Синдромы нарушенного сознания

Синдромы нарушения сознания можно разделить на 4 типа:

• оглушённость сознания;
• помрачение сознания;
• измененность состояния сознания;
• сознание во время ауры.

Синдромы оглушённости сознания – простые изменения качества отражения без включения в психическую жизнь новых необычных переживаний. Собственно оглушение, обнубиляция, сомномленция, сопор и кома.

Синдромы помрачения сознания – раздробленность, изолированность актов сознания с присоединением нарушений аффективного, галлюцинаторного и бредового регистров и свидетельствуют о тяжелом поражении психических функций. Делириозный, онейроидный, аментивный.

Делириозный синдром – помрачение сознания с нарушением аллопсихической и сохранностью аутопсихической ориентировки, включающее истинные зрительные галлюцинации и иллюзии, чувственный бред, двигательное возбуждение. Делирий любого типа чаще развивается у детей и пожилых людей.

Общий признак делирия – расстройство сознания, которое характеризуется: дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке, затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего, бессвязностью мышления, нарушением кратковременной памяти и амнезией.

1. общемозговая природа: делирий можно рассматривать как токсический или метаболический дефект, проявляющийся в большей степени со стороны ЦНС (не только). Общемозговой дефект отличается от состояний, вызванных фокальным (и локализованным) повреждением церебральной функции;
2. флюктуация клинической симптоматики: определенный уровень флюктуации настолько характерен, что диагноз может быть подвергнут сомнению, если не отмечается изменения глубины нарушений;
3. обстоятельства начала: делирий почти всегда начинается остро и в контексте остро развившегося заболевания.

При высокой лихорадке, сепсисе, отмене некоторых ЛС, отравлении медицинскими препаратами, дефиците тиамина и т.д. Делирий часто развивается стремительно, за несколько часов или суток, длится от нескольких часов до нескольких суток (в зависимости от этиологии и лечения).

Пациенты могут быть либо беспокойны, раздражительны, возбуждены, агрессивны, либо, напротив, сонливы и заторможены. На фоне выраженной сонливости пациент выполняет словесные инструкции: открывает глаза, отвечает на вопросы, двигает руками.

• речь замедлена, непоследовательна, часто бессвязна. Из-за нарушения внимания замедлена инициация речи, пациент с трудом вступает в разговор, отвечает с задержкой, невпопад или не отвечает вообще, легко отвлекается, трудно сосредоточиться на одной мысли. Возможна персеверация;
• при делирии нарушена ориентация во времени, в более тяжелых случаях пациенты дезориентированы в месте и не узнают окружающих. Ориентация в собственной личности никогда не страдает;
• реакция на раздражители – либо чрезмерная, либо сниженная;
• нарушена память на недавние события; по выходе из делирия пациент часто не может вспомнить, что с ним происходило;
• нарушено суждение и абстрактное мышление (видимо, из-за нарушения внимания);
• возможен бред, чаще аффективный и интерпретативный, в плане галлюцинаторных переживаний;
• характерные признаки делирия – галлюцинации (чаще зрительные, возможны слуховые и тактильные) и иллюзии (неверная интерпретация зрительных и слуховых раздражителей). эмоциональный фон – тревога, страх, подавленность, нередко апатия;
• критика к состоянию отсутствует;
• вегетативная симптоматика: гиперемия кожи, потливость, тахикардия, гипертермия (в том числе при отсутствии инфекции).

Бессонница		Бредовое настроение (тревога, страх, растерянность)
Парейдолии		Гипнагогические галлюцинации
Истинные зрительные галлюцинации
простые	сложные		сценоподобные
Непоследовательность мышления (бессвязность, инкогеренция)
Аллопсихическая дезориентировка (в месте, времени, ситуации)
Речедвигательное возбуждение
Частичная амнезия (отрывочные воспоминания)

Основные симптомы – яркие зрительные галлюцинации и иллюзии, двигательное возбуждение, нарушение сознания и выраженный аффект страха. Поведение определяется характером галлюцинаторных переживаний. Чаще принимает защитно-оборонительный характер.

