Расстройства восприятия

ВОСПРИЯТИЕ – процесс отражения в сознании человека предметов и явлений реального мира в их целостности, в совокупности их различных свойств и частей и при их непосредственном воздействии на органы чувств. Конечный продукт восприятия – образное, чувственное представление о конкретном объекте. Восприятие завершается узнаванием.

В отличие от ощущения (как результата деятельности анализатора), в восприятии разнородные ощущения интегрируются в структурные единицы – образы, при этом может быть задействован как один, так и несколько анализаторов (комплекс узнавания у ребенка проявляется появлением образа матери, сформированного в интеграции зрительного, слухового, обонятельного и тактильного анализаторов). Интеграция ощущений в соответствующих зонах коры ГМ приводит к отражению мира уже не в отдельных свойствах (ощущениях), а в целом, в предметах и явлениях.

Свойства восприятий: предметность; константность; структурность; целостность; осмысленность; апперцепция; активность (избирательность). Как и ощущения, восприятия дают реальное отражение мира, но уже не в виде отдельных свойств, а в форме предметов и явлений (как проявление движения материи).  Например, восприятие дождя складывается из предмета (воды в форме отдельных капель) и явления (падения капель).

варианты расстройств восприятия:

• иллюзии;
• галлюцинации;
• психосенсорные расстройства + деперсонализация и дереализация;
• агнозия?

Психосенсорные функции: отражение пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т.п.

Расстройство восприятия, при котором реально существующий воспринимаемый объект узнается правильно, но в измененной, искаженной форме. В данном случае расстраиваются не ощущения (проприоцептивные, вестибулярные), а их синтез (сенсорный синтез).

Сохраняется критика со стороны пациента, образы восприятия чужды личности и субъективно обычно неприятны. Если голова воспринимается как огромная, то взгляд в зеркало или прикосновение руками обычно помогает восстановить нарушенное восприятие.

При органических заболеваниях ГМ, эпилепсии (в виде психосенсорных припадков), интоксикациях (в том числе наркотических), при мигрени (во время приступа болей искаженным воспринимается не только окружающий мир, но и тело больного, в соответствии с локализацией боли увеличенной обычно воспринимается половина головы и глаз).

Виды психосенсорных расстройств:

• элементарные (метаморфопсии):
  • аутометаморфопсия – расстройство схемы тела и его отдельных частей;
  • аллометаморфопсия – изменение расположения в пространстве формы и пропорций, размеров, цвета.
• сложные: дереализация, деперсонализация.

Метаморфопсии – искаженное восприятие 1 или нескольких объектов внешнего мира (аллометаморфопсия) и нарушение восприятия «схемы тела» – искаженное восприятие собственного тела, физического «Я» (аутометаморфопсия). Искаженное восприятие размеров (макро- и микропсия), формы, взаимного расположения окружающих предметов или пространства.

• формы: дисмегалопсии – изменение формы и пропорций, когда искажается форма предметов (они воспринимаются деформированными, изломанными, наклонившимися, удлиненными, расширенными, скошенными, перекрученными вокруг оси);
• размеров: макропсия – окружающие предметы кажутся увеличенными; микропсия – окружающие предметы кажутся уменьшенными;
• пространства (порропсии): изменение расположения в пространстве, чувство, что находящиеся рядом предметы располагаются на расстоянии десятков метров или они развернуты на 180^о (правое – слева, левое – справа);
• цвета (ксантохромии): все окружающие предметы кажутся окрашенными в один цвет; красное окрашивание – эритропсия, желтое – ксантопсия;
• времени: например, больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном – замедленным;
• своего тела: «расстройства схемы тела» (аутометаморфопсия) – искаженное восприятие размера, массы тела, формы собственного тела. Например, больные могут заявлять, что они настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за утяжеления невозможно оторвать от подушки, «раздуло» ноги до невероятных размеров и т.д.

1. Дереализация – искаженное восприятие окружающего мира, ощущение отчуждения, неестественности, безжизненности, нереальности его. Ощущение, что окружающий мир непонятным образом изменился, стал «нереальным», «чуждым», «искусственным», «специально подстроенным». чувство измененности окружающего мира, одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы, времени.

Окружающее видится как будто нарисованное, лишенное жизненных красок, однообразно-серое и одномерное. Меняются размеры предметов, они становятся маленькими (микропсия) или громадными (макропсия), чрезвычайно ярко освещенными (галеропия) вплоть до появления ореола вокруг, окружающее окрашено в желтый (ксантопсия) или багрово-красный цвет (эритропсия), изменяется чувство расположения в пространстве (порропсия), форма и пропорции предметов, они кажутся как-бы отраженными в кривом зеркале, перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия), предметы удваиваются (полиопия), при этом один предмет воспринимается как множество его ксерокопий. Иногда отмечается бурное перемещение окружающих предметов вокруг пациента (оптическая буря).

Пациенты сравнивают окружающее с декорацией, а людей – с манекенами или роботами: «все как во сне, как в кино, люди похожи на роботов, дома и деревья – как театральные декорации, окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими, монотонными. Человек не может установить знакомого ранее вкуса, описывая, что «все безвкусно». Изменяется восприятие окраски окружающих предметов, их цвет воспринимается естественным, но становится тусклым, утратившим яркость красок.

При органическом поражении ГМ с локализацией патологического процесса в области левой межпариетальной борозды. В кратковременных вариантах и у здоровых людей, особенно перенесших в детстве «минимальную дисфункцию мозга». Иногда носят пароксизмальный характер и свидетельствуют об эпилептическом процессе органического генеза. Может отмечаться также при интоксикации ПАВ.

Дереализационные феномены:

• deja vu (уже виденное) – чувство, что видимое в данный момент уже виделось в прошлом;
• jamais vu (жемевю) – «никогда не виденного», хорошо знакомая обстановка или ситуация никогда прежде не виделась либо не переживалась, а воспринимается как новая;
• deja vecu – «уже пережитое»;
• deja prouve – «уже испытанное»;
• deja entendu – «уже услышанное».

2. Деперсонализация – болезненное переживание пациентом собственной изменённости, утраты самоидентичности, потери собственного «Я». Чувство измененности собственных психических процессов, собственного «Я». Расстройство, при котором пациент чувствует, что его физическое и психическое «Я» каким-то образом изменилось, но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может. Характерно переживание отстраненности от собственного тела, разума, чувств, ощущений, памяти, нереальности своего существования, что осознается, сопровождается мучительной рефлексией (самоанализом) и крайне болезненно переносится пациентом.

При тяжёлых формах утрачивается чувство собственного «Я», совершаемые пациентом действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности управлять ими, то есть происходит разобщение личности на две составляющие: наблюдающую и действующую.

