Расстройства интеллекта

Интеллект – обобщённая характеристика познавательных (когнитивных, умственных) способностей приобретения и творческого использования знаний и жизненного опыта.

ПРИОБРЕТЕННОЕ СЛАБОУМИЕ (ДЕМЕНЦИЯ)					ВРОЖДЕННОЕ СЛАБОУМИЕ (УО, ОЛИГОФРЕНИЯ)
Лакунарная деменция			Тотальная деменция		Лёгкая	Умеренная	Тяжёлая
Сосудистая	Посттравматическая	При др экзогенно-органических заболеваниях	Паралитическая	Атрофическая	Эндогенные (генетические, хромосомные); Экзогенные (воздействие на плод и ребёнка до 3 лет) причины

Умственная отсталость – врождённое или рано приобретённое (в первые 3 года жизни) слабоумие, выражающееся в недоразвитии психики в целом, преимущественно интеллекта. Важная особенность олигофрении – отсутствие прогрессирования. Динамика болезни оценивается как эволюционная – в процессе взросления происходит, хотя и медленное, но постоянное приобретение новых навыков и способностей, накопление некоторого опыта, способствующей частичной адаптации в специально созданных условиях.

Характеризуется неспособностью сформировать навыки, включая моторные, языковые, социальные, приобретать знания и оперировать ими из-за воздействия на ЦНС в процессе ее формирования и созревания каких-либо органических вредностей (физических, механических факторов, химических веществ, инфекционных агентов, системных заболеваний или заболеваний ЦНС, хромосомных аберраций или генетических мутаций) либо же социальных факторов (социальная изоляция).

У умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Чаще становятся жертвами эксплуатации и физических и сексуальных оскорблений. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного характера.

Врождённая умственная отсталость (наследственная, пренатальная):

• генетические мутации (синдром Дауна, синдром Ретта, синдром ломкой Х-хромосомы);
• нарушения внутриутробного развития (инфекции: токсоплазмоз, краснуха, сифилис);
• интоксикации (алкоголь, наркотики);
• эндокринопатии (врожденный гипотиреоз).

Рано приобретённая умственная отсталость (перинатальная, постнатальная):

• асфиксия при родах, родовые травмы;
• ранние нейроинфекции (менингит, энцефалит);
• тяжелая соматическая патология в младенчестве;
• социальная депривация, грубая педагогическая запущенность в раннем возрасте.

РУБРИКА	УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ	КИ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ	ДИАПАЗОН (ВОЗРАСТ)
F70	Лёгкая: Возможны трудности при обучении в школе. Склонность к конкретно-ситуационному мышлению. Большинство достигает полной независимости в уходе за собой.	50-69	9-12 (до 12) лет
F71	Умеренная: В детстве имеется выраженное отставание в развитии. Могут овладеть навыками чтения и письма. Уход за собой неполноценен и требует контроля. Не могут жить самостоятельно.	35-49	6-9 лет
F72	Тяжёлая: Способны к движениям и примитивной речи. Неспособны обслужить себя.	20-34	3-6 лет
F73	Глубокая: Неспособны говорить. Ограничены в движениях. Недержание мочи и кала.	до 20	до 3 лет

Познавательные расстройства в этих случаях заключаются в затруднении формирования сложных понятий и обобщений, невозможности или затруднении абстрактного мышления. Мышление наглядно-образное, часто достаточно развита обиходная речь (иногда используются и сложные абстрактные понятия, но их значение не всегда хорошо понимают). Во многих случаях могут успешно выполнять повседневные бытовые дела и обнаруживают хорошую практическую осведомленность.

Способны к усвоению специальных программ обучения и овладению несложными трудовыми навыками. Многие заканчивают специализированные школы и профессиональные училища, работают на малоквалифицированных работах, самостоятельно ведут хозяйство, заводят семьи. Часто испытывают трудности при столкновении с нестандартными ситуациями, необходимостью менять сложившийся стереотип поведения.

Пациенты с трудом формируют собственные суждения, несамостоятельны в принятии решений, внушаемы, поэтому легко перенимают чужие взгляды, иногда попадая под нездоровое влияние окружающих (могут вовлекаться в бредовые переживания пациентов с психическими расстройствами с формированием индуцированного бреда или становиться орудием в руках злоумышленников, манипулирующих ими для получения собственной выгоды).

При интерпретации пословиц и решении задач на логическое мышление склонны давать конкретные толкования или случайные ответы. IQ в пределах 50-69, что соответствует умственному развитию 9-12-летнего ребенка.

Овладевают навыками самообслуживания, могут освоить простейшие трудовые операции путём тренировки подражательных действий. В состоянии изъясняться простыми фразами, поддерживать простую беседу. Относительная адаптация этих лиц возможна лишь в хорошо знакомых им условиях, любое изменение ситуации может поставить их в затруднительное положение из-за невозможности перехода от конкретных (полученных при непосредственном опыте) представлений к обобщениям, позволяющим переносить имеющийся опыт в новые ситуации. Не могут жить самостоятельно, нуждаются в постоянном руководстве и контроле. Некоторые могут выполнять простейшую работу в специально созданных условиях (в лечебно-трудовых мастерских). IQ в пределах 35-49.

