Расстройства мышления

Мышление – процесс опосредованного и обобщенного познания реальной действительности. Мышление осуществляется понятиями, которые обозначаются словами. Мышление раскрывает отношения и связи между предметами, их свойства и сущность. С помощью мышления человек выходит за пределы чувственного познания и приобретает способность прогнозировать свою деятельность.

• опосредованного, т.е. позволяющего опосредованно (умозаключением) раскрыть то, что непосредственно (в восприятии) не дано;
• обобщенного, т.е. оперирующего разными видами обобщений: образами, понятиями, категориями.

Мышление связано с речью и существует в материальной словесной форме. Речь не может существовать без мышления, а мышление может существовать вне речи – существуют невербальное формы мышления.

Содержание мышления составляют суждения и умозаключения.

1. Понятие = знание – знание о предмете опосредованное и обобщенное, основанное на раскрытии его связей и отношений. Содержание понятий раскрывается в суждениях. При исключении лишнего из слов «вертолет, пчела, вентилятор, гвоздь» исключенным по главному признаку является слово «пчела» («живое-неживое»), по второстепенному – гвоздь («вертится-не вертится»). Актуализация латентных признаков встречается при шизофрении и близких к ней расстройствах.
   • конкретные, обозначающие реальные предметы и явления: «стол», «врач», «пациент»;
   • абстрактные, служащие для обозначения качеств предметов и явлений, проявляемых в пространстве и времени.
2. Суждение = высказывание – форма мышления, в которой высказывается мысль о предмете, отражаются отношения и связи между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками посредствам утверждения или отрицания («хороший студент должен много учиться»). Суждения в речевом выражении – отдельные высказывания о предметах и явлениях.
3. Умозаключения= логический вывод – форма мышления, которая выводит из одного или нескольких суждений (посылок) новое (заключение): «я хочу быть хорошим студентом, значит мне нужно много учиться». Умозаключения – логические выводы из сопоставления нескольких суждений.
   • индуктивные – от частного к общему (все металлы пластичны, висмут – металл висмут пластичен);
   • дедуктивные – от общего к частному (Серёжа умер, Серёжа – человек люди смертны).

В процессе мышления осуществляются анализ, синтез и обобщение познаваемого материала, создаются гипотезы своего поведения и действий, правильность которых проверяется в реальности.

• анализ – мыслительный процесс разложения изучаемого предмета или явления на признаки («пил 2 недели», «остановился», «тремор» и т.д.);
• синтез – сведение признаков, выделенных анализом (прекратил пить после 2-недельного запоя; тремор, потливость и тахикардия – симптомы с одним патогенезом);
• обобщение – прекращение употребления алкоголя после длительного запоя с тремя вегетативными симптомами, которые невозможно объяснить другими причинами – «синдром отмены алкоголя», возможно, у пациента имеется «алкогольная зависимость» (для постановки диагноза необходимо найти как минимум 3 признака АЗ, по одному вывод делать рано), имеется «болезнь».

• быстрота (темп) мышления;
• глубина – степень проникновения в сущность явления, характеристика процесса обобщения;
• последовательность – взаимосвязанность, доказательность, обоснованность хода рассуждений;
• гибкость – способность изменять намеченный план действий, когда это необходимо;
• критичность – способность правильно оценивать свое понимание ситуации, сопоставлять объективную реальность и свои субъективные представления о ней.

Виды мышления формируются последовательно, по мере развития ребенка, взрослый здоровый человек может использовать каждый из видов мышления в зависимости от ситуации, при этом понятийное мышление – ведущий вид мышления.

В детском возрасте мышление развивается от наглядно-действенного через наглядно-образное к абстрактно-логическому. На формирование мышления ребенка оказывают влияние особенности воспитания, семейный тип мышления и болезни. Перенесенные заболевания и другие неблагоприятные факторы, в том числе социально-психологические, могут привести к дисгармонии и задержке умственного развития. Изредка у детей наблюдается «ранняя взрослость мышления», чему способствуют часто жизненные обстоятельства. На особенности мышления оказывает влияние профессиональная подготовка. В пожилом и старческом возрасте отмечаются замедление живости мыслительных процессов, застреваемость на несущественных деталях, инертность мышления, снижение творческих возможностей.

• предметно-действенное (наглядно-действенное, ручное) – практическая преобразовательная деятельность, осуществляемая с реальными предметами, формирует практические навыки;
• наглядно-образное (конкретно-образное) – оперирование образами предметов, а не реальными предметами (когда предмет необходимо представлять), клинический опыт, полученный при обучении;
• абстрактно-логическое (словесно-логическое, понятийное) – оперирование понятиями, выраженными разными символами, в первую очередь словами (причинно-следственные связи).

Другие виды:

• творческое (эвристическое) мышление;
• интуиция.

• ускорение мышления;
• замедление мышления;

• разорванность – полная утрата смысла высказывания при сохранении стройности грамматических структур.
• наплыв мыслей (ментизм) – возникающий против воли хаотичный поток мыслей.
• перерывы в мыслях (шперрунг) – блокирование мыслей.
• бессвязность (инкогерентное мышление) – полный распад речи, переходы от темы к теме, потеря логической связи.
• речевые стереотипии (персеверации – повторение ранее данного ответа, вербигерации – нанизывание сходных по звучанию слов, стоячие обороты – коротные однотипные выражения, которыми б. пытается заполнить свою речь).
• паралогическое мышление – иная, только одному б. понятная система умозаключений.

• патологическая обстоятельность – застревание на деталях.
• персеверации – повторение ранее данного ответа.
• резонерство – бесплодные размышления.
• символизм – вкладывает в знаки, рисунки, ситуации смысл, ясный только ему.
• аутистическое мышление – отрыв от реальности, погружение в мир воображения.

• навязчивые идеи – возникают непроизвольно и препятствуют нормальному течению мыслительного процесса (отвлеченные, образные, фобические)
• сверхценные идеи – аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления, захватывающие сознание целиком, реальны.
• доминирующие идеи – мысли, связанные с реальной ситуацией и доминирующие в сознании на определенное время и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности.
• бредоподобные идеи – ложные умозаключения (нет системы, кратковременные, можно разубедить)
• бредовые идеи – правильные сенсорные стимулы приобретают иной смысл (угрожающий, апокалиптический, мистический);
• бред – ложное и непоколебимое убеждения, не отвечают реальности, не разделяются другими людьми.

1. Нарушения смыслового содержания и образования понятий (псевдопонятия, «уплотнение» понятий и неологизмы).
   • псевдопонятия – ложные понятия, создаваемые на основе случайных, несущественных признаков;
   • «уплотнения» понятий – необычное объединение, слияния 2 понятий в 1;
   • неологизмы – образование новых, необычных понятий путем комбинирования слогов, взятых из разных слов.

В основе псевдопонятий лежит расстройство механизма словесного кодирования, формирующегося под влиянием определенного мотива, что проявляется в необычном звуком словосочетании. Напоминает афазию или, скорее, парафазию, но при полном отсутствии критической оценки пациента. С афазией осознают свой дефект.

У пациентов с псевдопонятиями и неологизмами имеется какой-то мотив, но нарушено превращение его в мысль и словесное обозначение, нарушена связь между болезненно измененным замыслом и словесным выражением. Неологизм у них – необычное словесное выражение необычно сформированного замысла (мысли), а не случайное слово.

2. Нарушения мышления по темпу течения ассоциаций:
   • ускорение мышления вплоть до скачки идей;
   • замедление мышления вплоть до его остановки;
   • застревание мыслей с их повторяемостью (персеверация, итерация, вербигерация, идеаторная стереотипия);
   • деавтоматизация течения мыслей с непроизвольными наплывами, с чувством навязчивости, насильственности и отчуждения.
3. Нарушения мышления по связности ассоциаций:
   • патологическая обстоятельность (детализация);
   • паралогичность;
   • разорванность;
   • резонерство;
   • бессвязность.
4. Нарушения мышления по содержанию ассоциаций реальности, его адекватности:
   • навязчивые идеи;
   • сверхценные идеи;
   • параноические идеи;
   • бредовые (первичные и вторичные, паранойяльные, параноидные и парафренные) идеи.
5. Виды бреда по содержанию:
   • переоценка собственной личности (величия, богатства, физического могущества и силы, любовный бред);
   • самоуничижения, самообвинения и греховности;
   • отношения, преследования, инсценировки, физического и психического воздействия (гипнотического, телепатического, колдовства);
   • морального и материального ущерба;
   • ревности;
   • ипохондрические и дисморфоманические;
   • метаморфозы и интерметаморфозы.
6. Виды бреда по происхождению: бред первичный и вторичный, кататимный, голотимный (эмоциогенный), катестетический (висцерогенный), индуцированный и другие.
7. Виды бреда по стадии развития: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда, резидуальный бред.
8. По степени неадекватности умозаключений.
9. По степени систематизации, взаимодействия и соотношения бредовых идей.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЫШЛЕНИЯ
Непродуктивные расстройства мышления (по форме)	нарушение темпа ассоциативного процесса: ускорение, замедление, обстоятельность, шперрунг
	нарушение стройности ассоциативного процесса: бессвязность, разорванность, резонерство, разноплановость, паралогическое мышление
	нарушение целенаправленности: обстоятельность, персеверация, резонерство, символизм, аутистическое мышление, ригидность, амбивалентность
Продуктивные расстройства мышления (по содержанию)	навязчивые идеи (обсессии) – возникающие спонтанно патологические идеи, носящие навязчивый характер, к которым всегда имеется критическое отношение
	сверхценные идеи – суждения, возникающие на основе реальных фактов, которые эмоционально переоцениваются, гиперболизируются и занимают в сознании больных неоправданно большое место, вытесняя конкурирующие представления
	бредовые идеи – ложные, ошибочные суждения (умозаключения), возникшие на болезненной основе и недоступные критике и коррекции

ПО ТЕМПУ АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА	ПО СТРОЙНОСТИ АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА
Ускорение мышления	бессвязность мышления, инкогеренция (нарушение грамматической и смысловой направленности речи)
Замедление мышления	ментизм (непроизвольно возникающий поток мыслей)
Обстоятельность мышления (“застревание” на несущественных деталях вследствие неспособности отделить главное от второстепенного)	персеверации и стереотипии (склонность к застреванию в речи, мышлении, устойчивое повторение или продолжение однажды начатой деятельности)
Шперунг (обрыв, “блокада” мысли)	разорванность мышления (утрата смысловой направленности речи при сохранности ее грамматического строя)
	резонерство (пустые бесплодные рассуждения, лишенные познавательного смысла)
	разноплановость мышления (одновременная оценка событий или явлений с двух (и более) взаимоисключающих позиций)

1. Навязчивые идеи (обсессии) – непроизвольные, неадекватные ситуации переживания, доминирующие в сознании больного, к которым сохраняется критика.

