Опухоли головного мозга: психические нарушения при опухолях ГМ

Психические расстройства в клинической картине опухолей мозга иногда оказываются первым и единственным симптомом медленно растущих опухолей.

• первичные: связанные с воздействием опухоли на мозг;
• вторичные: вследствие повышенного внутричерепного давления, интоксикации, судорог и т.п.

Психические нарушения при опухолях ГМ характеризуются высокой полиморфностью и изменчивостью, представляют собой сочетание общемозговых симптомов и специфических симптомов в зависимости от локализации процесса.

• опухоли ГМ: ~6% органических заболеваний ЦНС;
• у 0,1-5% пациентов психиатрических стационаров;
• чаще у мужчин;
• около половины первичных опухолей – глиомы;
• у детей чаще медуллобластомы, астроцитомы, плексуспапилломы;
• у пожилых – менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва;
• психические нарушения 25-100% пациентов с опухолями мозга.

• неврозоподобные симптомы: астения, расстройства внимания, снижение темпов психических процессов, эмоциональная лабильность, раздражительность, ипохондричность;
• психопатоподобные изменения: заострение преморбидных особенностей, переход по мере нарастания процесса от дистимии к благодушию вплоть до мории, расторможенность влечений;
• интеллектуально-мнестическое снижение;
• лёгкие формы выключения сознания: обнубиляция;
• острые депрессивные, маниоформные, шизофреноподобные психозы и эпизоды помрачения сознания.

• головная боль: чаще на стороне поражения, в утренние часы, тупая, распирающая, пульсирующая;
• тошнота, рвота: внезапная, неукротимая, чаще в утренние часы;
• глазные симптомы: застойные изменения сосков зрительных нервов, сужение поля и снижение остроты зрения;
• урежение пульса и повышение АД;
• пароксизмальные расстройства;
• болезненность при перкуссии черепа, менингеальные симптомы;
• изменения на рентгенограммах черепа и ЭЭГ.

• выключение сознания: от сомноленции до комы;
• делирий, онейроид чаще при опухолях височной и лобной локализации, сумеречные помрачения сознания при стволовых поражениях, аменция при диффузных опухолях со злокачественным ростом, особенно у пожилых;
• резкое замедление темпов всех психических процессов, характерно специфическое «пустое» выражение лица – tumor facies.

• лобная доля – нарушения активности и спонтанности, аффективно-волевые нарушения, апатико-акинетико-абулический синдром, медленные, глупые;
• левое полушарие – нарушения речи и мышления;
• кора и лобная доля – моторные автоматизмы, эпилептиформные припадки, сумеречное сознание, изменение личности по типу эпилепсии;
• височная доля – обонятельные галлюцинации, эпилептиформные припадки, нарушения памяти, раздражительность, делирий.

• полюсно-конвекситальная область: акинетически-абулический синдром с вялостью аспонтанностью, потерей интереса к окружающему и мнестическими нарушениями;
• базально-орбитальная область: мориоподобное поведение, расторможенность влечений, в т.ч. сексуальных, аффективные изменения, снижение критики;
• менингиомы ольфакторной ямки: астенический синдром либо псевдопаралитический (эмоциональная несдержанность, расторможенность, эйфория), появление неврологических симптомов чаще отставленное.

Лобно-каллезные опухоли:

Спутанность сознания, анозогнозия, грубые расстройства памяти, афазия, апраксия, судорожные припадки на фоне повышения внутричерепного давления с постприпадочными сумеречными.

Лобно-височная область:

Психозы с возможной динамикой от синдромов помрачения сознания к галлюцинаторно-бредовым, в т.ч. шизофреноподобным нарушениям.

Опухоли центральной области:

Фокальные припадки (двигательные и сенсорные), генерализованные припадки, при поражении доминантного полушария – агнозия, афазия, апраксия

Пароксизмальные наплывы рудиментарных обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Устрашающие зрительные галлюцинации. Деперсонализационные расстройства (уже виденное, расстройства схемы тела, нарушения восприятия тела). Кратковременные сумеречные помрачения сознания, делириозно-онейроидные эпизоды. Описаны расстройства входящие в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо (психические автоматизмы).

• правая – апраксия, агнозия, деперсонализация, нарушения схемы тела, аутоскопия, сенестопатии. На этой почве возможно возникновение депрессивно-ипохондрических состояний;
• левая – нарушения чтения, письма счета, усвоения грамматических конструкций речи.

Нарушение полей зрения, фотопсии, утомляемость зрения вплоть до ощущения слепоты, элементарные зрительные галлюцинации, микропсии, макропсии, метаморфопсии, агнозия, яркие сновидения с затруднением ориентировки при пробуждении, делириозно-онейроидные состояния. Быстро развивается гипертензия с кризовым течением в форме синдромов выключения сознания.