Часто сопровождается устрашающими галлюцинациями, порождает животный ужас и страх у пациентов: стремятся спастись от опасности, не останавливаются перед любыми препятствиями и совершают агрессивные действия в целях самообороны. Страх усиливается вечером и в ночное время, в темноте, чем объясняется психомоторное возбуждение пациентов ближе к вечеру и в ночное время (флюктуация клинической симптоматики). Психотические изменения усиливаются к вечеру или к ночи, затухая к утру.

При углублении делириозных расстройств нарастают оглушение, изменения в соматической сфере, появляется выраженная неврологическая симптоматика.

Возникает делирий с профессиональным бредом и делирий с бормотанием (мусситирующий делирий). При мусситирующем делирии: ограниченное и хаотическое двигательное возбуждение, бессвязная речь, чаще всего эхолалическая, тихое бормотание или невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Для пациентов с делирием характерна ложная ориентировка в месте и времени, которую особенно легко выявить при наводящих вопросах. Отмечается нарушение чувства времени: то удлиняется, то укорачивается.

Первоначально появляются наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных представлений и воспоминаний.

Эпизоды вербальных иллюзий, слуховых галлюцинации в форме акоазмов. При утяжелении состояния появляются зрительные иллюзии, то немногочисленные и обыденные по содержанию, то множественные и способные принимать форму парейдолий (ложное восприятие изображений, узоров в виде воображаемых образов), лишенные объемности зрительные галлюцинации («кино на стене»), гипнагогические зрительные галлюцинации при закрывании глаз.

В самом разгаре делирия – иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, бывают единичными и множественными, бесцветными или цветными, размеры – уменьшенные, обычные или увеличенные. Преобладают микроскопические, в основном зооптические галлюцинации: насекомые, мелкие животные, рыбы, змеи. Реже галлюцинации крупных, фантастических животных. Иногда появляются образы людей, человекоподобных существ, мертвецов. Отмечаются галлюцинации в виде нитей, спиралей, струй воды. Свойство зрительных галлюцинаций – подвижность, изменения в размерах, внезапное исчезновение. Иногда галлюцинаторные образы наплывают без всякой связи, иногда возникают последовательно сменяющие друг друга сцены. Зрительные галлюцинации всегда остаются немыми. При беседе с пациентом при надавливании на глазные яблоки возникают соответствующие теме беседы зрительные галлюцинации (симптом Липмана). Появление слуховых, словесных, обонятельных, термических тактильных, в частности локализующихся в области рта, галлюцинаций свидетельствует об углублении помрачения сознания.

На начальной стадии делирия эмоциональные реакции характеризуются лабильностью – сдвиг с характерного для похмелья депрессивного фона в сторону эйфории, восторженности, вспышек судорожного веселья, появляются элементы чувственного бреда. Отмечается гиперестезия. Пациенты чрезмерно реагируют на разные раздражители, в первую очередь тактильные.

Общее состояние пациента: к вечеру, особенно к ночи, появляется взбудораженность, оживляются речь, движения, мимика. Привлекают внимание самые незначительные внешние события. При утяжелении состояния эмоциональная сфера отличается разнообразием оттенков и переходов. Попеременно возникают недоумение, благодушие, удивление, юмор, но чаще всего страх. Преобладает чувственный бред преследования или физического уничтожения.

Сон поверхностный, отрывочный, со многими пугающими и кошмарными сновидениями; во время частых пробуждений не осознают, где находятся, в дальнейшем появляется бессонница.

Поведение обусловливается содержанием галлюцинаций: испытывают страх, отшатываются от того, что видят, преобладает двигательное возбуждение с суетливой деловитостью, бегством, стремлением спрятаться.

Речь состоит из коротких, отрывочных слов, фраз, пациенты стремятся показать «то, что видят».

Со стороны волевой сферы – повышенная внушаемость: если дать пациенту трубку невключенного телефона, он может завязать разговор с мнимым собеседником (симптом Ашаффеибурга).

Сопровождается глубоким нарушением сознания, «лоскутными» галлюцинаторными переживаниями, не укладывающимися в систему. Делирий в остром периоде закрытой ЧМТ характеризуется множественными зрительными галлюцинациями в виде надвигающихся на пациента толп людей, транспортных средств. Галлюцинаторные переживания сопровождаются возбуждением, защитными действиями. Иногда возникает бедный сенсорными расстройствами профессиональный делирий.

