Расстройства сознания

Сознание – высшая интегративная форма психического отражения действительности. Состояние психической жизни организма, выражающееся в субъективном переживании событий собственной жизни и событий внешнего мира, а также в отчёте об этих событиях и ответной реакции на эти события. Сознание осуществляется посредством языка, слов, образующих вторую сигнальную систему, однако ее раздражители имеют значение лишь через их связь с раздражителями первой сигнальной системы (И. П. Павлов, 1951).

1. Сознание как состояние бодрствования (бодрствующее сознание, «пришел в сознание»). Определяется способностью реагировать на происходящее вокруг, возможность активной умственной и физической деятельности. Отличается от состояния сна и состояний утраты (выключения) сознания. Обеспечивается оптимальной функциональной активностью всего мозга, особое значение в поддержании состояния бодрствования играет ретикулярная формация ствола мозга.

2. Сознание как осознанное бытие: способность осмысленно воспринимать действительность во всей целостности событий; позволяет ориентироваться в действительности, времени и собственной личности, обеспечивает преемственность опыта, непрерывность и последовательность психической деятельности, объединяет знания об объективном мире и субъективные переживания. Человек может бодрствовать, но быть не в состоянии осмысленно оценивать происходящее (новорожденный младенец – способность осмысленно осознавать действительность приобретается с возрастом).

   Ясное сознание в этом контексте – полностью правильное отражение (понимание) действительности. Значительная часть психических расстройств (бред и галлюцинации) искажают понимание действительности человеком, поэтому в психиатрии термин «ясное сознание» стараются не использовать, а непосредственно сознание оценивают как способность правильно ориентироваться в происходящем вокруг, цельно и последовательно воспринимать и понимать происходящее.

3. Сознание как полное и точное осознание действительности: «способность идеального воспроизведения действительности; знание о мире, включающее представление о роли и месте человека в нем, о “смысле жизни; о свободе человека”. Многие психопатологические симптомы (бред или галлюцинации) могут нарушать точное понимание действительности, поэтому обобщенную оценку сознания («сознание ясное») в психиатрии избегают, давая оценку 2 первым уровням в отдельности.

Самосознание – осознание себя («сознание Я»), своей идентичности, своих психических процессов. Сложный феномен, базирующийся на различных переживаниях «Я»: витальности (чувство личного реального бытья, существования), активности (чувство возможности управления самим собой, своими устремлениями), целостности (ощущение себя, своего тела, психики как единого, нераздельного целого), идентичности (ощущение постоянства себя, несмотря на биологические и социальные изменения, происходящие во времени) и границ «Я» (возможность различать, что принадлежит нашему «Я», а что не принадлежит). Нарушения самосознания: деперсонализация и дереализация.

Ясное сознание – состояние, при котором человек в состоянии правильно ориентироваться в собственной личности (аутопсихическая ориентировка), месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихическая ориентировка).

1. познавательные процессы: ощущение, восприятие, мышление и воображение, память;
2. самосознание и осознание окружающего мира: способность различать субъект и объект;
3. способность обеспечения волевой деятельности: целенаправленной, критически оцениваемой, целеполагающей;
4. отношение к реальной действительности, ее переживание.

1. степень его ясности: уровень бодрствования;
2. объём: широта охвата явлений окружающего мира и собственных переживаний;
3. содержание: полнота, адекватность и критичность оценки используемых запасов памяти, мышления, эмоционального отношения;
4. непрерывность: способность осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего.

Активное участие в психической деятельности принимают бессознательно неосознаваемые процессы:

1. сознательный: осознаваемое актуальное содержание мыслей и переживаний;
2. подсознательный: содержание, переходящее в нужный момент на сознательный уровень;
3. бессознательный: инстинктивные механизмы и бессознательное личное – неосознаваемая мотивация аффективных и других общих реакций.

Нарушение сознания – состояние расстроенного сознания, синдромы его выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (онейроид, делирий, сумеречное состояние сознания).

Изменения сознания: в состоянии утомления, при снижении уровня бодрствования и аффективном его сужении, при этом могут меняться внимание и направленность содержания переживаний. При психопатологических синдромах с нарушениями адекватности самосознания и сохранением ориентировки не следует говорить о ясном сознании и нарушении сознания в прямом смысле, надо принимать во внимание, что самосознание как часть сознания патологически изменено, поскольку такая дифференцировка нарушений сознания имеет диагностическое значение.

ВАРИАНТЫ СИНДРОМОВ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ
НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ						ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
Помрачнения			Выключения			Помрачнения		Выключения
Делирий	Онейроид	Аменция	Оглушение	Сопор	Кома	Сумеречное состояние сознания	Особые состояния сознания	Большие судорожные припадки	Малые судорожные припадки

Непароксизмальные нарушения (продолжительные): постепенность (острое, подострое или хроническое течение) прямого и обратного развития болезненного процесса (часы, дни, редко меньшее или большее время).

Пример: количественные (синдромы угнетения) и качественные (синдромы помрачнения) формы.