Синдромы оглушения, вялость, пассивность, патологическая сонливость вплоть до летаргии. При мезодиэнцефально локализации – амнестические нарушения, Корсаковский с-м. Также возможны расторможенность влечений, двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, эксплозивные вспышки.

Недостаточная активность, равнодушие, обеднение сферы переживаний, астения, снижение влечений. В целом состояния напоминают эндогенные депрессии.

Астения, выключение сознания, быстро нарастающее интеллектуально мнестическое снижение в основном за счет грубых нарушений оттока ликвора и локальной гипертензии. Описаны на раннем этапе опухолевого процесса шизофреноподобные и маниоформные психозы. Эпилептиформные расстройства редки.

Различают транзиторные и стойкие психические нарушения, острые послеоперационные психозы.

1. Эпилептические припадки. Астроцитомы, олигодендроглиомы лобно-височной локализации вызывают припадки у 90% пациентов. Супратенториальные медленно растущие опухоли сопровождаются припадками более чем в 40% случаев. Много реже (4%) бывают припадки при субтенториальных опухолях. В структуре припадков нередки психические, двигательные и другие нарушения, которые могут указывать на топику опухоли.
2. Галлюцинации в структуре ауры или в рамках парциального припадка:
   • обонятельные обманы часто при поражении правой височной области. Сочетаются с другими нарушениями, в том числе с галлюцинациями иной модальности;
   • позднее к обонятельным присоединяются вкусовые обманы;
   • музыкальные и ритмические галлюцинации свойственны пациентам с опухолями правой височной области; мнимые звуки слышатся слева. Ритмические слуховые обманы – шум прибоя, работающего мотора, льющейся воды, звуки чирикания птицы, повторяющиеся звонки и т. д.;
   • при опухолях слева: словесные обманы разного содержания; чаще с тревогой, преходящей афазией, нарушениями памяти, мышления. Оптические обманы реже; сложные видения – предметы, люди (часто подвижные); могут быть видения «внутри головы… глаз», видения «в мыслях»;
   • при опухолях справа – элементарные галлюцинации: точки, вспышки света, искры, рябь и т. п. фотопсии могут сопровождаться музыкальными обманами;
   • тактильные обманы редки, встречаются при опухолях правого полушария, возникают и при параличах сна. Часты мнимые ощущения, относящиеся к сексуальной сфере.
3. Аффективные нарушения. При опухолях правой гемисферы приступы с разными нарушениями, но с аффектами тоски, ужаса на первом плане. Случаются приступы с позитивными аффектами. При опухолях слева во время приступа могут преобладать тревога, ярость.
4. деперсонализация и дереализация характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. Одновременно могут возникать метаморфопсии, нарушения восприятия времени, встречаются очень своеобразные феномены: пациент чувствует, что «время идет вниз». Наблюдаются относительно редкие симптомы: эхомнезия, палинопсия («визуальная персеверация», когда какой-нибудь наглядный образ в точности повторяется несколько раз подряд) или игнорирование пространства слева.
5. Речевые феномены представлены приступами потери речи:
   • при опухолях левой гемисферы: приступы моторной афазии, когда вместо вербализации пациент «мычит» или произносит иные нечленораздельные звуки; расстройство может указывать на опухоль лобной доли слева;
   • при опухолях в левой височной области возникают приступы сенсорной афазии: непонимания речи, пациент слышит какой-то непонятный шум вместо речи окружающих. Может отреагировать на звук речи и сказать несколько бессвязных фраз;
   • при опухоли височно-теменно-затылочной области слева пациент может вдруг терять способность подбирать нужные слова – приступ амнестической афазии.
6. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ и ПАМЯТИ:
   • при опухолях левой височно-теменно-затылочной области: приступы закупорки мышления (шперрунга) и наплыва мыслей (ментизма);
   • мнестические приступы в виде «провала памяти» на различные сведения и в виде насильственного наплыва воспоминаний чего-то из прошлого;
   • бывают приступы, во время которых остро ощущается необходимость что-то вспомнить, а что именно – пациент не знает.
7. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ и ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
   • пароксизмы нарушения ясности сознания: «обмороки», эпизоды обнибуляции, сомнолентности, чаще при субтенториальных опухолях;
   • эпизоды редупликации (состояния «с двухколейностью переживаний»): пациент застывает в одном положении, в контакт не вступает. Не отключаясь от реальности, он за несколько секунд как бы заново проживает некие ситуации своего прошлого. Обычно реальные, порой забытые, длившиеся, похоже, дни и даже недели ситуации, спрессованные в столь малый отрезок времени. Одновременно бывает и удвоение самовосприятия: пациент ощущает, каким он был давно и каким осознает свое Я теперь. В таких состояниях может осознаваться только правая сторона реального пространства;
   • иногда возникают экмнестические приступы, когда, полностью выключаясь из действительности, пациент ощущает себя где-то в далеком прошлом, проживая его повторно. Не исключено, что пациенты могут «переноситься» иногда и в виртуальную ситуацию («галлюцинация памяти»). Свойственны опухолям правой гемисферы;
   • при опухолях в глубинах правого полушария, около 3 желудочка, в селлярно-хиазмальной области могут возникать онейроидные эпизоды, иногда с частичной конгpaдной амнезией;
   • опухоли левой лобно-височной области: абсансы, психомоторные припадки, сумеречные состояния сознания. В плане опухоли мозга должны настораживать и состояния постиктальной спутанности сознания.