Делирий при ожоговой болезни у обожженных протекает атипично. Не выражена фаза общей гиперестезии. Большинство пациентов к галлюцинаторным переживаниям относятся спокойно. Состояния тревоги и страха кратковременные. Характерная особенность психотических состояний у обожженных – чередование онирических и делириозных компонентов наряду с оглушенностью.

При тяжелом течении возникают делириозно-аментивные состояния. Делирий при соматических заболеваниях носит эпизодический характер, иногда проявляясь в виде абортивных делириев. Они часто сочетаются с оглушением или с онирическим синдромом.

Для тяжелых соматических заболеваний характерны профессиональный и мусситирующий делирий с переходом в кому.

При ряде заболеваний печени, почек, сердца, ЖКТ с тяжелым течением – «тихий» делирий, при котором пациенты малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, что-то бормочут. Часто эти состояния сменяются возбуждением с наплывом красочных, ярких, сценоподобных галлюцинаций.

У детей развитие делирия чаще всего ограничивается предделириозной и гипнагогической стадией, реже истинные зрительные галлюцинации. Классический делирий с 4-5 лет. Чаще на фоне возбуждения в виде двигательного беспокойства, тревожности, гиперестезии появляется склонность к иллюзорному восприятию с преобладанием устрашающих зрительных иллюзий (стоящее в углу комнаты кресло воспринимается как притаившийся «горбатый старик с длинной бородой», шторы на окне – как «движущаяся фигура в белой одежде»). Появление множественных калейдоскопически сменяющихся зрительных гипнагогических галлюцинаций. Ребенок при закрытых глазах перед засыпанием «видит» быстро сменяющие друг друга картины школьной жизни, людей, животных, деревья, цветы. Содержание гипнагогических галлюцинаций то индифферентное, то вызывает страх. Возникая перед засыпанием, гипнагогические галлюцинации продолжаются во снах, из-за чего дифференцировка обманов восприятия и образов сновидений затрудняется.

Более очерченный делириозный синдром у детей старшего возраста. Клиническая картина у них такая же, как у взрослых, включает наплыв ярких, преимущественно зрительных, сценоподобных галлюцинаций, иллюзорное восприятие окружающего, аффективные нарушения в виде выраженного страха и тревоги, общее двигательное беспокойство, временами достигающее резкого психомоторного возбуждения, а также бессонницу.

Мусситирующий (бормочущий) делирий (близок к аментивному помрачнению) у детей редко, только при тяжелых соматических заболеваниях с истощением и резкой астенизацией. Ребенок в этом случае находится в полузабытьи, производит однообразные движения руками (поглаживание, стряхивание, перебирание пальцами и т.п.), тихо бормочет что-то. При громком обращении иногда на короткое время удается привлечь его внимание, но он с трудом узнает близких, его высказывания непоследовательны, отрывочны.

Делириозный синдром у детей кратковременный – от нескольких часов до 1-2 сут. Волнообразность динамики с чередованием периодов помрачения сознания, преобладающих в вечернее и ночное время, с периодами частичного или полного прояснения. Ориентировка нарушена не так грубо, как у взрослых.

Истинные делириозные состояния у пациентов старше 60 лет по клиническим проявлениям мало отличаются от аналогичных состояний в молодом возрасте. Различия заметны при наличии других психических расстройств: при нарастающей деменции галлюцинаторные переживания менее яркие, более однотипные, менее выражен страх.

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ – сновидное помрачение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний. Пациенты дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности.

Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания. Чаще всего онейроид – проявление острого приступа шизофрении.

Клинические проявления сложны: почти всегда присутствуют проявления кататонического синдрома – мутизм, стереотипное раскачивание, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Могут быть псевдогаллюцинации.

• по структуре переживаний: фантастически-иллюзорный, грезоподобный, сценически-галлюцинаторный.
• по характеру ведущего аффекта – экспансивный и депрессивный. Онейроид сочетается с аффективными, кататоническими и галлюцинаторными синдромами.

