F00-F03 Деменции

Деменция (F00-F03) – синдром, обусловленный поражением ГМ (хронического или прогрессирующего характера), при котором нарушаются высшие корковые функции: память, мышление, ориентацию, понимание, счёт, способность к обучению, речь и суждения. Сознание не изменено. Как правило, имеются нарушения когнитивных функций, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций. Этот синдром встречается при болезни Альцгеймера, цереброваскулярном заболевании и при других состояниях, первично или вторично воздействующих на мозг.

• расстройства памяти – падающая способность к обучению новому (слабость внимания). Далее нарушается память прошлого. При этом наступают нарушения воспоминаний последовательности во времени (временная решетка): прошлое правильно описывается, но неправильно датируется. Самые тяжелые нарушения памяти ведут к дезориентировке;
• расстройства мышления – нарушаются абстрактное мышление, переработка информации и концентрация. Мышление замедлено, тугоподвижное, сосредоточено на отдельных темах, которые повторяются. Течение мыслей непоследовательное, смена тем и подвижность мышления нарушены. Падают способности критической самооценки;
• аффективные нарушения – больные часто депрессивны (около 40%). Часто ворчливо-дисфорическая окраска, иногда – меланхолический оттенок. Дементные больные часто проявляют эйфорию. У многих аффекты плохо управляемы и плохо тормозимы;
• нарушения потребностей – падение собственной инициативы и спонтанности, сужение жизненного пространства и ослабление прежних интересов;
• психомоторика – мимика и жесты обеднены. Время реакций замедляется. Речь монотонна и бедна модуляциями. Походка тяжеловесная, мелкими шагами и замедленная.

Эпидемиология: 1% от всех заболеваний. Частота возрастает с увеличением возраста: от 2-3% в популяции до 65 лет и до 20-30% в возрасте 85 лет и старше. Примерно у 5% населения старше 65 лет выявляют тяжёлую деменцию, у 9-16% – лёгкую и умеренную. Более чем у половины пожилых пациентов с деменцией летальный исход наступает в среднем в течение 1,5 лет после того, как был поставлен диагноз.

1. Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается вербального и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей. Пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение памяти:
   • лёгкое расстройство памяти – повседневная деятельность затруднена, хотя возможно независимое проживание. Нарушено усвоение нового материала. Могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников;
   • умеренное – нарушение памяти представляет серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается случайно или на короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых;
   • тяжёлое характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.
2. Снижение других когнитивных способностей: ослабление критики и мышления в планировании и организации, ухудшение общей обработки информации. Подтверждение на данных объективного анамнеза и нейропсихологических тестах или количественными объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности. Пороговое диагностическое значение имеет легкое нарушение:
   • лёгкое нарушение – снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга;
   • умеренное – невозможно функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы ограничены и поддерживаются плохо;
   • тяжёлое – отсутствие или фактическое отсутствие разумного мышления.

Общая тяжесть деменции определяется уровнем нарушения памяти ИЛИ интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при лёгком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести).

(как в критерии А в F05) на протяжении периода времени, достаточного для отчетливого выявления G1. Если на фоне деменции имеют место эпизоды делирия, то диагноз деменции следует отвергнуть.

1. эмоциональная лабильность,
2. раздражительность,
3. апатия,
4. огрубение социального поведения.

Диагноз подтверждается также данными о поражении других высших корковых функций: афазией, апраксией, агнозией. Оценка независимости проживания или развития зависимости (от других лиц) должна учитывать культуральные особенности. Деменция определяется с минимальной продолжительностью в 6 месяцев для дифференциации от обратимых состояний с идентичными поведенческими синдромами, такими как травматическое субдуральное кровоизлияние (S065), гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением (G91.2) и диффузная или очаговая травма мозга (S06.2 и S06.3).

• депрессивное расстройство (F30-F39), многие из признаков, присущих ранней деменции: нарушение памяти, замедление мышления и отсутствие спонтанности;
• делирий (F05);
• лёгкая или умеренная умственная отсталость (F70-F71);
• состояния субнормальной когнитивной деятельности, связанные с серьезным обеднением социального окружения и ограниченной возможностью обучаться;
• ятрогенные психические расстройства, обусловленные медикаментозным лечением (F06.-).

Деменция может наступить вслед за любым органическим психическим расстройством, классифицированным в этом разделе, или сосуществовать с некоторыми из них, в частности с делирием (см. F05.1).

• .x0 без дополнительной симптоматики;
• .x1 с другой симптоматикой, преимущественно бредовой;
• .x2 с другой симптоматикой, преимущественно депрессивной;
• .x4 с другой смешанной симптоматикой.

