Расстройства воли, влечения, инстинктов

Воля – сознательная целенаправленная психическая активность, направленная на преодоление препятствий. Волевая активность присуща только человеку. 

Выделяют патологию высшей и низшей волевой деятельности.

1. возникновение влечения и первичная постановка цели (формулирование желания);
2. стадия обдумывания и борьба мотивов (взвешивание всех за и против, столкновение разных побуждений);
3. принятия решения, определение способов достижения поставленной цели  и необходимых действий (формирование намерений);
4. исполнение, в том числе настойчивость и твёрдость в достижении цели.

Волевой акт: побуждение борьба мотивов принятие решения реализация контроль результата.

Деятельность человека, в особенности произвольная, обеспечивается функцией лобных долей больших полушарий ГМ («исполнительный» мозг):

1. Дорсолатеральная префронтальная кора – исполнительные когнитивные функции, т.е. произвольное внимание, рабочая память, абстрактное мышление, решение задач, планирование, постановка целей, предвидение, оценка хода выполнения действий и пр.
2. Орбитофронтальная кора (нижняя поверхность лобных долей) – принятие решений (в том числе основанных на эмоциях и влечениях), контроль и коррекция поведения, связанного с наградой и наказанием, социальные эмоции (эмпатия, стыд и т.д.) и пр.
3. Медиальная префронтальная кора – поддержание состояния активности (поражение приводит к апатии и аспонтанности), оценка выполнения текущих процессов с выявлением конфликтов (несоответствий), регуляция эмоциональных реакций.

1. сила воли – обобщенная способность преодолевать значительные затруднения, возникающие на пути к достижению поставленной цели;
2. положительные волевые качества:
   • целеустремленность – сознательная активная направленность личности на достижение результата деятельности;
   • выдержка и самообладание – умение сдерживать свои чувства и сиюминутные реакции, умение владеть собой и заставлять выполнять задуманное действие;
   • настойчивость – стремление человека к достижению поставленной цели в сложных условиях;
   • инициативность – способность предпринимать попытки к реализации возникших у человека идей;
   • самостоятельность – способность осознанно и самостоятельно принимать решения;
   • решительность – отсутствие излишних колебаний и сомнений при борьбе мотивов, своевременное и быстрое принятие решений и т.д.;
3. отрицательные волевые качества:
   • упрямство – руководство не доводами разума, а личными желаниями, вопреки их несостоятельности;
   • лень, безынициативность, пассивность, нерешительность;
   • импульсивность – склонность принимать торопливые, необдуманные решения и пр.

1. Расстройства влечений (инстинктов):
   • Расстройства пищевых влечений:
     • усиление (булимия, полифагия, полидипсия);
     • ослабление (анорексия);
     • извращение (копрофагия).
   • Расстройства инстинкта самосохранения:
     • усиление – агрессивность (активно-оборонительная форма), страх, паника, состояние «мнимой смерти» (пассивно-оборонительная форма);
     • ослабление (суицидальные поступки);
     • извращения (самоистязания).
   • Расстройства половых влечений:
     • усиление (гиперсексуальность – сатириазис, нимфомания);
     • ослабление (гипосексуальность, фригидность);
     • извращение (онанизм, гомосексуализм, эксгибиционизм, фетишизм, нарциссизм, садизм, мазохизм, педофилия, геронтофилия, трансвестизм).

2. Расстройства эффекторно-волевой сферы:

   Эффекторно-волевая сфера включает эффекторный / двигательный (простые и сложные движения, действия и поступки) и волевой (способность к сознательному и целенаправленному регулированию деятельности и поступков) компоненты. Эффекторные проявления включают инстинктивные двигательные акты, произвольные (волевые) действия и поступки, автоматизированные действия.

   • Волевые расстройства (гипер-, гипо-, пара- и абулия).
   • Расстройства двигательной активности:
     • болезненное усиление двигательной активности, психомоторное возбуждение (при аффективной расторможенности, маниакальное, гебефреническое, кататоническое, при нарушенном сознании);
     • болезненное снижение двигательной активности (брадикинезия), психомоторная заторможенность (ступор кататонический, депрессивный, апатический и психогенный);
     • дезавтоматизация и извращение двигательной активности (апраксия, паракинезы, судорожные приступы, навязчивые, насильственные и импульсивные действия).

Патологии низшей волевой деятельности.

1. Гипербулия – патологическое усиление волевой активности, общее повышение всех базовых влечений, стремление к деятельности, достижению цели любыми путями и средствами. Потребность в общении проявляется навязчивостью, говорливостью, больные постоянно вмешиваются в беседу посторонних, дают советы, делают замечания, на улице заговаривают с незнакомыми. Они раздают деньги, вступают в драку с целью «защитить обиженного», но при этом забывают о своей семье, оставляют без присмотра собственных детей.

   При: характерный симптом маниакального и паранойяльного синдромов, эпилепсии (иногда), психопатиях с истерическими или возбудимыми чертами.

2. Гипобулия – патологическое ослабление волевой деятельности, бедность побуждений. Пациенты пассивны, малообщительны, длительно сидят или лежат в одной позе. Общее понижение воли и влечений, сопровождающееся бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью, скудной речью, ослаблением внимания, обеднением мышления, снижением двигательной активности, ограничением общения. Больные тяготятся присутствием посторонних лиц и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Подавлены основные потребности, включая и физиологические. Снижено сексуальное влечение, нет интереса к противоположному полу, отсутствует внимание к собственной внешности. Подавление инстинкта самосохранения может выражаться в суицидальных попытках. Может сопровождаться чувством стыда за свое бездействие и беспомощность. Человек понимает, что нужно действовать, но не может.

   При: входит в структуру депрессивного и ступорозных синдромов, при шизофрении, депрессии, деменциях.

3. Абулия – полное отсутствие побуждения к деятельности, полная безучастность и бездеятельность, отсутствие инициативы, желаний с минимальной сохранностью круга автоматизированных действий. Пациенты постоянно лежат или сидят в постели, с большим трудом могут заставить себя сделать что-либо. Отсутствие побуждений, интересов, желаний влечений. Но обычно не происходит подавления физиологических явлений и ограничивается снижением воли. Лень и безынициативность сочетается с нормальной потребностью в пище, сексуальным влечением, осуществляющемся не всегда социально приемлемыми путями (например, сексуальными претензиями к матери).