Основной признак истинного онейроида – яркость и сценичность галлюцинаторных переживаний, дезориентировка во времени и окружающей обстановке, двойная ориентировка в собственной личности и р-во самосознания.

Погружаясь в мир визуализированных фантастических представлений, пациент сам становится участником происходящего. Внутренний мир сливается с внешним, их противопоставление отсутствует. Перед «внутренним оком» проходят грандиозные сцены, нередко космического масштаба. Обязательный компонент истинного онейроида – кататонические симптомы. Своеобразную диссоциацию между переживанием грандиозности происходящего и его экспрессивным сопровождением выражают изменчивые и неглубокие симптомы кататонического субступора, которые иногда могут сменяться возбуждением. В состоянии истинного онейроида пациенты безмолвны, речевой контакт с ними отсутствует.

1. Фантастически-иллюзорный онейроид – фантазии, воспоминания + иллюзорно-бредовое восприятие окружающего. Самосознание нарушено неглубоко, нет полного отрыва от действительности. В переживаниях сцены сказок, спектаклей, кинофильмов. Аффект изменчив, временами растерянность, недоумение, симптом гиперметаморфоза.
2. грезоподобный онейроид – обращают внимание «загруженностью», зачарованным, иногда восторженно-экстатическим выражением лица. Испытывают чувство движения, перемещения, полета.
3. Сценически-галлюцинаторный онейроид – непостоянство глубины помрачения сознания, переживание иллюзорного восприятия действительности, сценические комплексные галлюцинации. Отсутствует проекция нереальных событий во внутренний мир.

   Онейроид сочетается с аффективными, кататоническими и галлюцинаторными синдромами.

4. Депрессивный онейроид – подавленность, отражающая фантастические переживания, часто религиозно-мистического содержания. Идеи самообвинения, виновности, гибели сопровождаются сенестопатиями, ощущениями метаморфозы. Нарушения чувства времени несут окраску безысходности.
5. Экспансивно-онейроидный синдром – противоположность депрессивному, повышенный аффект, доходящий до экстаза. Бред величия достигает степени мегаломании, собственная личность наделяется чертами вселенского могущества. Сопровождается симптомами кататонического возбуждения. – противоположность депрессивному, повышенный аффект, доходящий до экстаза. Бред величия достигает степени мегаломании, собственная личность наделяется чертами вселенского могущества. Сопровождается симптомами кататонического возбуждения.

Наплыв ярких сценоподобных галлюцинаций
Разорванность мышления
Уход в сказочно-фантастические переживания с постепенной потерей ориентировки в реальном мире (аллопсихическая дезориентировка)	Переживания идей метаморфоза с постепенной заменой прежнего тела на сновидно-воображаемое (аутопсихическая дезориентировка)
Частичные воспоминания о сценических галлюцинациях

Развернутый онейроидный синдром в пубертатном возрасте: отрешенность от окружающего с погружением в мир ярких образных представлений и фантастических псевдогаллюцинаций, напоминающих сновидения. Ребенок может быть зрителем или непосредственным участником фантастических событий. Часто он заторможен, малоподвижен, с застывшим выражением лица и взглядом, устремленным в одном направлении. Пациенты «видят» себя участниками событий, происходящих в космосе, на других планетах, в экзотических странах, на кораблях, совершающих кругосветные путешествия, «общаются» со сказочными персонажами, инопланетянами, «наблюдают» за кровавыми битвами, «видят» толпы людей в необычных одеждах, «слышат» необычную музыку, пение. Воспоминания о болезненных фантастических переживаниях в большинстве случаев сохраняются.

В детском возрасте подобные выраженные состояния полного онейроида не встречаются. Наблюдаются инициальные онейроидные проявления и ориентированный онейроид.

При ориентированном онейроиде есть двойная ориентировка – пациент считает, что находится в одно и то же время и у себя дома, и в больнице или же в больнице и одновременно на пароходе, который плывет в океане. Глубина помрачения сознания колеблется: сознание то частично проясняется, появляется возможность вступить в контакт, то заполняется грёзоподобными фантастическими образами, зрительными и слуховыми псевдогаллюцинациями с частичной отрешенностью от реальности. Но и в этом случае контакт с пациентом не утрачивается полностью.