Познавательная деятельность ограничена возможностью формировать только простейшие представления; абстрактное мышление, обобщения недоступны. Пациенты овладевают лишь элементарными навыками самообслуживания, их обучение невозможно. Словарный запас ограничен одним-двумя десятками слов, достаточных для сообщения об основных потребностях. Часто присутствуют неврологические расстройства. Нуждаются в постоянном обслуживании, присмотре. IQ в пределах 20-34.

Наиболее грубое нарушение развития познавательных способностей. Не в состоянии освоить простейшие навыки самообслуживания (одеться, умыться, пользоваться столовыми приборами и пр), речь либо совсем не сформирована, либо состоит из небольшого числа простейших слов, обращенную к ним речь понимают мало, могут не узнавать людей, ухаживающих за ними (мать, отца), не отличать съедобного от несъедобного (проглатывают несъедобные предметы), не имеют представлений о пространственных отношениях (например о высоте: падают с большой высоты), редко формируют представления о горячем, остром и др (могут получать повреждения, ожоги).

В большинстве случаев недоразвитие интеллекта сопровождается моторными нарушениями и тяжёлыми соматическими аномалиями. Жизнь пациентов, нуждающихся в постоянном уходе и надзоре со стороны окружающих, определяется удовлетворением простейших жизненных потребностей. IQ ниже 20.

Признаки	СТЕПЕНИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ
	лёгкая	умеренная/тяжёлая	глубокая
Способность к обучению	+ есть недостаток абстрактного мышления	–	–
Способность к самообслуживанию	++	+ элементарные навыки	–
Речь и мышление	конкретное мышление	отдельные слова	речь отсутствует
IQ по Векслеру	50-69	35-49/20-34	<20

ДЕМЕНЦИЯ – синдром прогрессирующего нарушения когнитивных функций (памяти, суждения, абстрактного мышления, математических способностей), распада эмоциональной сферы и личности в целом, утраты двигательных навыков (особенно речевых и зрительно-пространственного компонента праксиса), а также навыков самообслуживания. Приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением/невозможностью приобретения новых.

Характеризуется общей деградацией психической деятельности, приобретающей специфические черты в зависимости от характера патологического процесса, лежащего в основе ее формирования. При развитии деменции прежде всего страдает память, творческое мышление, затем нарушается способность к абстрактным суждениям и в конце концов оказывается невозможным выполнение простых задач.

При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной деменции возможно восстановление некоторых психических функций в первые месяцы заболевания и сохранение стабильного характера симптомов на протяжении многих последующих лет. Но полное выздоровление уже невозможно.

Когнитивные нарушения при деменции могут иметь разную степень выраженности. Выделяют несколько стадий (степеней), которые условно подразделяются на лёгкую (парциальную, с сохранением «ядра личности» – морально-этических свойств) и тяжёлую (тотальную, прогредиентную, нарастающую) деменции.

Некоторые авторы выделяют регредиентный вариант, с некоторым восстановлением пострадавших психических функций, например, после лечения прогрессивного паралича, постинсультного состояния. В клинической практике описаны случаи преходящей псевдоорганической деменции, картина которой вызывается функциональными нарушениями (затяжная форма оглушенности) и псевдодеменции (острая истерическая реакция).

• лакунарное (дисмнестическое) слабоумие – грубые мнестические и эмоциональные нарушения сочетаются с сохранностью личности больного и критическим отношением к себе (бывает при сосудистой деменции). Своеобразные изолированные поражения структур, ответственных за интеллектуальную деятельность. Больше всего страдает кратковременная память. Проявляется, в первую очередь, расстройством памяти. Способность к формированию понятий и суждений нарушается значительно позже. Профессиональные знания и автоматизированные навыки могут у таких больных сохраняться долго. У них присутствует критика, понимают, что больны, стесняются своей беспомощности. Причинами такого слабоумия бывают сосудистые процессы, диабетическая микроангиопатия, сифилитический артрит. На фоне изменений в состоянии кровоснабжения мозга у больных часто отмечается колебание тяжести состояния и могут быть короткие периоды некоторого улучшения.
• тотальное (глобальное) слабоумие – характеризуется поражением всех видов психической деятельности, распадом личности, отсутствием критического отношения к своему состоянию (корковые деменции). Страдают все компоненты интеллекта (мышление, память, эмоции, воля, восприятие, личность в целом). Проявляется первичным повреждением способности к логике и пониманию действительности. Нарушения памяти развиваются медленно и могут стать заметными только на поздних этапах заболевания. Отмечается резкое снижение или полная утрата критики. Патологический процесс затрагивает нравственные стороны личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Больные становятся непохожими на себя – происходит разрушение «ядра личности».  Динамика данных заболеваний не предполагает каких-либо улучшений. Возможно стабильное состояние или неуклонное нарастание симптомов.
• эпилептическое (концентрическое) слабоумие по сути является разновидностью органического слабоумия.
• шизофреническое слабоумие существенно отличается от органического. Не нарушены запоминание и понимание. Причина низкой продуктивности и беспомощности – нарастающая пассивность и равнодушие. Деменция при шизофрении носит вторичный характер.