   При: входит в структуру деменции, апатоабулического, психоорганического синдромов. Наблюдается при хронических заболеваниях со снижением интеллекта и ослаблением аффективной деятельности. Тяжёлая шизофрения, кататония, глубокая апатико-абулическая деменция.

   • акинетический мутизм – молчание и неподвижность, при этом сознание сохранено. Пациент способен следить глазами, реагировать мимикой, но не говорит и не двигается. Часто при органических поражениях лобных долей;

   • апатико-абулический синдром – комплекс симптомов: отсутствие воли (абулия), апатия, бедность эмоций и речи. Часто при шизофрении с дефектом, органическом поражении лобных долей мозга.

     Часто приводит к:

     • снижение социальной продуктивности: ухудшение в выполнении социальных ролей и навыков, функционально организованных черт поведения, разделяемых большинством индивидов, занимающих определенное социальное положение, и рассматриваемых как существенные для поддержания этого положения;
     • снижение профессиональной продуктивности: ухудшение выполнения профессиональных обязанностей и навыков, специфических задач и обязанностей, знаний и стандартов в профессиональной области и ее продуктивности (материальное производство, обслуживание, сфера науки и искусства);
     • социальное отчуждение – форма поведения, характеризующаяся настойчивой тенденцией к отказу от социальных взаимодействий и связей. В культуре индивида такое поведение обычно рассматривается как отклонение от нормы, указывающее на наличие психического расстройства или аномальных черт личности. Абулия вместе с апатией составляют единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении.

Парабулия – извращение волевой активности, извращенные тенденции к реализации побуждений и витальных влечений: булимия (переедание), анорексия (отказ от еды), копрофагия (пикацизм) – поедание несъедобных и вызывающих отвращение веществ, педофилия, эксгибиционизм (страсть к обнажению), садомазохизм, транссексуализм (изменить пол), дромомания, пиромания, гемблинг (влечение к азартным играм).

1. Амбитендентность – расстройство волевого акта, характеризующееся двойственностью побуждений и поступков.
2. Кататонический синдром, кататония – психопатологический синдром, основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства в континууме от ступора до возбуждения. Кататонические симптомы:
   • ступор – общая двигательная заторможенность, оцепенение, сопровождается утратой какого-либо контакта с окружающими;
   • мутизм – утрата речевого контакта с окружающими при сохранении речевого аппарата, немотивированный отказ от речи;
   • негативизм – бессмысленное противодействие, немотивированный отказ больного от выполнения каких-либо действий, иногда в форме противоположного действия (активный негативизм);
   • стереотипии – постоянное, однообразное, монотонное повторение какого-либо действия (двигательные стереотипии) или ритмичное, монотонное повторение какого-либо слова, словосочетания, иногда бессмысленное название сходных по звучанию фраз, слов или слогов (речевые стереотипии – вербигерации);
   • пассивная подчиняемость – больной не может противоборствовать приказам окружающих и полностью их выполняет, независимо от содержания;
   • эхопраксия – больной полностью повторяет все действия другого человека;
   • эхолалия – повторение полностью или частично речи окружающих, при этом на вопрос, обращенный к нему, больной отвечает повторением вопроса или последних слов вопроса;
   • каталепсия (восковая гибкость) – проявляется в повышении мышечного тонуса (этот феномен развивается постепенно, начиная с мышц шеи, плеч и, затем, охватывает все тело), вследствие чего тело больного длительное время может сохранять приданное ему положение, даже если поза крайне неудобна. Сам больной не делает никаких движений, но не сопротивляется изменению его позы и застывает в ней надолго.

Психопатология эмоций, влечений (потребностей) и эффекторно-волевой сферы: расстройство привычек и влечений (пиромания, дромомания, клептомания, трихотилломания, патологическая склонность к азартным играм).

Нарушения контроля над влечениями: навязчивые, насильственные, импульсивные влечения и действия, которые отражают непреодолимую потребность в совершении двигательных актов, имевших ранее целесообразный характер, однако потерявших актуальность и воспринимаемых как чуждые, нелепые и ненужные, с критическим отношением индивида к ним.

Обычно совершаются только те навязчивые действия, которые не угрожают жизни самого пациента и окружающих и не противоречат его морально-этическим установкам: мытье рук, счет предметов (арифмомания), обгрызание ногтей (онихофагия), обкусывание губ, ногтей, кончиков пальцев рук (аутомутиляция), потирание и почесывание кожи (дерматотлазия), выщипывание бровей и волос (трихотилломания) и другие.

Импульсивные влечения и действия – категория, по своей природе близкая к навязчивостям.

РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ – группа психических расстройств, характеризующихся периодической неспособностью противостоять импульсивным желаниям совершать опасные для себя и окружающих действия. Расстройства не обусловлены приёмом ПАВ, соматическим, неврологическим заболеванием или другим психическим расстройством.

• периодически возникающее непреодолимое желание совершить опасное для себя и окружающих действие, которому невозможно противостоять;
• перед совершением действия пациенты испытывают нарастающее напряжение и повышенную психическую и физическую активность;
• во время совершения действия пациенты ощущают радость или чувство облегчения.