Никогда не сопровождается ощущением насильственности и навязанности извне.

• соматопсихическая: пациент утверждает, что изменилась его телесная оболочка, его физическое тело: «кожа какая-то несвежая, мышцы стали желеобразными, ноги потеряли прежнюю энергичность и т. д.». Чаще при органических поражениях ГМ, при некоторых соматических заболеваниях;
• аутопсихическая: пациент ощущает измененность психического «Я»: «стал черствым, индифферентным, равнодушным или, наоборот, гиперчувствительным – душа плачет по незначительному поводу». Не может словесно объяснить свое состояние, просто констатирует, что «душа стала совершенно другой». Характерна для шизофрении;
• аллопсихическая – изменение отношения к окружающей действительности «уже измененной души», следствие аутопсихической деперсонализации. Пациент ощущает себя другим человеком, изменилось его мироощущение, отношение к близким, он утратил чувство любви, сострадания, сопереживания, долга, способность соучастия к прежде любимым друзьям. Часто сочетается с аутопсихической, образуя единый симптомокомплекс, характерный для шизофренического спектра заболеваний).

Деперсонализация часто сочетается с дереализацией, образуя единый деперсонализационно-дереализационный синдром.

Дереализация и деперсонализация – неспецифические расстройства, могут наблюдаться психических расстройствах (транзиторных психозах, депрессии, шизофрении и др) любой этиологии.

• депрессия: мир «потерял краски», «стал блеклым», «безрадостным» или что информация о нем с трудом доходит до пациента – «вижу мир как через пыльное стекло» и пр. Собственные психические процессы также воспринимаются изменившимися – «эмоции стали другие», «не в состоянии испытывать прежних чувств», «перестал радоваться» (ангедония), «поглупел», «подурнел», «изменился, стал другим» и пр.;
• острые галлюцинаторно-бредовые психозы (в том числе при шизофрении). В этих случаях либо на начальных этапах развития психоза, либо уже вместе с развившимся чувственным бредом и галлюцинациями окружающее воспринимается измененным, нереальным (например, «люди вокруг как мертвецы», «город как декорации спектакля» и пр.), с чувством некой специальной подстроенности («все какое-то нереальное», «как будто вокруг идет игра», «меня разыгрывают» и т.п.). Собственные психические процессы также начинают восприниматься «неестественными», в том числе с чувством их «чуждости», «навязанности» посторонними силами (см. психические автоматизмы);
• состояния помраченного сознания, при этом непонятность, фрагментарность, измененность воспринимаемого мира – облигатные признаки нарушенного сознания, поэтому в этих случаях о собственно дереализации и деперсонализации обычно не говорят;
• органические поражения головного мозга и эпилепсия;
• астения: чувство измененности в этом случае обычно смутное, быстро преходящее, возможны явления Deja vu).

ИЛЛЮЗИИ – восприятие с неправильным узнаванием (ложным восприятием) реально существующих предметов и явлений. Часто у здоровых людей. Одно из условий – недостаточность информации, поступающей от органов чувств (темнота, ослабление функциональной способности одного из анализаторов). Например, блестящий предмет на дороге, похожий на монету, при ближайшем рассмотрении оказывается кусочком стекла; висящий в темном углу халат принимается за фигуру притаившегося человека.

Виды иллюзий:

• по модальностям: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные.
• по уровням формирования: физические, физиологические, психические (аффективные / аффектогенные), парейдолические.

• физические иллюзии – обусловлены характеристиками физических сред (свет, звук, вода, воздух). Неправильное восприятие предмета обусловлено физическими свойствами среды, в которой он находится, – ложка в стакане с водой на границе сред вода-воздух кажется переломившейся; бриллиант, опущенный в стакан с водой не виден, поскольку коэффициент преломления у бриллианта и воды одинаков; звук, воспринимаемый в воде, более громкий и измененный по тону; при сближении поездов высота воспринимаемого звука повышается, а при отдалении снижается (эффект Доплера в применении к звуку). Миражи! Их видят все!

• Физиологические иллюзии связаны с условиями функционирования анализаторов. Их возникновению способствуют факторы, нарушающие четкость восприятий по отдельным анализаторным системам (при снижении освещенности, ослаблении или искажении звучания, снижении чувствительности анализатора) и условия отражения действительности, связанные с эмоциональным состоянием человека, вызванное незнакомой пугающей обстановкой. Легко испугаться, будучи вынужденным идти по темному, малознакомому району города в полночь и принять непонятный шорох за приближение грабителя, физиологические иллюзии могут быть у здорового человека. Переживают их все!

  Большинство иллюзий, связанных с геометрическими фигурами, являются физиологическими зрительными (геометрико-оптическими). Например, 1 из 2 равных прямых кажется короче другой, потому что концы этих линий имеют стрелки, направленные в противоположные стороны (иллюзия Мюллера-Лайера). При внезапной остановке вращающейся качели у сидящих в ней людей несколько секунд сохраняется ощущение кругового вращения окружающего. По той же причине маленькая комната, оклеенная светлыми обоями, кажется большей по объему. Или полный человек, одетый в черное платье, кажется более стройным, чем в реальности. При фиксации взгляда на картинку создается уверенное впечатление, что изображение анимировано, что элементы картинки движутся.

• Психические (патологические) иллюзии – психические, в том числе парейдолические иллюзии, могут наблюдаться и у психически здоровых людей, особенно в условиях необычных эмоциональных состояний. Эти же расстройства восприятия наблюдаются и при некоторых психических расстройствах. Это грубое расстройство психики, указывающее на развивающееся помрачение сознания (например, при делирии).

  Психические (аффективные) иллюзии возникают в ситуации аффекта или необычного эмоционального состояния (сильный страх, чрезмерное желание, напряженное ожидание, реже – сильной тревоги). Чаще всего возникает в ситуации нечеткости восприятия окружающей действительности (недостаточной освещенности, невнятной речи, шума, удаленности объекта). Содержание иллюзий, как правило, связано с аффективными переживаниями. Например, при выраженном страхе за свою жизнь человек слышит угрозы в разговоре стоящих невдалеке людей, в сумерках принимает висящее на вешалке платье за забравшегося в комнату вора, висящий на кресле галстук в полумраке может восприниматься как готовая к прыжку кобра.

  Аффективные иллюзии по условиям возникновения похожи на физиологические иллюзии (также наблюдаются в аффективных состояниях при снижении четкости восприятия по отдельным анализаторам), но только они бывают у лиц, находящихся в болезненном состоянии (астеническом синдроме, на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных, параноидных и парафренных синдромах). Формируются на уровне ЦНС.

  • При вербальных иллюзиях вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение). Этот симптом нужно отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем больной слышит и пересказывает речь правильно, но неправильно её толкует.

