Эпилепсия: психические расстройства при эпилепсии

Эпилепсия – хроническое заболевание, при котором наблюдается повторяющиеся разнообразные пароксизмальные расстройства и нарастающие изменения личности.

Эпилепсия и эпилептический синдром в МКБ-10 классифицируются по неврологическому разделу с выделением 3 основных форм болезни (идиопатической, симптоматической и криптогенной).

В психиатрическом разделе эпилепсия в рубрике F06 Другие психические расстройства вследствие повреждений или дисфункций головного мозга, либо вследствие физической (соматической) болезни.

• распространённость ~0,3-1,0%;
• одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире; ею страдают ~50 миллионов человек;
• в ~80 % случаев начинается до 20 лет;
• мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины, но отчетливой зависимости вероятности развития эпилепсии от пола не отмечено;
• ~80% страдающих эпилепсией проживают в странах с низким и средним уровнем дохода;
• ~70% людей с эпилепсией могут жить без приступов болезни при условии обеспечения надлежащей диагностики и лечения;
• риск преждевременной смерти у больных эпилепсией почти в 3 раза превышает средний показатель по популяции.

Рассматривается как сборная группа различных по этиологии заболеваний, которые объединяет в один класс только наличие разнообразных пароксизмальных расстройств.

Выделяют:

• идиопатическая (генуинная) – отчетливые структурные изменения в мозге отсутствуют и чаще прослеживается наследственная предрасположенность;
• симптоматическая (вторичная) – есть структурный дефект ГМ: киста, опухоль, кровоизлияние, пороки развития;
• криптогенная – причину заболевания выявить не удается.

Наследственная предрасположенность приводит к развитию заболевания чаще всего под влиянием дополнительных пусковых экзогенных факторов: нарушений внутриутробного развития, родовой травмы, ранних постнатальных повреждений ГМ и т. п.

• пароксизмальные расстройства: кратковременные судорожные и бессудорожные приступы;
• эпилептические психозы: острые, затяжные и хронические;
• эпилептическое изменение личности: типичная патология характера и интеллекта.

• психические нарушения в качестве продрома припадка (у 10%);
• психические нарушения как компонент припадка;
• постприпадочное нарушение психики;
• психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.

• пароксизмальные;
• перманентные (постоянные).

1. Психические припадки: I.А.2 – простые парциальные сенсорные припадки; I.Б – простые парциальные припадки с нарушением психических функций, комплексные парциальные припадки, при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков: 1-2 с до 10 мин.
2. Транзиторные (преходящие) психические расстройства – более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток).

Дисфории – сочетание тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания аффекта: меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий:

• эксплозивный вариант: больные крайне напряжены, испытывают раздражение происходящим вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, конфликтуют с ними, совершают разрушительные действия, направленные против окружающих, или причиняют боль себе. Жалуются на непреодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить собой;
• анксиозные (тревожные) варианты дисфорий: состояния, близкие к паническим атакам, со страхом смерти, страхом сойти с ума, другими опасениями. Головокружение, слабость, сердцебиение, тахикардия, тремор, повышенное потоотделение, ощущение удушья и нехватки воздуха, чувство жара или холода;
• меланхолические (тоскливые) варианты дисфорий: подавленное настроение с жалобами на двигательную заторможённость, трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы окружающих, понять происходящее;
• состояния повышенного настроения (в редких случаях): восторженность, приподнято-эскстатическое настроение, экзальтация, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфорий).

• отрешённость от окружающего мира;
• дезориентировка во времени, месте, окружающем;
• непоследовательность, фрагментарность мышления;
• амнезия после завершения состояния помрачения сознания.

• острое, внезапное начало, молниеносное, без каких-либо предвестников;
• транзиторность, относительная кратковременность (не превышающая нескольких часов);
• охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряжённость аффекта»);
• дезориентировка в собственной личности (лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения);
• яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;
• видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих; либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;
• критическое окончание;
• терминальный сон;
• полная или частичная амнезия происшедшего.

• простая форма возникает остро, дезориентировка в месте, времени, собственной личности, сопровождается неправильным поведением. Не воспринимает окружающее и оно не отражается на его поведении, может совершать относительно сложные, целенаправленные действия, но чаще это отдельные автоматизированные движения, производятся как бы механически, не сопровождаются ясно сознаваемыми целевыми представлениями, утрачивают характер произвольных действий. Речь отсутствует/бессвязна, поэтому вступить в контакт невозможно. Воспоминания о болезненном эпизоде полностью утрачиваются;
• параноидная форма характеризуется внешне последовательным поведением, но поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Параноидные сумеречные помрачения приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Сопровождаются зрительными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями. При восстановлении ясного сознания относятся к совершённому поступку как к чуждому. Иногда в содержании высказываний находят отражение прошлые психогенные воздействия, скрытые желания, прежние неприязненные отношения с окружающими, что может влиять на его поступки. Например, больной включает «обидчика» в галлюцинаторно-бредовые представления и начинает его преследовать. Внешне может производить впечатление осмысленного, целенаправленного поведения;
• делириозная форма: преобладание сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией. В отличие от типичной картины делирия помрачение сознания развивается остро, отсутствуют характерные для делириозного помрачения сознания этапы делирия, описанные Либермайстером;
• онейроидная форма: аффективная напряжённость, необычная интенсивность переживаний, фантастическое содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполная или полная обездвиженность, доходящая до степени ступорозных состояний. После выхода полной амнезии обычно не возникает;
• дисфорическая форма: неистовое возбуждение, брутальность, с ярко выраженный аффект тоски и злобы. Нападают на окружающих, разрушают всё, что попадает под руку. Внезапно наступает и так же внезапно прекращается;
• ориентированный вариант: небольшая глубина помрачения сознания, сохранность способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Появление на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха: могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. Бывает трудно отличить тяжёлую дисфорию от ориентированного варианта сумеречного помрачения сознания. При сумеречном состоянии производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвёрдой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте иногда наблюдается ретардированная амнезия, когда после помрачения сознания в течение короткого времени (до 2 ч) больные смутно вспоминают, что было с ними (так же как в первый момент просыпания человек помнит сновидения), затем наступает полная амнезия.

