадией) коматозного состояния и часто прогностически неблагоприятны. Длительность их определяется эффективностью реанимационных пособий.

2. Острый (вторичный) период (от нескольких дней до 1 мес) начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания. Затруднено осмысление происходящего, отмечаются мнестические нарушения на фоне церебрастенических проявлений, неустойчивости настроения, гиперестезии и гиперпатии (усиления восприимчивости к психогенным влияниям). Наряду с психическими выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства. Возможно появление эпилептиформных припадков, развитие острых психозов.
3. период реконвалесценции (поздний) – до 1 года – происходит постепенное (полное или частичное) восстановление нарушенных функций.
4. Период отдаленных последствий ЧМТ (резидуальный период) – 1+ год – психоорганический синдром: повышенная истощаемость и малая продуктивность всех психических процессов, явления недоосмышления, снижение памяти и интеллекта, недержание аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности (по астеническому, ипохондрическому, паранойяльно-кверулянтскому, истерическому, эпилептоидному типу). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными (мания, депрессия), эпилептиформными, бредовыми и шизофреноподобными синдромами. Может иметь место очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные кризы.

1. непсихотические психические нарушения травматического генеза: церебрастения, неврозо- и психопатоподобные расстройства;
2. травматические психозы: острые, подострые, хронические;
3. дефектно-органические состояния: травматическая энцефалопатия, травматическая деменция, эпилептиформный синдром.

Синдромы психотического уровня: грубые нарушения психической деятельности, непосредственно связанными с ЧМТ, при которых пострадавшие не способны к правильному восприятию и осмыслению ситуации, к сознательным действиям и поступкам.

Психозы возможны во всех периодах ЧМТ:

• в начальном и остром периодах: нарушения сознания различной глубины, общемозговые симптомы, в остром – постепенное восстановление сознания, ретро-/антероградные амнезии, делирий, онейроид, аменция, острый галлюцинации, паралич, парез, афазия, апраксия, эпилептиформные припадки;
• поздний период: астения с истощаемостью, аффективная неустойчивость, вестибулярные расстройства, амнестические нарушения;
• отдаленные последствия: периодические психозы со сменой депрессивного и маниакального со стояний, бредовой и галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, энцефалопатии, травматическая эпилепсия.

Субпсихотические состояния возможны во все периоды течения травматической болезни, но наиболее часто наблюдаются в остром и подостром периодах, как и выраженные психотические расстройства: гипоманиакальный синдром, эйфория с расторможенностью, гневливая мания, депрессия, грубые эмоционально-личностные изменения.

Синдромы невротического уровня определяются разнообразными расстройствами (преимущественно неврозоподобными), развившимися в связи с ЧМТ. Пострадавшие способны к правильному восприятию и оценке ситуации, их действия и поступки адекватны, целесообразны и полезны для них самих и для окружающих людей. Трудоспособность ограничена из-за физической и психической истощаемости, слабости внимания и памяти, эмоциональной неустойчивости, а также головной боли, головокружения и т.п.

Ведущий синдром – астенический, наблюдавшийся в разных вариантах во всех периодах травматического повреждения мозга. В периодах ближайших и отдаленных последствий наряду с астенией возможны ипохондрические, обсессивно-фобические, психопатоподобные расстройства.

Синдромы выпадения (транзиторные и исходные): грубое снижение или не восстановление (после выхода из комы, сопора) интеллекта, памяти, внимания, адекватного эмоционального реагирования. Эти нарушения могут быть преходящими или достаточно устойчивыми.

Пароксизмальные расстройства: судорожные и бессудорожные припадки. Могут возникать в начальном периоде ЧМТ и чаще в течение 1 года после травмы. Состояние и трудоспособность больных определяются частотой эпилептических припадков.

Состояние спутанности трансформируется в относительно ясное сознание через корсаковский (при правополушарном поражении) или дисмнестический (при левополушарном поражении) синдром. При ясном сознании преобладают астенические явления. На динамику психопатологической симптоматики, смену синдромов могут влиять не только глубина и длительность перенесенного в начале коматозного со стояния, но и пол, возраст, преморбидные особенности, соматическое и психическое состояние в момент травмы. От этого зависят индивидуальные предпосылки, как развития травматической болезни головного мозга, так и реализации компенсаторных механизмов.

Психические расстройства входят в структуру травматической болезни мозга – комплекса патологических изменений, возникающих после ЧМТ и проходящих через несколько фаз.

В остром периоде ЧМТ главные нарушения – синдромы угнетения сознания: умеренное и глубокое оглушение, сопор и кома.