Пароксизмальные расстройства сознания: отсутствие этапности в их прямом и обратном развитии. Возникают сразу (доли секунды, секунды, редко дольше), практически мгновенно и предстают в развернутом виде, также проходят. Характерны для эпилептических феноменов.

Пример: синкопальные состояния, эпилептические припадки (включают дереализацию, деперсонализацию).

Классификация нарушения сознания, учитывая связь между нарушениями сознания и внимания:

1. количественные и качественные:
   • количественные(выключение сознания): оглушение, сопор, кома; через оценку уровня бодрствования);
   • качественные (помрачнения сознания): делирий, онейроид, сумеречное помрачнение сознания; утрата способности правильно осознавать происходящее вокруг);
2. Непсихотические и психотические:
   • непсихотические, простые, количественные нарушения сознания (по типу угнетения ясности осознания): обморок, оглушение (обнубиляция, сомноленция и собственно оглушение), сопор, кома;
   • психотические, сложные, качественные нарушения сознания, синдромы помрачения сознания: астенической спутанности, растерянности, делириозный, онейроидный, аментивный; «особые состояния», сумеречные состояния.
3. Простые и сложные.
4. Выключения и помрачения.

1. Отрешённость от реального внешнего мира. Пациенты едва понимают происходящее вокруг них, не сосредоточивают на нем свое внимание и действуют в отрыве от складывающейся ситуации. Расстройство чувственного познания, отделяющее пациента от внешнего мира.
2. Дезориентировка. В 2 встречающихся изолированно или в сочетании формах: аллопсихической (нарушается осознание места, времени, ситуации) и аутопсихической (осознание собственной личности).
3. Утрата связности (резкое нарушение мышления) – нарушение последовательности и целенаправленности двигательных и речевых актов. Клинически выражается хаотичностью движений, бессвязностью мышления. Нарушение рационального познания, дезорганизованное мышление поведение.
4. Нарушение памяти (конградные). Выражается в частичном или полном забывании периода нарушения сознания. Амнезия периода помрачнения сознания (конградная, полная или частичная).
   • дезориентировка во времени, месте, окружающей обстановке (аллопсихическая ориентировка), отрешенность от окружающего мира (затруднение или полная невозможность восприятия окружающего);
   • нарушение ориентировки в собственной личности (аутопсихическая ориентировка);
   • мышление нечёткое, бессвязно или утрачено;
   • нарушение памяти (амнезия) на период психоза;
   • ограниченность во времени: от нескольких часов, дней, недель до (в редких случаях) нескольких месяцев.

Тетрада Ясперса – основные признаки помрачнения сознания.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ПОВЕРХНОСТНЫЕ Р-ВА СОЗНАНИЯ	ГЛУБОКИЕ Р-ВА СОЗНАНИЯ
Нарушения восприятия	Утрата избирательности, отчетливости, отражения окружающего	Отрешённость от окружающего мира как следствие наплыва иллюзионно-галлюцинаторных обманов чувств
Нарушения мышления	Непоследовательность ассоциативного процесса	Бессвязность мышления, формирование чувственного бреда
Нарушения ориентировки	Нарушения аллопсихической ориентировки	Нарушение алло- и аутопсихической ориентировки
Нарушение памяти	Отрывочные воспоминания	Полная амнезия реальных событий

Состояния выключения сознания оцениваются через оценку уровня бодрствования, т.е. по способности реагировать на происходящее вокруг, возможности активной умственной и физической деятельности.

Непсихотические, простые, количественные нарушения сознания (по типу угнетения ясности осознания): обморок, оглушение (обнубиляция, сомноленция и собственно оглушение), сопор, кома.

Характеризуются количественным тотальным нарушением отражательной деятельности от высших форм к низшим: обратно процессу эволюции психики вплоть до выключения в конце даже витальных функций (при тяжёлом течении болезненного процесса).

Выключение может протекать пароксизмально или непароксизмально.

ПРИЗНАК	ОГЛУШЕНИЕ		СОПОР	КОМА
	Умеренное (обнубиляция)	Глубокое (сомноленция)
Ориентировка	Частичная	Нарушена	–	–
Речевой контакт	Ограничен	Резко затруднен	–	–
Выполнение инструкций	Замедлено	Элементарные	–	–
Открывание глаз	Сохранено	Сохранено	На сильный болевой раздр-ль +/–	–
Двигательная р-ция на боль	Целенаправленная (отталкивание)	Целенаправленная (отталкивание)	Нецеленаправленная/есть (отдергивание)	–

Синкопальные состояния (обмороки) – результат кратковременного гипоксического или ишемического воздействия на неспецифическую систему (преимущественно стволовые отделы) и не связаны с наличием очагового поражения мозга. Пароксизмальные выключения.