• .хх0 лёгкая;
• .хх1 умеренной тяжести;
• .xх2 тяжёлая.

Лечение поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит от психопатологического синдрома и нозологической принадлежности деменции. Предпочтительна монотерапия.

В зависимости от преобладающих симптомов (психомоторное возбуждение, параноидные симптомы, нарушения восприятия, беспокойство, агрессивность, тревога, депрессия):

• арипипразол: таб 10 мг, 15 мг; 5-20 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1,5-5 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• зуклопентиксол: таб 2 мг, 10 мг; 2-50 мг/сут внутрь; начальная доза 20 мг/сут может увеличиваться на 10-20 мг/сут через 2-3 дня; поддерживающая: 20-40 мг/сут; пожилым: 2-6 мг/сут, может увеличиваться до 10-20 мг/сут;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта;
• клозапин: таб 25 мг, 100 мг; 12,5-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма;
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 2,5-15 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• перициазин: капс 10 мг; внутрь 30-100 мг в 2-3 приёма; большая часть дозы вечером; макс суточная: 200 мг; для пожилых дозы снижаются в 2-4 раза;
• рисперидон: таб 1 мг, 2 мг, 4 мг; 0,5-3 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг);
• трифлуоперазин: таб 5 мг; 5 мг 2 р/сут внутрь, при необходимости в течение 2-3 нед дозу повышают до 15-20 мг/сут;
• хлорпротиксен: таб 15 мг, 25 мг, 50 мг; 25-100 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; пожилым – с осторожностью 15-150 мг/сут.

• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• венлафаксин: таб 37,5 мг, 75 мг и 150 мг; внутрь, одновременно с приемом пищи; начальная доза 75 мг в 2 приёма ежедневно; в зависимости от переносимости и эффективности возможно повышение постепенно до 150-225 мг/сут;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес.

• миртазапин: таб 30 мг; 15-45 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• флувоксамин: 100-200 мг/сут в течение 4-6 мес;
• эсциталопрам: таб 10 мг; от 5-10 мг до 40 мг/сут внутрь 1 р/сут в течение 4-6 мес;
• пароксетин: таб 20 мг, 30 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• тианептин: таб 12,5 мг; внутрь, перед приемом пищи 12,5 мг 3 р/сут; пожилым 12,5 мг 2 р/сут;
• кломипрамин: таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной 100-150 мг; макс суточная 250 мг;
• мапротилин: таб 25 мг; 25-75 мг внутрь в 1-3 приёма; пожилым 10 мг 3 р/сут; при необходимости разовую дозу постепенно увеличивают до 25 мг/сут.

• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма, 7-14 дней;
• буспирон: таб 5 мг, 10 мг; 5 мг внутрь 3 р/сут; при необходимости увеличивать на 5 мг каждые 2-3 дня; средняя суточная 20-30 мг, макс разовая – 30 мг;
• феназепам: таб 1 мг; внутрь, независимо от приёма пищи; начальная доза 0,5-1 мг 2-3 р/сут, через 2-4 дня с учётом эффективности и переносимости может быть увеличена до 4-6 мг/сут;
• оксазепам: таб 10 мг; 10-20 мг 2-3 р/сут внутрь, независимо от приёма пищи; пожилым: 10 мг 2 р/сут, макс суточная доза при стационарном лечении – 120 мг;
• диазепам: таб 2 мг, 5 мг, 10 мг; 2,5-10 мг/сут внутрь в 1-3 приёма до 10-14 дней; отмена постепенная; ампулы, р-р для инъекций 10 мг/2 мл, парентерально до 10 мг 3 р/сут; рекомендованная продолжительность 3-10 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; для пожилых начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции, до достижения поддерживающей дозы; достижение поддерживающей суточной дозы в течение 2-4 нед лечения.

• зопиклон: таб 3,75 мг, 7,5 мг; внутрь 3,75-7,5 мг на ночь однократно; не более 4 нед.

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма, 2-6 мес;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма 2-6 мес;
• ламотриджин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 25-150 мг/сут, внутрь, в 1-2 приёма, 2-6 мес;
• лития карбонат: таб 300 мг; начальная доза 600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, с увеличением суточной дозы до 1200 мг/сут;
• прегабалин: капс 75 мг, 150 мг, 300 мг; 150-600 мг/сут в 2-3 приёма; макс суточная доза 600 мг.