Ритуалы – навязчивые движения и действия, выполнение которых на некоторое время облегчает состояние больного, являются своего рода заклинанием, защитой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОБСЕССИЙ
По содержанию	идеаторные обсессии – мысли, воспоминания, представления, сомнения
	навязчивые страхи или фобии (более 300 видов)
	навязчивые влечения (клептомания, пиромания, дромомания)
	навязчивые действия (сочетающиеся и не сочетающиеся с фобиями)
По реакции личности на переживания	отвлеченные обсессии (не сопровождаются аффективным напряжением)
	образные обсессии (сопровождаются аффективным напряжением)
	контрастные обсессии (развиваются в обстановке, исключающей их выполнение)

2. Сверхценные идеи – аффективно окрашенные суждения, сформировавшиеся вследствие реальных событий и обладающие большим эмоциональным зарядом.

КЛАССИФИКАЦИЯ СВЕРХЦЕННЫХ ИДЕЙ
Идеи переоценки биологических свойств личности	дисморфофобические идеи ипохондрические идеи идеи сексуальной неполноценности идеи физической неполноценности
Идеи переоценки психологических свойств личности	идеи изобретательства идеи реформаторства идеи талантливости идеи особого значения
Идеи переоценки социальных факторов	идеи ревности идеи сутяжничества (кверулянства) идеи предвзятого отношения идеи ущемления идеи мести

3. Бредовые идеи – ошибочные, не корригируемые умозаключения, формирующиеся на патологической основе и определяющие мировоззрение.

Первичный бред связан с расстройствами ощущений и восприятия, аффективными нарушениями, расстройствами в сфере абстрактного мышления и интеллекта и с особенностями индивидуального развития личности и ее взаимоотношений с внешней средой.

Бред относится к расстройствам мышления и является неправильным, патологическим суждением, умозаключением. При бреде не выявляется выраженного и стойкого снижения интеллектуальных функций. Больные допускают нарушения логических законов главным образом в пределах бредовых построений. Бред возникает как попытка пациента познать новую проблемную ситуацию. Центральное звено в процессе бредообразования – тонкие нарушения аналитикосинтетической деятельности мышления.

Больные обнаруживают недостаточную глубину анализа (уделяют внимание деталям в ущерб выделению существенного), у них страдает синтез (не объединяют имеющиеся у них факты), отмечаются нарушения абстрагирования (стремятся к конкретизации, относят содержание пословиц и поговорок на свой счет).

ВИДЫ БРЕДА
Паранойя	расстройство, клиническая картина которого практически полностью исчерпывается первичным (интерпретативным) бредом
Параноид	расстройство, характеризующееся преобладанием первичного бреда преследования и/или воздействия на фоне псевдогаллюцинаций и других психических автоматизмов
Парафрения	расстройство, проявляющееся в нелепом бреде (преследования, воздействия, величия), разнообразных явлениях психического автоматизма, фантастических конфабуляциях и эйфории

Выделяют несистематизированные и систематизированные бредовые идеи.

Интерпретативный или бред толкования – систематизированный бред, характеризующийся преимущественным нарушением логического познания (при сохранности чувственного).

Чувственный бред – бредовое восприятие.

Образный бред – бред, основанный на ложных воспоминаниях.

Резидуальный бред – бредовое толкование действительности после острых инфекционных или соматических психозов.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРЕДОВЫХ ИДЕЙ ПО МЕХАНИЗМУ БРЕДООБРАЗОВАНИЯ
Первичный бред	Вторичный бред	Индуцированный бред
характеризуется нарушением логического познания (при сохранности чувственного)	формируется на фоне других психических расстройств (например, при галлюцинациях, депрессии)	“помешательство вдвоем”

Классификация бредовых идей по степени систематизации:

• систематизированный бред;
• фрагментарный бред.

Классификация бредовых идей по степени адекватности умозаключений:

• паралогический;
• нелепый.

Критичность мышления – способность правильно оценивать свое понимание ситуации, сопоставлять объективную реальность и свои субъективные представления о ней.

Критичность мышления нарушена при всех психических расстройствах психотического уровня (бред, нарушения сознания, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение – слабоумие и тд), но менее выраженные нарушения критичности могут наблюдаться и у лиц без психоза.

1. Инфантильное мышление (недостаточная критичность) – мышление с чертами незрелости взрослых людей; характерно недостаточное использование логического (рационального) мышления, опора на интуитивные суждения и подверженность мышления искажающему влиянию со стороны эмоций.

   Вместо логического анализа действительности преобладает формирование быстрых, основанных на интуиции, но не продуманных, подверженных искажающему влиянию эмоций, примитивных суждений. Собственные желания и опасения определяют тенденциозность оценок, избирательность используемых в суждениях фактов, искажение реальности в пользу сиюминутных субъективных представлений. Критической оценки расхождения действительности со своими субъективными представлениями о ней не возникает.

   Для людей с инфантильным мышлением характерны неразвитость самоанализа, категоричность в суждениях с убежденностью в собственной правоте, нежелание признавать ошибки, несмотря на быструю смену убеждений под влиянием случайных обстоятельств и эмоций. Недостаточность критических способностей обусловливает высокую внушаемость, доверчивость (в том числе в отношении опоры на собственную интуицию), формирование примитивных верований и суеверий, склонность к фантазированию. Характерны реакции «бегства» при столкновении с жизненными трудностями (в том числе «бегства в болезнь», например, конверсионные и диссоциативные расстройства, истерия).

   Инфантильное мышление может быть характерно для лиц с истерическим личностным радикалом, низким интеллектуальным уровнем, психоорганическим синдромом.

   Близкие по своей сути к инфантильному мышлению варианты:

   • эгоцентрическое мышление – мышление человека, основанное на модели мира, согласно которой все строится вокруг него и для него, все события для других имеют такое же значение, как и для него;

   • магическое мышление – мышление, имеющее в своей основе убеждение, что мысли тождественны действию, т.е. те или иные мысли или желания сами по себе приводят к изменению внешней ситуации, без необходимости соответствующих реальных действий.

2. Аутистическое мышление – мышление, «оторванное от действительности», погруженность в мир собственных идей. Аутистически мыслящий человек, зачастую имея развитое абстрактное мышление, не обращает внимания на противоречие своих идей действительности, особенно на их несоответствие чувствам и мыслям других людей, мало интересуется практическим применением своих идей и мнением о них окружающих.

   Представлено при аутизме, шизоидной психопатии, шизофрении.

При ускорении и замедлении мышления нарушаются процессы:

• отвлечения;
• обобщения;
• конкретизации.

1. УСКОРЕНИЕ МЫШЛЕНИЯ (ТАХИФРЕНИЯ) – усиление темпа, поверхностность ассоциаций, снижение/отсутствие критичности. Ускоренное течение ассоциативных процессов, когда мысли настолько быстро сменяют друг друга, что больной не успевает их высказывать. Человек меняет тему разговора (отвлекаемость). Любое замечание рождает новый поток поверхностных непродуктивных ассоциаций (откликаемость).

   СКАЧКА ИДЕЙ – нарушение связности мыслей, потеря грамматического строя речи. Поток обрывков фраз, отдельных слов, между которыми трудно обнаруживается даже механическая связь, когда язык не поспевает за новыми ассоциациями и мыслями. Субъективно переживается как интеллектуальный подъем, обострение воображения, особая ясность мыслей. Одновременно с этим часто наблюдается ускоренная, громкая речь, повышенная говорливость. Речь все более приближается к монологу, выкрики. По мере нарастания темпа мышления качество умственной деятельности ухудшается, становится поверхностным. Внимание становится поверхностным, отвлекаемым. После разрешения болезненного состояния могут восстановить логическую цепь мыслей. Ментизм отличается наплывом мыслей, образов, идей, воспоминаний; скачка – резкое ускорение мышления.

   Выражается в ускорении, бессвязности речи, речевой спутанности, «словесной окрошке», логорее.

   При маниакальных состояниях, тревоге, при приёме психостимуляторов.

   МЕНТИЗМ (МАНТИЗМ) – непроизвольное, насильственное течение нецеленаправленного потока мыслей, воспоминаний, желаний, представлений различного, обычно плохо запоминающегося содержания.

2. Замедление МЫШЛЕНИЯ (брадифрения). Страдает глубина, чёткость и скорость мыслительных процессов, которые настолько обедняются, что пациент говорит об отсутствии понимания окружающей реальности и своего положения, сообразительности, о пустоте в голове. Характеризуется замедленным течением ассоциативного процесса, бедностью ассоциаций, затруднением образования мыслей и формирования понятий. Пациенты жалуются, что у них «долго не бывает в голове никаких мыслей», «ничего не приходит в голову». На вопросы отвечают коротко, односложно, иногда только словами «да» или «нет». Часто происходит после долгой паузы, когда у интервьюера может создаться впечатление, что пациент не расслышал или не понял вопроса.

   Выражается в речевой заторможенности, застреваемости, в бедности речевой продукции (олигофазии), отсутствии речи (алалии). Ассоциации бедны, переключаемость затруднена. Больные в своем мышлении не в состоянии охватить широкий круг вопросов. Немногочисленные умозаключения образуются с трудом. Больные редко проявляют речевую активность спонтанно, их ответы обычно немногословны, односложны, после пауз, отсутствие инициативы в беседе, затруднение в подборе слов. Иногда контакт вообще не удается установить.

   Симптоматика встречается в клинике аффективных расстройств (депрессивных, апатических, астенических состояний и лёгких степеней помрачнения сознания и оглушении).