    Появляются на ранних этапах вербального галлюциноза и галлюцинаторно-параноидного синдромов.

  • Парейдолии – на основе деталей реального объекта, при нечеткой конфигурации (ковер, иней) зрительные иллюзии, «…возникающие насильственно», «…вне зависимости от аффекта и воли больного» при которых сложные реальные картинки (морозные узоры на стекле, облака, сплетения ветвей на деревьях и т.д., воспринимаются как иные, фантастические образы (мистические животные, экзотические растения), с оттенком «сделанности», без критической связи с реальностью. Парейдолии наблюдаются во 2 стадии делирия, при отравлении некоторыми ПАВ (психодизлептиками; натуральными и синтетическими каннабиноидами), могут быть результатом работы воображения / болезненным проявлением в клинике делирия, когда, находясь в состоянии болезненного возбуждения, при восприятии сложных узоров мозг непроизвольно генерирует образы фантастического содержания.

    Могут предшествовать развитию истинных галлюцинаций, указывая на возможность развития алкогольного делирия. Часто встречаются у детей при токсико-инфекционных психозах. В отличие от фантазирования, не могут быть прекращены по желанию человека.

  • Аффектогенные иллюзии – зрительные или слуховые искажения, возникающие на высоте аффекта: страха, тревоги, депрессии, экстаза. Их возникновению способствует нечеткость восприятия окружающего (слабое освещение, невнятная речь, шум, удаленность объекта). Содержание иллюзий связано с аффективными переживаниями. Например, при выраженном страхе за свою жизнь человек слышит угрозы в разговоре стоящих невдалеке людей, в сумерках принимает висящее на вешалке платье за забравшегося в комнату вора. Тоскуя о потерянном человеке, мы «узнаем» его в случайных прохожих.

ПО АНАЛИЗАТОРУ	ПО МЕХАНИЗМУ ВОСПРИЯТИЯ	ПО МЕХАНИЗМУ ОБРАЗОВАНИЯ
Слуховые Зрительные Вкусовые Обонятельные Тактильные	Физические Физиологические Привычного восприятия	Невнимательности Аффектогенные Парейдолические

ВИД	ХАРАКТЕРИСТИКА	РАССТРОЙСТВА
Физические	Основаны на законах физики. Восприятие преломления предметов на границах различных прозрачных сред	Могут встречаться у здоровых лиц
Физиологические	Связаны с особенностями функционирования анализаторов. Например, при большой скорости приближения к предметам, последние воспринимаются резко увеличивающимися
Привычного восприятия	Недостаточная концентрация внимания на объекте восприятия
Иллюзии невнимательности	При недостатке внимания или в условиях затрудняющих восприятие (шум, недостаток освещения)
Аффектогенные	Искажение восприятия, связанное с необычным эмоциональным восприятием	Начальные этапы делирия, тревожно-депрессивные синдромы, парафренные и параноидные синдромы
Парейдолические	Зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие на основе рисунка обоев, ковра. Связаны с деятельностью воображения, когда при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию, появляются восприятия различных фигур	Делирий, состояния наркотического опьянения, онейроидное помрачение сознания, острая парафрения

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ («мнимое восприятие», «восприятие без объекта») – расстройство восприятия в виде образов (представлений), непроизвольно возникающих без реального раздражителя и приобретающих для больного характер объективной реальности. Нарушение восприятия, при котором воспринимается несуществующий в данное время и в данном месте предмет или явление при полном отсутствии критического отношения к ним.

1. По анализаторам (органам чувств): зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (органные), вкусовые.
2. По полноте развития и условиям возникновения: функциональные, рефлекторные.
3. По особенностям восприятия галлюцинаторных образов: истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.
4. По степени сложности: элементарные (фотопсии – пятна, вспышки, «искры», контуры, блики, акоазмы – оклики, неясные шумы, щелчки, стук), простые (возникают в одном из анализаторов) и сложные (комплексные, сценоподобные – возникают сразу в нескольких анализаторах).
5. По сенсорному компоненту: отчетливые, бледные (неясные), тихие, громкие, знакомые, незнакомые, полифонические, бесцветные, теневые, одно- и многоцветные.
6. По отношению к личности: нейтральные, угрожающие, осуждающие, восхваляющие, комментирующие, императивные (повелевающие), пророческие (апокалипсические).
7. По направленности: одно- и двусторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека, вне поля зрения (экстракампинные).
8. По времени возникновения: гипнагогические, гипнопомпические.
9. По причинам развития: психогенные (внушенные), гипнотические, индуцированные, неврологические (гемианоптические, педункулярные, типа Шарля Боннэ при сенсорной депривации).

Элементарные галлюцинации – простейшие феномены, не достигающие степени сформированного образа: акоазмы (стук, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мелькание мушек, точек перед глазами) – бывают при неврологических заболеваниях, поражения ЦНС (сосудистых поражениях первичных зон коры головного мозга, опухолях, фокальной эпилепсии).

• Слуховые: шелест, шорох, гром, дыхание, выстрел.
• Тактильные: жар, холод, стягивание, жидкость на теле.

Простые галлюцинации связаны с 1 анализатором, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Пример: вербальные (речевые) галлюцинации, «голоса». Чаще органические.

• Зрительные: проволока, паутина, струи жидкости.
• Слуховые: окрики, стоны, плач, смех, междометия (фонемы: ах, ох, ой, фи, ага).
• Тактильные: восприятие паутины, обруч на голове.
• Обонятельные: несуществующий запах лаванды.

Сложные галлюцинации возникают в 2+ анализаторах. Например, больная «видит» соседку по даче, «слышит» её брань в свой адрес и «воспринимает» запах дыма, распространяемого соседкой в сторону больной.

• Зрительные: предметы, насекомые, люди, животные, двигающиеся, неподвижные, цветные, бесцветные.
• Слуховые: музыка, песни, голоса, монологи.
• Тактильные: посторонние предметы/организмы, которые перемещаются.

Сценоподобные галлюцинации – видения галлюцинаторных сцен, сюжетно связанных и последовательно вытекающих одна из другой (похороны, казни, сражения, сцены загробной жизни, приключения).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ ПО СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
Элементарные галлюцинации	Акоазмы и фотопсии
Простые галлюцинации	Односложный феномен (например, ложное восприятие одного слова)
Сложные галлюцинации	Множество ложно воспринимаемых объектов/феноменов (например, слышимые внутри головы “голоса”, переговаривающиеся друг с другом)
Сценические (сценоподобные) галлюцинации	Огромное количество галлюцинаторных объектов/феноменов, при этом вовлечены все анализаторы

С незавершенной предметностью (элементарные) и с завершенной предметностью (простые, сценоподобные, сложные).