1. Оглушение – частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности.
   • Умеренное (ОБНУБИЛЯЦИЯ, «облачко») – лёгкая степень оглушённости, когда больные сохраняют некоторую активность, но производят впечатление отрешенности, погруженности в себя, состояние колеблется от полной ясности сознания до «загруженности».
     • Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но медленно. Глаза открывает на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и антероградная амнезия.
     • Частичная дезориентировка в месте времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных.
   • Глубокое (СОМНОЛЕНЦИЯ, «сонливость») – более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, предоставленные себе больные все время спят.
     • Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен; после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу «да/нет». Часто с персеверациями может сообщить свое имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно «истощается». Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик часто в сочетании с применением болевых раздражений. Координированная защитная реакция на боль сохранена; реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентировка в обстановке, месте, времени, лицах и др часто при сохранности элементов ориентации в собственной личности.
     • Полная дезориентировка, глубокая сонливость; выполнение лишь простых команд замедленное, частичная амнезия.
2. СОПОР – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюнктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются. Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения.
   • Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по 1-2 параметрам.
   • Тотальное невыполнение команд; способность локализации (координированные защитные движения).
3. КОМА – полное отсутствие реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы. Этиология экзогенная (инфекции, интоксикации, метаболические комы, соматогенные, травматические и т.п.).
   • Умеренная:
     • «Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации или горметония. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, надкостнично-сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений.
     • «Неразбудимость»; способность к локализации боли отсутствуют (не координированные защитные движения).
   • Глубокая:
     • Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса в пределах от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
     • «Неразбудимость»; отсутствие защитных движений на боль.
   • Запредельная:
     • Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций: расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД критическое либо не определяется.
     • Катастрофическое состояние жизненных функций.

Кататонический, диссоциативный ступор и аффективно суженное сознание при острой реакции на стресс являются психогенными феноменами количественного нарушения сознания.

Психотические, сложные, качественные нарушения сознания, синдромы помрачения сознания: астенической спутанности, растерянности, делириозный, онейроидный, аментивный, особые состояния, сумеречные состояния. Присутствует продуктивная симптоматика.

Дезинтеграция психической деятельности, заключающейся в качественном изменении сознания, при котором у больного отражается не реальный мир, а мир болезненных переживаний. Характеризуются преимущественным расстройством качества, содержания сознания при более сохранной активации. Чаще при диффузных поражениях мозга.

• поражения правого полушария у правшей: тенденция к замедлению движений и снижению двигательной активности в пароксизмах с переживаниями «уже виденного», «никогда не виденного», дереализации и деперсонализации. При онейроидных состояниях поведение не отражает содержания сознания, оно не информативно, диссоциирует с переживаниями, сочетается с измененным восприятием пространства и времени.
• поражения левого полушария у правшей: двигательная активность сохраняется или усиливается (при психомоторных припадках), поведение адекватно отражает чувственное содержание сознания, соответствует психопатологическим переживаниям и определяется ими. В сумеречном состоянии движения четкие и координированные, галлюцинации проецируются, двигательная активность осуществляется в конкретном времени и пространстве.

	ДЕЛИРИЙ	ОНЕЙРОИД	АМЕНЦИЯ	СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧНЕНИЕ
Начало	Быстрое, часто поэтапное, часы-дни	Постепенное, дни-недели	Трудно выделить, постепенное, возможно острое при выраженном орг поражении	Внезапное, мгновенное
Дезориентировка	Во времени, ситуации (месте)	Перевоплощение, двойная ориентировка	Все виды	Полная
Продуктивная симп-ка в познавательной сфере (р-ва восприятия)	Истинные зрительные иллюзии и галлюцинации	Фантастические зрительные псевдогаллюцинации	Отсутствуют или элементарные	Могут быть галлюцинации и бред (необязательно)
Моторика	Беспокойство, психомоторное возбуждение	Психомоторная заторможенность (кататонический ступор)	Возбуждение в пределах постели	Автоматизированные действия, мб возбуждение
Эмоции	Тревога, страх	Восторг, удивление, восхищение	Растерянность, недоумение	Полиморфны: страх, агрессия, восторг, отсутствие эмоц-ти
Завершение	Критическое (после длительного сна)	Постепенное (дни)	Постепенное (при восстановлении)	Внезапное, мгновенное
Длительность	Несколько дней	Дни-недели	Недели-месяцы	Минуты-часы
Амнезия	Частичная	Частичная: реальных событий, болезненные сохранены	Полная	Полная

Астеническая спутанность сопровождается «мерцанием» ясности сознания, выраженной истощаемостью психических процессов, углублением помрачения сознания к вечеру. В начале беседы пациенты еще могут четко отвечать на вопросы, а затем их речь становится невнятной, «бормочущей», нарушается контакт с окружающим. Галлюцинации и бред не отмечаются. Синдром астенической спутанности часто наблюдается у детей и подростков при инфекционных заболеваниях и в ночное время нередко сменяется делирием.

Растерянность («аффект недоумения») характеризуется расстройством самосознания, познания и приспособления к окружающему. Пациенты беспомощны, просят объяснить, что с ними происходит и вокруг них, движения их неуверенные, ответы на вопросы непоследовательные, вопросительные, прерываемые молчанием, взгляд блуждающий, мимика недоумения на лице. Вернике впервые описал растерянность как симптом расстройства сознания. В зависимости от вида дезориентировки выделяли ауто-, алло-, соматопсихическую и двигательную растерянность.