• продуктивные нарушения чаще при опухолях височной и хиазмально-селлярной области;
• дефицитарные – лобных, особенно конвекситатных отделов мозга.

• Нарушения сна и сновидений: изменения цикла сон-бодрствование, учащение, урежение сновидений, кошмары. Теряется чувство сна, стирается граница между сновидениями и реальностью.
• Нарушения памяти. В тяжёлых случаях развивается Корсаковский синдром, включающий и ретроградную амнезию. Сочетается с парезом и выпадением чувствительности слева, реже – с левосторонней пространственной агнозией. Снижение символической памяти отмечается при опухоли в левом полушарии.
• АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ:
  • при правополушарных опухолях: гипотимные состояния, тоскливая депрессия, биполярные нарушения настроения.
  • при опухолях слева: тревожная депрессия, выпадение эмоций (в сочетании с аспонтанностью).
  • при лобно-базальных опухолях: эйфория в рамках псевдопаралитического синдрома и мориоподобных состояний; одновременно могут выявляться нарушения обоняния, зрения (вплоть до неосознаваемой пациентами слепоты), гемипарез.
  • при опухолях в области 3 желудочка: эйфория в структуре Корсаковского синдрома.
  • при опухолях задних отделов правой гемисферы и в области 3 желудочка: значительное эмоциональное снижение, анозогнозия и левосторонняя пространственная агнозия развиваются + левосторонний гемипарез с гипестезией и гемианопсией слева; взгляд направлен вправо.
  • подобные нарушения встречаются и после операций удаления опухолей указанной локализации.
• Длительные нарушения сознания – состояния оглушённости сознания разной степени. У пациентов с быстро растущими опухолями, при опухолях ГМ у пожилых пациентов.

• возникают на 2-3 день после операции, могут длиться несколько недель;
• важная причина психоза – отёк мозга;
• после удаления опухолей лобно-височной области слева, а также невритов 8 черепного нерва наблюдаются галлюцинаторно-бредовые психозы;
• после вмешательства на задних отделах правой гемисферы, около 3 желудочка, в хиазмально-селлярной области: онейроидные состояния, Корсаковский синдром с эйфорией и конфабуляциями;
• при опухолях у 3 желудочка (эпидермоидная киста): состояние акинетического мутизма с застыванием. Психозы с выраженной эйфорией, двигательным беспокойством, расторможенностью и дурашливостью, а также с эйфорией и диспраксией, когда одна рука делала обратное действиям другой.

У детей с «дизонтогенетическими» опухолями (например, с краниофарингиомой) в возрасте до 5-10 лет: явления прогерии (дети типа «маленьких старичков»). По мере взросления все более заметными становятся отставание в росте, половом развитии, склонность к полноте, слабость, утомляемость, жажда. В 6-7 классах по успеваемости в учебе сравниваются со сверстниками, а затем начинают отставать. В зрелом возрасте отличаются вялостью, консерватизмом, снижением креативности.

У пожилых опухоли мозга при жизни часто не выявляются. В психиатрических стационарах пациентов рассматривают как сосудистых больных, тем более что у каждого седьмого наблюдаются апоплектиформные расстройства. Очаговые пароксизмальные явления относительно редки; часто после единственного пароксизма развиваются парезы и параличи. Преобладают метастатические опухоли лобной и лобно-височной области слева, отчего развивается деменция, сходная с болезнью Пика и Альцгеймера. Во всех случаях, когда у пациентов наблюдаются приступообразные головные боли, застойные явления на глазном дне, пароксизмальные нарушения, нарастающее психоорганическое снижение и прогрессирующая неврологическая симптоматика, необходимо тщательное исследование с тем, чтобы устранить сомнения относительно объемного процесса. Нераспознавание опухолей все еще имеет место в среднем почти у половины пациентов, особенно пожилого возраста.