Кризисные периоды развития. Уровни нервно-психического реагирования. «Психический дизонтогенез»

Кризис новорожденности. Связан с резким изменением условий жизни. Ребенок из комфортных привычных условий жизни попадает в тяжелые (новое питание, дыхание). Адаптация ребенка к новым условиям жизни.

Кризис 1 года. Связан с увеличением возможностей ребенка и появлением новых потребностей. Всплеск самостоятельности, появление аффективных реакций. Аффективные вспышки как реакция на непонимание со стороны взрослых. Главное приобретение переходного периода – своеобразная детская речь, называемая Выготским автономной. Она значительно отличается от взрослой речи и по звуковой форме. Слова становятся многозначными и ситуативными.

Кризис 3 лет. Граница между ранним и дошкольным возрастом – 1 из наиболее трудных моментов в жизни ребенка. Это разрушение, пересмотр старой системы социальных отношений, кризис выделения своего «Я», по Д.Б. Эльконину. Ребенок, отделяясь от взрослых, пытается установить с ними новые, более глубокие отношения. Появление феномена «Я сам», по Выготскому это новообразование «внешнее Я сам». «Ребенок пытается установить новые формы отношения с окружающими – кризис социальных отношений».

• негативизм – негативная реакция не на само действие, которое он отказывается выполнять, а на требование или просьбу взрослого;
• главный мотив действия – сделать наоборот;
• обесценивание – 3-летний ребенок может начать ругаться (обесцениваются старые правила поведения), отбросить или даже сломать любимую игрушку, предложенную не вовремя (обесцениваются старые привязанности к вещам) и т.п.

Кризис 7 лет. Может начаться в 7 лет, а может сместиться к 6 или 8 годам. Открытие значения новой социальной позиции – позиции школьника, связанной с выполнением высоко ценимой взрослыми учебной работы.

Цепь неудач или успехов (в учебе, в широком общении), каждый раз примерно одинаково переживаемых ребенком, приводит к формированию устойчивого аффективного комплекса – чувства неполноценности, унижения, оскорбленного самолюбия или чувства собственной значимости, компетентности, исключительности.

Пубертатный кризис (11-15) связан с перестройкой организма ребенка – половым созреванием. Активизация и сложное взаимодействие гормонов роста и половых гормонов вызывают интенсивное физическое и физиологическое развитие. Появляются вторичные половые признаки. В связи с быстрым развитием возникают трудности в функционировании сердца, легких, кровоснабжении головного мозга.

• эмоциональная нестабильность усиливает сексуальное возбуждение, сопровождающее процесс полового созревания;
• благодаря бурному росту и перестройке организма в подростковом возрасте резко повышается интерес к своей внешности, формируется новый образ физического «Я»;.
• появляется чувство взрослости – ощущение себя взрослым человеком, центральное новообразование младшего подросткового возраста. 

Кризис 17 лет (15-17 лет). Возникает на рубеже привычной школьной и новой взрослой жизни. Может сместиться на 15 лет. В это время ребенок оказывается на пороге реальной взрослой жизни.

Большинство 17-летних школьников ориентируются на продолжение образования, немногие – на поиски работы. Ценность образования – большое благо, но в то же время достижение поставленной цели сложно, и в конце 11 класса эмоциональное напряжение может резко возрасти.

Для тех, кто тяжело переживает кризис 17 лет, характерны различные страхи. Ответственность перед собой и своими родными за выбор, реальные достижения в это время – уже большой груз.

Резкая смена образа жизни, включение в новые виды Деятельности, общение с новыми людьми вызывают значительную напряженность. Новая жизненная ситуация требует адаптации к ней. Помогают адаптироваться 2 фактора: поддержка семьи и уверенность в себе, чувство компетентности.

Кризис 30 лет.  Выражается в изменении представлений о своей жизни, иногда в полной утрате интереса к тому, что раньше было в ней главным, в некоторых случаях даже в разрушении прежнего образа жизни.

