Психопатологические синдромы подросткового возраста

1. Синдромы искаженного (диспропорционального) развития: гебоидный синдром.
2. Продуктивные дизонтогенетические синдромы: синдром дисморфофобии, синдром сверхценных интересов и увлечений, синдром нервной анорексии.

Гебоидный синдром (греч. hebe – юность) – симптомокомплекс, характеризующийся болезненным заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей личности, свойственных пубертатному возрасту. Синдром описал в 1890 г. Kahlbaum, который обозначил его термином «гебоидофрения» в связи с рядом признаков, сходных с гебефренией.

Гебоидный синдром можно отнести к дизонтогенетическим синдромам, так как становление синдрома сравнительно позднее – в основном в пубертатном возрасте, а в структуре присутствуют выраженные проявления повреждения, «поломки» или выпадения компонентов личности, что сближает его с синдромом дисгармонии личности.

Наблюдается при шизофрении с манифестацией в пубертатном возрасте, может наблюдаться на начальном этапе параноидной и злокачественной юношеской шизофрении, описывается при дисгармонии личности и «психопатоподобных» состояниях в результате мозговых инфекций и травм.

Гебоидный синдром в случаях резидуально-органических «психопатоподобных» состояний с самого начала отличается чётким дефектом высших свойств личности: недостаточностью критики, отсутствием чувства дистанции, грубым нарушением высших эмоций, нравственных и интеллектуальных, резким расторможением низших влечений в виде нескрываемого онанизма, прожорливости. Асоциальные поступки у таких пациентов часто импульсивны или совершаются под чьим-либо влиянием.

Другие признаки психоорганического синдрома: выраженная эксплозивность, колебания настроения от эйфорического до злобно-раздражительного, назойливость, истощаемость, психическая инертность. Часто встречаются диэнцефально-вегетативные расстройства, церебро-эндокринная патология (ожирение, гипертрихоз), признаки гидроцефалии с гипертензией.

В отличие от гебоидного синдрома при шизофрении в этих случаях нет аутистического поведения, специфических расстройств мышления, не наблюдаются патологическое фантазирование и другие продуктивные симптомы.

1. выраженное расторможение и извращение примитивных влечений, особенно сексуального;
2. утрата или ослабление высших нравственных установок: понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и т. д. со склонностью в связи с этим к асоциальным и антисоциальным поступкам;
3. своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием или снижением высших эмоций: чувство жалости, сочувствие, сострадание;
4. повышенная аффективная возбудимость со склонностью к агрессии;
5. выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворению низших потребностей;
6. нелепый критицизм с особой оппозиционностью к общепринятым взглядам и нормам поведения;

в детском возрасте развитию гебоидного синдрома предшествуют расстройства влечений: садистические наклонности в виде желания делать назло близким, причинять боль окружающим, мучить животных, стремление ко всему, что вызывает брезгливость или отвращение у большинства людей. У детей отмечается особое тяготение к эмоционально отрицательным событиям: ссоры, драки, убийства, пожары.

При возникновении гебоидного синдрома в пубертатном возрасте на первый план выступает патология влечений в виде их усиления и извращения. Подростки становятся повышенно сексуальными, усиленно мастурбируют, часто не скрывая этого, охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничными, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда обнаруживают половые извращения. Есть отчетливые признаки извращения сексуального влечения, чаще садистические, которые вначале направлены против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводить их, избивают и терроризируют членов семьи.

Повышенная агрессивность, отсутствие брезгливости, отказ от мытья, неопрятность. Постепенно к расстройствам элементарных влечений и инстинктов присоединяются более сложные, социализированные формы нарушений влечений в виде бродяжничества, контактов с асоциальными лицами, воровства, употребления алкоголя и наркотиков. Асоциальному поведению наряду с патологией влечений способствует снижение нравственных установок, эмоциональное притупление, утрата интереса к познавательной, продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подростки становятся грубыми, конфликтными, тянутся ко всему отрицательному, подражают плохим примерам, всем своим поведением как бы бросают вызов обществу и его нормам. Часто свойственны подчеркнутая эксцентричность, вычурность в поведении и одежде. Часто подростки бросают учебу, бродяжничают, без какой-либо определенной цели уезжают в другие города, примыкают к группам асоциальных подростков и взрослых, становятся на путь правонарушений.

В 1 фазе пубертатного возраста (10-13 лет) гебоидный синдром может сочетаться с патологическим фантазированием, часто садистического содержания.

У старших подростков (14-17 лет) к гебоидным расстройствам поведения могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации в виде непродуктивных занятий отвлеченными проблемами (реформы общественного устройства, образования, военной службы, усовершенствования в системе карательных мер и т. п.), в которых часто видна садистическая направленность.

Синдром дисморфофобии – болезненная идея мнимого или необоснованного преувеличения имеющегося физического недостатка. Чаще у девочек-подростков (может сохраняться до 30 лет).

Развернутый синдром дисморфофобии + идея физического недостатка включает:

• идеи отношения – окружающие обращают внимание на мнимый недостаток, высмеивают его;
• сниженный или депрессивный фон настроения.