Экстракампинные (проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора, – вариант псевдогаллюцинаций – когда больные «видят» себя сзади, за стеной, «слышат» за сотни километров) и гемианоптические, возникающие в поле гемианопсии (чаще при поражении коркового конца анализатора).

Зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и галлюцинации общего чувства (висцеральные). Близки к последним вестибулярные и моторные галлюцинации.

Чаще возникают в вечернее и ночное время, непродолжительны, встречаются в структуре синдромов помраченного сознания (делирий, онейроид), при зрительных галлюцинозах.

1. Элементарные: фотопсии, фосфрены – вспышки, блестки, туман, пламя, искры, дым, «мушки». Результат поражения ЦНС.
2. Простые – характеризуются предметным содержанием:
   • зоопсии – видения известных по прошлому опыту животных, насекомых, змей;
   • демономанические – видения персонажей мистики и мифологии – черти, русалки, ангелы;
   • антропоморфные – видения образов людей: близких знакомых и незнакомых людей, живущих или умерших;
   • полиопические – множественные образы мнимых объектов;
   • уменьшенные (микроптические, лилипутные) / увеличенные (макроптические).
3. Сложные:
   • панорамические (панорамные) – включающие видения красочных ландшафтов, пейзажей, космических сюжетов; часто при онейроиде;
   • сценоподобные – видения галлюцинаторных сцен, сюжетно связанных и последовательно вытекающих одна из другой: похороны, казни, сражения, сцены загробной жизни, приключения. Чаще при делирии.

Подвижные/неподвижные галлюцинации:

• стабильные – не меняющие содержание;
• сценоподобные – меняющие содержание в виде разнообразных событий, разыгрывающихся на сцене или на киноэкране.

Экстракампинные/гемианоптические/аутоскопические галлюцинации:

• экстракампинные – возникающие вне поля зрения (сбоку, позади человека, внутри него). Например, пациент рассказывает, что «видит» внутри своего черепа револьвер. Когда уголком глаза видит позади себя вне поля зрения какие-то явления или людей, но поворачивает голову, и эти видения исчезают. Например, пациент видел уголком глаза, как стоящий позади него человек заносит руку с молотком для удара по его голове; чтобы избежать удара, он постоянно оборачивался, но ни разу так и не увидел нападающего.
• гемианоптические – возникающие вне поля досягаемости соответствующего анализатора, как вариант – псевдогаллюцинации, когда пациенты «видят» себя сзади, за стеной, «слышат» за сотни километров и возникающие в поле гемианопсии. Вследствие поражения коркового конца анализатора.
• аутоскопические − появление образа в виде двойника; аутоскопические отрицательные (когда пациент не видит себя в зеркале).

Возникают в любое время суток, к ночи воспринимаются ярче. На фоне ясного сознания. Составляют основу синдрома вербального галлюциноза и галлюцинаторно-бредового синдрома.

1. Элементарные: отдельные звуки типа шума, шипения, жужжание, шаги, дыхание, топот, стуки, звонки по телефону, скрип половиц, звон посуды, скрежет зубов и многое другое; фонемы – окрики, вопли, стон, плач, рыдание, хохот, вздохи, кашель, восклицания, отдельные слоги, отрывки слов; другие неясные звуки (акоазмы).
   • Часто предшествуют сложным галлюцинациям (голосам) развивающегося синдрома вербального галлюциноза; либо симптом в структуре бреда мелкого масштаба (материального ущерба) у пожилых (слышат, как воры ходят ночью по квартире).
2. Простые слуховые галлюцинации (с завершенной предметностью) – вербальные (речевые). Оклики, вопли, стоны, плач, рыдание, хохот, вздохи, кашель, восклицание, отдельные слоги, отрывки слов (фонемы).
3. Сложные – музыка, песни, голоса, целые монологи или диалоги. «Голоса» могут быть мужскими, женскими, обычно воспринимаются как «механические». Могут быть сценоподобными, когда больные слышат песни, концерты.
   • императивные (приказывающие, повелительные) – слышит приказы с убедительным характером, не может противостоять им, совершает общественно опасные действия. Например, пациент в день смерти матери услышал «приказ с небес», запрещающий ее хоронить, так как «она, как Иисус Христос, через 3 дня воскреснет». Чтобы предотвратить тление, он обмотал труп матери пленкой и поместил в холодильник, где она пролежала 3 года;
   • комментирующие – неприятные, постоянно комментируют (делают замечания по поводу поведения, обсуждают) поступки, мысли, желания пациента. Могут свидетельствовать о появлении слуховых псевдогаллюцинаций. Пациент постоянно слышал, как голоса комментируют все его действия в туалете, телодвижения в постели и, по его словам, это слышали все жильцы дома. Чтобы избавиться от «комментариев», пациент предпринял попытку самосожжения;
   • хульные (ругают, оскорбляют);
   • угрожающие – пациенты постоянно слышат словесные угрозы в свой адрес: их собираются зарубить, четвертовать, кастрировать, заставить выпить медленно действующий яд и т. д. Пациент, злоупотребляющий алкоголем, ночью услышал из поликлиники «голос» лечащего врача, угрожающего «разобрать его на запасные части»;
   • антагонистические (контрастирующие, манихейские) – имеют противоположное по смыслу сменяющееся содержание: пациент «слышит» 2 группы «голосов» (групповой диалог) или 2 «голоса» (иногда один слева, другой справа). Когда одни голоса его обвиняют, другие – защищают, характерны для алкогольного галлюциноза. Голоса не обращаются к пациенту, а дискутируют между собой. Иногда дают ему прямо противоположные распоряжения (приказы), например, засыпать и одновременно петь. Этот вариант слуховых обманов восприятия – императивная разновидность антагонистических галлюцинаций.

варианты вербальных галлюцинаций:

1. по сенсорному компоненту − отчетливые, неясные, тихие, громкие, одно- и многоголосые, «механические» или настоящая человеческая речь;
2. по форме − монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языке;
3. по продолжительности – эпизодические, протекающие наплывами, постоянные;
4. по принадлежности − знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские.

Восприятие каких-либо объектов (есть объект! что отличает от сенестопатий!) на поверхности тела (на коже или слизистых, внутри них или под ними) или вовнутренних органах (в животе, мозге, сердце и пр).

Объекты могут быть одушевленными (насекомые, черви, колдуны и т.д.) или неодушевленными (стекло, иглы, гвозди, антенны и пр).

• термические или температурные – ощущение прикосновения к телу чего-то горячего или холодного;
• гигрические – появления на теле какой-то жидкости;
• гаптические – мнимое ощущение схватывания, кусания, щипания, хватания за тело, обычно мнимыми рукой, лапой, зубами;
• наружная зоопатия – ползание по коже насекомых и мелких животных;
• внутренняя зоопатия – наличие под кожей «насекомых, мелких животных», ползание червей под кожей;
• эротические, генитальные – ощущение манипуляций с половыми органами;
• стереогностические – присутствие в руке какого-либо предмета.