Кризис 30 лет возникает вследствие нереализованности жизненного замысла. Если же при этом происходит «переоценка ценностей» и «пересмотр собственной Личности», то речь идет о том, что жизненный замысел вообще оказался неверным. Если же жизненный путь выбран верно, то привязанность «к определенной Деятельности, определенному укладу жизни, определенным ценностям и ориентациям» не ограничивает, а развивает его Личность. У части людей в зрелом возрасте бывает еще 1, «внеплановый» кризис, приуроченный не к границе 2 стабильных периодов жизни, а возникающий внутри данного периода. Это так называемый кризис 40 лет. Это как бы повторение кризиса 30 лет. Оно происходит тогда, когда кризис 30 лет не привел к должному решению экзистенциальных проблем.

Кризис ухода на пенсию. Негативно сказывается нарушение привычного режима и уклада жизни, часто сочетающееся с острым ощущением противоречия между сохраняющейся трудоспособностью, возможностью принести пользу и их невостребованностью. Человек оказывается «выброшенным на обочину» текущей уже без его деятельного участия общей жизни. Снижение своего социального статуса, потеря сохранявшегося десятилетиями жизненного ритма иногда приводят к резкому ухудшению общего физического и психического состояния, в отдельных случаях даже к сравнительно быстрой смерти.

СТАДИЯ	ВОЗРАСТ	СОДЕРЖАНИЕ КРИЗИСА	ПОЗИТИВНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
1	0-1 год – новорожденность	Доверие ↔ Недоверие	Доверие
2	1-3 года – раннее детство	Автономия ↔ Стыд, сомнение	Автономия
3	3-6 лет – «возраст игры»	Инициатива ↔ Чувство вины	Инициатива
4	6-12 лет – младший школьный возраст	Трудолюбие ↔ Чувство неполноценности	Трудолюбие
5	12-19 лет – средний и старший школьный возраст	Идентичность ↔ Смещение ролей	Идентичность
6	20-25 лет – ранняя зрелость	Близость ↔ Изоляция	Близость
7	26-64 года – средняя зрелость	Порождение, творчество ↔ Застой	Творчество
8	65 лет и старше – поздняя зрелость	Интеграция ↔ Отчаяние	Интеграция, мудрость

Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни НПР у детей и подростков в ответ на различные вредности:

1. СОМАТОВЕГЕТАТИВНЫЙ (0-3 года). Психические заболевания проявляются нарушениями со стороны внутренних органов, характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами; склонность к расстройству пищеварения, нарушением навыков управления сфинктерами мочевого пузыря и прямой кишки, навыков опрятности. В связи с этим проявления этого уровня могут наблюдаться в виде невротических реакций (шизофрении и органических нервно-психических расстройств). Это объясняется ранним завершением формирования вегетативных функций по сравнению с двигательными.
2. ПСИХОМОТОРНЫЙ (4-10 лет, 4-7). Включает преимущественно гипердинамические расстройства: психомоторную возбудимость, синдром гиперактивности, неврозоподобные двигательные расстройства (тики, заикание, мутизм); с 6 до 12 лет происходит дифференциация функций двигательного анализатора и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает структуру сходную с архитектоникой у взрослых.  характеризуется невротическими двигательными расстройствами.

3. АФФЕКТИВНЫЙ (7-12 лет, 5-10). Характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости с явлениями негативизма и агрессии.

   Появление этих расстройств связано с началом формирования самооценки и самосознания. В этот момент появляются синдромы ухода и бродяжничества. Страхи в этом возрасте приобретают психопатологическую очерченность, что связанно с началом формирования самосознания, субъективного переживания и элементарных способностей к самооценке. У детей в этом возрасте обычно встречающиеся нарушения поведения сочетаются с выраженными эмоциональными расстройствами и т. д. При этиологическом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.

4. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ИДЕАТОРНЫЙ (12-16 лет, 11-17). Проявляется в «патологических реакциях пубертатного возраста», включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интересы («синдром философической интоксикации»), с другой – сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого уродства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психогенные реакции – протеста, оппозиции, эмансипации. Можно предполагать, что в основе лежит повышение эффективности и влечений в результате активизации деятельности гипоталамуса при недостаточности мышления в связи с неразвитостью второй сигнальной системы.