Растерянность К. Jaspers считал выражением реакции личности на болезнь. Растерянность указывает на неглубокое расстройство психической деятельности, когда сознание своей измененности сохраняется. Она возникает при внезапном, необъяснимом и необычном изменении происходящего вокруг или в самом пациенте, может быть выражением начального этапа развития бредовых, депрессивных и других синдромов. Часто в структуру синдрома включаются симптомы деперсонализации и дереализации.

Делирий – сноподобное, галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх и двигательное возбуждение, ложная ориентировка в окружающем, при этом ориентировка в собственной личности остается ненарушенной.

• сноподобное помрачнение сознания;
• недоосмысление происходящего вокруг, отстраненность;
• аллопсихическая дезориентировка (в происходящем вокруг: месте, времени, ситуации);
• частичная амнезия (обычно сохраняются отдельные воспоминания как о реальных событиях, происходивших в этот период, о психотических переживаниях);
• возможны иллюзии, истинные галлюцинации (наплыв сценоподобных, часто зрительных, имеющих отношение к пациенту, выражаются в психомоторном возбуждении, слуховые и тактильные) и вторичный бред (часто преследования);
• внимание: неспособность к концентрации и сохранению внимания (гипопрозексия);
• эмоциональные нарушения: беспокойство, тревога, страх, «реакции ужаса»; быстрая смена эмоций;
• психомоторные нарушения: состояния двигательного беспокойства, возбуждения (вплоть до выраженного, с ауто- и гетероагрессивным поведением), моторные: тремор, дизартрия;
• нарушения ночного сна: кошмары, бессонница; расстройства цикла «сон-бодрствование» с инверсией ритма сна – бессонницей в ночное и сонливостью в дневное время либо поверхностным ночным сном с обилием кошмарных сновидений, которые при пробуждении могут становиться частью субъективной реальности, превращаясь в истинные галлюцинации; усиление симптоматики в ночное время, возможны люцидные интервалы (отсутствие симптомов в дневное время);
• вегетативные расстройства: повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения.

Экспрессивно вступает в контакт с галлюцинаторными образами, «защищается» от них, сохраняет ориентировку в собственной личности и частично в окружающем.

Причины: может возникать в ответ на внешние вредности (интоксикации ПАВ, ЛС), при инфекционных заболеваниях, почечной, печеночной недостаточности, тяжелыми соматическими заболеваниями, в остром периоде ЧМТ, острого нарушения мозгового кровообращения.

Течение: обычно возникает быстро (часы, дни), характерны суточные колебания выраженности (ундулирующее, волнообразное течение) с ухудшением в ночное время. Течение зависит от вызвавших причин (при интоксикациях длительность определяется временем нахождения токсичных веществ в крови). В среднем длительность делирия обычно составляет несколько дней (возможно, только ночей), но может варьировать от часов до недель и месяцев (редко).

1. Делирий как «галлюцинаторное помрачение сознания». Характерен для состояний, связанных с употреблением алкоголя (алкогольный делирий, «белая горячка») и интоксикациями другими ПАВ, хотя близкая картина может быть при соматических и неврологических заболеваниях (ЧМТ, остром нарушении мозгового кровообращения). Общие симптомы + яркие иллюзии, истинные галлюцинации (чаще всего зрительные), чувственный бред (преследования; конкретное содержание бреда часто изменчиво, отражает содержание переживаемых галлюцинаторных образов и отдельные элементы окружающей действительности).

   На основе галлюцинаций формируется вторичный чувственный бред, нестойкий, содержание определяется испытываемыми в настоящее время галлюцинациями. Эмоции и действия непредсказуемы и соответствуют содержанию переживаемого в данный момент (бежит, прячется, обороняется от мнимых преследователей, а иногда сам активно нападает на них).

   Выражена аллопсихическая дезориентировка: путает дату (чаще всего в пределах нескольких дней), не понимает, где он, куда его привезли (поступив в приемный покой, не может понять, что это за учреждение, предполагает, что баня или, возможно, мясокомбинат, где его «пустят на мясо»).

   Течение делирия обычно ундулирующее (волнообразное): возможные светлые промежутки («люцидные окна»), в которых нет продуктивной симптоматики, но затем они достаточно быстро могут смениться новым наплывом галлюцинаций (симптоматика усиливается ночью и при сенсорной депривации (отсутствии внешних стимулов, например, в случае если пациента поместили в изолятор). В стационарах складывается характерная ситуация: алкогольный делирий обычно начинается спустя несколько дней после поступления в стационар как осложнение абстинентного синдрома, первые проявления делирия замечают соседи больного по палате: ночью в темноте он становится суетлив, что-то собирает, копошится под кроватью. Соседи по палате обращаются к медсестре, та включает в помещении свет, разговаривает с больным, вызывает дежурного врача, а когда тот приходит, больной, оглядевшись по сторонам, в большинстве случаев успевает уже правильно сориентироваться, галлюцинации исчезают, он начинает их отрицать, объясняя свое галлюцинаторное поведение бытовыми факторами. В этом случае для врача будет важно использовать пробы на скрытые галлюцинации.