   ШПЕРРУНГ – внезапная остановка мыслей, эпизодически возникающие состояния полного прекращения мыслительной деятельности. Субъективно ощущается «провал, перерыв, закупорка мыслей». Пациенты говорят, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал, думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может породить у пациента подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Не только приостанавливается мышление, нарушается также способность представлять, реагировать и действовать, хотя воспоминания о таких состояниях обычно сохраняются. Проявление идеаторного автоматизма, чаще при шизофрении.

   Симптомы психического (идеаторного) автоматизма ментизм и шперрунг входят в структуру психического автоматизма синдрома Кандинского-Клерамбо и часто встречаются при шизофрении.

   	УСКОРЕНИЕ	ЗАМЕДЛЕНИЕ
   Речь	Быстрая, многословная, речевой напор	Медленная, с паузами, односложная
   Количество мыслей	Много, скачка идей (не заканчивают 1 мысль, переходят ко 2)	Мало, трудно переходить с новым, застревают на 1
   Решение задач	Легко, непродуктивно из-за смен направления мышления	Затруднено
   При	Маниакальный синдром, тревога, психостимуляторы	Депрессия, оглушение, психоорганический синдром

3. Тугоподвижность мышления (торпидность, вязкость) – замедление темпа мыслительных процессов в виде затруднений в переходе от одной мысли к другой или с одной темы на другую, повторяемости, топтании на месте, вследствие длительной фиксации предшествующих ассоциаций, их инертности, прилипчивости. Торпидными становятся также речь, и действия. Обычно сопровождается снижением уровня мышления, обеднением речи (олигофазия, упрощение или громоздкость грамматических структур, обилие неточностей, а также слов, не несущих смысловой нагрузки). При психоорганических синдромах, особенно связанных с эпилепсией.

1. Разорванность (словесная окрошка) – отсутствие логической связи между высказываниями, соединение разнородных, не связанных общим смыслом мыслей («в огороде бузина, а в Киеве – дядька», разноплановость мышления, рассуждения протекают в разных руслах), грамматический строй речи (синтаксис) при этом сохраняется. Полная утрата смысла высказываний. Проявляется в нарушении смысловых связей в процессе повествования между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание. Пациент правильно строит фразы, но использует случайные ассоциации, поэтому речь его лишена смысла. Может выражаться длительным монологом (пациента не волнует реакция собеседника) или в виде отдельных «мимо-ответов», при которых полностью игнорируется содержание вопроса и отсутствуют логические связи в самом ответном высказывании. Проявляется также в письменной речи.

   Соскальзывание – начальная форма разорванности, немотивированные, неожиданные эпизодические переходы от одной мысли к другой по случайной ассоциации. После соскальзывания может продолжить основной рассуждение, его последовательность. Нет ускорения темпа, мысль между соскальзыванием сохраняется.

   Хаотичным мыслям больного в выраженной степени может соответствовать распад речи – шизофазия. Больные сохраняют ясность сознания, понимают обращенную к ним речь, правильно выполняют инструкции. При шизофрении.

2. Наплыв мыслей (мантизм, ментизм) – возникающий помимо воли больного тягостное состояние хаотичного потока проносящихся в голове мыслей (секунды, минуты, часы, дни), возникающих в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы, имеет насильственный характер. Больной не может связно изложить эти мысли, они не представляют собой какой-то логический ряд: «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «водят хороводы» (характерный симптом шизофрении).

   Производят впечатление растерянных и несобранных людей, однако сознание у них не нарушено. Продуктивные симптомы на время эпизода исчезают. О содержании переживаний в памяти сохраняются лишь фрагментарные воспоминания.

3. Перерывы в мышлении (шперрунг, блокада) – внезапный обрыв мыслей и вызывает ощущение того, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и – вдруг как будто в стену уткнулся». Больные во время беседы внезапно прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды, минуты) возобновляют рассказ, иногда с того же, на чем остановились.

   Насильственный характер этих симптомов подозрение, что кто-то специально управляет мышлением, мешает думать.

   Ментизм и шперрунг характерны для шизофренического процесса, входят в состав синдрома психического автоматизма.

4. Бессвязность (инкогерентное) – тяжёлое расстройство, проявляющееся полным распадом речи. Главными чертами являются нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической связи между частями речи с полной потерей смысла. Удается уловить только отдельные словосочетания, обрывки мыслей и бессмысленные звуки («словесная окрошка»). Хаотичность, бессмысленность мышления, утрата ассоциативных и смысловых связей между представлениями, словами с распадом грамматического строя (словесная окрошка), речь состоит из набора слов без смысловой связи и грамматической структуры. Операции мышления оказываются настолько разобщенными, что утрачивается способность складывать из слов предложения, а в некоторых случаях – из букв слова. В речи появляются неологизмы – новые словообразования, ранее не существовавшие в языке. «День-день… жили-были… тишина… трамвай… ещё раз…».

   При расстройствах сознания в структуре синдрома аменции, в исходе злокачественных заболеваний на фоне ясного сознания: ядерная шизофрения, БА.

5. Речевые стереотипии – постоянно повторяются одни и те же слова, мысли, выражения.

6. Паралогическое мышление (кривая логика) – возникает иная, свойственная только данному больному система логических построений. Путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. В речи больных происходит смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушение причинно-следственных взаимоотношений. Пациент, свободно оперируя абстрактными понятиями, в ходе рассуждений исключает любые факты, противоречащие занимающей его идее, что приводит его к парадоксальным, нелепым, непонятным окружающим выводам.

   Характерно символическое мышление.

7. Символическое мышление характеризуется тем, что пациент наделяет обычные слова, объекты, явления или события понятным лишь ему смыслом, имеющим яркую аффективную окраску. Мы живем в мире, переполненном символикой, которая универсальна и понятна всем. У пациентов с символическим мышлением символика сугубо индивидуальная и непонятная окружающим, иногда с использованием неологизмов. Увидев санитара в жёлтой рубашке, он утверждает: «Это – предатель, потому что жёлтый – цвет предательства!». Выдумывают собственные слова – неологизмы, отсутствующими в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими общепринятым смыслом.

НАРУШЕНИЕ ГРАММАТИЧЕСКОГО СТРОЯ РЕЧИ:

1. Речевые стереотипии (застревание мыслей) – бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов, выражаются в возвращении к одной и той же мысли, касающейся конкретного события (идеаторная стереотипия), к одному и тому же элементу мысли. Постоянно повторяются одни и те же слова, мысли, выражения. Персеверации и вербигерации.
   1. вербигерация – повторение бессмысленных выражений, коверкание или нелепое нанизывание слов и звуков. Например, больной на протяжении нескольких часов выкрикивает одну и ту же фразу: «Солнце с мясом не играют!». Или говорит: «Ах, так, вах, чвах, брах, тух, жух…». Эти речевые стереотипии характерны для шизофрении, встречаются при кататоническом возбуждении. Своеобразные стереотипии в речи, доходящие в некоторых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов. Больные ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова. Часто сопровождается ритмическими движениями: раскачивание, вертят головой, размахивают руками. речевая стереотипия, бессмысленное, часто ритмичное повторение («нанизывание») сходных по звучанию, но разных по значению слов либо бессмысленных сочетаний звуков и слов, реже фраз («павлин-шмавлин», «чих-пых»). Относится к числу кататонических феноменов (при кататоническом или гебефреническом синдромах), при умственной отсталости и шизофрении;
   1. итерации – стереотипного, многократного повторения слова, выражения или действия;
   1. персеверации – застревание ответов на вопросы. Сообщив свою фамилию, на последующие вопросы (касающиеся возраста, адреса) больной продолжает называть фамилию. Возвращение к мысли, которая была высказана ранее, болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы. При деменциях, атрофических процессах: из-за снижения интеллекта не могут осмыслить вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее;
   1. стоячие обороты – короткие стереотипные выражения, однотипные мысли, которыми больной настолько заполняет свою речь, что она теряет смысл. При эпилептическом слабоумии, повреждениях лобных долей мозга и на поздних этапах атрофических заболеваний (болезнь Пика).

Навязчивое мудрствование (навязчивые однотипные мысли, сомнения в правильности общепризнанных истин) и «умственная жвачка» (бесплодные, оторванные от действительности, абстрактные рассуждения), где нет продвижения мысли к конкретной цели и стремления к ее реализации.

Феномен застревания мыслей возникает в результате нарушения саморазвития мысли – от замысла до окончательного ее формирования, а также из-за утраты связи мысли с ее мотивом, вызвавшей замысел потребностью. С физиологической точки зрения этот феномен можно объяснить возникновением инертного очага возбуждения в мыслеобразующей функциональной системе. В основе стереотипии, итерации и персеверации лежат изолированный очаг инертного возбуждения и нарушение взаимодействия сигнальных систем.

2. Бессвязность – нарушение логики изложения и грамматического строя речи на фоне помраченного сознания. При этом речь похожа на набор неоконченных фраз и отдельных слов, в основном, имен существительных, которые могут рифмоваться. Например: «Доля, глаза, коза, пошел, чудо-юдо, пескарик, очкарик, будьте здоровы…». Операции мышления оказываются настолько разобщенными, что утрачивается способность складывать из слов предложения, а в некоторых случаях – из букв слова. В речи появляются неологизмы – новые словообразования, ранее не существовавшие в языке.

№	ФОРМА	СУТЬ	КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ	ПРИМЕР
1	Разорванность (рассыпное мышление)	Нет логической связи между предложениями, грамматика сохранена	Пациент говорит логичными фразами, но между ними – полный смысловой разрыв	«Я был в аптеке. Земля круглая. Телевизор вчера обидел меня. Пойду рисовать карандашом в завтрак»
2	Наплыв мыслей (ментизм)	Насильственный поток хаотичных мыслей, неуправляемый, мучительный	Пациент жалуется: мысли «скачут», «мешают», «водят хороводы», путается в речи	«Мысли бегут… одновременно… яблоко, смерть, поезд, мама, президент…»
3	Шперрунг (перерывы мышления)	Внезапная пауза, «мысль исчезла», затем возобновление	Пациент замолкает на полуслове, будто «стена в голове», затем продолжает с места	«Я хотел… (молчит 10 сек)… пойти купить газету»
4	Бессвязность (инкогеренция)	Нарушен и смысл, и грамматика – «словесная окрошка»	Говорит набором слов, фраз без логики и структуры, речь не понять	«Лампа выскочила потому что мыло в глаза, зяблик – это хорошо, но смола не поет!»
5	Речевые стереотипии	Повторения слов, фраз, звуков – независимо от содержания беседы	Разные подтипы: персеверации, вербигерации, стоячие обороты, итерации	Персеверация: «– Где вы живете? – Иванов. – Сколько лет? – Иванов.» Вербигерация: «Шлак-брак-тук-тук, мук-пук-жук» Стоячие обороты: «Как говорится… как говорится… как говорится…»
6	Паралогическое мышление	Нелепая, извращённая логика – вроде логично, но выводы абсурдны	Смещает смысл слов, нарушает причинность, «кривая логика»	«Я не могу есть хлеб, потому что Солнце светит, а значит мука кипит. Кипячёная мука – яд!»
7	Символическое мышление	Обычные вещи приобретают субъективно особое значение	Пациент видит «знаки», «коды» в цветах, звуках, поведении	«Сосед кашлянул – значит, я должен покинуть дом. Кашель = сигнал!»