В «критические периоды» не только имеются условия, облегчающие возникновение психических заболеваний, но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами «возрастных кризов», отличаются более благоприятным течением и менее тяжёлыми проявлениями.

Психический дизонтогенез – нарушение развития психики в целом или ее отдельных составляющих, нарушение темпов и сроков развития отдельных сфер психики и их компонентов. Патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций. Разработка содержания этого понятия в отечественной детской психиатрии связана с именами Г. Е. Сухаревой, М. Ш. Вроно, Г. К. Ушакова, В. В. Ковалева, А. Е. Личко.

• ретардация – запаздывание или приостановка психического развития. Ретардация может быть общей (тотальной) и частной (парциальной). В частной – о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, компонентов психики, отдельных свойств личности.
• асинхрония – искаженное, диспропорциональное, дисгармоническое психическое развитие. Характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом.

Регрессивный тип связан с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Сущность типа составляет временный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирования.

В. В. Ковалев: важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез (психическое развитие индивида). Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются отдельные психические функции и личность.

Опираясь на биогенетическую теорию этапности индивидуального развития, Ковалев выделяет 4 этапа:

1. МОТОРНЫЙ, охватывает первый год жизни ребенка, когда происходит становление моторных функций, их совершенствование и дифференциация:
   • нарушения связаны с двигательными функциями. Основные проблемы касаются координации движений, тонкой и общей моторики, способности к целенаправленным действиям;
   • проявления: затруднения в выполнении двигательных действий, неуклюжесть, замедленное освоение навыков ходьбы, бега, письма и других моторных умений.
2. СЕНСОМОТОРНЫЙ, от 1 до 3 лет, являющийся основой для развития первичных целенаправленных движений и активных форм общения:
   • нарушения затрагивают как сенсорные, так и моторные системы. Это этап, на котором происходит интеграция сенсорной информации и моторных ответов;
   • Проявления: проблемы в восприятии и обработке сенсорной информации (зрение, слух, осязание), трудности в координации сенсорных и моторных функций, что может проявляться в таких состояниях, как сенсорная интеграционная дисфункция.
3. АФФЕКТИВНЫЙ от 3 до 12 лет:
   • основные проблемы касаются эмоционально-волевой сферы. Нарушения на этом этапе связаны с регуляцией эмоций, установлением и поддержанием социальных контактов, эмоциональной реактивностью;
   • проявления: эмоциональная нестабильность, трудности в формировании привязанностей, проблемы в социальном взаимодействии, повышенная тревожность или агрессивность.
4. ИДЕАТОРНЫЙ, предполагает развитие понятий, суждений умозаключений:
   • нарушения преимущественно когнитивные, касаются интеллектуальной деятельности, процессов мышления и речи;
   • проявления: задержки в развитии речи, трудности в обучении, проблемы с абстрактным мышлением, планированием и решением задач, что может быть связано с различными формами умственной отсталости или специфическими когнитивными нарушениями.

Психическое развитие ребенка и подростка протекает неравномерно. Резкие количественные и качественные изменения наблюдаются в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризисов. В клинике эти периоды обозначаются в возрасте 2-4 года, 6-8 лет и пубертатном возрасте 12-18 лет. В эти кризисные периоды в связи с нарушением относительного физиологического и психологического равновесия особенно часто возникают и выявляются различные нарушения психического развития – психический дизонтогенез (Ковалёв).

В. В. Ковалев (1981) выделяет 4 типа дизонтогенеза:

1. задержанное или искаженное психическое развитие;
2. органический дизонтогенез – как результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза;
3. дизонтогенез вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной депривации;
4. дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание).

Признавая многообразие типов психического дизонтогенеза В.В. Ковалёв объединяет их в 2 основных варианта:

• дизонтогенез с негативной симптоматикой: синдромы психического недоразвития – необратимого тотального (олигофрения) и временно запаздывающего (задержки психического развития), акселерацию, различные формы инфантилизма, невропатии;
• дизонтогенез с продуктивными синдромами: случаи, когда на фоне клинических проявлений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются феномены – страхи, патологические привычные действия, энурез, энкропрез, повышенная неряшливость, утрата навыков ходьбы, речи, самообслуживания, переход психического функционирования на более ранние этапы развития, а также аффективные расстройства, нарушения влечений, гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататонический и другие синдромы.