   При устранении причины, вызвавшей делирий, сознание обычно быстро восстанавливается, завершение делирия часто критическое – после длительного медикаментозного сна.

   Стадии:

   • 1 – инициальный этап: общая взбудораженность, беспокойство, суетливость. Выражена гиперестезия (вздрагивают от небольшого шума), внимание неустойчиво, не может надолго сосредоточиться на одном занятии, изменчиво настроение. Нарушается сон: не могут заснуть, ночью часто просыпаются, мучают яркие кошмарные сновидения;
   • 2 – стадия иллюзорных расстройств: картина 1 этапа + зрительные иллюзии, парейдолии, гипнагогические галлюцинации, эпизодически неправильная ориентировка. Обычно вечером в тенях на полу, стенах начинают мерещиться животные, страшные люди, в узоре на обоях начинают видеть причудливые меняющиеся картины, не могут избавиться от этих видений (парейдолий), хотя могут относиться к ним с критикой. При засыпании возможно развитие отдельных галлюцинаций (гипнагогические галлюцинации);
   • 3 – стадия истинных галлюцинаций: картина 2 этапа + истинные галлюцинации, видения сменяют друг друга без особой связи, общая фабула – преследование, Галлюцинации чаще зрительные, могут быть слуховые и тактильные. Видения, отражая утрату связности психических процессов при помрачениях сознания, сменяют друг друга неожиданно, без ясной смысловой связи, но имеют угрожающий, неприятный характер. Часто галлюцинации мелкого размера (паутинки, падающие с потолка, ниточки на теле или руках, крысы в углу). Могут быть и обычного размера (инопланетяне, роботы, невидимки, чертики, летающие тарелки, преследователи на машинах, следующие за больным).

2. «Спутанность» сознания – преобладают нарушения познавательных способностей + симптомы двигательного и эмоционального беспокойства, в том числе связанного с непониманием происходящего вокруг. Беспокойство приводит к постоянным сборам, несвязным метаниям, попыткам куда-то уйти, позвать на помощь. Мышление нарушено: вплоть до бессвязного, речь с многочисленными персеверациями, пациенты не могут объяснить, что же их беспокоит и куда они стремятся. Обычно дезориентированы во времени (ошибаются в дате достаточно существенно), месте (не понимают, где находятся, больницу называют вокзалом, казармой, санаторием), ситуации (неправильно понимают ситуацию, что и обусловливает беспокойство: не понимают, что находятся в больнице на лечении, а считают, что должны куда-то срочно ехать, куда и зачем, при этом объяснить не могут), иногда в собственной личности (могут путать свой возраст, не в состоянии правильно назвать себя). Если есть галлюцинации, то в небольшом количестве, они не определяют поведения пациента (могут снимать ниточки на теле, вытирать будто бы капающую с потолка воду и пр).

   Характерна для соматически ослабленных больных, особенно пожилых. Развивается на фоне уже имеющейся деменции. Провоцирует развитие спутанности неблагополучие в соматической сфере (инфекции, нарушения мозгового кровообращения, интоксикации, ЛС), поэтому обязательно соматическое обследование.

   Течение ундулирующее: с ухудшением в ночное время – суетливость, начинают собирать вещи, не узнают и не слушают родных и медперсонал, могут со злобой реагировать на попытки их остановить.

Тяжело протекающий делирий отражает присоединение симптомов выключения сознания в связи с утяжелением соматического и/или неврологического состояния. Нарастание симптомов выключения сознания при делирии свидетельствует о тяжести состояния больного и неблагоприятном прогнозе.

• простой;
• профессиональный делирий – пациенты дезориентированы, совершают автоматизированные движения или действия, воспроизводящие бытовые и профессиональные навыки с последующей амнезией. Угнетение сознания приводит к тому, что среди переживаний больных остаются только те, что связаны с наиболее автоматизированной деятельностью (обычно работа). Обычно не в состоянии встать с постели, но активно размахивают руками, выполняя профессиональную деятельность (токарь как бы работает на своем станке, вытачивает детали, водитель ведет машину, временами кричит, чтобы кто-то ушел с дороги). Для многих лиц, страдающих алкоголизмом, наиболее прочно усвоенным «профессиональным» навыком является ситуация, связанная с застольем и употреблением, в этом состоянии переживания связаны именно с этим;

• мусситирующий (бормочущий) делирий – контакт с пациентом утрачивается, беспокоен в пределах постели, бормочет, перебирает пальцами по постели, движения конечностями бессмысленны, некоординированы. Часто состояние переходит в сопор, кому или становится предагональным. После выхода из психоза – амнезия состояния (тотальная амнезия). Клинические проявления похожи на аментивное состояние с хаотическим подкорковым возбуждением.