• сосудистые (церебральный атеросклероз) – нарушение кровообращения в различных областях головного мозга.

На ранних этапах – симптомы, подобные признакам невроза, возможны изменения в эмоциональной сфере индивида. Больной становится вялым, апатичным, раздражительным, эмоциональные состояния быстро сменяют друг друга.

При прогрессирующей деменции – нарушения памяти, сначала связанные с запоминанием конкретных фактов, затем переходящие в более тяжелые формы.

Если атрофические процессы затрагивают определенные области ГМ – больной может испытывать приступы делирия (бреда), часто сопровождающиеся галлюцинациями.

• атрофические (б. Альцгеймера и б. Пика) – первичные дегенеративные процессы в нервных клетках:
  • инициальная стадия;
  • стадия умеренной деменции;
  • стадия тяжёлой деменции.
• смешанные – причиной расстройства являются сразу несколько факторов. Чаще это бывают сосудистые поражения ГМ и атрофические изменения, наблюдающиеся при БА.

Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.

Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни; невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга.

Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время.

Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых, где находятся продукты питание, посуда. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни, так как человек уже не в состоянии самостоятельно приготовить пищу, следить за безопасностью (свет, газ!).

Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах, обращение с деньгами, готовку пищи, самообслуживание. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо. Отсутствует критика.

Больной не в состоянии узнать даже близких родственников. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации.

Отсутствие или фактическое отсутствие разумного мышления. Нуждается в постоянном наблюдении.

• Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала.
  • лёгкое расстройство памяти – повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала;
  • умеренное расстройство – нарушение памяти представляет серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время;
  • тяжёлое расстройство – степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.
• Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации.
  • лёгкое нарушение – вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни; не обуславливая, однако, зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга;
  • умеренное нарушение – невозможно функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа;
  • тяжёлое нарушение – ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления.

Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти или интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести).

• Снижение эмоционального контроля или мотивации:
  • эмоциональная лабильность;
  • раздражительность;
  • апатия;
  • огрубение социального поведения.

ПАРЦИАЛЬНАЯ (ЛАКУНАРНАЯ, ОЧАГОВАЯ, ДИСМНЕСТИЧЕСКАЯ, ЛЁГКАЯ)	ТОТАЛЬНАЯ
Неравномерная выраженность нарушений памяти (прогрессирующая гипомнезия) и мышления (по органическому типу).	Охватывает все виды психической деятельности и с течением заболевания завершается их полным распадом (прогрессирующая амнезия, апраксия, афазия). Конечное состояние – психический маразм.
Сохранность «ядра личности».	Разрушение «ядра личности».
Чаще сохранена ориентировка в собственной личности и ситуации.	Часто дезориентированы в собственной личности и ситуации.
Осознание болезни, критическое отношение к состоянию.	Отсутствие критики к состоянию.
При сосудистых заболеваниях ГМ. Начальные стадии БА.	При атрофических заболеваниях ГМ, прогрессивном параличе.

Психический инфантилизм – незрелость личности с отставанием в развитии преимущественно эмоционально-волевой сферы и сохранением детских качеств личности. Обозначает относительно равномерную задержку темпа психического и физического развития человека. У детей психический инфантилизм проявляется в сохранении черт поведения, присущих более раннему младшему возрасту, когда признаки эмоционально-волевой незрелости и снижение уровня поведенческих мотиваций выявляются с трудом.

Причины – относительно лёгкие поражения ГМ – инфекционные, токсические и другие, включая травмы и асфиксию плода.

4 варианта инфантилизма: гармонический (простой), дисгармонический, органический и психогенный.

1. Простой гармонический инфантилизм – равномерная задержка темпа, физического и психического развития, проявляющегося в первую очередь незрелостью эмоционально-волевой сферы, а затем и личности в целом.
2. Дисгармонический инфантилизм отличается сочетанием признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму, с отдельными патологическими чертами характера, такими как аффективная возбудимость, конфликтность, эгоизм, лживость и хвастовство, капризность, повышенный интерес к социальным эксцессам.
3. инфантилизм, связанный с психоорганическим синдромом – наиболее распространенный вариант органического или психического инфантилизма, развивается вследствие органического повреждения ГМ. Множественные стигмы дизморфогенеза: низкорослость, дискрании, дизотия, высокое небо, неправильный рост волос, зубов и т. п. Клиническая картина данной формы инфантилизма чрезвычайно полиморфна, определяется выраженностью других психопатологических симптомов органического поражения головного мозга. Психогенный инфантилизм рассматривается как выражение аномального формирования личности в условиях неправильного воспитания. Формирующиеся в случаях депривации аффективная незрелость и повышенная лабильность, отсутствие внутренних запретов определяются неправильным воспитанием или длительной эмоциональной и социальной фрустрацией.