ФОРМА	СВЯЗЬ ФРАЗ	ГРАММАТИКА	СМЫСЛ	ПРИМЕР НАРУШЕНИЯ
Разорванность	❌	✔️	❌	«Я был в аптеке. Кошка летает. Окно – дерево»
Бессвязность	❌	❌	❌	«Зуб – камень – мыло… тропа, чик-чирик»
Шперрунг	Временно прерывается	✔️	✔️ после паузы	«Я хотел… (молчит)… кофе попить»
Ментизм	Слишком много мыслей	✔️	✔️ частично	«…смерть, поезд, мама, боль, любовь…»
Символизм	✔️	✔️	✔️ (но личный)	«Жёлтая рубашка = предательство»
Паралогика	✔️	✔️	❌ (вывод неадекватен)	«Кашель соседа = он шпион»

Обнаруживается в искажении уровня обобщения, если больные опираются в своих суждениях на нереальные признаки и свойства предметов.

1. Обстоятельное мышление, патологическая обстоятельность («лабиринтное мышление», детализация) – вязкость, торпидность, тугоподвижность мыслительных процессов, характеризуется низкой продуктивностью мышления из-за затруднения перехода от одной мысли к другой из-за длительной фиксации на предшествующих ассоциациях. Излишняя детализация, застревание на малозначащих фактах, неспособность отделить главное от второстепенного. Непонятно, что пациент хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиеватая речь, цель рассказа не теряется, постепенно продвигаются к ней, но делают это запутанным путем (лабиринтное мышление), витиеватые грамматические конструкции. Больные говорят медленно, растягивая слова, многословно.

   При органических заболеваниях ГМ, эпилепсии, указывает на длительное течение заболевания и на наличие необратимого дефекта личности (негативная симптоматика).

   От вязкости мышления следует отличать обстоятельность больных с бредом. В таких случаях больные, охваченные нелепыми идеями, так увлечены рассказом, что не могут переключаться на другую тему.

2. Персеверация – речевая стереотипия, длительное доминирование в сознании какой-либо фразы или представления в связи с выраженным затруднением переключаемости ассоциативного процесса, что клинически выражается в повторении одних и тех же слов или фраз. Пациенты отвечают только на первый вопрос, а затем просто повторяют тот же ответ. Моторные персеверации – воспроизведение одних и тех же движений или их элементов (написание чего-либо или рисование). Болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы.
3. Ригидность мышления – отсутствие гибкости. Рассматривается в контексте личностных особенностей. Ассоциирована с консерватизмом, упрямством, неспособностью признавать свои ошибки, приверженностью привычкам, неумением быстро перестроится в соответствии с изменениями среды.
4. Амбивалентность мышления – одновременное возникновение и сосуществование взаимоисключающих, противоположных суждений, умозаключений. Например: «я болен – я здоров», «мы враги – мы друзья», «я Бог – я сатана». Описанный феномен нередко сочетается с проявлениями аффективной и волевой амбивалентности.

5. Резонерство – бесплодное мудрствование, склонность к пустым, бесплодным, общим рассуждениям, не вытекающим из реальных фактов, подменой реальных данных словесными ссылками при отсутствии конкретности и целенаправленности. Мышление становится нецеленаправленным, появляется склонность к бесплодному рассуждательству. Больной пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства. Речь наполнена сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, взятыми из психологии, этики, космологии, биофизики, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания. Пациент пассивно следует формальным аспектам значения слов, упуская из виду то важное обстоятельство, что размышления нужны не сами по себе, но что они – инструмент для достижения определенной цели, формирования конечного вывода. Негативный симптом, типичный признак шизофренического дефекта.

   Стремление к псевдонаучным построениям, излишнее теоретизирование и отрыв от действительности, изобилие научной терминологии из разных областей знаний или со склонность к претенциозной риторике, вращающейся вокруг простых и очевидных, банальных истин. Если пациент с обстоятельностью мышления стремится максимально полно ответить на вопрос собеседника, то для пациента с резонерством не важно, понят ли он. Ему важен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Характерна тенденция к «сверхобобщениям», к «концептуальности» по незначительным поводам, многозначительность, высокопарность и витиеватость высказываний, утрированная претенциозно-оценочная позиция пациента с поучительскими, менторскими наклонностями.

   «Короткое резонерство» – резонерство, проявляющееся в расплывчатых, неопределенных, неразвернутых и односложных ответах на конкретно поставленные вопросы.

6. Аутистическое мышление – одностороннее, захватывающее лишь внутренний мир больного. Отрыв от окружающей реальности, погружение в мир воображения, собственных фантастических переживаний. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, обдумывают мысли, очевидно противоречащие действительности, делая из них бессмысленные выводы. Их не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны. Охвачены фантастическими, абстрактными, философскими переживаниями, которые иногда излагают письменно.
7. Витиеватость – пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, цитат, что ненужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание. При витиеватости снижается продуктивность мышления, хотя речь приобретает научный вид.
8. Соскальзывание – внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли, к другим мыслям по ложной ассоциации. После соскальзывания больные способны к дальнейшему логическому рассуждению, не повторяя, но и не исправляя допущенной ошибки.
9. Аморфность – нечёткое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, поэтому мысль непонятна окружающим.

№	ТЕРМИН	ЧТО ЭТО	КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ	ПРИМЕР
1	Обстоятельное (лабиринтное) мышление	Тормознутость, вязкость, ненужные детали, застревание	Речь медленная, многословная, с обилием деталей, цель мысли не теряется, но путь к ней запутан	Пациент 10 минут рассказывает, как пошёл за хлебом, описывая погоду, соседа, дорогу, но всё же в конце говорит: «К хлебу не было сдачи»
2	Персеверация	Навязчивое повторение одного и того же слова/фразы/движения	Отвечает одно и то же, даже при смене вопроса. Может быть речевой или моторной	– Как вас зовут? – Петр Иванович. – Где вы живёте? – Петр Иванович. – Сколько вам лет? – Петр Иванович.
3	Ригидность мышления	Упрямство, негибкость, неспособность сменить точку зрения	Отказывается рассматривать альтернативы, не принимает коррекцию	«Я всегда ходил по этой дороге, и мне всё равно, что теперь там забор – я всё равно пойду ею!»
4	Амбивалентность мышления	Одновременное существование противоположных суждений	Высказывает противоречивые мысли, сосуществующие без конфликта	«Я уверен, что у меня рак. Но вообще я абсолютно здоров. Хотя всё-таки умираю, наверное»
5	Резонерство	Бесплодное философствование, пустая логика	Много говорит, усложняет речь, но без конкретики или смысла	«Вы понимаете, бытие предшествует сущности, и потому время как поток ускользает сквозь этику намерения…»
6	Аутистическое мышление	Замкнутость на внутреннем мире, игнорирование реальности	Уход в фантазии, оторванность от действительности	Пациент убеждён, что управляет космосом через свой сон, и это важнее, чем разговор с врачом
7	Витиеватость	Речь обильна метафорами, цитатами, аллюзиями, перегружена образами	Похож на «псевдоинтеллектуала», часто при шизофрении	«Как сказал один древний мудрец, путь звезды тернист, и, возможно, мой путь – путь тьмы, как у Анубиса»
8	Соскальзывание	Внезапный переход от одной логичной мысли к другой по случайной ассоциации	Изначально логично, но перескакивает в сторону, не возвращаясь	«Я шёл в магазин, потому что в детстве у меня был велосипед, и вообще, голуби – интересные птицы…»
9	Аморфность мышления	Расплывчатые понятия, нечёткие формулировки, затрудняющие понимание	Речь грамматически нормальна, но непонятно, что человек хотел сказать	«Ну, в общем-то, можно сказать, что это как бы… ну, нечто вроде… то есть как-то связано с этим, понимаете?..»

Патологические суждения и умозаключения – нарушение содержания мышления. Относятся: навязчивые, сверхценные, доминирующие, бредоподобные и бредовые идеи, бред.

ПАРАМЕТР	БРЕД	СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ	НАВЯЗЧИВОСТИ
Характер идей	Ложные	Истинные	Истинные, ложные, бессмысленные
Критика	–	+/–	+
Возможность контролировать поведение	–, вероятны опасные, нелепые поступки	Снижена	Достаточная, исключены асоциальные и опасные поступки
Диагностическое значение	Органические и функциональные психозы	Пограничные состояния, мягкие варианты болезней (депрессия, шизофрения, энцефалопатия)	Неврозы, др. пограничные состояния, мягкие варианты функц и органических заболеваний
Пример	«Мозг контролируют через антенну в холодильнике»	«Моя жена должна подчиняться мне, иначе она плохая мать» «Все обязаны питаться как я – веганство спасает мир»	«А вдруг я забыл выключить газ? Я проверил 3 раза, но всё равно тревожно»

НАВЯЗЧИВЫЕ ИДЕИ – навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия, связанные с реальностью. Возникают в сознании непроизвольно и препятствуют нормальному течению мыслительного процесса. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них.

• в идеаторной сфере – обсессии (навязчивые мысли, воспоминания, сомнения и влечения);
• в эмоциональной сфере – фобии;
• в двигательной сфере – компульсии.