ХАРАКТЕРИСТИКА	ОБСЕССИВ ВЛЕЧЕНИЯ	КОМПУЛЬСИВ ВЛЕЧЕНИЕ	ИМПУЛЬСИВНЫЕ ПОСТУПКИ
Критика	+	+	–
Возможность волевого контроля	–	± (почти отстут)	–
Асоциальное и нелепое поведение	–	+ (высокая вероятность)	+
Форма	Мысли, образы	Повторяющиеся действия/ритуалы	Внезапные сильные побуждения
Осознание	Чужды, тревожные	Осознаются как бессмысленные	Часто осознаются как «не могу остановиться»
Цель	Навязчивость, вызывает тревогу	Снижение тревоги после обсессии	Получение облегчения, разрядки, иногда удовольствия
Примеры	«Я заражу всех»	Мыть руки до крови	Вырвать волосы, украсть, ударить кого-то
Связь с тревогой/страхом	Провоцируют тревогу	Снимают тревогу	Тревога перед актом не обязательна

Обсессивное (навязчивое) ВЛЕЧЕНИЕ: мысли или обсессии – возникновение неуместных, неприемлемых для человека влечений, сопровождается критическим к ним отношением, попытками борьбы с ними. Вызывают выраженное эмоциональное напряжение, тревогу у индивида и никогда не реализуются. Возникновение желаний, которые могут контролироваться в соответствии с ситуацией, не удовлетворяются, если носят асоциальный характер, отказ от реализации вызывает сильные переживания. В соответствии с ситуацией больной может контролировать влечения, расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, не удовлетворяются и подавляются как недопустимые. Но отказ от реализации желания вызывает сильные переживания.

В голове постоянно сохраняются мысли о неутоленной потребности. Если она не носит асоциального характера, больной удовлетворяет ее при первой возможности. Человек с навязчивым страхом загрязнения может на короткое время отказаться от мытья рук, хотя он постоянно мучительно думает об этом и ждет момента, когда ничто не помешает ему. Характерны для больных с неврозом навязчивых состояний. Зависимость от ПАВ на начальном этапе болезни может выражаться в обсессивном влечении.

• навязчивые мысли, образы или импульсы, которые возникают против воли;
• воспринимаются как чуждые (эго-дистоничные);
• вызывают тревогу, страх, отвращение;
• человек пытается сопротивляться этим мыслям или «нейтрализовать» их.

Примеры:

• «я могу кого-то ударить» (но человек не хочет этого и боится);
• «если я не закрою кран 3 раза, что-то случится».

Часто за обсессией следует компульсия (ритуал), чтобы снять тревогу.

Компульсивные влечения / действия (Компульсиии) – повторяющиеся, стереотипные двигательные акты или поведенческие действия, которые выполняются человеком помимо воли, несмотря на осознание их бессмысленности или чрезмерности. Чаще они выполняются с целью снижения тревоги, связанной с навязчивыми мыслями (обсессиями). Труднопреодолимое стремление совершать определенные движения или действия.

• навязчивый характер: действия совершаются против желания, воспринимаются как чуждые, но не могут быть подавлены усилием воли;
• ритуальность: носят определённый стереотипный, ритуальный характер (многократное мытьё рук, проверка замков, счёт предметов и т.д.);
• сопровождаются тревогой: компульсии часто выполняются для снижения тревоги, вызываемой обсессиями;
• критичность сохранена: больной осознаёт, что действия избыточны или нелепы, но не может их прекратить;
• часто сочетаются с обсессиями, образуя структуру ОКР.

Пример: защитные ритуалы при фобиях, влечение к ПАВ у лиц  с физической зависимостью от ПАВ (компульсивное, неодолимое влечение является проявлением физической зависимости, в этих случаях сила влечения к этому веществу сравнима  с биологическими влечениями: жаждой, голодом). Мытьё рук десятки раз после «грязной» мысли, перепроверка двери 10 раз, произнесение про себя «защитных» слов. Может быть причиной повторного насилия и серийных убийств.

• многократное мытьё рук – страх загрязнения, микробов;
• проверка дверей, газовых плит, выключателей – страх причинить вред;
• ритуалы при одевании, выходе из дома – пройти через дверь только с правой ноги;
• счёт предметов – считать столбы, трещины на асфальте и т.д.;
• симметрия и упорядоченность – желание, чтобы всё было «ровно», «на своих местах».

Патологическое накопительство (силлогомания, хоардинг, синдром Плюшкина, диспозофобия) – собирание и хранение неиспользуемых вещей, чаще предметов домашнего обихода, из-за чего помещения постепенно теряют пригодность для жизни. Склонность может появляться в связи с серьезными жизненными потрясениями (развод, тяжелая болезнь или смерть близкого человека), что стимулирует первоначально хранить вещи близкого человека, но постепенно навязчивое накопительство начинает охватывать и остальные предметы, принимает угрожающий характер. Человек, одержимый патологическим накопительством, крайне трепетно относится к своим вещам, испытывает душевные муки, если его вынуждают выбросить такую мелочь как газету или полиэтиленовый пакет.

• «защитные» действия при страхах и сомнениях – могут иметь смысл, непосредственно связанный с содержанием вызвавших их феноменов.

  Например, постоянное мытье рук при страхе загрязнения (мизофобии), перепроверка, закрыта ли дверь (при навязчивых сомнениях соответствующего содержания). Но также могут иметь и непрямое значение, являясь символической защитой от грозящей беды – «ритуалы»: больно ущипнуть себя, покрутиться на месте, подложить в ботинок монетку, взять с собой в командировку «счастливого» плюшевого медведя.

  Невыполнение защитного поведения вызывает усиление эмоционального напряжения и навязчивостей. В ряде случаев защитные действия теряют связь с вызвавшими их навязчивостями страхами и становятся для больного самостоятельной формой навязчивых явлений (например, постоянное мытье рук, изначально связанное со страхом загрязнения, со временем начинает выполняться безо всякой связи с контактами с грязными предметами, а просто само по себе, в противном случае возникает сильное эмоциональное волнение);

• простые – не сопровождаются эмоциональными переживаниями. Привычные, зафиксированные, стереотипные движения (поправляют волосы, потирают руки, особые мимические движения), ходьбу определенным образом по плиткам на тротуаре, насвистывание мелодий. Усилием воли эти движения на короткое время можно прекратить, но затем они возвращаются снова.