Часто к тактильным галлюцинациям относят симптом постороннего тела во рту в виде ниток, волос, тонкой проволоки. Характерны для кокаиновых психозов, делириозного помрачения сознания разной этиологии, шизофрении.

Например, пациент, страдавший алкоголизмом, неожиданно ночью проснулся от сильной боли в спине и понял, что его собутыльники пытают его включенным в сеть электрическим утюгом, требуя признания в том, где он спрятал недопитую накануне бутылку водки.

Появление запаха без реального стимула. Мнимые восприятия различных запахов. Могут быть знакомые, приятные, вызывающие чувство отвращения, неопределенные или незнакомые запахи, с которыми ранее не приходилось встречаться. Часто крайне неприятные, отвратительные запахи разлагающегося трупа, тления, гари, испражнений, зловония, мочи, запаха тухлых яиц, крови, электричества, ядовитых газов. Реже приятные запахи (духов, цветов). Иногда указанные переживания сопровождаются слюнотечением.

Могут возникать при психических расстройствах, но чаще характерны для органического поражения ГМ с височной локализацией. Сложно отличить от обонятельных иллюзий, иногда оба расстройства существуют синхронно у одного и того же пациента.

Пациенты с обонятельными галлюцинациями, особенно в комбинации с бредовыми убеждениями, отказываются от приёма пищи. Например, пациентка в течение длительного времени отказывалась от завтрака, так как именно утренняя порция пищи имела запах женщины, которую выписали ранее, но, по убеждению пациентки, данную женщину «в подвале провернули на котлеты всему отделению».

Ложные вкусовые ощущения, возникающие вне связи с приемом пищи или каких-либо веществ. Вкусовые галлюцинации могут возникать и во время еды – появляется необычный, несвойственный данной пище постоянный привкус («металлический», «привкус меди, цианистого калия, неизвестного яда» и т. п.). Пища безвкусная, специфическая. Чаще органическая природа.

Часто сочетаются с обонятельными и выражаются в том, что пациент ощущает в пище особенный привкус: гнили, «мертвечины», гноя, испражнений, ядовитых веществ, лекарств. Часто вкусовые галлюцинации неотличимы от иллюзий и сопровождают «бредовые идеи отравления». Встречаются с одинаковой частотой при экзогенных и эндогенных психических расстройствах.

Сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций и иллюзий (при шизофрении) указывает на злокачественность течения последней и плохой прогноз. Например, пациентка длительное время отказывалась от еды, так как попавшая ей в рот пища всегда была «со вкусом несвежего трупного человеческого мяса».

Видения предметов внутри своего тела: «Вижу, что голова наполнена большими белыми червями». Аутовисцероскопические галлюцинации – видения собственных внутренних органов, иногда пораженных мнимой болезнью: «Вижу свои сморщенные лёгкие». Присутствие в теле инородных предметов.

Предметные образы с локализацией во внутренних органах, когда имеется ощущение присутствия в полости тела (в животе) инородных предметов, живых существ неподвижных, шевелящихся или передвигающихся: «в желудке живут зеленые лягушки, а в мочевом пузыре они разводят головастиков». Например, висцеральные галлюцинации возникли первоначально в животе, а далее переместились в область груди и шеи.

Висцеральные и тактильные галлюцинации трудно отличимы от сенестопатий. Различия: сенестопатии – беспредметные тягостные ощущения, а галлюцинации предметны всегда и возникают в пространстве. Пациент с галлюцинациями утверждает, что он ощущает на поверхности тела или в какой-либо полости организма инородный объект или предмет. Пациент с сенестопатиями жалуется на необычные тягостные ощущения, которые локализуются в самых разнообразных, часто неопределенных частях организма, мигрируют из одной части тела в другую, а также их трудно охарактеризовать.

Если висцеральные галлюцинации воспринимаются пациентом как бы «внутренними очами» и сопровождаются чувством сделанности, = псевдогаллюцинации и компонент синдрома Кандинского-Клерамбо. В других случаях висцеральные галлюцинации протекают без признаков псевдогаллюцинаций и являются симптомом разновидности параноидного синдрома («бреда одержимости», «вселения» в организм чужого живого существа-паразита). Например, пациентка, жившая в сельской местности, убеждена в том, что вместе с болотной водой она проглотила икринку лягушки, икринка превратилась в головастика, а затем и во взрослую лягушку. Около года пациентка ходила к единственному в поселке врачу с просьбой удалить лягушку оперативным путем. Уставший от ее визитов врач сымитировал операцию: ей дали наркоз, сделали разрез кожи по средней линии живота. Пока пациентка находилась под наркозом, реальную лягушку посадили в банку и предъявили ее пациентке. Пациентка успокоилась на несколько дней, через неделю пришла к врачу с заявлением о том, что ранее жившая в ней лягушка успела до операции выметать икру и теперь она вся «нафарширована» головастиками.

МОТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ – восприятия движений неподвижных частей тела.

Экстракампинные – выходящие за пределы чувственного поля (зрительные образы за спиной, голос с другого конца города, запах из соседнего дома).

Гипнагогические галлюцинации возникают перед засыпанием, на тёмном фоне (при закрытых глазах). Четко разграничиваются больными со сновидениями. Понимание болезненности обманов восприятия появляется некоторое время спустя после пробуждения. Возникают в полусне, при засыпании, при закрытых глазах, в состоянии легкой дремоты. Обычно это зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации.

Пациент может воспринимать очень разнообразные видения: причудливые блестящие узоры, фантастические существа, части человеческого тела, животные, пейзажи, отдельные предметы, панорамы.

После тяжёлого эмоционально насыщенного дня могут отражать сцены происходившего. Примеры: поплавок у рыбака, гриб у грибника, прицел у геймера. Статистически, галлюцинации перед сном хотя бы раз в жизни испытывали около 30% людей. В отличие от сна контакт с реальностью не утрачивается (человек слышит тикание часов, работающий холодильник, разговоры тех, кто живет с ним, радио и т. п.). Критическое отношение к образам сохранено. Может указывать на начало делирия / на фоне эмоционального стресса.

Предвестник интоксикационных или соматогенных психозов.

Гипнопомпические галлюцинации возникают при пробуждении от сна. Обычно зрительные, реже слуховые обманы восприятия. Могут быть приурочены не только к фазам «медленного» она. Встречаются необычайно яркие сновидения, к которым позже пациенты относятся как к реальным событиям. По-видимому, галлюцинации возникают и в фазу «быстрого» сна. Чаще угрожающие. При алкогольном делирии, на фоне эмоционального стресса.