При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время пациента, отвлекают от деятельности, вызывая беспомощность и чувство подавленности. К навязчивым мыслям относят бесплодное болезненное мудрствование, характеризующееся пустым, бесплодным многословием, рассуждательством с отсутствием конкретных идей и целенаправленности мыслительного процесса с присутствием критического отношения к этому состоянию (именно этим оно принципиально отличается от явления резонерства). Чаще решаются вопросы взаимоотношения понятий метафизического, нравственного, религиозного и другого характера.

Идеи, сомнения (сомнения в правильности принятого решения: закрыта ли дверь), размышления (умственная жвачка, бесцельных размышлениях о природе вещей), счёт (навязчивое стремление считать попадающиеся на глаза предметы: этажи домов, столбы, людей в целом), воспоминания, страхи (фобии), образы, представления (яркие представления неприятного, тягостного содержания: сцены смерти, катастрофы), чувства, напевание мелодии, действия, хульные мысли (мысли, противоречащие убеждениям или вере, мысленные ругательства в адрес близких или уважаемых человеком людей, мысленные пожелания им всякого рода неприятностей и несчастий, скабрезные представления о них).

1. отвлечённые – не вызывающие яркой эмоциональной окраски навязчивые идеи, навязчивый счёт, запоминание ненужных терминов, мелодий;
2. образные – с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями;
3. фобические – навязчивые страхи;
4. контрастные – монахине представляются эротические сцены.

1. Ситуационные – возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно и отражает психотравмирующую ситуацию (н-р канцерофобия).
2. Аутохтонные навязчивости – появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко малопонятно, абстрактно, оторвано от реальности. 1 и 2 – первичные навязчивости или обсессии.
3. Ритуальные навязчивости – вторичны, действия (компульсии), которые пациент совершает для снижения эмоционального напряжения, вызванного первичными навязчивостями. Они носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт (возвращение домой и проверки при навязчивым сомнениях – выключил ли утюг; повторное мытье рук при навязчивых мыслях о загрязнении).
4. Навязчивости, сопровождающие аффективными нарушениями (фобические):
   1. нозофобии – навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями: фтизиофобия – страх заболеть туберкулезом, сифилофобия, канцерофобия, гельминтофобия и др.
   1. страх пространства, явлений и процессов, происходящих в нем: агорафобия – страх открытых пространств, клаустрофобия – страх закрытых помещений, пирофобия – страх перед пламенем, гефирофобия – страх ходить по мосту и др.
   1. социофобии – навязчивые страхи, связанные с различными аспектами отношений с людьми: лалофобия – страх публичных выступлений, эрейтофобия – страх покраснеть и смутиться в присутствии других людей, акнефобия – страх появления угрей на лице и др.
5. Навязчивые волевые расстройства:
   1. навязчивые влечения (гомецидомания, суицидомания) – желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно не реализуются в действия.
   1. навязчивые действия (компульсии) – реализованные навязчивые влечения. Могут быть связанными с обсессиями (навязчивое мытье рук при страхе заражения) или самостоятельными: трихотилломания (навязчивое выдергивание волос, онихофагия (обгрызание ногтей) и др.

Навязчивости встречаются в рамках в рамках обсессивных и фобических расстройств, ларвированных депрессий.

СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ – продуктивные расстройства мышления, аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления. Захватывают сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления. По своему содержанию не являются нелепыми, не носят характера чуждости в отношении личности. Патологичность сверхценных идей заключается в чрезмерном значении, которое им придается. Из-за очень большой значимости могут приводить к дезадаптации в социальной среде. Человек не старается избавиться от них.

Продуктивные расстройства мышления, тесно связанное с особенностями личности, при которых возникает логически обоснованное убеждение, которые базируются на реальной ситуации и обладающие необычайно большим эмоциональным зарядом. Из-за очень большой значимости могут приводить к дезадаптации в социальной среде. Отличаются от навязчивых идей отношением: навязчивости воспринимаются как нечто чуждое, а сверхценные идеи часто являются частью мировоззрения, очень часто критика к ним формальная. Часто имеют характерологические истоки и не сопровождаются иной психопатологической симптоматикой.

• эгоцентрическая установка личности;
• недостаточность адекватных социальных контактов (с членами коллектива);
• астенизация болезнью.

Критерий отличия сверхценных идей от бредовых – возможность разубеждения пациента. Сверхценные идеи хотя и с трудом, но поддаются коррекции под влиянием изменения жизненных обстоятельств либо веских логических доводов, приведенных авторитетными для пациента людьми, что способствует утрате актуальности и аффективной насыщенности. Для отграничения сверхценных идей от бреда может использоваться критерий психологической понятности как самой идеи, так и аргументов, приводимых пациентом в качестве доказательств своей правоты.

1. Возможность разубеждения пациента.
2. Оформлены в виде психологически понятных представлений и объяснений, при сохранности стремления к объективной оценке (отсутствие патологического толкования действительности и событий, игнорирования противоречащих идее фактов), то есть не имеют паралогической основы.
3. Наличие тесной связи с убеждениями, интересами и принципами пациента.

Типичным содержанием сверхценных идей бывает сутяжничество, изобретательство, реформаторство, ревность, ипохондрические переживания. Мнимая болезнь.

1. Переоценка биологических свойств своей личности:
   • дисморфофобические – убежденность пациента в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект настолько выражен, что делает его отвратительным в глазах окружающих и препятствует нормальному социальному функционированию. На устранение этого недостатка обычно направлены все жизненные интересы, силы и средства;
   • ипохондрические – значительное преувеличение тяжести имеющегося соматического заболевания;
   • сексуальной неполноценности – убежденность в тяжелых медицинских и социальных последствиях временных сексуальных неудач или мастурбации;
   • идеи самоусовершенствования – преувеличение значимости и роли в жизненных ценностях психологических, физических и духовных тренировок, которые становятся самоцелью и затрудняют социальное функционирование.
2. Переоценка психологических свойств своей личности или её творчества:
   • изобретательства связаны с переоценкой пациентом значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и др;
   • реформаторства – возникают на основе предвзятой ревизии существующих научных, культурных и социальных ценностей с болезненной убежденностью в необходимости их радикальных изменений;
   • сверхценные идеи талантливости – убежденность в собственной гениальности и стремление к всеобщему признанию.
3. Переоценка социальных факторов:
   • виновности – преувеличение последствий своих поступков;
   • эротические – обычные знаки внимания расцениваются как проявления страстной влюбленности с соответствующими поведенческими реакциями;
   • сутяжничества – цель жизни пациента – борьба с реальными или мнимыми социальными недостатками, которые возводятся пациентом в ранг социальной несправедливости, поэтому они дезорганизуют работу различных учреждением письмами, жалобами и заявлениями.

ДОМИНИРУЮЩИЕ ИДЕИ – мысли, связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке времени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности. Доминирующими принято называть встречающиеся в норме идеи сверхценного характера, критически оцениваемые, периодически приобретающие главенствующее значение в сознании человека, отодвигающие на второй план мысли, бывшие до того в центре внимания. Интенсивность и стойкость доминирующих идей не соответствуют их социальной значимости.

При доминирующих идеях, в отличие от сверхценных и бредовых, социальное функционирование не страдает. Доминирующие идеи характерны для здоровых людей, когда они усиленно к чему-то стремятся, сосредоточены только на результате, критически относятся к своим поступкам. Доминирующие идеи можно встретить у ученого, сильно увлеченного разработкой какой-либо теории; художника, находящегося в творческом процессе; у религиозного фанатика, глубоко преданного своим убеждениям и т. д.

БРЕДОПОДОБНЫЕ ИДЕИ (бредоподобные фантазии) – идеи, отличающиеся от бредовых идей меньшей стойкостью и меньшей абсурдностью; умозаключения, связанные с расстройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Отсутствует тенденция к систематизации, кратковременность существования и возможность частичной коррекции путём разубеждения.

• находятся в противоречии с действительностью;
• возникают только в болезненном состоянии;
• подчинены законам «кривой логики»;
• поддаются психологической коррекции.

Пример: человек может считать, что его сосед намеренно шумит, чтобы ему насолить. Однако, после разговора с соседом и объяснения причин шума, он может пересмотреть своё мнение и признать, что сосед не имел злого умысла.

БРЕДОВЫЕ ИДЕИ – продуктивные расстройства, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в социальной среде.

Бред является формальным признаком психоза и выступает 1 из его признаков. Недоступностью коррекции ни логическим, ни суггестивным путем бред отличается от заблуждений и ошибок, свойственных здоровым лицам. Факты действительности, противоречащие бредовым идеям, не принимаются в расчёт или толкуются односторонне, лишь в плане подтверждения бреда. Не рекомендуется в общении проявлять настойчивость в переубеждении. Это ничего не дает, а иногда приводит к нежелательным последствиям.

В психиатрии термины «бред» и «бредовые идеи» часто используются взаимозаменяемо, поскольку оба обозначают ложные убеждения, не поддающиеся коррекции, несмотря на очевидные доказательства их неправдоподобности. Однако, между ними могут быть небольшие различия в контексте использования.

БРЕД – совокупность бредовых идей. Непоколебимая уверенность в жизненной истинности бредовой продукции, недоступность коррекции, разубеждению, несмотря на несоответствие его содержания реальной действительности, непоколебимое убеждение в своей правоте, в правильности своих суждений, использование для доказательств ложных аргументов и доводов с отрицанием или извращенным толкованием реальных фактов, формирование новых, болезненно обусловленных мировоззренческих позиций, болезненная основа возникновения бреда.

Бред – ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения. Больной стойко убежден в этом, вопреки очевидности, этому противоречащей. Ошибочные, иногда нелепые суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, имеющие чрезвычайную индивидуальную значимость и определяющие мотивы поведения человека. Эта патологическая убежденность может выражаться в идеях преследования, отношения, слежки, ревности, в сознании собственной важности и превосходства, либо эти идеи касаются собственной идентичности или внешнего вида.

Признаки, по которым можно дифференцировать со сверхценными, доминирующими и навязчивыми идеями:

• ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противоречии с действительностью,
• возникают на патологически измененной почве (то есть наблюдаются только в болезненном состоянии),
• в своем развитии подчинены законам «кривой логики»,
• не поддаются психологической коррекции,
• при полном отсутствии критики к ним у больного.