  Ещё большее угнетение сознания приводит к тому, что у пациентов сохраняется лишь возбуждение в пределах постели, мышление теряет какую-либо связность, больные невнятно что-то бормочут, речь бессвязная, судить о содержании переживаний в этом состоянии невозможно. Продуктивному речевому контакту не доступны, могут лишь ответить на самые простые вопросы (назвать свое имя);

• аменция (спутанность) – иногда выделяется как самостоятельный тип помрачения сознания, но по сути является вариантом делирия (спутанности) в сочетании с симптомами выключения сознания до уровня оглушения. Речь и мышление бессвязны, лицо выражает растерянность, отмечается хаотичное возбуждение в пределах постели, обирают себя, продуктивный контакт невозможен, больные соматически ослаблены.

Онейроид – «сновидное», грёзоподобное помрачение сознания с наплывом фантастических сноподобных псевдогаллюцинаций, фантастическим чувственным бредом (депрессивный или экспансивный) и двигательными расстройствами (кататонический ступор). Помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, которые сценоподобно вытекают одно из другого, в сочетании с депрессивными или маниакальными расстройствами и возможным развитием кататонического ступора. Дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности и окружающей обстановке.

• зрительные представления и псевдогаллюцинации следуют одни за другими так, что одна ситуация как бы вытекает из другой (сценоподобность, сноподобность – как видим сон, только этот «сон» пациент видит в состоянии бодрствования и не может от него избавиться), образы могут переплетаться с деталями окружающей обстановки (больной чувствует себя в пучине моря, которое изображено на фотообоях в его палате) или восприниматься изолированно от того, что окружает пациента.

• отрешенность от окружающего – погруженность в свои переживания, реальную обстановку воспринимают лишь частично. «Двойная ориентировка» – больной одновременно признает, что он физически находится здесь (в больнице), но на другом (духовном, «астральном») плане он (его душа, аватар, астральное тело) находится совершенно в другом мире (дереализация).

  Больная при поступлении в стационар говорит, что чувствует, будто «одновременно» физически находится в приемном покое больнице, а какая-то часть ее «в это время ползет улиткой по склону лунного кратера».

• ощущают себя участниками действия («перевоплощение» в героев грез – от каких-либо известных исторических персонажей, Жанны д’Арк, до совершенно неестественных перевоплощений – говорит, что он превратился в «13 зодиакальное созвездие Сковороды»), находящимися в «центре борьбы добра и зла».
• cопровождается чувством восторженности (при экспансивном варианте: чувствует себя спасителем Земли, так как он только что, летая в космосе, остановил руками падающий метеорит), недоумения,полного ужаса (при депрессивном варианте: больная находится в полном отчаянии, так как видит, как на глазах у нее рушится вся Вселенная – «планеты сходят со своих осей и падают на Солнце», «знает», что это она виновата в этом).
• переживания «поглощают», «завораживают», «зачаровывают» до состояния двигательного оцепенения: проявления от кататонического субступора с периодами обездвиженности (застывания) вплоть до развернутого кататонического ступора.
• частичная амнезия реальных событий после выхода из состояния, воспоминания о болезненных переживаниях сохранены лучше.
• преимущественно при шизофрении, полное развитие онейроида проходит ряд стадий (дереализации, иллюзорных, галлюцинаторно-бредовых расстройств), что занимает большое время.
• длительность: недели.

У здорового человека реальность более яркая, чем представление, а при онейроиде наоборот. Для пациента характерно явление гиперметаморфоза, в некоторых случаях пациенты могут быть загружены, окружающее не привлекает их внимания, на лице – выражение восторга, радости, удивления, тревоги или ужаса, что находится в прямой зависимости от содержания онейроида.

Может сопровождаться депрессивным или маниакальным аффектом, симптомами кататонии.

На выходе из психоза в памяти сохраняется содержание болезненных переживаний при полной или частичной амнезии на события, происходившие в реальном мире.

Аменция (спутанность) (лат. amentia – безумие) – глубокое нарушение сознания с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности, в окружающем. Наиболее глубокая степень помрачения сознания, возникающая в связи с длительными, истощающими организм болезнями, инфекциями и интоксикациями.

Бессвязность речи (речевая дезорганизация, отдельные слова, звуки), растерянность и двигательное возбуждение нецеленаправленного характера (в пределах постели). Продолжительность: нескольких недель – несколько месяцев. Свидетельствует о тяжести состояния (истощении).

Дезориентировка в месте, времени и собственной личности, нарушение синтеза восприятий, нестойкие иллюзии и галлюцинации, расстройства мышления вплоть до степени бессвязности (инкогеренции), отрывочность и бессистемность бредовых высказываний, тревога и страх, хаотичность и незавершенность действий, возбуждение в пределах постели, отсутствие продуктивного контакта, частичная или полная амнезия на период болезненного состояния, отказ от пищи, истощение. Наиболее тяжелая степень аментивного синдрома – «острый бред» вследствие септического поражения мозга.

При отсутствии адекватной терапии аменция может сменяться сопором и комой.