Следует избегать назначения ЛС с антихолинэргическими (холинолитическими) эффектами из-за опасности развития психотических расстройств: антихолинергические АД, антипсихотики, ЛС б. Паркинсона, заболеваний мочевого пузыря и эпилепсии. Антихолинергические ЛС могут повышать риск развития деменции, особенно у пожилых.

Тренинг когнитивных функций, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, информирование о формировании адекватной среды по месту его проживания. Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, медицинская профилактика у них психологического «выгорания».

ГРУППЫ ЛС	СИМПТОМ-МИШЕНЬ	ЛС	ДОЗЫ, МГ/СУТКИ
Антипсихотики	Бред, галлюцинации, возбуждение, агрессивность, эмоциональная лабильность, нарушения сна	Арипипразол	5-20 мг/сут в 1-2 приёма
		Галоперидол	1,5-5 мг/сут в 1-2 приёма
		Зуклопентиксол	2-50 мг/сут; начальная 20 мг можно 🡡 на 10-20 через 2-3 дня; поддерживающая: 20-40 мг; пожилым: 2-6 мг, может 🡡 до 10-20 мг
		Кветиапин	50-600 мг/сут в 1-2 приёма; начальная для пожилых 25 мг; дозу 🡡 ежедневно на 25-50 мг
		Клозапин	12,5-100 мг/сут в 1-3 приёма
		Оланзапин	2,5-15 мг/сут в 1-2 приёма
		Перициазин	30-100 мг/сут в 2-3 приёма; большая часть вечером, макс сут: 200 мг; пожилым 🡣 в 2-4 р
		Рисперидон	0,5-3 мг/сут в 1-2 приёма; р-р для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг)
		Трифлуоперазин	5 мг 2 р/сут, при необходимости в теч 2-3 нед дозу 🡡 до 15-20 мг
		Хлорпротиксен	25-100 мг/сут в 1-2 приёма; пожилым осторожно 15-150 мг
Антидепрессанты	Депрессия, возбуждение, нарушения сна	Флувоксамин	50-150 мг/сут, на ночь; начальная: 50-100 мг; можно до 150-200 мг; макс сут 300 мг; сут дозу 100+ мг делить на 2-3 приёма
		Флуоксетин	20-40 мг/сут в 1-2 приёма в теч 4-6 мес
		Венлафаксин	75-225 мг/сут с едой; начальная 75 мг в 2 приёма, возможно 🡡 до 150-225 мг
		Сертралин	50-150 мг/сут в 1-2 приёма
	АД с седативным действием при выраженной тревоге:
		Миртазапин	15-45 мг/сут в 1-2 приёма
		Эсциталопрам	5-10 мг 1 р/сут до 40 мг
		Пароксетин	20-40 мг/сут в 1-2 приёма
		Тианептин	12,5 мг 3 р/сут перед едой; пожилым 12,5 мг 2 р/сут;
		Кломипрамин	25-250 мг/сут 2-3 р/сут; начало с 25 мг, постепенно 🡡 на 25 мг до суточной 100-150 мг
		Мапротилин	25-75 мг/сут в 1-3 приёма; пожилым 10 мг 3 р/сут
Анксиолитики	Тревога, возбуждение	Тофизопам	50-100 мг/сут в 1-3 приёма; 7-14 дней
		Буспирон	5 мг 3 р/сут; 🡡 на 5 мг каждые 2-3 дня; средняя сут 20-30 мг; макс разовая 30 мг
		Феназепам	начальная 0,5-1 мг 2-3 р/сут; через 2-4 дня 🡡 до 4-6 мг
		Оксазепам	10-20 мг 2-3 р/сут; пожилым: 10 мг 2 р/сут, макс суточная – 120 мг
		Диазепам	2,5-10 мг/сут в 1-3 приёма до 10-14 дней; отмена постепенная; парентерально до 10 мг 3 р/сут; 3-10 дней
		Клоназепам	4-8 мг/сут в 1-3 приёма; начальная сут <1,5 мг, у пожилых <0,5 мг; 🡡 постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня; в течение 2-4 нед лечения
Небензодиазепиновые снотворные	Нарушение сна	Зопиклон	3,75-7,5 мг на ночь однократно; не более 4 нед
Противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием	Тревога, возбуждение	Карбамазепин	400-600 мг/сут в 2 приёма; 2-6 мес
		Соли вальпроевой к-ты	300-1000 мг/сут в 1-2 приёма; 2-6 мес
		Ламотриджин	25-150 мг/сут в 1-2 приёма; 2-6 мес
		Лития карбонат	600-1200 мг/сут в 1-2 приёма; начальная 600 мг; с 🡡 до 1200 мг/сут
		Прегабалин	150-600 мг/сут в 2-3 приёма; макс 600 мг