• первичный (интерпретативный) – формируется как первичное повреждение мышления – поломка логического познания, при которой искаженное суждение последовательно подкрепляется рядом субъективных доказательств, формирующих систему;
• вторичный (чувственный) – возникает вследствие изначального повреждения какого-либо иного психического процесса, помимо мышления (аффективной сферы, восприятия, памяти, сознания);
• индуцированный – формируется при длительном близком контакте с человеком, исключительно значимым, доминирующим и харизматичным, страдающим психическим заболеванием и транслирующим бредовые идеи, которые интегрируются в сознание окружающих его, зависимых от его мнения людей, принимающих от него любую информацию без критической ее оценки, становящихся носителем этой бредовой идеи.

• систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются односторонне и искаженно. Развитие его обычно медленное и хроническое;
• несистематизированный (фрагментарный) бред характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических доказательств. Его отличает более тесная взаимосвязь с сиюминутной ситуацией. Формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она полиморфна и неустойчива. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Не являясь продуктом рационального осмысления, последовательных суждений, эти мысли не объясняются больными, могут быть непоследовательными и фрагментарными. Для этого бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением все большего числа событий, фактов, лиц. Развитие несистематизированного бреда с другими, обильными психопатологическими феноменами – галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачениями сознания, входят в структуру многих сложных психопатологических состояний – помрачение сознания, острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататонопараноидных, парафренных синдромов.

ПО БРЕДОВОЙ ФАБУЛЕ (содержанию, СЮЖЕТУ): бред преследования, величия, особого предназначения, материального ущерба и т. п.

• бред с пониженной самооценкой;
• бред с повышенной самооценкой;
• персекуторный бред (бред преследования);
• смешанные формы бреда = персекуторный бред + бред с повышенной или пониженной самооценкой.

• нелепый бред формируется на фоне ослабления памяти, нарастающего снижения интеллекта, отличается несоответствием между частными положениями, предпосылками, обосновывающими те или иные суждения, и их конечным результатом. Активной мыслительной работы не происходит, логика поверхностная или отсутствует.
• паралогический бред предполагает определенную интеллектуально-мнестическую сохранность пациента, бредовые переживания становятся результатом активной внутренней работы. Отличительным является доказательность и аргументированность идей. Бредовые суждения объединяются в систему на единой «логической» основе, хотя она болезненна, паралогична, не способствует продуктивному познанию окружающего, а разъединяет пациента и действительность.

КРИТЕРИЙ	БРЕД	ОШИБКА СУЖДЕНИЯ
Основа	Психопатологическая	Нормальный мыслительный процесс
Корректируемость	Нет	Да, при наличии новых данных
Оценка реальности	Неадекватная	Часто искажённая, но поддаётся логике
Примеры	«Меня прослушивает правительство»	«Я думаю, что соседи меня недолюбливают» (возможно ошибочное суждение)
Связь с поведением	Существенная, доминирующая	Незначительная
Уровень убежденности	Абсолютная	Относительная

Ошибка мышления может быть следствием недостатка информации, когнитивного искажения или внушения, но не болезни психики.

КРИТЕРИЙ	БРЕД	РЕЛИГИОЗНОЕ УБЕЖДЕНИЕ
Социальное признание	Содержится вне социокультурной нормы	Входит в религиозную традицию
Основание	Психическое расстройство	Личностный выбор, традиция
Поведенческие последствия	Часто асоциальные, дезадаптивные	Обычно адаптивные
Сопротивление критике	Резкое, агрессивное	Часто допускает толкование
Контекст	Изолирован, не поддаётся обсуждению	Поддерживается сообществом
Примеры	«Я мессия, и за мной следят инопланетяне»	«Я верю, что Бог направляет мою жизнь»

Религиозная вера не является психопатологией, если она:

• не сопровождается отчуждением от личности,
• не приводит к дезадаптации,
• не нарушает границы социальных норм,
• не основана на болезненном переживании.

Однако религиозная тематика может встречаться в патологическом бреде (например, мессия, пророк, наказание за грехи), особенно при шизофрении или шизоаффективных расстройствах.

БРЕД – ложное, болезненное убеждение, возникающее на основе психопатологического процесса, не поддающееся коррекции логическими доводами, и обусловленное заболеванием. Он не связан с воспитанием, внушением, религией или уровнем образования.

Бред – ключевой симптом психоза, особенно шизофрении, параноидного и органического спектра расстройств.

ИНТЕРПРЕТАТИВНЫЙ БРЕД – постепенно формирующееся ложное умозаключение, возникающее на почве реальных событий, которые искажаются при трактовке.

Нарушение абстрактного познания (патология абстрактно-логического мышления), кривая логика, ложные интерпретации. Формируется как первичное повреждение мышления – поломка логического познания, при которой искаженное суждение последовательно подкрепляется рядом субъективных доказательств, формирующих систему. Иные психические процессы не затронуты. При обсуждении с пациентом объектов или субъектов, имеющих отношение к бредовой фабуле, отмечается аффективное напряжение. Этот вид бреда отличается стойкостью, резистентностью к лечению, тенденцией к прогрессированию и систематизации. Систематизация означает, что пациент формирует субъективно стройную систему «доказательств» бредовых идей (при этом все, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется).

Во многих случаях первичный бред – хроническое расстройство. Начавшись, он способен сохраняться всю жизнь. Характеризуется нарушением рационального, логического познания при относительной сохранности чувственного познания. Он обозначается как «интерпретативный» в силу того, что происходит патологическая трактовка, интерпретация реальной действительности, реально происходящих явлений и событий. Часто отсутствуют расстройства восприятия (галлюцинации).

К этому варианту бреда относится паранойяльный и систематизированный парафренный бред.

• без почвы в виде других расстройств восприятия и настроения;
• наличие первичной бредовой фабулы;
• паралогическое обоснование ситуации (через призму первичной бредовой фабулы);
• нет других обманов восприятия, кроме психогенных (иллюзии и галлюцинации воображения);
• тенденция к систематизации;
• постоянное расширение бредовой фабулы с включением сюжетов и лиц;
• формируется на базе реальных фактов, событий, поведения других людей.
• развивается постепенно, логически «выверено», но изначально ложно истолковано.
• пациент аргументирует, выстраивает системы, при этом исходный посыл бредов.

Характерен для параноидной шизофрении, паранойяльных состояний, хронических бредовых расстройств.

• когнитивная деформация;
• искажение причинно-следственных связей;
• надстройка над реальностью.

1. Период инкубации – предвестники бреда (медленно нарастающие аффективные изменения, подозрительность, собственная переоценка). Возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Может возникнуть чувство, что в чем-то им допущена ошибка, но лишь в начале. Позже сомнения отметаются. В этот период часто появляется ощущение грозящей катастрофы. Окружающее наполнено непонятным и новым смыслом. Это бредовое настроение, которое затем переходит в следующую стадию.
2. Период кристаллизации (манифестации, систематизации) – остро возникает чувство «озарения», «прозрения», «откровения». Гнетущее чувство неясности исчезает – «все ясно и понятно». Прежние разрозненные факты объединяются в одно целое и становятся отныне непреложной истиной. Бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается целая концепция. Одновременно меняется поведение больных, оно во многом определяется фабулой бреда. Больные становятся конфликтны, активно преследуют мнимых недоброжелателей.
3. В период стереотипизации – содержание как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция с отчетливыми аффективными вспышками.
4. Терминальный период – распад бредовой системы или инкапсуляция, дезактуализация бреда. Наступает спустя многие годы и десятилетия после начала заболевания. Бредовая система становится фрагментарной, но полного исчезновения бреда не происходит.

ЧУВСТВЕННЫЙ БРЕД – внезапно возникающее ложное убеждение, возникающее на фоне психопатологических восприятий (галлюцинации, парейдолии, сенестопатии). Часто развивается вне логического анализа, молниеносно, с элементом «озарения».

Нарушение чувственного познания, возникает при других психических расстройствах (галлюцинации, психические автоматизмы, помрачённое сознание, изменение настроения). При этом виде бреда существует иллюзорное приятие окружающего.

Содержание бреда изменчиво и непоследовательно, часто определяется противоположным по содержанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели часто существуют одновременно или сменяются на протяжении очень короткого промежутка времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного блаженства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствует обоснование, доводы, какие-либо мало-мальски логические построения. Если и существуют построения, то они бедны, разрознены и зачастую противоречивы. По своей наглядности они напоминают грезы или картины сна.

В поступках больных часто присутствует импульсивность. При параноидном бреде – бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение на мнимых врагов. При бреде парафренного содержания поведение больных часто носит восторженно-патетические черты. Сознание обычно (если только бред изначально не возникает на фоне помраченного сознания) остается непомрачненным, но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на отдельные моменты переносятся в другую реальность, созданную патологическими переживаниями. Чувственному бреду сопутствует напряженная тревога, страх, реже восторженность, доходящая до экстаза.

Бредовые идеи фрагментарны, непоследовательны, соответствуют аффекту, галлюцинаторным переживаниям, порождаются ошибками воспроизведения, то есть расстройство мышления вторично по отношению к расстройствам иных психических процессов, есть бредовая интерпретация искажений, сформированных в иных психических сферах.

Содержание вторичного (и чувственного, и образного) бреда может быть как обыденным, так и фантастическим, неправдоподобным, включая идеи особого значения, преследования, двойников, инсценировки, мессианства, антагонистический бред (пациент находится в центре глобальной борьбы добра и зла) и другие.

Сопровождается аффективными (страх, тревога), перцептивными (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии), двигательными (возбуждение) расстройствами, в отличие от первичного бреда.

Вторичным бред называется потому, что с самого начала сочетается с другими психическими нарушениями, тематически им созвучен. Обычно формы бреда возникают остро, содержание изменчиво, он нестоек, фабула лишена стройности, завершенности, отсутствует четкая система доказательств и аргументации. Помимо типичных эмоциональных расстройств, возможных признаков помрачения сознания, вторичный бред включает симптомы:

• бредовая ориентировка – считает, что находится не в больнице, а в театре, в тюрьме и т. д.;
• симптом инсценировки – для пациента специально развертывается что-то, представляется, идет спектакль;
• бредовое восприятие – все окружающее имеет особый, угрожающий и зловещий смысл;
• ложное узнавание – в медсестре, во враче «узнается» старая знакомая или родственница;
• симптомы положительного и отрицательного двойника – чужие люди принимают внешний облик, подстраиваются под родителей и родственников, и наоборот.