Сумеречное сознание – внезапное и ограниченное во времени (минуты, часы, дни) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранности привычных автоматизированных действий (внешне упорядоченных и даже сложных действий). Психоз, развивающийся по типу эпилептиформного пароксизма: внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), критическое окончание и полная амнезия переживаний. Представляет повышенную социальную опасность.

В зависимости от патогенеза сумеречные расстройства сознания трактуются классификацией как делирий либо транзиторные психотические расстройства.

• внезапное возникновение и завершение (пароксизмальность);
• кратковременный/транзиторный характер (минуты – сутки);
• дезориентация;
• аффект тоски и злобы;
• нарушение восприятия окружающего: от фрагментарного восприятия до полной отрешенности и общей дезориентировки, в некоторых случаях галлюцинации и бред;
• двигательная сфера: от внешне упорядоченного автоматизированного поведения (стереотипные автоматизированные действия) до выраженного возбуждения;
• агрессивные действия;
• выход через оглушение или сон;
• ретардированная/конградная амнезия.

Ведущая симптоматика: дезориентировка во времени, окружающей обстановке и собственной личности.

Факультативные симптомы: галлюцинаторные (яркие зрительные), бредовые высказывания (образный бред); бурные аффекты злобы, тоски, страха; резкое галлюцинаторно-бредовое возбуждение; бессвязная речь; внешне упорядоченное поведение (совершение сложных автоматизированных, часто опасных поступков), полное или почти полное отсутствие воспоминаний.

При: у больных с эпилепсией (как эквивалент эпилептического параксизма или вариант бессудорожного эпилептического статуса), органическим поражением ГМ.

После выхода из помрачения сознания: полная амнезия (на реальные события и свои переживания), слабость, тяга ко сну, поэтому засыпают в неподходящих местах.

Длительность: в большинстве случаев от нескольких минут (обычно) до нескольких часов (реже).

1. амбулаторные автоматизмы – во время помрачения сознания совершает автоматизированные действия, поведение внешне может выглядеть правильно, выражение лица отрешенно-угрюмое, высказывания стереотипны или отсутствуют. Если сопровождается непроизвольным блужданием:
   • в бодрствующем состоянии – фуга (несколько минут, моторные автоматизмы, бесцельно ходят, бегают, срывают одежду, вращаются на месте) или транс (более продолжительное время, несколько часов, с уходами из дома, путешествиями; особые автоматизмы, внешне сложные последовательные действия кажутся упорядоченными, целенаправленные, но на самом деле бессмысленны, не запланированы; растерянность, мутизм);
   • во время сна – сомнамбулизм (лунатизм, у взрослых тревожный признак и бывает у эпилептиков, иногда предшествует припадку или бывает сразу после него.
2. галлюцинаторно-бредовое: продуктивному контакту недоступен, по поведению можно предположить, что во время помрачения сознания испытывает различные виды галлюцинаций (зрительные, слуховые, императивные, обонятельные), вместе с которыми формируется вторичный чувственный бред (преследования, величия). Дополнительно присутствуют аффективные расстройства – выраженный страх, тревога, злоба, восторженность, экстаз. Иногда могут сопровождаться резко выраженным возбуждением с агрессией и разрушительными действиями. Редкие состояния, обычно они становятся предметом разбирательства судебно-психиатрических экспертов. Представляют серьезную опасность для окружающих, агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагностические ошибки.

1. органическое (классическое). При эпилепсии и органических поражениях ГМ отличаются глубоким помрачением сознания; поведение носит сложноавтоматизированный характер с оживлением инстинктивных и упроченных двигательных актов, приводимых в действие галлюцинаторными и бредовыми переживаниями.

   При амбулаторном автоматизме, трансе (внешне упорядоченном поведении), сомнамбулизме (снохождении), просоночных состояниях и патологическом опьянении.

2. истерическое («истерические сумерки»). При сумеречном расстройстве сознания психогенного характера возможен частичный контакт. По отдельным высказываниям и поведению отмечается отражение в симптоматике психогенно-травматической ситуации, вызвавшей состояние, защитный характер поведения. Отражение в переживаниях психотравмирующей ситуации наблюдается при психогенной спутанности (аффективном сужении сознания или сумеречном состоянии с аффектом горя, отчаяния и гнева) и реактивном возбуждении (сумеречном состоянии с аффектом страха, злобы, отдельными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями).

Варианты сумеречного помрачения сознания, возникшие в условиях, которые заставляют их дифференцировать с «физиологическими» состояниями (обычно эти случаи связаны с совершением правонарушений и последующей судебно-психиатрической экспертизой):

1. Патологическое опьянение – сумеречное помрачение сознания, развившееся на фоне употребления небольшого количества спиртного (алкоголь – триггер для состояния, самого выраженного опьянения не было). Дифференцируют с состоянием обычного опьянения.

   Патологическое опьянение – не результат алкогольной интоксикации, а выражение необычной реактивной чувствительности к алкоголю (идиосинкразическая алкогольная интоксикация).