4 типа компульсивных ритуалов:

1. Проверочные ритуалы («тревога назад»), связанные преимущественно с безопасностью. Бесконечно проверяется, выключен ли газ; не причинил ли кому случайно повреждение, приведшее к тяжелым последствиям – гомицидофобия.
2. Ритуалы чистки в виде частого мытья рук, тела, уборки дома. Студент 1 курса юридического факультета после каждой встречи с неприятными для него людьми вслед за прикосновением к нему должен семь раз вымыть руки или всё тело; придя домой заходит в ванну и часами моется (иногда включая и ночь).
3. Счётные ритуалы. Расчеты могут производиться вслух или в уме, порою каким-то особым образом. Поскольку возникают сомнения в правильности итога, счет может многократно повторяться. 1 из форм проявления аритмомании (навязчивого стремления считать какие-то окружающие объекты: прохожих, курящих на улице женщин, дома, проезжающий транспорт, номера автомобилей).
4. Ритуалы одевания и раздевания. Выполняться процедура должна в определенном порядке, по-особому при этом раскладывается одежда. Легко возникают сомнения, что не всё сделано надлежащим образом, в действия снова и снова повторяются.

Компульсивные ритуалы (особенно при их бесконечном повторения из-за сомнений) обычно сопровождаются навязчивой или обсессивной медлительностью. Очень прилежный ученик старших классов школы каждый день опаздывает на утренние занятия, так как умывание, одевание, прием пищи должны проходить в особом порядке (особым образом открывается водопроводный кран и т. д.); часто сомневается, что порядок не выдержан, и возникает необходимость повторения процедуры.

Компульсии являются проявлением патологии волевой сферы, когда акты воли вытесняются иррациональными, непроизвольными действиями. Нередко они воспринимаются как защитные механизмы – «магическое» мышление, призванное предотвратить воображаемую катастрофу.

• ОКР – основное заболевание, при котором наблюдаются компульсии;
• синдром Туретта – сложные тики могут быть похожи на компульсии;
• эпилепсия – в постприступный период;
• невротические состояния (особенно невроз навязчивых состояний).

насильственные действия (Влечения, возникающие в рамках психических автоматизмов) – движения или поступки, возникающие помимо воли и желания человека: насильственный плач и смех, тики, гримасы, покашливания, чмоканья, жевание, сплевывание, потирание рук и т. п.

Осуществляются без борьбы мотивов, с чувством насильственности и чуждости. Несмотря на осознание их неуместности, индивид не может их задержать.

Воспринимаются, как чуждые «я» пациента, как навязанные ему кем-то извне. Они сопровождаются критическим отношением и попытками борьбы с ними, и реализовываются без внутреннего сопротивления.

Импульсивное влечение – внезапное сильное немотивированное влечение к запретной или неприемлемой для человека цели, которое почти сразу без обдумывания («борьбы мотивов») и попыток ему противостоять реализуется в действиях. Эмоциональное напряжение, возникающее с импульсивным влечением, подталкивает к его реализации, после чего может возникать ощущение удовлетворения, расслабления или опустошенности. После реализации влечения наступает психическое истощение с релаксацией, успокоением и удовлетворением. Бывает при кататоническом синдроме, органических и психогенных сумеречных помрачениях сознания, зависимостях.

• клептомания – хищение вещей без подготовки и мер предосторожности, отсутствует материальная заинтересованность, украденные вещи обычно выбрасываются как ненужные или хранятся как коллекция;
• игромания, лудомания, гемблинг – постоянное стремление к участию в азартных играх, что не приносит выгоды индивидууму, но продолжается, несмотря на вызываемый ими личностный дистресс или ущерб для личностного функционирования в повседневной жизни. Индивидуум списывает свое поведение на трудно контролируемое сильное влечение к азартной игре и сообщает, что он не в силах прекратить участие в азартных играх усилием воли. Индивидуум мысленно озабочен актом азартной игры и обстоятельствами, с ней связанными;
• дипсомания – импульсивное влечение к употреблению алкоголя в виде повторяющихся запоев.  В промежутках между алкогольными эксцессами признаки зависимости (психической, физической) отсутствуют. Начало запоев связано с аутохтонными сдвигами настроения. По выходе из запоя нередко выявляются обширные провалы памяти, поскольку значительную часть времени пациент пребывает в глубоком опьянении. Запои купируются самопроизвольно;
• Полифагия – стремление есть то, что не относится к пищевым продуктам. В течение ряда лет пациентка ест известь, песок, кусочки красного кирпича, золу. Делает это перед едой несколько раз в день. Пациентка вынуждена так поступать, иначе, по ее словам, она не может поесть;
• Трихотилломания (трихокриптомания) – непреодолимое желание выдёргивать собственные волосы, не связанное с кожными заболеваниями. Наиболее часто выдёргивают брови, ресницы, бороду и волосы на голове. Расстройство может сопровождать трихофагия – заглатывание волос;
• дромомания – импульсивное влечение к бродяжничеству, немотивированные уходы из дома;
• копролалия – непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства (один из облигатных симптомов синдрома Жиля де ля Туретта).

импульсивные поступки (действия) – внезапные, немотивированные поступки, часто опасные для пациента и окружающих, совершаются сразу, как возникло болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения, могут сопровождаться аффективно суженным сознанием, о чём говорит последующая частичная амнезия. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. Среди импульсивных поступков преобладают опасные, нелепые, лишенные какого-либо смысла. Впоследствии не могут объяснить цели содеянного.

Импульсивные действия напоминают эпизоды амбулаторного автоматизма, которые есть в структуре сумеречного состояния сознания: сомнамбулизм (снохождение), фуги (кратковременные периоды в течение нескольких секунд или минут сумеречного помрачения сознания с хаотическим возбуждением и стереотипными движениями, например, выпала из рук ложка, сигарета), транс (более длительное сумеречное состояние с упорядоченными внешне автоматическими действиями, например «путешествие в трамвае» в другой район города), особые или исключительные состояния (приступы двигательного возбуждения с агрессивными автоматизированными действиями, к которым относятся патологический аффект, реакция короткого замыкания, патологические просоночные состояния, истерические «сумерки», патологическое опьянение.