80% случаев синдрома приходится на пубертатный возраст, но иногда встречается у взрослых молодых людей. Чаще возникает у девочек-подростков.

В норме эпизодические дисморфофобические идеи, связанные со сверхценным отношением к реальным недостаткам, поддаются коррекции и не нарушают адаптацию, а дисморфофобический синдром характеризуется неотступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве.

Стойкие дисморфофобические переживания влияют на все поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, друзей и знакомых, стараются гулять только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют молочные железы, чтобы скрыть свой «дефект». Более стеничные подростки пытаются разрабатывать и длительно использовать разные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к косметологам, хирургам и другим специалистам с требованием пластической операции, особого лечения (гормонами роста, препаратами, снижающими аппетит). Часто разглядывают себя в зеркале – «симптом зеркала», отказываются фотографироваться.

В норме эпизодические дисморфофобические переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физическим недостаткам (невысокий рост, узкие плечи, полные бедра, прыщи на лице, некрасивая форма ног, излишняя волосатость, полнота у подростков), встречаются в пубертатном возрасте. Но эти переживания, даже став сверхценными, доступны коррекции, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, не сопровождаются отчетливыми идеями отношения и депрессивным сдвигом настроения, не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии.

А. Е. Личко: такие переживания стоит рассматривать как «транзиторные реактивные дисморфофобии», чаще у подростков-мальчиков с задержанным физическим развитием; у девочек часто сочетается с ускоренным половым созреванием; эти данные подтверждают роль механизмов дизонтогенеза в происхождении синдрома дисморфофобии – дисморфомании.

Выраженный и стойкий синдром дисморфофобии у пациентов с шизофренией, в инициальной стадии детской приступообразной и параноидной шизофрении.

У старших подростков дисморфофобические переживания включают развернутую картину интерпретации характера мнимого дефекта его происхождение, влияния на весь организм. Возникновение синдрома может быть постепенным или по типу озарения. Наблюдается у больных шизофренией, при неврозе навязчивости, истерическом неврозе. Стойкие расстройства возникают у подростков с физическими недостатками (заячья губа, карликовый рост).

1. Идеи физического недостатка психопатологически неоднородны. Часто в форме сверхценных или бредовых идей (типа сверхценного паранойяльного бреда), реже навязчивые.

   Сверхценная дисморфомания обычно заключается в увлечении изменениями своей внешности в контексте какого-либо субкультурального течения, но доведенные до предела изменения начинают нести негативные последствия для социальной жизни и здоровья индивида (полное покрытие себя татуировками, расщепление языка, имплантированные рога, введение масляных растворов в мышцы для создания иллюзии их больших размеров).

   Большую часть случаев синдрома надо рассматривать не как дисморфофобию, а как дисморфоманию. Между навязчивыми, сверхценными и бредовыми дисморфофобически-дисморфоманическими переживаниями возможны взаимные переходы.

   В виде мыслей о дефектах лица (длинный, уродливый, «утиный» нос, большой рот, толстые губы, оттопыренные уши), телосложения (чрезмерная полнота или худоба, толстые ягодицы и бедра, узкие плечи и малый рост у мальчиков), недостаточном половом развитии (маленький, «искривленный» половой член), наоборот, чрезмерном развитии вторичных половых признаков (крупные молочные железы у девочек).

2. Страх недостаточности функций – особая разновидность дисморфофобических переживаний: опасение не удержать кишечные газы в присутствии посторонних, боязнь неприятного запаха изо рта или запаха пота, страх мнимого заикания.

• паранойяльный;
• аффективный (депрессивный);
• сенестопатически-ипохондрический;
• параноидный.

ДИСМОРФО- мысли о своём физическом несовершенстве/уродстве
Дисморфофобия	Дисморфомания
Навязчивые идеи своего физического несовершенства; + социофобия; + сниженное настроение.	Бредовые или сверхценные идеи своего физического несовершенства; + бредовые идеи отношения. Более тяжёлое расстройство.

Синдром сверхценных интересов и увлечений определяется наличием связанных с болезненно усиленным влечением сверхценных увлечений.

Синдромы сверхценных интересов и увлечений (включая синдром метафизической интоксикации) описываются в основном при шизофрении пубертатного возраста, в инициальном периоде параноидной формы. Реже как проявление декомпенсации дисгармонии личностей шизоидного круга.

1. Первый вариант «философская интоксикация», «метафизическая интоксикация» – в основе синдрома сверхценная идеаторная, интеллектуальная деятельность, например, вопросы «о мировом сознании, вневременной морали». Этим вопросам уделяется большая часть времени в ущерб досугу и учёбе.

   Подростки усиленно размышляют о «смысле жизни и предназначении человека», о «сознательных существах и внеземных цивилизациях во Вселенной», о «мировом сознании», пишут трактаты о «вневременной морали», занимаются «разработкой дополнений к теории относительности Эйнштейна», созданием «общей концепции воспитания» или вечного двигателя.