• есть психопатологическая почва (аффект, галлюцинации);
• пытается объяснить странное переживание формируется бред;
• может быть более логичен, чем первичный, но менее стойкий;
• при аффективных расстройствах (мания, депрессия), шизофрения (галлюцинаторно-параноидная форма, на фоне слуховых/висцеральных галлюцинаций), органические психозы, делирий, старческие психозы (БА, сосудистая деменция), интоксикации. Часто встречается в острых психозах, шизофрении, алкогольных психозах, манифестных стадиях.
• наглядный – связан с конкретным чувственным восприятием.
• эмоционально насыщенный, субъективно достоверный.
• возникает внезапно («озарение», «откровение»).

• перцептивные нарушения (сенсорные обманы);
• нарушения анализа и синтеза восприятия;
• аффективное искажение восприятия.

Голотимный (вариант вторичного бреда), появляющийся при эмоциональных расстройствах (депрессивный бред – самоуничижения, самообвинения).

Кататимный и сенситивный, вытекающий из волнующих эмоциональных переживаний у чувствительных и психопатических личностей (бред отношения, преследования).

Катестетический, возникающий на основе ощущений от внутренних органов.

Бред тугоухих.

Сравнение чувственного и интерпретативного бреда

КРИТЕРИЙ	ИНТЕРПРЕТАТИВНЫЙ БРЕД	ЧУВСТВЕННЫЙ БРЕД
Скорость формирования	Постепенно, с «развитием логики»	Внезапно, молниеносно
Основа	Рациональная (ложная) интерпретация фактов	Аффективно окрашенное восприятие
Эмоциональность	Умеренная	Высокая
Характер мышления	Логически выстроенное, «системное»	Образное, иррациональное
Частые диагнозы	Паранойя, параноидная шизофрения	Острые психозы, шизофрения

Индуцированный бред формируется при длительном близком контакте с человеком, исключительно значимым, доминирующим и харизматичным, страдающим психическим заболеванием и транслирующим бредовые идеи, которые интегрируются в сознание окружающих его, зависимых от его мнения людей, принимающих от него любую информацию без критической ее оценки, становящихся носителем этой бредовой идеи. Разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека «передается» лицам, являются до этого психически здоровыми людьми. Чаще всего больной человек страдает первичным бредом. По содержанию индуцированный бред является бредом ущерба, отравления, супружеской неверности и др. Бред индуцированного менее систематизирован чем индуктора, как правило, он беднее содержанием, излагается в общих чертах с использованием слов, перенятых от индуктора.

1. Длительное общение с индуктором.
2. Бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание должно отличаться правдоподобием, и соответствовать установкам индуцируемого.
3. Доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной заряженностью т.к. в этих случаях, они становятся, более убедительны.

ИДЕИ С ЭКСТРАПРОЕКЦИЕЙ	ИДЕИ С ИНТРАПРОЕКЦИЕЙ	ТЕМЫ БРЕДА У ДЕТЕЙ
толкования; отношения, особого значения; преследования; воздействия; инсценировки; интерметаморфозы; + и – двойника; гибели и нигилистический бред; любовный, или эротический; ревности; отравления; ущерба (обкрадывания, материального, физического, морального ущерба).	величия;                                    изобретательства;                реформаторства;                      дисморфоманический;            метаморфозы и одержимости; микроманический; ипохондрический; самоуничижения, виновности, греховности.	отношения; преследования; воздействия; чужих родителей; инсценировки.

Фабула – содержание бредовой идеи.

Характеризуется значительной переоценкой больным своего статуса в обществе, своих психических и физических возможностей.

• величия – высказывания о своих необыкновенных способностях, положении или деятельности приобретают грандиозный размах;
• высокого происхождения – патологическое убеждение пациента в том, что его подлинные родители или предки относятся к знатному генеалогическому древу, являются выдающимися историческими личностями, но об этом никому пока неизвестно или они почему-то вынуждены скрывать свои корни, убеждение в случайной или преднамеренной подмене родителей в детстве, мысль о рождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе. Убежденность в происхождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе (принадлежность к царским династиям, потомкам известных политических лидеров, артистов);
• изобретательства – непоколебимое убеждение больного в том, что им сделано теоретическое или практическое открытие, имеющее необычное и даже универсальное значение. Убеждённость в совершении грандиозного по значению изобретения или открытия;
• мессианский (реформаторства) – патологическое убеждение пациента в том, что ему предстоит реформировать устройство жизни, убеждение в возложенной на больного высокой политической, религиозной, научной или иной миссии. Убежденность в обладании идеей коренного переустройства жизни страны или всего мира – политического, экономического, религиозного;
• бред эротический (любовного очарования, любовный) – убеждённость во влюбленности определенного лица (лиц) в больного. Убежденность в сильной любви к больному какого-то человека, часто известного, с которым они лично не знакомы. В его поведении видят некие знаки, будто бы подтверждающие правильность этих предположений (в случае известных людей видят намеки в их выступлениях по телевизору, иногда при этом считают, что они обращаются напрямую к больному или говорят о нем). Часто настойчиво ищут встречи с любимым, преследуют его;
• богатства – убежденность в обладании огромным состоянием, сокровищами;
• особых способностей – убежденность в обладании выдающимися способностями (способностью предсказывать будущее, излечивать неизлечимые болезни, решать сложнейшие задачи и т.д.).

Убеждённость в том, что некие личности так или иначе следуют за больным со стремлением причинить ему вред.

• преследования (в узком смысле) – преследователи повсюду, следят на улице, в транспорте, наблюдают из окон напротив, проникают в квартиру в отсутствие хозяина, устанавливают подслушивающие устройства, специальные программы в компьютер и т.д. Патологическое убеждение в том, что за ним всюду ведётся слежка, он находится под постоянным наблюдением;
• воздействия – ощущение навязанности, сделанности собственных мыслей, переживаний, действий. Преследователи оказывают намеренное воздействие на тело, психику или волю с помощью физического (некие лучи или поля, которые возникают от действия приборов, лазеров, микрочипов, космических тел) или психического воздействия (гипноз, сглаз, колдовство, божественный промысел или дьявольский соблазн);
• отравления – патологическое убеждение пациента в том, что его намереваются отравить, систематически подвергают интоксикации какими-то ядовитыми субстанциями либо окончательно, смертельно отравили, что он ощущает по своему физическому самочувствию. Преследователи травят с помощью добавления неких ядов в пищу, запускания ядовитых газов в вентиляцию, под дверь и пр;
• отношения – патологическое убеждение пациента в том, что происходящие вокруг него события каким-то образом связаны с ним, имеют к нему прямое, непосредственное отношение. Убежденность в том, что нейтральные или относящиеся к другим лицам замечания окружающих на самом деле относятся к больному, намекают на него;
• ущерба (материального ущерба) – идея того, что больному нанесен материальный урон – порча, подмена, воровство личных вещей, продуктов питания. Преследователи воруют или портят вещи, продукты, мебель, якобы незаконно завладели недвижимостью и пр;
• интерметаморфозы – некие лица постоянно меняют свой внешний облик или свою внутреннюю сущность с целью остаться неопознанными пациентом и тем самым скрыть свои намерения;
• инсценировки – убежденность в том, что все происходящее вокруг является специально подстроенной инсценировкой, преследующей особые цели, все вокруг находятся в сговоре;
• сутяжничества – (или бред кверулянтов, от лат. querulus – постоянно жалующийся) – упорная борьба по отстаиванию своих якобы попранных прав; больные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, собирают огромные количества представляющихся им важными документов. Необоснованное представление о нарушенных правах, сопровождаемое непрекращающимися попытками привлечь к ответственности лиц, которым приписываются несправедливый решения и действия;
• ревности – убежденность в неверности партнера, сбор улик.

Чаще бредовые идеи самообвинения сочетаются с депрессивной симптоматикой и сопровождаются повышенным риском суицидных попыток. Больные с бредом самообвинения считают, что в будущем их ждет наказание, расплата за ошибки или просто значимые жизненные тяготы.

• самоуничижения – содержит суждение о моральных, интеллектуальных и физических свойствах больного как об исключительно отрицательных. Убежденность больного в собственной ничтожности (физической, психической или моральной);
• виновности – патологическое убеждение пациента в том, что окружающие люди считают его виновным в совершении неких неблаговидных поступков, преступлений. Убеждение больного, что его действия или бездействия послужили причиной каких-либо негативных событий (болезни своих детей, смерти родителей, разорения предприятий, распространения эпидемий, войн, экологических катастроф, приближающейся гибели человечества или всей Вселенной). Близок по смыслу бред греховности – приписывание себе разнообразных грехов;
• ипохондрический бред – постоянное преувеличенное опасение за свое здоровье, безосновательная уверенность в наличии у себя той или иной серьезной болезни;
• нигилистический – негативные идеи о собственной личности и окружающем мире (идея о том, что внешний мир не существует, или о том, что собственный организм перестал функционировать);
• дисморфоманический (бред физического недостатка) –бред наличия физического несовершенства, уродства. Дисморфомания и дисморфофобия;
• одержимости – представление о существовании внутри организма больного каких-либо живых существ, часто фантастических;
• метаморфозы – идея превращения больного, обычно под влиянием воздействия извне, в то или иное животное или неодушевленный предмет;
• обнищания (разорения) – убежденность в грозящей или уже состоявшейся утрате больным и его семьей принадлежавших им материальных ценностей с убежденностью в том, что они «останутся на улице» или «умрут с голоду».

Отличаются наличием персекуторного бреда с повышенной или пониженной самооценкой:

• бред протекции – больной уверен, что его готовят к исполнению особой миссии, над ним экспериментируют, пытают. Бред благожелательного воздействия – больной полагает, что на него воздействуют из вне с целью перевоспитания, обогащение опытом знаниями;
• бред инсценировки – больной считает, что все вокруг специально подстроено, разыгрывается по какому-то особому сценарию, где все играют определенные роли (добрые или злые);
• бред кверулянтства (сутяжничества) – болезненное присвоение миссии борьбы с преувеличенными или мнимыми недостатками, борьба за свои или чужие, якобы попранные права и достоинство;
• бред обвинения – больной уверен, что его осуждают окружающие лица т.к. они «считают», что он совершил неблагонадежный поступок;
• бред интерметаморфозы (метаболический) – убеждённость в полном изменении окружающей обстановки ее несоответствии с реальностью, перевоплощение предметов и людей:
  • симптом положительного двойника – больные в незнакомых людях узнают родных;
  • симптом отрицательного двойника – больные в родных узнают чужих людей;
  • синдром Фреголи – больной замечает, как один и тот же человек постепенно меняет свою внешность.