Причины: грубые нарушения интеллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные формы шизофрении (как в инициальном периоде, так и на заключительном этапе при так называемом шизофреническом слабоумии), психопатии (стойкие дисгармонии личности). Могут также возникать у людей с нарушениями обмена веществ (поедание несъедобного при анемии или беременности), а также эндокринными заболеваниями (повышение аппетита при СД, гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексуального поведения при дисбалансе половых гормонов). Могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов, больные с шизофренией с кататоническим синдромом.

• необъяснимое, внезапное желание совершить определённое действие, которое человек не может удержать, даже если осознаёт его вред;
• побуждение не вызывается обсессией;
• выполнение акта не снижает тревогу, а даёт разрядку, облегчение, удовольствие.

Примеры:

• дромомания – стремление к перемене мест и бродяжничеству;
• пиромания – стремление к поджогам;
• пориомания – побеги из дома;
• копролалия – непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства (один из облигатных симптомов синдрома Жиля де ля Туретта).

Болезненное усиление инстинктивных потребностей и влечений при: органическое поражение, раздражение подкорково-стволовых структур мозга, угнетение регулирующей функции коры большого мозга, при эндокринных расстройствах.

1. усиление (булимия, полифагия, полидипсия):
   • булимия – патологически усиленный аппетит, прожорливость, неутолимое чувство голода. В раннем возрасте. При органических поражениях ГМ (диэнцефальные нарушения, психопатоподобные состояния после энцефалитов, травм ГМ), деменции, депрессивныхсостояниях, состояниях тревоги, стресса (компульсивное переедание), нервной булимии (повторяющиеся приступы переедания с чрезмерной озабоченностью контролированием массы тела), эндокринных нарушениях (гиперинсулинизм), дефектных состояниях  при шизофрении, интеллектуальной недостаточности.
   • полифагия (прожорливость), ситомания (расторможение пищевого влечения при отсутствии повышенного аппетита) при умственной отсталости, деменции и органических поражениях ГМ.
   • полидипсия – повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда, встречается чаще всего при эндокринных заболеваниях, может быть и психогенная полидипсия. 
2. ослабление (анорексия) – утрата чувства голода.
   • анорексия – отсутствие чувства голода, утрата аппетита или преднамеренный отказ от пищи. При депрессивныхсостояниях, шизофрении (отказ от пищи может быть отражением бредовых идей или негативизма), неврозах (особенно в юношеском возрасте психогенная анорексия). 
     • соматогенная анорексия: при соматических и онкологических заболеваниях, эндокринной патологии, хронических интоксикациях, при старении и пр;
     • психическая анорексия: депрессии, кататонии, состоянии отмены от алкоголя и т. д;
     • нервная анорексия: самостоятельное психическое расстройство, выражающееся в сознательном, преднамеренном ограничении в приеме пищи с целью снижения массы тела, при этом похудение может достигать степени выраженной кахексии с возможным летальным исходом). В основе лежат синдромы дисморфофобии и/или дисморфомании с болезненной убежденностью в своей излишней полноте. Влечение к пище может быть не снижено, отказ от нее мотивирован болезненными переживаниями с желанием похудеть. Может сопровождаться приступами булимии с последующей рвотой съеденной пищей. 
3. извращение (копрофагия) – поедание несъедобного, копрофагия, избирательность в еде.

   • поедание несъедобного (пика, пикарцизм, парарексия) – поедание извести, мела, земли, волос, бумаги, мелких предметов и пр.

     У лиц, которые не в состоянии различить съедобные и несъедобные предметы (маленькие дети, лица с тяжёлой умственной отсталостью, глубоким слабоумием), у пациентов с шизофренией, расстройствами личности в качестве 1 из вариантов импульсивных действий, у женщин при изменении влечений во время беременности и детей при дефиците микроэлементов, эндокринных нарушениях, в стрессовых состояниях и др.

   • копрофагия – стремление к поеданию собственных или чужих экскрементов. При умственной отсталости, деменции, шизофрении, сексуальной девиации и пр.
   • избирательность в еде (избегание или ограничение приёма отдельных видов пищи) у детей с расстройствами аутистического спектра, когда они бывают крайне избирательными в еде, отказываются от любого нового блюда с необычными вкусовыми и тактильными ощущениями (слишком твердое или жидкое, острое или пресное и пр.).

1. усиление – сопровождается агрессивностью с разрушительными и насильственными действиями или паническими реакциями, приводящими к смерти пациента. Может отражаться в ипохондрических переживаниях (в основе страх смерти и/или болезней), фобиях, идеях преследования и агрессивном поведении (как активное устранение опасности).
   • агрессивность (активно-оборонительная форма);
   • страх;
   • паника;

   • состояние «мнимой смерти» (пассивно-оборонительная форма).

     Фобии – патологическое усиление инстинкта самосохранения, сопровождающееся беспричинным чувством страха за свою жизнь.

2. ослабление (суицидальные поступки). Выражается в утрате потребности в чувстве безопасности, стремлении сохранить свою жизнь от действия угрожающих факторов, в суицидальных тенденциях и поступках с активным стремлением убить себя (попытки самоубийства), часто как результат психогении.

   Можно отнести: неразборчивые половые связи, эксперименты с алкоголем, превышение скорости, увлечение экстремальными видами спорта. Характерно для апатико-абулических состояний.

3. извращения (самоистязания). Извращение инстинкта самосохранения может быть представлено в виде намеренных самоповреждений с несуицидальными целями, селфхарм, аутоагрессии, членовредительства, самоистязаний.

1. усиление (гиперсексуальность – сатириазис, нимфомания). Патологическое (болезненное) усиление полового влечения (инстинкта) – гиперсексуальность, неодолимые чрезмерные эротические влечения, сексуальная ненасытность. Может привести к сексуальным эксцессам и правонарушениям, особенно в состоянии алкогольного опьянения. Гиперсексуальность проявляется постоянной сексуальной неудовлетворенностью, случайными половыми связями, эротическим фантазированием, непрекращающимися поисками новых партнеров и в целом качественным изменением сексуального поведения, при котором сексуальность становится основной жизненной целью индивида. При маниакальных состояниях, умственной отсталости, органических поражениях ГМ, эндокринной патологии, может быть самостоятельным расстройством.
   • сатириазис – у мужчин;
   • нимфомания – у женщин.
2. ослабление (гипосексуальность, ГИПОЛиБИДЕМИЯ, фригидность, ИМПОТЕНЦИЯ, АСЕКСУАЛЬНОСТЬ). Снижение или утрата полового влечения, которое не является вторичным по отношению к другим сексуальным затруднениям (отсутствие эрекции или боль во время ПА). При депрессивных и астенических состояниях, психогениях (психогенная импотенция), тревога, органические поражения ГМ, эндокринная патология, хронические интоксикациями (алкогольной и др) либо самостоятельное расстройство.
   • фригидность;
   • импотенция.      