   Забывают про еду, мало спят, часами роясь в разных энциклопедиях, справочниках, специальной или научно-популярной литературе, исписывая тетради цитатами, делая разные сложные выкладки и расчеты. Не ощущают утомления, испытывают большое внутреннее удовлетворение. Интеллектуальная деятельность в одних случаях имеет вид бесплодного «болезненного мудрствования», в других может быть достаточно продуктивной, способствуя обогащению личности.

2. Вторая группа синдромов сверхценных увлечений (односторонние) – формы, при которых ведущее значение занимает стремление к конкретной деятельности – «странные увлечения»: усиленные занятия не используемыми в жизни языками, физические упражнения с целью укрепления связок опорно-двигательного аппарата рук, «запойное» чтение, упорный отказ от мясной пищи («вегетарианская диета дает ясность ума и физическую выносливость»), необычные виды коллекционирования (косточек разных плодов, испражнений животных, гвоздей разной формы и размеров), составление каталогов (названий улиц, маршрутов разных видов транспорта, терминов из определенных областей знания или искусства). Часто в 11-17 лет в рамках шизофрении.

Синдром нервной анорексии (греч. anorexis – отсутствие аппетита), преднамеренное и упорное стремление к качественному или количественному отказу от пищи и снижению массы тела.

Факторы риска заболевания: генетические, биологические, семейные, личностные, культурные.

Основа НА – дисморфофобия.

• ведущий симптом – патологическое стремление к похуданию;
• обязательные симптомы: ограничение или отказ от приёма пищи, специальные физические нагрузки, вызывание рвоты, прием слабительных;
• дополнительные симптомы: отрывочные идеи отношения, булимия, соматоэндокринные расстройства.

В основном объединяет сознательное ограничение пищи в связи с болезненным убеждением в чрезмерной полноте и необходимости похудеть, повышенную двигательную активность (длительные, многочасовые физические упражнения и др физическая нагрузка, изнурительная ходьба, стремление подолгу стоять), более или менее быстрое похудание, соматические изменения (аменорея, диспепсические расстройства, трофические нарушения, усиление роста пушковых волос по всему телу, кахексия и др.).

Важно длительное сохранение аппетита, которое свидетельствует об аноректическом поведении, а не об истинной анорексии. По мере голодания потребность в еде постепенно ослабевает: снижение и даже исчезновение аппетита.

Нервная анорексия может быть синдромом при других психических заболеваниях (шизофрения). В рамках шизофрении аноректические идеи и представления относительно открыты, не являются чем-то сокровенным. Пациенты сообщают, что мало едят по той причине, что не хотят «быть толстыми». В психиатрическом стационаре они быстро начинают есть без принуждения. Отмечаются дисморфофобические компоненты («живот и бедра безобразные, раздуты, как у лягушки», «живот как подушка» и т. п.), сенестопатии и явления соматопсихической деперсонализации («руки налиты жиром», «пища все тело заполнила, подступает к горлу»).

Часто встречается вычурность пищевого поведения, доходящая до нелепости: пациенты составляют сложные схемы калорийности и усвояемости съедаемой пищи, взвешивают рвотные массы. О шизофрении говорит тенденция к трансформации синдрома с появлением «психопатоподобного» поведения, особенно с гебоидными компонентами, склонность к усилению бредовой настроенности, подозрительности, идей отношения, а также появление специфических расстройств мышления в виде наплывов, перерывов мыслей, паралогичности.

1. Первый («инициальный» / «дисморфофобический») – этап появления сверхценных переживаний «излишней полноты», неглубокое снижение настроения, эпизодические нестойкие идеи отношения. Ограничение приёма пищи нестойкое, аппетит не снижен. Длится 2-3 года.
2. Второй («дисморфоманический») этап отличается упорным ограничением приёма пищи, временами полным отказом от нее. Появляется сверхценное стремление к усиленной физической активности. Часто вызывают рвоту после еды, принимают слабительные, чтобы уменьшить усвоение пищи. Аппетит не снижен, в связи с чем пациенты иногда нарушают «режим голодания», переедают до рвоты, после чего еще больше ограничивают прием пищи. Возникают гиперкомпенсаторные формы поведения: повышенный интерес к кулинарии, закармливание младших братьев и сестер. Пониженное настроение, идеи отношения исчезают, а похудание, «стройность» фигуры иногда становится источником приподнятого настроения. Появляется раздражительность. Возникают и нарастают перечисленные выше соматоэндокринные расстройства. Масса тела уменьшается на 30-50%.
3. Третий («кахектический», АКТИВНЫЙ) этап наступает спустя 1,5-2 года после начала активного ограничения в еде. Пациенты выглядят резко истощенными, с осунувшимися, землистого цвета лицами, выступающими ребрами и другими костями, без подкожного жирового слоя, с сухой, шелушащейся кожей. Осанка – «сидят крючком». Трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта. Дистрофия миокарда, брадикардия, артериальная гипотония, желудочно-кишечные расстройства (гастроптоз, запоры, анацидный гастрит, энтероколиты), снижение уровня сахара в крови, белок в моче, анемию. В психическом статусе преобладает астено-адинамия. Сохраняется аноректическое поведение и стремление к дальнейшему похуданию. Возможен летальный исход в связи с сопутствующими заболеваниями (пневмония, сепсис).