Предвестник интоксикационных или соматогенных психозов.

Функциональные (дифференцированные) галлюцинации возникают на фоне другого раздражителя, существуют до тех пор, пока действует раздражитель. Развиваются одновременно с восприятием реального раздражителя и в пределах той же модальности ощущения. В отличие от иллюзий, «голоса» слышатся не вместо шума дождя, тиканья часов, а вместе с ними.

Чаще слуховые, реже – зрительные галлюцинации. Например, под стук колес одновременно слышится повторение фразы: «Кто ты, что ты, кто ты, что ты…». При остановке поезда галлюцинация исчезает. стереотипное повторение одного ругательства на фоне шума холодильника, его шум воспринимается отдельно, но, когда прибор замолкает, пропадают и ругательства.

Например, пациент при шуме падающей воды в ванной или при открытом кране на кухне слышал мат соседа из квартиры этажом выше, направленный на него. Эта «беседа» мгновенно прекращалась при выключении воды. Пациент решил, что сосед-физик научился передавать свои мысли через воду.

Функциональные галлюцинации возникают в начале синдрома вербального галлюциноза и предшествуют последующим галлюцинаторным монологам и диалогам.

Рефлекторные галлюцинации. В отличие от функциональных, являются имитацией реального стимула в иной модальности ощущения. Для возникновения рефлекторных галлюцинаций нужен внешний раздражитель, который играет роль провокатора, но, при этом обманы восприятия возникают в другом анализаторе, в другой модальности. Рефлекторные галлюцинации существуют лишь во время раздражения первого анализатора.

Больная сообщает: «Слышу стук, кашель, скрип двери, и в то же время отдается в груди – будто там стукнули, кашлянули, повернули».

При взгляде на определенную картину пациент испытывает прикосновение чего-то холодного и мокрого к пяткам (рефлекторные гигрические и термические галлюцинации). Когда он отводит взгляд от картины, ощущения исчезают.

Рефлекторные галлюцинации появляются в структуре хронического или рецидивирующего синдрома вербального галлюциноза и непосредственно перед его трансформацией в галлюцинаторно-бредовый синдром.

Галлюцинации Шарля Боннэ впервые описаны у больного, страдавшего старческой катарактой. Их появление связано с патологией глаз – катаракта, отслойка сетчатки, воспалительные процессы, операции на глазном яблоке. Это зрительные единичные или множественные, сценоподобные, в ряде случаев окрашенные и подвижные видения людей, животных, пейзажей. При малой интенсивности галлюцинаций критическое отношение пациентов к ним сохраняется. С усилением галлюцинаций понимание болезненности исчезает, появляется тревога, страх, нарушается поведение. Поражение аппарата улитки, невриты слухового нерва, серные пробки могут способствовать развитию слуховых обманов. Появление галлюцинаций Боннэ связано с патологической импульсацией из рецепторов, а также с сенсорной гипостимуляцией.

Педункулярные галлюцинации Лермитта – возникают при поражении ствола мозга в области ножек. На фоне неполной ясности сознания наблюдаются зрительные лилипутные обманы зрения, обычно в вечерние часы, перед сном. Воспринимаются животные, птицы, обычно подвижные и окрашенные в естественные цвета. Критика к галлюцинациям может сохраняться. По мере их усиления она исчезает, присоединяется, тревога, страх.

Галлюцинации Ван-Богарта наблюдаются при лейкоэнцефалите. Множественные цветные видения зоологического содержания (животные, рыбы, птицы, бабочки) появляются в промежутках между приступами повышенной сонливости и сопровождаются беспокойством, нарастанием аффективной окраски мнимых образов. В последующем развивается делирий, сложные акустические расстройства, амнезия на период нарушенного сознания.

Галлюцинации Пика – зрительные обманы в виде людей, животных, воспринимаемых сквозь стены здания. Во время галлюцинаторных эпизодов у пациентов выявляются нистагм, диплопия. Описаны при поражении ствола мозга в области четвертого желудочка.

Апперцептивные – слуховые или зрительные, появляются после волевого усилия больного, желающего их испытать. Связаны с предшествующим оживлением патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть или услышать что-либо.

Внушенные галлюцинации (психогенные) – возникают в ответ на внешние провоцирующие стимулы как результат функциональной готовности мозга отреагировать на раздражение расстройством восприятия.

Психогенные галлюцинации могут быть после перенесенной психической травмы и отражают глубокие психические переживания.

После психотравмирующей ситуации. Мать, пережившая потерю ребенка, временами слышит, как малыш ее зовет, или видит его силуэт на улице. Обычно мимолетны и могут быть близки к иллюзиям. Во время гипноза или при пробах на готовность к галлюцинациям.

Доминантные – чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются в момент кульминации аффективно насыщенного переживания, связанного с психотравмой. Уменьшаются и исчезают по мере дезактуализации переживания; эйдетические – чаще слуховые, когда реальные события, сопровождающие тяжёлую психотравму повторяются как клише.

Внушенные – при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания) и являющиеся доказательном неполного выхода больного из психоза: симптом Рейхардта – чтение по чистому листу бумаги, симптом Ашафенбурга – мнимый разговор по отключенному телефону, симптом иголки с ниткой – попытки больного протянуть несуществующую нитку через мнимое игольное ушко; симптом Липмана – вызывание сложных зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного.

Воображения Дюпре – чаще зрительные, возникают у личностей с выраженным демонстративным характером, с диссоциативными чертами, художественным типом высшей нервной деятельности при длительном мечтании, воображении желательного и приятного. В виде зрительных и слуховых, фабула которых вытекает из идей и мечтаний, длительно представляемых и детально вынашиваемых в воображении.

Индуцированные (коллективные) – преимущественно зрительные, реже слуховые, возникают чаще у лиц с демонстративным характером при тесном общении с галлюцинирующим, находящемся в состоянии, близком к экстатическому, больным.

Истинные галлюцинации в восприятии больного обладают теми же признаками реальности, что и окружающие предметы и явления (например, галлюцинаторный голос слышится таким же, как голос реального собеседника, галлюцинаторные образы крыс на полу кажутся настолько реальными, что больной начинает давить их ногами, рубить топором и т.д.), они естественным образом вписываются в окружающую среду (т.е. галлюцинаторные образы проецируются в окружающее пространство). Больные убеждены, что воспринимают эти образы точно так же, как и остальной мир, т.е. при помощи своих органов чувств. Часто им кажется, что окружающие испытывают те же самые переживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов (ловят то, что видят, убегают, спасаются, нападают и т.д.). Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах, наиболее яркий пример – зрительные галлюцинации при алкогольном делирии («белой горячке»). Часто являются симптомами раздражения коркового отдела анализатора (опухоли ГМ, тяжелые интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.) К ним чаще, чем к псевдогаллюцинациям формируется критичное отношение (особенно, если возникают на фоне ясного сознания).