3. извращение (онанизм, эксгибиционизм, фетишизм, нарциссизм, садизм, мазохизм, педофилия, геронтофилия, трансвестизм). При неврозах и психопатиях, могут предрасполагать нервно-психическая неустойчивость, неблагоприятные условия воспитания, изменения гормональной сферы, преждевременное или замедленное половое созревание, недостаточность гормональных функций, климактерические нарушения.

   Парафилии – термины считаются устаревшими, поскольку констатируют противоречие девиантных форм сексуального поведения господствующим стереотипам культуры, варианты, которые можно признать патологическими, устойчивые изменения сексуального влечения, которое ведет к субъективным страданиям самого индивида, сексуальной дисфункции либо к социальной опасности (за счет принуждения других). Могут быть вторичными по отношению к психическим заболеваниям (органические заболевания ГМ, шизофрения) либо самостоятельными расстройствами. Во всех случаях речь идет не об изолированном сексуальном извращении, а о сложных формах личностного поведения. Включает: онанизм (мастурбацию), фетишизм, садизм, мазохизм, гомосексуализм (педерастию и лесбиянство или сапфизм), трансвестизм, педо-, геронто-, некро- и зоофилию (скотоложство), эксгибиционизм, нарциссизм, флагелляция, петтинг, минет.

   • Расстройства половой идентификации:
     • транссексуализм: желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, что обычно сопровождается стремлением привести свое тело в как можно более полное соответствие с предпочитаемым полом, в том числе, с помощью хирургических методов и гормонального лечения;
     • трансвестизм двойной роли: ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противоположному полу. При этом отсутствует какая-либо сексуальная мотивация к переодеванию в одежду противоположного пола;
     • расстройство половой идентификации детского возраста у девочек проявляется тем, что жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком (желание определяется не только предполагаемыми культуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу) или девочка настаивает, что она мальчик.
   • Расстройства полового предпочтения:
     • фетишизм – фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции;
     • фетишистский трансвестизм – ношение предметов туалета противоположного пола или одежды противоположного пола для воссоздания соответствующей этому полу внешности и ощущения принадлежности к нему. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола;
     • эксгибиционизм – периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией;
     • вуайеризм – периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий (переодевание), что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией;
     • педофилия – предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста;
     • садомазохизм – предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает боль, унижение, установление зависимости.

Парабулии – извращение, искажение волевой активности, в частности, кататонический синдром как нарушение эффекторно-волевой деятельности.

ГИПОКИНЕЗИИ (АКИНЕЗИЯ)	ДИСКИНЕЗИИ (ПАРАКИНЕЗИИ)	ГИПЕРКИНЕЗИИ
параличи и парезы разновидности ступора: аффективный; истерический; депрессивный; галлюцинаторный; апатический; кататонический.	Эхопраксия Эхолалия Стереотипии Парамимия	Гиперкинезы разновидности психомоторного возбуждения: истерическое; маниакальное; галлюцинаторно-бредовое; гебефреническое; кататоническое; эпилептиформное.

1. Тахикинезии: усиление двигательной активности, увеличение тонуса НС, ускорение темпа движений. При гипоманиакальном состоянии сопровождается ускорением речи (тахифразией или тахилалией). Целенаправленный характер активности при нарастании психомоторного возбуждения расстраивается. Частные проявления двигательных расстройств: тасикинезия (двигательное беспокойство в конечностях)  и акатизия (двигательное беспокойство с невозможностью усидеть на одном месте), которые наблюдаются при передозировке некоторыми нейролептиками.
2. Брадикинезии: снижение двигательной активности, снижение тонуса НС, темпа движений. Признак депрессии. Могут сопутствовать замедление психической активности (брадифрения или брадипсихизм) и замедление речи (брадифазия). При выраженных астенических состояниях возникает обездвиженность или пассивность, резкий упадок сил, мышечная слабость (адинамия).
3. Акинезии: хаотическая суетливость или обездвиженность.

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ – патологическое состояние, которое проявляется в усилении психической и двигательной активности разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков). Характерны ярко выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, злобность, агрессивность, веселье. Часто связано с изменениями сознания и эмоциональной сферы.

Выражается тревогой, гневом, растерянностью, агрессивностью или, наоборот, чрезмерным весельем и другим неадекватным поведением. Может длиться от нескольких минут до целой недели, зависит от клинических проявлений основного заболевания (обычно синдром является симптомом других, более сложных психопатических синдромов). 

Возбужденный больной совершает множество нецеленаправленных действий, не поддается уговорам и попыткам его успокоить. Познавательная деятельность в далеко зашедших случаях сопровождается полной потерей отражения окружающей действительности, что приводит к нелепым поступкам и речевой бессвязности.

Аментивное возбуждение – в структуре соматогенных, послеродовых психозов, тяжелых интоксикаций. Возбуждение обычно ограничивается пределами постели.

Возбуждение при деменции (суетливо-старческое) – при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах головного мозга у больных пожилого и старческого возраста. Больные дезориентированы, устраивают «сборы в дорогу», складывают вещи, что-то разыскивают, стремятся выйти из дома. При попытке удерживания активно сопротивляются, иногда проявляют агрессию.