Исторически считалось, что в динамике заболевания синдромы (паранойяльный, параноидный и парафренный) могут последовательно сменять друг друга: паранойяльный сменяется параноидным (галлюцинаторно-параноидным) и далее – парафренным, что свидетельствует об их патогенетической общности. В настоящее время паранойяльный синдром рассматривается как имеющий самостоятельное клиническое значение, не являющийся начальным этапом других бредовых синдромов.

Бред может быть в рамках ряда различных синдромов (делириозного, маниакального и депрессивного синдромов психотического уровня), однако в советской психиатрии выделили несколько синдромов, в которых бред, возникающий на фоне ясного сознания, занимает ведущее место. Их называли бредовыми синдромами (в зарубежной психиатрии выделению бредовых синдромов не уделялось и не уделяется значимого места).

Синдром – клинический комплекс симптомов. Он может соответствовать 1 из этапов формирования бреда, но не всегда строго.

Паранойяльный синдром – монотематический, систематизированный, интерпретативный бред. Повреждений иных психических процессов, помимо мышления, не отмечается. В рамках паранойи может присутствовать систематизированный бред величия и особого предназначения – в этом случае парафренный бред. Если паранойяльный бред вторичен, он рассматривается в структуре парафренного синдрома. Бред в рамках паранойяльного синдрома не сопровождается другими продуктивными психопатологическими расстройствами (галлюцинациями, расстройствами настроения и пр).

• бред первичный, интерпретативный;
• бытовое содержание бреда, нет явной нелепости;
• монотематичность, систематизированность бреда;
• положительно эмоционально окрашенный;
• развитие паранойяльного бреда обычно длительное, постепенное, часто формированию бреда предшествует этап длительного существования сверхценных идей, само содержание бреда на первых порах производит впечатление относительного правдоподобия;
• бред при паранойяльном синдроме тесно спаян с особенностями личности больного в виде склонности к одностороннему, тенденциозному мышлению и возникновению на этой почве сверхценных идей, стеничности (сила, склад личности, характеризующийся высоким жизненным тонусом, значительной психической активностью, устойчивостью побуждений, высокой личностной самооценкой);
• больные с этим видом бреда активны, большую часть времени занимаются борьбой за свои мнимые права и достижения; иногда – некоторые особенности поведения (отгороженность, самопоглощенность, настороженность и напряженность);
• может быть в рамках хронических бредовых психозов (инволюционных), шизофрении, декомпенсации паранойяльной психопатии;
• может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, реже – идеями отношения, ревности, ипохондрическими;
• идеи отношения («окружающие – родные, сослуживцы стали по-другому ко мне относиться»);
• необычные, ранее не свойственные увлечения или проявления личности;
• поведение может оставаться внешне упорядоченным;
• паранойяльный синдром имеет хроническое течение и плохо поддается терапии;
• длительность 8-12 месяцев.

Параноидный этап характеризуется наличием бредовых идей преследования, воздействия, отравления, которые сочетаются с галлюцинаторными расстройствами. Бредовые переживания эмоционально отрицательно окрашены, политематичны, по мере течения заболевания становятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленность. Чаще вторичный.

Интерпретативный бред + патология восприятия (галлюцинации, иллюзии) + патология ощущений (сенестопатии).

Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный) = первичный бред / чувственный бред (преследования и физического воздействия) + вербальные галлюцинации (чаще псевдогаллюцинации) + явления психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).

• наличие бредовых идей преследования, воздействия, отравления;
• бредовые переживания эмоционально отрицательно окрашены;
• бред отношения трансформируется в бред преследования или его разновидности (отравления, порчи);
• галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические и физические автоматизмы;
• объяснение необычных переживаний с позиций бреда воздействия;
• «кристаллизация бреда», когда больному «все понятно», складывается «бредовая система» (на стыке паранойяльного и параноидного этапов, но наиболее полно оформляется на параноидном, особенно если бред систематизированный);
• длительность от 2 до 20 и более лет.

Представлен чувственным бредом преследования; чувственный бред может дополняться и интерпретативным компонентом. Бред при параноидном синдроме в большинстве случаев сочетается с другими продуктивными психопатологическими расстройствами. Варианты синдрома зависят от этих дополнительных расстройств:

• параноидный синдром (в узком смысле) – представлен только бредом преследования, немногочисленными иллюзиями или галлюцинациями;
• галлюцинаторно-параноидный (галлюцинаторно-бредовой) синдром – сочетание галлюцинаций и бреда;
• аффективно-бредовой синдром – сочетание измененного настроения (мании или депрессии) и бреда. В рамках типичных аффективных синдромов (маниакального и депрессивного) может наблюдаться вторичный бред, соответствующий (конгруэнтный) аффекту (идеи самообвинения при депрессии). Про аффективно-бредовой синдром говорили при сочетании измененного настроения с несоответствующим аффекту первичным бредом (идеи преследования) и галлюцинациями;
• синдром психических автоматизмов (синдром Кандинского-Клерамбо).

Острый параноидный синдром (обычно с минимально выраженными другими, кроме бреда, психическими расстройствами, т.е. параноидный в узком смысле) может быть обусловлен неблагоприятными внешними (экзогенными) факторами. Относят:

• параноид внешней обстановки («железнодорожный» параноид, бред в иноязычном окружении, бред тугоухих);
• острый интоксикационный параноид;
• острый алкогольный параноид.

К развитию психоза в этих случаях приводят переутомление, длительное нахождение в тревожном ожидании (впервые вариант был описан в середине XX в. при длительных железнодорожных переездах, получил соответствующее название; подобная симптоматика была описана у мигрантов и лиц со сниженным слухом, когда они, попав в незнакомую ситуацию, оказываются не в состоянии понять, что говорят и как относятся к ним окружающие), интоксикация ПАВ (особенно психодислептиками) или отмена алкоголя. Больные вдруг «понимают», что окружающие что-то замышляют против них, и начинают воспринимать все их слова и действия в угрожающем для себя ключе, пытаются спастись бегством, а иногда нападают на своих преследователей. В этих случаях больные часто рассказывают, что, например, на улице «видели» переодетых преследователей и прочее, но в данной ситуации это чаще всего не галлюцинации или иллюзии, а просто бредовая трактовка окружающей действительности.

Парафренный этап отличается нелепым, фантастическим, глобального масштаба бредом величия, сочетающегося с нарушением ассоциативного процесса.

Парафренный синдром представлен мегаломаническим бредом величия (отличает его от синдрома психических автоматизмов), бредом преследования и воздействия, псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

В клинической картине несистематизированный, реже систематизированный бреда величия, бред фантастического содержания либо персекуторный бред, псевдогаллюцинации, галлюцинации и явления психического автоматизма на фоне эйфории.

• бред систематизированный, фантастический (чаще бред величия);
• сочетается с нарушением ассоциативного процесса;
• конфабуляции;
• непоследовательность, разорванность мышления;
• полное отсутствие критического отношения к болезни;
• больной чувствует благодушие, уверенность в себе, силы, свое особое предназначение;
• меняется содержание бредовых переживаний (бред величия, фантастический);
• больной совершенно не соотносит свои бредовые идеи с существующим положением дел.

	Бред			Галлюцинации	Психические автоматизмы	Аффективная симптоматика
	преследования	воздействия	величия
Параноидный	+++	+	–	+ / –	+ / –	–
Галлюцинаторно-параноидный	+++	+	–	+++	+	–
Аффективно-бредовый	++	+	– или ++	+	+	+++
Психических автоматизмов	+++	+++	–	+++	+++	–
Парафренный	++	++	+++	++	++	–

Различия паранойяльного, параноидного, парафренного синдромов и этапов:

• параноидная шизофрения: пациентка перенесла с параноидным, а в следующий раз был парафренный этап.
• маниакальная симптоматика: присутствовал парафренный синдром.
• при шизофрении можно синдром/этап.

1. Период инкубации – предвестники бреда (медленно нарастающие аффективные изменения, подозрительность, собственная переоценка). Возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Может возникнуть чувство, что в чем-то им допущена ошибка, но лишь в начале. Позже сомнения отметаются. В этот период часто появляется ощущение грозящей катастрофы. Окружающее наполнено непонятным и новым смыслом. Это бредовое настроение, которое затем переходит в следующую стадию.
2. Период кристаллизации (манифестации, систематизации) – остро возникает чувство «озарения», «прозрения», «откровения». Гнетущее чувство неясности исчезает – «все ясно и понятно». Прежние разрозненные факты объединяются в одно целое и становятся отныне непреложной истиной. Бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается целая концепция. Одновременно меняется поведение больных, оно во многом определяется фабулой бреда. Больные становятся конфликтны, активно преследуют мнимых недоброжелателей.
3. В период стереотипизации – содержание как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция с отчетливыми аффективными вспышками.
4. Терминальный период – распад бредовой системы или инкапсуляция, дезактуализация бреда. Наступает спустя многие годы и десятилетия после начала заболевания. Бредовая система становится фрагментарной, но полного исчезновения бреда не происходит.

1. бредовое настроение (аффективная стадия) – чувство неопределенного внутреннего беспокойства, тревожное предчувствие беды, появляется настороженность, подозрительность, уверенность, что вокруг происходят опасные изменения;
2. бредовое восприятие – восприятие окружающего, когда, наряду с обычным восприятием реально существующего объекта, появляется необычная, странная, не связанная логически с реальной действительностью идея с характером особого отношения к больному. Бредовое истолкование значения отдельных явлений окружающей действительности в связи с нарастающей тревогой;
3. бредовое толкование – больной начинает толковать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему;
4. «кристаллизация бреда» – оформление бредовых соображений в систему бредовых идей. Определенная стройность бредовых идей, их законченность и «логическая» последовательность;
5. стадия затухания бреда с появлением критического отношения;
6. распад бреда (резидуальный, остаточный бред):
   • под влиянием лечения;
   • в динамике самой болезни.