• экстрапроекция – проецируются вовне;
• связаны с конкретной реальной ситуацией, интегрируются в нее, так что больные убеждены в том, что воспринимаемые ими объекты также воспринимаются и другими, окружающими их людьми;
• чаще имеют острое течение и обратимый характер.

Истинные галлюцинации наделены всеми свойствами реальных предметов:

• телесностью, весомостью, ярким звучанием (критерий чувственной яркости), неотличимы от объективной реальности, от объектов действительности, являются для пациента частью мира, в котором он живет;
• проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее пациента (экстрапроекция), тесно связаны с конкретными предметами обстановки, взаимодействуют с ними.
• существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах  и явлениях через анализаторы. Человек уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он (критерий социальной уверенности);
• пациент поступает  с воображаемыми предметами как с реальными; пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов, ведет разговор с «голосами», принюхивается, прислушивается, присутствуют разные эмоциональные реакции (критерий отражения в поведении).

Псевдогаллюцинация – образ, возникающий в сознании при отсутствии реального объекта восприятия, характеризующийся чувственной определённостью, конкретностью, но, в отличие от истинных галлюцинаций, ощущается нереальным, неестественным. Псевдогаллюцинации встречаются намного чаще, чем галлюцинации.

Псевдогаллюцинации клинически отражают эндогенное нарушение интегративных процессов в когнитивной сфере. Галлюцинации встречаются при психозах.

• проецируются во внутреннее, субъективное пространство – интрапроекция, принимаются из областей, недоступных органам чувств (вне границ чувственного горизонта) – с Марса, из подвала дома;
• если проецируются вовне, то лишены характера объективной реальности, то есть не связаны с окружающей обстановкой;
• сопровождаются чувством чуждости, навязанности извне, сделанности и насильственности;
• направлены против психического «Я»;
• относятся только к пациенту и не доступны окружающим;
• воспринимаются вычурно-нелепо, органами и частями тела, физиологически не предназначенными для получения вербальной и зрительной информации об окружающем мире либо не существующими органами чувств (третьим глазом, внутренним оком, мозгом, зубами, сердцем, пупком, кровью и т. п.);
• тенденция к хроническому течению.

Критерии:

1. КРИТЕРИЙ НЕПОЛНОТЫ КОМПОНЕНТОВ РЕАЛЬНОСТИ. Псевдогаллюцинации не имеют внешней проекции, а проецируются внутри тела больного, либо за пределами внешнего горизонта. Образы могут быть лишены цвета, формы, звучности и других свойств, что создают у больного впечатление необычности воспринимаемого предмета или явления.  Они расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы.
2. КРИТЕРИЙ ЧУВСТВЕННОЙ ЯРКОСТИ. Псевдогаллюцинации лишены реальности и чувственной живости, телесности, весомости, находятся как бы в эфире, в другом воображаемом пространстве, в сознании больного. «Голоса», которые слышит больной слишком громкие или слишком тихие, лишены тембра или акустичности, высоты, направления, «плоские, как по радио». Больные характеризуют псевдогаллюцинаторные образы, как «нематериальные», «прозрачные», «лишенные объемности», они воспринимаются «внутренним взором», «внутренним слухом».
3. КРИТЕРИЙ «СДЕЛАННОСТИ», «НАВЯЗАННОСТИ ИЗВНЕ». Неполнота и необычность восприятия, неестественный характер переживаемого при отсутствии критики к болезненному происхождению воспринимаемого образа порождает чувство искусственности, навязанности этих образов. Больные связывают эти образы с действиями определенных лиц, которые заставляют их воспринимать слуховые или зрительные образы. Это отражает неразрывную связь псевдогаллюцинаций с бредом воздействия. 
4. КРИТЕРИЙ АКТУАЛЬНОСТИ ПОВЕДЕНИЯ. Истинные галлюцинации отражаются в поведении больного. Так, он старается закрыть уши руками, «чтобы не слышать голоса», старается «не наступить на видимую змею». Больной, испытывающий псевдогаллюцинации, продолжает безучастно лежать в постели, хотя в ряде случаев, особенно при императивных (приказы) псевдогаллюцинациях, больной может подчиняться псевдогаллюцинаторным «приказам». 
5. КРИТЕРИЙ СОЦИАЛЬНОЙ УВЕРЕННОСТИ. Больные с истинными галлюцинациями уверены, что и окружающие испытывают те же переживания, больные с псевдогаллюцинациями считают свои переживания сугубо личным делом.

ПРИЗНАК ГАЛЛЮЦ ОБРАЗА	ИСТИННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ	ЛОЖНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ)
Осознание галлюцинаторного образа	Имеет все свойства восприятия, в сознании неотличим от реального образа Воспринимаются с той же степенью реалистичности, что и другие объекты	Осознается как нечто субъективное и аномальное, отличное от реальных образов, представлений, фантазий и истинных галлюцинаций Не имеют характеристик реального физического объекта
Суждение о способе запечатления образа	Убежденность в обычном способе «восприятия» одним из анализаторов	Уверенность в необычном «восприятии» («внутренним оком», «внутренним ухом»)
Идентификация галлюцинаторного образа с реальным	Полная, с отчуждением галлюцинаторного образа от субъекта	Отсутствует, имеет особые качества, отличающие его от реального
Проекция галлюцинаторного образа	в реальное пространство в пределах зоны анализатора В окружающее пространство (экстрапроекция); кажется, что образ воспринимается через органы чувств	В субъективное пространство, нередко вне поля досягаемости анализатора В субъективное (представляемое) пространство; часто кажется, что образы поступают «в мозг», минуя органы чувств («слышу/вижу мозгом»)
«Чувство сделанности»	– всегда	+ всегда галлюцинации возникают вместе с бредом воздействия (например: «слова передают в мозг спец. прибором», «гипнозом», «вселился бес»)
Актуальное поведение (в соответствии с галлюцинациями)	+, почти всегда наблюдается	–, поведение почти всегда диссоциировано с содержанием галлюцинаций
Убежденность, что их воспринимают другие	Отмечается почти во всех случаях	– почти всегда
Галлюцинаторный образ несет угрозу	Чаще жизни, здоровью и благополучию больного и его близких	Чаще психической сфере пациента
Суточные колебания выраженности симптома	Как правило, в виде усиления в вечерне-ночное время	Как правило, отсутствуют
Течение	Чаще острое, относительно непродолжительное	Чаще хроническое, подострое, затяжное
Критерий объективной реальности	+	–
Проекция	Внешняя, в объективном пространстве	Внутренняя, за пределами чувственного горизонта
Социальная уверенность	+	–
Направленность	На физическое “я”	На психическое “я”
Опосредованность	–	+
Зависимость от времени суток	Усиливаются в вечернее и ночное время	Не зависят от времени суток
Критика	–	Критически-некритическое отношение
Объективные признаки наличия галлюцинаций	Всегда выражены – поведение пациента зависит от того, что он воспринимает в данный момент	Могут отсутствовать – пациенты могут скрывать наличие таких галлюцинаций