ЭПИЛЕПТИФОРМНОЕ (ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ) ВОЗБУЖДЕНИЕ – при эпилепсии, заболеваниях ГМ, внезапное начало, дезориентировка в месте и времени. В структуре аффекта беспричинная тоска, тревога, витальный страх, злоба, гнев, экстаз. Проявляется внезапно возникающими резкими движениями, агрессивностью, бредом, галлюцинациями и страхом. Агрессивно-разрушительные действия приводят к тяжелым последствиям (увечьям, убийству). Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи. Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких часов, в редких случаях до 2-3 дней. Состоянию может предшествовать серия судорожных припадков, оглушенность, нередко дисфория. Выход внезапный, часто через сон. По выраженности отдельных симптомов выделяют галлюцинаторный, бредовой и дисфорический варианты. Дисфорический вариант с неистовым возбуждением представляет наибольшую социальную опасность.

Больной в таком состоянии нуждается в неотложной помощи и госпитализации, чтобы не допустить суицида или нанесения вреда другим. После прекращения возбуждения у больных часто наблюдается амнезия. Может появиться дезориентация во времени и месте.

Делириозное возбуждение.

В виде сложных автоматических и инстинктивных движений: при трансе, сомнамбулизме, других видах сумеречного состояния сознания.

хаотическое подкорковое возбуждение при глубоком помрачении сознания.

Возбуждение при истерическом сумеречном помрачении сознания – развивается на высоте или спаде аффективного напряжения в психотравмирующей ситуации. Нарушается ориентировка во времени, частично в месте, нередко возникает двойная ориентировка. Аффективная окраска определяется содержанием психической травмы: в структуре аффекта либо отчаяние, безысходность, недоумение, растерянность, страх, либо умиление, радость, довольство, бурное веселье. Восприятие обстановки избирательно: иллюзии, галлюцинации отражают доминирующие переживания. Мышление также обусловливается характером психической травмы, реальные отношения оттесняются или подменяются. Память нарушается частично: сохраняется избирательная способность воспроизведения отдельных эмоционально насыщенных моментов психотравмирующих ситуаций. Течение синдрома – волнообразное, длится от нескольких часов до двух недель. Выход постепенный, последующие воспоминания о пережитом – фрагментарны.

при шизофрении:

• галлюцинаторно-бредовое возбуждение при сочетании угрожающих, чаще слуховых галлюцинаций и бреда преследования, отравления, воздействия. Переживания презрения, ненависти, угрозы со стороны окружающих сопровождаются аффектом страха, тревоги. Больные напряжены, тревожны, злобны. На высоте бредового аффекта бредовая активность возрастает, отмечается переход к этапу «бредовой атаки», иногда с попытками реализовать акцию расправы, «бредовой мести». В некоторых случаях больные вооружаются, баррикадируются, оказывают сопротивление при госпитализации.
  • галлюцинаторное возбуждение – напряженность и чрезмерная сосредоточенность, изменчивая мимика, бессвязная речь, оборонительные, агрессивные жесты и движения. Определяется содержанием галлюцинаций. Выраженный страх, оборонительное поведение. Чаще всего у больных алкоголизмом (делирий), входит в группу синдромов помрачения сознания.
  • бредовое возбуждение возникает вследствие появления идей преследования, отправления, бреда. Больные очень напряжены и агрессивны, могут угрожать и даже применять силу, потому очень важно обеспечить им неотложную помощь и лечение. Определяется характером бредовых идей и отражает их содержание.
• кататоническое возбуждение импульсивное, со стереотипиями, эхопраксиями и негативизмом. Импульсивность и нескоординированность движений, иногда их ритмичность и однообразие, говорливость. Проявляется как один из симптомов шизофрении. Проявляется патетическим возбуждением, при этом больные оживлены, экзальтированны, восторженны. Характерна патетика, многоречивость, преимущественное употребление высокопарных выражений, сочетающихся с пением и декламацией. Возможно принятие театральных поз, «застывание», включение картин субступора и ступора. Импульсивное возбуждение характеризуется внезапной, ничем не мотивированной яростью и агрессией, когда больные вскакивают с постели, устремляются вперед, набрасываются на окружающих и сметают все на своем пути. Иногда они срывают с себя одежду, открыто мастурбируют. В речи, наряду с нецензурной бранью, встречаются эхолалии (повторение одинаковых слов и словосочетаний). Немое (безмолвное) возбуждение носит характер неистового, сопровождается хаотичными действиями, метанием, агрессией.
• гебефреническое возбуждение – двигательное возбуждение сочетается с манерностью, дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом, разорванностью мышления. Может быть одним из этапов кататонического и выражается в дурашливости больного, бессмысленных действиях, иногда с агрессией. Один из симптомов шизофрении.

Возбуждение при аффективных психозах:

Аффективное сужение сознания, аффективное мышление, возбуждение, агрессивное или аутоагрессивное поведение, непоследовательность высказываний. Аффективно-шоковое – в ответ на острую травму, шок.

• маниакальное возбуждение – повышенная двигательная активность на фоне эйфории с ускорением мышления и отвлекаемостью. Приподнятое настроение, ускорение мыслительных процессов, повышенное стремление что-то делать, непоследовательность в мышлении, суетливость. Идеаторное возбуждение достигает степени скачки идей. Идеи величия, преследования, любовного очарования. Состояние маниакального возбуждения может сопровождаться раздражительностью, злобностью, агрессией (гневливая мания). Также протекает при шизофрении и часто дополняется помрачениями сознания, бредом и галлюцинациями.
• ажитированная депрессия / тревожное возбуждение / раптус меланхоликус – подавленность настроения сочетается с речедвигательным возбуждением. Больных не оставляют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья. Переживания наполнены ожиданиями чего-то страшного, ужасного. Тягостное чувство вины, самоосуждения, требования немедленной казни сочетаются с выраженной тревогой, беспокойством. Постоянное тревожное состояние больного, беспокойство, постоянное желание перемещаться, что-то делать. Не могут спокойно сидеть на месте, постоянно двигаются, качаются на стуле, в виде метаний, причитаний, стонов, взываний о помощи, заламывания рук, неожиданные аутоагрессивные действия. Часто сопровождается повторением коротких фраз или отдельных слов. В течение депрессивных (тревожно-депрессивных) расстройств, может резко перерасти в раптус или неистовое возбуждение, при котором больные мечутся, совершают действия с суицидальной целью.
• дисфорическое возбуждение выражается в угрюмости и напряжении, недоверчивости и злобности. Симптомы характерны для синдрома эпилепсии и заболеваний головного мозга.
• психогенное (реактивно-обусловленное) возбуждение – острые реакции на стресс могут сопровождаться аффективно суженным состоянием сознания, наблюдается при экстремальных психогенных воздействиях, в ситуациях, остро угрожающих жизни, характеризуется переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, утратой контакта с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Проявляется бесцельным, лишенным сознательного плана, нецеленаправленным двигательным возбуждением: больные бегают в противоположных направлениях, пренебрегают опасностью, на лице выражение страха, ужаса. Иногда больные выкрикивают непонятные, отрывистые фразы, издают нечленораздельные звуки.

ЭРЕТИЧЕСКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ у больных олигофренией. Характеризуется разрушительными действиями больного, чаще всего бессмысленными, которые сопровождаются криками.

Ажитированная депрессия – сочетание возбуждения с депрессивным аффектом.

Заторможенность двигательной сферы проявляется в виде суб-, или ступорозных состояний.

1. кататонический ступор – полная или частичная обездвиженность с невыполнением инструкций (пассивный негативизм), действиями, противоположными инструкции (активный негативизм), отсутствием ответов на вопросы (мутизм), с сохранением приданной позы (восковая гибкость, каталепсия), длительным удерживанием головы над подушкой (симптом «воздушной подушки»). Кататонический ступор входит в структуру кататонического синдрома, чаще встречается при шизофрении.
2. депрессивный ступор – состояние обездвиженности, сопровождающееся замедлением речи, чувством тоски, иногда тревоги и страха, застывшей страдальческой мимикой, идеями самоуничижения и самообвинения (входит в структуру депрессивного синдрома).
3. апатический ступор при органических заболеваниях ГМ, поражениях лобных долей, шизофрении.
4. психогенный ступор при сильных внезапных психических травмах (авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и т. п.).

дезавтоматизация произвольной деятельности – потеря способности к автоматическому выполнению привычных действий. Может иметь функциональный (при волнении, растерянности) и органический (при церебральном атеросклерозе, других органических поражениях мозга) характер.

Например, в конфликтных ситуациях у особо чувствительных лиц могут наблюдаться кратковременная потеря способности говорить (апситирия), заикание, нарушение способности к выполнению необходимых действий.

Большое диагностическое значение имеют:

• апраксия – потеря способности выполнять привычные действия;
• моторная апраксия – нарушение способности выполнять двигательные акты вследствие утраты памяти движений;
• конструктивная апраксия – невозможность составить целое из отдельных частей;
• идеаторная апраксия – отсутствие способности действовать вследствие нарушения плана последовательных действий;
• атаксия – нарушение координации движений и сохранения равновесия;
• астазия – неспособность стоять при отсутствии парезов;
• астазия-абазия – неспособность стоять, ходить и сидеть при сохранности движений в положении лежа, при истерии, опухолях лобной доли.

Кататонический синдром, кататония – психопатологический синдром, основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства в континууме от ступора до возбуждения.

Общие симптомы:

1. Симптомы негативизма. Активный негативизм характеризуется тем, что пациент сопротивляется любым просьбам и действиям, с ним производимым. Как вариант активного негативизма описан парадоксальный негативизм, который характеризуется тем, что пациент, о чем бы его ни попросили, делает все наоборот. Пассивный негативизм – пациент вовсе не выполняет просьб.
2. Повышенная подчиняемость – альтернатива негативизму, проявляет себя в 2 видах:
   • автоматическая/пассивная подчиняемость – неосмысленно выполняет любые инструкции врача;
   • каталепсия – «восковая гибкость» – можно придавать любые, даже функционально неудобные позы, в которых пациент застывает на длительное время.

Кататонический синдром может протекать при ясном сознании – люцидная кататония, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, пациенты ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Иногда сознание затемняется по онейроидному типу – онейроидная кататония.

Кататоническое возбуждение – повышение моторной активности со стремлением к движению (в отличие от стремления к действию при маниакальном синдроме) без ясных мотивов, на фоне которого отмечаются:

1. эхо-симптомы:
   • эхолалия немедленная и отсроченная – непроизвольное стереотипное повторение услышанных фраз;
   • эхопраксия – непроизвольное повторение увиденных движений;
   • эхомимия – непроизвольное повторение выражения лица собеседника.
2. стереотипные автоматизированные действия – хаотичность, нецеленаправленность, вычурность, говорливость, манерность, карикатурность движений и действий: пациенты гримасничают, говорят ломаным языком, принимают неестественные позы, мимика отражает противоположные по знаку эмоциональные переживания; по-особому ходят (например, только на пятках), необычным образом выполняют какие-либо действия (снимают шапку рукой, протянутой под коленом);
3. речевые стереотипии – могут иметь различную эмоциональную окраску, сопровождаться патетикой, экстазом, злобой, яростью, безразличием.

Кататонический ступор характеризуется ограничением или полным отсутствием произвольной моторной активности, отсутствием реакции на внешние раздражители и мутизмом. Могут присутствовать следующие патогномоничные симптомы:

• застывание – пациент длительное время может сохранять одну и ту же позу;
• отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль (симптом Бумке – расширение зрачков на боль – отрицательный);
• симптом Павлова – пациент не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шепотную речь;
• симптом воздушной подушки Дюпре – пациент, лежащий на спине или на боку, длительно, до нескольких часов (до засыпания), сохраняет положение приподнятой на некотором расстоянии от подушки головы (голова «висит над подушкой»);
• симптом капюшона – натягивание на голову халата при открытом лице;
• симптом хоботка – вытянутые вперед губы;
• застывание в позе эмбриона (с поджатыми к животу коленями, прижатыми к груди руками) в постели;
• симптом зубчатого колеса – при сгибании/разгибании верхней конечности исследователь чувствует прерывистость, рывки, равномерные толчки.