   Часто возникает при сочетании ряда факторов (истощение на фоне психотравмы, психического или физического переутомления, вынужденной бессонницы, органической церебральной недостаточности) и внешне не соответствует клинике алкогольного опьянения. Развивается после употребления небольших доз алкоголя у лиц, не страдающих зависимостью. Очевидно несоответствие принятой дозы алкоголя и следующих за этим клинических эффектов. Переход в психотическое состояние совершается мгновенно. Длительность психотического состояния – в пределах 1-2 часов, оставляет после себя астению, головную боль, амнезию.

   Основной признак – помраченное сознание, в результате чего нарушаются процессы восприятия и мышления, изменяется осознание происходящего вокруг.

   В МКБ-10 шифр патологической алкогольной интоксикации F10.07.

   Формы патологического опьянения:

   • эпилептоидная/эпилептиформная форма – характеризуется тотальной дезориентацией, резким моторным возбуждением с аффектом страха и гнева либо с молчаливой, бессмысленной агрессией, которая порой имеет характер автоматических и стереотипных действий, характеризующихся особой жестокостью. Отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность;
   • параноидная форма – поведение отражает бредовые и галлюцинаторные переживания устрашающего содержания. О том же свидетельствуют отдельные слова, выкрики, команды, угрозы, хотя в целом речевая продукция пациента скудна и малопонятна. Двигательная активность имеет относительно упорядоченный характер, приобретает форму сложных и целенаправленных действий (бегство с использованием транспорта, защита, нападение, совершаемые с большой силой);
   • «тихие сумерки», или простое сумеречное помрачение сознания, с отрешенностью от окружающего, дезориентацией и автоматизированными поступками неагрессивного характера. Психоз завершается столь же быстро, как и начинается. На выходе пациент в состоянии оглушения или в глубоком терминальном сне. Обычно выявляется конградная амнезия, иногда такая амнезия бывает отставленной. Полная амнезия более характерна для эпилептоидной формы, парциальная – с фрагментарными, иногда очень красочными, воспоминаниями – для параноидной формы.

2. Патологический аффект – сумеречное помрачение сознания, развившееся в ответ на психотравмирующее событие (психотравма, обычно незначительная, может стать лишь триггером для развития помрачения сознания). Дифференцируют с физиологическим аффектом (сильным душевным волнением).

   Фазы:

   • подготовительная фаза / фаза куммуляции аффекта – ясность сознания с полной фиксацией его на внезапно возникшем психотравмирующем событии (конфликт с иным лицом, которое оскорбляет, угрожает пациенту или его близким), сопровождается выраженными вегетативными изменениями (бледность, потливость, повышение ЧСС, ЧД, АД) и нарастанием эмоционального напряжения, которое сдерживается, подавляется пациентом;
   • фаза взрыва – происходит мгновенное высвобождение куммулированной психической энергии вовне. Высочайший уровень эмоционального напряжения мгновенно реализует себя в виде помрачения сознания с выраженным психомоторным возбуждением, дезориентацией, невозможностью адекватно оценивать себя и происходящее вокруг, отрывочной бредово-галлюцинаторной симптоматикой, агрессивными действиями, которые носят нецеленаправленный характер, рассеиваясь на все, что окружает пациента. Невозможен речевой контакт с пациентом, действия совершаются им либо при отсутствии речевой продукции, либо выкрикиваются отдельные слова, отражающие болезненные переживания. Продолжительность фазы от 20 секунд до 3-4 минут;
   • фаза истощения – выраженное психическое и физическое истощение с выходом из психоза через оглушение или сон с последующей конградной амнезией.

Патологическое опьянение и патологический аффект никогда не повторяются, ввиду чего в судебно-психиатрической практике получили название исключительных состояний.

Особые состояния измененного сознания – пароксизмальные, проявляются поверхностным изменением сознания с деперсонализацией и дереализацией, не сопровождаются амнезией, сочетаются с другими признаками последствий органики ГМ.

Состояние психологического отключения («эффект отсутствия») – временное выключение человека из реальной ситуации при сохранении способности осознавания окружающего вследствие поглощенности какими-либо переживаниями. Из этого состояния человека удается вернуть  к реальности без значительных усилий, особенно при непсихотическом типе «отсутствия», с последующей нормальной или болезненной оценкой состояния.

• непсихотический: поглощенность сверхценными переживаниями;
• психотический: поглощенность галлюцинаторными и бредовыми переживаниями;
• частичный и полный;
• колеблющийся и устойчивый;
• кратковременный и длительный.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ «концентрическое помрачение»	АМЕНЦИЯ «инкогерентное помрачение»
Пароксизмальность возникновения и окончания	Развитие постепенное
«Спонтанное» возникновение	Развивается при длительных, истощающих соматических заболеваниях
Возможны развернутые галлюцинаторнобредовые переживания	Рудиментарность, фрагментарность продуктивной симптоматики
Возможны разрушительные и агрессивные действия	Хаотические движения, элементы кататонических расстройств
Крайняя аффективная насыщенность переживаний	Аффект недоумения, растерянности
Действия могут производить впечатление преднамеренного поведения	Возбуждение в пределах постели
Отношение к совершенному как к «чужим поступкам»	Полная амнезия пережитого