Более или менее отчетливые проявления онейроидных состояний наблюдаются лишь у детей школьного возраста. В более младшем возрасте симптомы онейроида рудиментарны, отрывочны, а их определение затруднено в связи с ограниченными возможностями самоотчета о болезненных переживаниях.

Длительность онейроидных состояний различна – от нескольких часов до 2-3 недель. У детей чаще непродолжительны.

У детей и подростков встречается при мозговых инфекциях (менингитах, менингоэнцефалитах), общих инфекциях с мозговыми осложнениями, интоксикациях, во время приступов шизофрении.

Аментивный синдром – глубокое нарушение сознания с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности и в окружающем.

Продолжительность: от нескольких недель до нескольких месяцев, все это время пациенты не спят. При выходе из состояния аменции переживания амнезируются.

Основные симптомы: расстройство сознания, бессвязность (инкогерентность) мышления, проявляющаяся в неспособности к анализу, синтезу, обобщению, абстракции, осмыслению ситуации в целом, астеническая речевая спутанность, забывание периода нарушения сознания.

Дополнительные симптомы: расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, психосенсорные расстройства, расстройства мышления, фрагментарные бредовые интерпретации, отдельные параноидные включения), аффективные расстройства (растерянность, страх, тревогу, при некоторых заболеваниях – повышенное настроение).

Этиология: распространенная причина – инфекции. Развиваются при диссеминации туберкулезного процесса, распространенном рожистом воспалении, малярии, гриппе, ревматизме, послеродовом сепсисе, пневмонии. Обычно возникает после снижения температуры тела, в периоде реконвалесценции, протекает тем острее, чем тяжелее проявления основного заболевания.

Клинические проявления: двигательное возбуждение, хаотичные, нецеленаправленные действия в пределах постели. Пациенты совершают движения головой, руками, ногами, ненадолго успокаиваются, затем снова становятся возбужденными. Возбуждение однообразное – беспорядочное топтание на одном месте, подёргивания рук, искривление тела, выворачивание его, широкое раскидывание рук. Речевая бессвязность с произнесением отдельных слов, слогов, включая обрывки фраз, сказанных окружающими, симптом «перебирания», когда пациенты теребят простыню, одежду, ловят в воздухе несуществующие предметы; кататонические расстройства: субступорозные и ступорозные эпизоды, изменчивость мышечного тонуса, негативизм, импульсивность, отсутствие изменчивости аффекта, высказывания фантастического содержания, резкое истощение пациента. Глаза блестят, на запавших щеках – лихорадочный румянец, язык сухой, обложен налетом, пульс ускорен, дыхание учащено, температура часто повышена.

Пациент в состоянии аменции требует ухода, самостоятельно не ест, при кормлении выплевывает пищу. В течение дня, чаще в вечернее и ночное время, в клинической картине аменции наблюдаются отдельные зрительные галлюцинации, иллюзии, эпизоды образного бреда. Пациент периодически во что-то всматривается, пытается что-то ловить в воздухе, что-то с себя сбрасывает. При этом мимические выражения и выражения глаз пациента свидетельствуют о быстро меняющемся аффекте – страхе, удивлении, эйфории.

ТЯЖЁЛОЕ ИСТОЩЕНИЕ, АСТЕНИЯ
Калейдоскопичность восприятия	Бессвязность, инкогерентность мышления	Растерянность с эпизодами других, случайно всплывающих эмоциональных состояний	Распад единства «Я», алло- и аутопсихическая дезориентировка
Хаотичное речедвигательное возбуждение в пределах постели
Амнезия переживаний

Типичный аментивный синдром с хаотичностью психических процессов, бессвязностью (инкогеренцией) мышления, нецеленаправленным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели), отрывочными единичными обманами восприятия и бессвязным образным бредом наблюдается только у подростков.

У детей более младшего возраста проявляется преимущественно в виде кратковременных эпизодов неглубокой «психической спутанности», непоследовательности, недостаточной связности психических процессов, прежде всего мышления. Характерен аффект недоумения. Возможен частичный контакт с ребенком, но он часто с трудом понимает смысл вопросов, высказывания отрывочны и непоследовательны. Отмечается полная дезориентировка и двигательное беспокойство. Аментивное помрачение сознания встречается при тяжелых мозговых и общих инфекциях, а также при тяжелых интоксикациях, может сохраняться от нескольких часов до 2 недель, иногда дольше.