В 1927 году Швальбе впервые ввёл термин «дизонтогенез» для обозначения отклонений во внутриутробном развитии организма. В. В. Ковалев употребляет понятие «психический дизонтогенез», применяя его к нарушениям психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга.

Психический дизонтогенез может быть обусловлен биологическими (генетическими, экзогенно-органическими и др.), патогенными факторами, неблагоприятными социально- психологическими средовыми воздействиями, а также разнообразными сочетаниями биологических и социальных факторов.

Аномальное развитие (неправильное) – развитие, возникшее под воздействием патогенного фактора на организм ребенка и приведшего к такому ущербу, вследствие которого развитие без специальной помощи становится невозможным. В некоторых случаях аномальное развитие возникает вследствие неправильного воспитания: гиперопека, гипоопека, императивное, подправляющее, форсированное, – но только в том случае, если оно накладывается на ущербный биологический фонд.

Необходимо понимать, что каждый из видов воспитания имеет как отрицательные, так и положительные моменты.

Эволюционный подход в неврологии и психиатрии позволяет дифференцированно подойти к проблеме многих патологических расстройств у детей и подростков и разработать научно обоснованную классификацию вариантов психического дизонтогенеза.

Дизонтогенез психического развития может возникать под влиянием многих внутренних и внешних факторов (генетических, биологических, психогенных и микросоциальных), а также при их сочетании и взаимодействии. Подтверждена трехосевая, или трехуровневая структура этиологии психических расстройств, когда взаимодействуют 3 вида равных по значимости факторов – генетические, экзогенно-церебральные и психосоциальные.

1. Генетический фактор – фактор темперамента. Он начинает действовать и определяется с 1 месяца жизни ребенка. Выделено 9 составляющих темперамента: активность, ритмичность (цикличность), чувствительность (реактивность), интенсивность, подвижность, коммуникативность, адаптивность, настроение, внимание (его объём). Каждая из этих характеристик определяет различное поведение и реакции ребенка в любой жизненной ситуации.
2. Экзогенно-церебральные факторы.К органическим факторам возникновения дизонтогенеза традиционно относят органические поражения мозга и функциональные нарушения мозговой деятельности.
3. Психосоциальный:
   • комплекс эмоциональной привязанности, возникающий с первых часов и дней жизни новорожденного между ним и матерью оказывает решающее влияние на формирование всех других связей и привязанностей и их различную эмоциональную глубину, которые во многом определяют психологическую реактивность и поведение индивида в течение всей жизни;
   • депривация (лишение, дефицит чего-либо, в том числе частичное сиротство – смерть 1 из родителей, развод) может быть полной и частичной, сенсорной и эмоциональной.

Г.К. Ушаков (1973) выделяет основные клинические типы дизонтогенеза психики:

• Ретардация (запаздывание или приостановка) развития всех сторон или преимущественно отдельных компонентов психики, т.е. стойкое психическое недоразвитие (общее или парциальное) или замедленное психическое развитие. Отсутствует инволюция ранних форм психического развития. Отдельные периоды развития незавершенны. Это явление характерно для олигофрений, задержки психического развития. При ретардации запаздывает переход от простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным – социально-психическим. Это проявляется в степени социализации ребенка.
• Асинхрония (неравномерность, диспропорция, дисгармоничное психическое развитие) развития, при которой одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают. Включает признаки ретардации и акселерации отдельных функций. При асинхронии происходит неравномерное развитие компонентов и свойств психики ребенка с болезненным обнажением и усилением природно-психических компонентов и явлений (темперамента, влечений, потребностей), опирающихся на инстинктивные механизмы. При этом отдельные социально-психические компоненты (запас знаний, отвлеченное мышление, нравственные установки) могут развиваться с той или иной степенью опережения (акселерации).