• разговор больного с самим собой, в сторону;
• внезапное необоснованное изменение отношения больного к кому-то из окружающих;
• сообщение новостей, неизвестно откуда взявшихся;
• внезапная необоснованная смена настроения;
• внезапное стремление к уединению;
• мимика и движения, свидетельствующие о «видении»;
• изменение обычной ширины зрачков и глаз;
• напряжение орбитальной области при полуоткрытом рте;
• внезапный взгляд в сторону при беседе;
• диссоциация (несовпадение) мимики, позы и жестов;
• нецеленаправленные, неожиданные жесты при относительно подвижной мимике;
• сокращение жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц;
• прислушивание к чему-то (затыкание ушей, зажмуривание глаз, сокращение жевательных мышц).

Слуховые галлюцинации: часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, прикрывает уши руками, чтобы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса. Иногда прикладывает руку к уху, чтобы лучше слышать, просит окружающих разговаривать тише. Во время беседы часто отвечает невпопад, то есть заметно, что внимание пациента чем-то привлечено. Во время разговора внезапно отвлекается, к чему-то прислушивается, перестает отвечать на вопросы, а затем, словно проснувшись, вновь оборачивается к врачу и просит повторить вопрос. Часто при слуховых галлюцинациях стремятся выяснить источник (место), из которого доносятся «голоса». При слуховых галлюцинациях угрожающего содержания пациенты могу спасаться бегством, совершая импульсивные поступки (выпрыгнуть из окна, перейти к обороне, забаррикадироваться, спрятаться), при этом ведут себя крайне агрессивно.

При слуховом религиозном содержании начинают креститься, читают молитвы, бьют поклоны и так далее.

При зрительных галлюцинациях создается впечатление, что пациент во что-то всматривается. Пристальный, внимательный взгляд в определенном направлении, где нет реальных объектов, а также его живая мимика, отражающая его удивление, любопытство, испуг, страх и т. д. Может указывать также в сторону расположения галлюцинаторного образа, обсуждать детали зрительных обманов, комментировать их.

При тактильных галлюцинациях ощупывают себя, что-то стряхивают с себя, пытаются раздавить, поймать что-то, снимают одежду, расчесывают кожу, давят, трут тот участок тела, где находится, по их мнению, инородный предмет. Иногда могут дезинфицировать окружающие предметы (стол, стены, стирают, потом гладят постельное белье). Чаще всего обращаются к врачам-дерматологам с целью определения существа (предметов), находящихся у них на коже или под ней.

При обонятельных галлюцинациях отворачиваются, принюхиваются, морщатся, зажимают/затыкают чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет (мыло, духи), чтобы «отбить» неприятный запах. Часто жалуются в разные инстанции, устраивают скандалы с соседями, считая, что это они могут напускать в квартиру, например, «ядовитые газы».

При вкусовых галлюцинациях обнюхивают пищу во время еды, морщатся, сплевывают пищу, отказываются от пищи, полощут водой рот, требуют провести санитарную экспертизу продуктов, при ротоглоточных галлюцинациях они как бы вытягивают что-то изо рта.

При псевдогаллюцинациях – диссоциация спокойного поведения пациента и богатства психопатологических переживаний. Ведут себя уединенно, тихо, замкнуто, потому что свои галлюцинации пациенты считают глубоко интимной частью внутреннего мира, куда другим хода нет. О наличии у пациента псевдогаллюцинаций можно догадаться по особой замкнутости, обращенном внутрь себя взгляду, периодами «оцепенения» или «застывания», неожиданному замыканию во время беседы.

Вопросы

1. Приходилось ли Вам слышать/видеть какие-либо звуки или голоса (образы или картины), когда никого нет рядом с Вами или чего нет на самом деле?
2. Испытывали ли Вы необычные ощущения прикосновения к Вам, когда на самом деле никого рядом с Вами нет?
3. Испытывали ли Вы необычные запахи от пищи или от своего собственного тела, когда другие люди этих запахов не ощущают?
4. Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила вкус, но друге люди этого не замечают?

Утвердительный ответ – надо задавать вопросы, направленные на более детальную характеристику выявленных видов галлюцинаций: «Что говорят Вам «голоса»? Где звучат эти «голоса»? Какие действия они Вам приказывают сделать? Сколько слышите «голосов»? Чьи это «голоса» (мужские, женские, знакомые, незнакомые и т. д.)?». Галлюцинации встречаются в структуре всех позитивных (продуктивных) психопатологических синдромов.

1. Проба с темной комнатой (метод Кернсейна):
   • пациента просят побыть 10-15 минут в темной, тихой комнате;
   • при наличии готовности могут возникать иллюзорные или галлюцинаторные образы;
   • используется осторожно и только в стационарных условиях!
2. Проба с чистым листом бумаги (феномен «восковидного поля»), проба Мартина Рейхарда:
   • пациенту предлагают долго рассматривать чистый лист бумаги;
   • возможна манифестация зрительных иллюзий, парейдолий, простых галлюцинаций.
3. Проба с шумом воды, белым шумом:
   • может использоваться для выявления слуховых галлюцинаций;
   • пациент начинает «выслушивать» голоса в фоновом шуме.
4. Проба Хуго Липмана – возникновение видений при надавливании на закрытые глазные яблоки в течение 7-10 секунд. Иногда к надавливанию следует добавить и соответствующее внушение.
5. Проба Густава Ашаффенбурга – при симптоме Ашаффенбурга больному предлагают поговорить по выключенному телефону – проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций.
6. Рисуночные проективные методики («несуществующее животное», свободный рисунок):
   • анализируются признаки продуктивной симптоматики, нарушения восприятия и мышления.
7. Наблюдение в условиях социальной изоляции или монотонной обстановки (в пределах допустимого):
   • наблюдается поведение, наличие самостимуляции, псевдогаллюцинаторные переживания.

При проверке проб (симптомов) прибегают к внушению, сказав при этом, например: «Посмотрите, какого Вы мнения об этом рисунке?»; или «Как Вам нравится эта собака?»; или «Что сообщают Вам в последнем номере газеты?»; или «Что Вам сообщает по телефону этот женский голос?».