Длительные аментивные состояния у детей и подростков встречаются редко. По выходе из аментивного помрачения сознания часто наблюдается выраженная астения с резкой истощаемостью, вялостью, дистимическим настроением, плаксивостью, раздражительностью, гиперестезией (эмоционально-гиперэстетическая слабость). Болезненные переживания периода помраченного сознания полностью амнезируются.

Помрачения и измененности состояния сознания включают пароксизмальные расстройства сознания, при которых сознание фиксируется на определенных представлениях при полной отрешенности от других (сумеречные расстройства сознания).

Сумеречные расстройства сознания: внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков мин до нескольких часов), критическое окончание и полная амнезия переживаний. Для всех состояний сумеречных расстройств характерны оторванность от реальности, дезориентировка в месте и времени, утрата способности к абстрактному мышлению.

В одних случаях «сумерки» – единственный синдром, исчерпывающий клиническую картину (патологическое опьянение, патологический аффект), в других – входят в структуру сложных, динамично развивающихся, психотических эпизодов.

При: в остром периоде инфекционных, интоксикационных психозов, как эквивалент эпилептического припадка, при органических поражениях ГМ: опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головного мозга и других.

Характерно наличие последовательных действий, часто настолько последовательных, что окружающие порой не догадываются, что пациент находится в остром состоянии измененного сознания. На самом деле у пациента нарушены все виды ориентировки, включая ориентировку в собственной личности.

Психомоторное возбуждение – 1 из наиболее постоянных симптомов, имеет внешне немотивированный нецеленаправленный характер. Возбуждение при сумерках гораздо резче, чем при делириозном расстройстве. С развитием психомоторного возбуждения при сумеречном состоянии речевая продукция пациента становится бессвязной, выражение лица бессмысленным, либо гневным и отражает внутренние переживания пациента, обусловленные чаще всего содержанием обманов восприятия. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Аффект характеризуется злобностью и агрессивностью.

• с яркой продуктивной симптоматикой: бред и галлюцинации;
• с автоматизированными действиями: амбулаторные автоматизмы (фуги, трансы, сомнамбулизм).

сумерки с галлюцинациями представляют опасность для окружающих, агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Продуктивная симптоматика напоминает картину делирия или онейроида, возможны диагностические ошибки. В клинической картине доминируютиллюзии и галлюцинации – слуховые и зрительные. Зрительные образы яркие, сценоподобные, окрашены в разные цвета, мерцают, сверкают. Подвижные зрительные галлюцинации – надвигающаяся группа людей, мчащийся на пациента самолет, поезд, автомобиль, надвигающаяся волна воды. Слуховые галлюцинации очень громкие, оглушительные – гром, топот, взрывы, голоса, угрозы, завывания и рев устрашающих чудовищ, готовых убить пациента. Могут присутствовать обонятельные галлюцинации, чаще всего крайне неприятные запахи – гниющего мяса, гари, дыма, мочи, трупов. На фоне яркости галлюцинаций у пациента может сформироваться вторичный чувственный бред с идеями преследования, физического ущерба, величия.

Бредовый вариант сумеречного расстройства сознания – пациенты часто внешне выглядят упорядоченными, молчаливыми, сосредоточенными, с мутным взглядом совершают какие-либо действия, но производят впечатление выполняющих осознанные и целенаправленные действия, но поведение только кажется последовательным – поступки обусловлены чувственными переживаниями бредовых идей, которые сопровождаются выраженным аффектом страха, злобы, тоски. Также представляют общественную опасность.

сумеречное расстройство сознания, при котором в клинической картине доминирует дисфория, а не бред и галлюцинации. Дисфорический аффект напряженный, бессмысленный, требующий разрядки («ориентированные сумерки»). Протекают с неистовым возбуждением, агрессивностью, брутальностью и ярко выраженной злобой, агрессией. Пациенты нападают на окружающих, разрушают предметы и все, что попадает им под руку. Тех, кто попадает в поле зрения, пациенты могут убить, изувечить. В таком состоянии совершаются самые жестокие преступления, пациенты наносят удары сокрушительной силы.

Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания с неосознанными автоматизированными действиями без резкого возбуждения. Пациенты могут снимать с себя одежду, выходить на улицу, переходить дорогу, задерживаясь перед переходом, купить в кассе билет до какого-то пункта, сесть в поезд (автобус), давать краткие ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния не могут объяснить своих действий, как оказались вдалеке от дома (даже в другом городе). Ничего не помнят.

• фуги – внезапно срываются с места, бегут, сбрасывают с себя одежду, вращаются на месте в течение 1-2 минут.
• трансы – более продолжительные бессмысленные блуждания: пациент может уехать в другой город, пропустить ряд остановок на автобусе, попадает на незнакомую улицу. Трансы могут продолжаться несколько часов.
• сомнамбулизм (снохождение) – в детском возрасте не признак заболевания. У взрослых – тревожный признак и может быть эквивалентом эпиприпадка. Иногда эпизод сомнамбулизма предшествует припадку или бывает сразу после него.

Сумеречные расстройства сознания транзиторны, длятся от нескольких минут до часов. По окончании «сумерек» сознание пациента восстанавливается, но никаких воспоминаний не остается: пациенты не помнят ни своих действий, ни поступков окружающих. В некоторых случаях «сумерки» завершаются глубоким сном.

От эпилептических «сумерек» следует отличать «истерические» сумеречные состояния, всегда возникают после психотравмы. Клиника часто принимает необычные черты: дурашливость, беспомощность, инфантилизм (синдром Ганзера). Амнезия может быть частичной и фрагментарной. Состояния сознания во время ауры обозначают кратковременные изменения сознания перед его потерей (например, при эпилепсии).

Внезапность (пароксизмальность) начала
Резкое сужение поля сознания
Калейдоскопичность восприятия	Бессвязность, инкогерентность мышления	Растерянность с эпизодами других, случайно всплывающих эмоциональных состояний	Распад единства «Я», алло- и аутопсихическая дезориентировка
Хаотичное речедвигательное возбуждение в пределах постели
Амнезия переживаний

Симптоматика состояний сумеречного помрачения сознания зависит от возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражен компонент автоматизированных движений и действий. В дошкольном возрасте (~ до 6 лет) этот компонент служит основным внешним проявлением сумеречного помрачения сознания, что соответствует психомоторному уровню реагирования. Часто в этом возрасте встречаются возникающие на фоне измененного сознания оральные автоматизмы (разнообразные автоматизированные движения мышц рта, глотки, губ – жевание, глотание, чмоканье, облизывание), однообразные действия руками (поглаживание, перебирание пальцами), чаще ночью, сидя в постели.

У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста диапазон двигательных автоматизмов, возникающих на фоне нарушенного сознания, расширяется. Часто встречается снохождение (сомнамбулизм): ребенок во время сна вдруг встает с постели, ходит по комнате, совершает другие привычные движения и действия, например одевается, идет в туалет, часто не реагируя на обращения, не отвечая на вопросы. Глаза нередко закрыты, как во сне.

Реже встречаются сумеречные состояния сознания с разнообразными автоматизированными однообразными движениями (подпрыгивание, вращение вокруг своей оси, внезапный бег, более сложные, хотя и нецеленаправленные, действия – раздевание, перекладывание вещей и т. п.), которые внезапно возникают во время бодрствования, в дневные часы.

Развернутые сумеречные состояния с преобладанием психических нарушений встречаются преимущественно у старших подростков. На первый план в этих случаях выступают аффективная напряженность, страх или злоба со стремлением к агрессии, двигательное возбуждение. Часто бывают отрывочные образно-чувственные бредовые идеи преследования, отдельные зрительные или, чаще, вербальные галлюцинации. Сумеречное состояние длится от 1-2 ч до нескольких суток. По выходе из него отмечается полная амнезия болезненных переживаний и реальных событий в период помраченного сознания.

Сумеречные состояния у детей возникают чаще, чем у взрослых, но в большинстве случаев бывают рудиментарными и кратковременными, с