Эпилептические психозы классифицируют по времени возникновения по отношению к припадкам (иктальные, постиктальные, интериктальные), характеру начала (скрытые или острые), состоянию сознания (от нормального до выраженной спутанности), длительности психоза и реакции на лечение. Перечисленные формы эпилептических психозов (острых и хронических), можно наблюдать либо при утяжелении заболевания (эквивалентные отношения между эпилептическими припадками и психозом), либо при урежении или прекращении эпилептических припадков в результате «форсированной нормализации ЭЭГ» (альтернативные, антагонистические отношения между припадками и психозом). Выделяют психозы, не связанные с течением эпилептического процесса, которые следует обозначать не «эпилептические психозы», а «психозы у больных эпилепсией».

Иктальные психозы – простые парциальные психические и сложные парциальные припадки. При бессудорожном ЭС в клинической картине приступов отмечают разнообразные аффективные, поведенческие нарушения, расстройства восприятия, которые могут сопровождаться автоматизмами, помрачением сознания (сознание может оставаться сохранным во время статуса простых парциальных припадков). Часто по окончании приступ амнезируется. Бессудорожный ЭС может протекать под маской шизофрении, но с особенностями: миоклония век или оральный автоматизм.

Постиктальные психозы – осложнение фармакорезистентной фокальной эпилепсии, возникают после серии припадков с последующим развитием помрачения сознания с острым полиморфным бредом, гипоманиакальным состоянием с сексуальной расторможенностью. Продолжительность от нескольких дней до 1-2 нед.

• затяжные сумеречные состояния сознания чаще появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Продолжаются до нескольких суток, их сопровождают галлюцинаторные, бредовые расстройства, эмоциональная напряжённость, агрессия, двигательное возбуждение;
• эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от шизофренического), аффективные р-ва (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорные нарушения фантастического содержания, зрительные, слуховые галлюцинации. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Моторные нарушения выражаются заторможённостью или резким возбуждением.

Кратковременные интериктальные психозы чаще в условиях уменьшения частоты припадков или их прекращения у больных с височной эпилепсией при большой длительности заболевания (больше 15 лет), полиморфная клиническая картина с аффективными расстройствами, галлюцинаторно-параноидным синдромом на фоне ясного сознания. Отдельно выделяют синдром Ландольта (у 8%): галлюцинаторно-бредовая картина, от нескольких дней до нескольких недель со значительным урежением или полным исчезновением припадков на фоне «насильственной нормализации» ЭЭГ. ЭЭГ нормализуется, когда в течении эпилепсии возникают психотические состояния. Тогда прекращаются или значительно урежаются эпилептические припадки. Феномен характерен для шизофреноподобных психозов у больных эпилепсией и отсутствует при сумеречных состояниях и дисфориях. Больные эпилепсией должны иметь анормальную ЭЭГ, чтобы быть психически здоровыми. Феномен «насильственной нормализации»: возникновение психотического состояния сопровождается исчезновением изменений на ЭЭГ по сравнению с предыдущими ЭЭГ. Факторы, провоцирующие синдром Ландольта: противоэпилептическая терапия с использованием барбитуратов, бензодиазепинов, сукцинимидов, полипрагмазия с применением высоких доз топирамата и леветирацетама. Диагностика феномена «насильственной нормализации» основана на сочетании клинических данных (развитие психоза на фоне прекращения припадков) и результатах ЭЭГ (исчезновение имеющейся ранее эпилептической активности). Исход психозов в рамках «насильственной нормализации» более благоприятный.

• острый параноид – острый чувственный бред с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей;
• острые аффективные психозы (дисфорические психозы): тоскливо-злобное настроение с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможённостью, а также маниакально-экстатическим состоянием.

Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, «шизоэпилепсия», «симптоматическая шизофрения»).

Формы:

• паранойяльные: бред обыденного содержания с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба, ипохондрический, религиозного содержания). Характерен для эпилепсии тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранойяльное состояние;
• галлюцинаторно-параноидные: проявления синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Фрагментарность, рудиментарность в синдромальном отношении, неразвёрнутость, чувственность, несистематизированность, со множеством конкретных деталей («разлитая диффузная параноидная установка», когда больной видит опасность во всём. Тесная связь бредовых расстройств с содержанием вербальных галлюцинаций, занимающих обычно центральное место в структуре синдромов – «галлюцинаторный бред». Сопровождаются тревожно-тоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания;
• парафренные: галлюцинаторная парафрения: вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи чаще фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатически-восторженного или благодушного настроения, речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией;
• кататонические: преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением, с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.

• из огневой раздражительности;
• из приступов с расстройством настроения с характером трёхмерности (тоска, злоба, страх).

• особая готовность к моторным разрядам и вегетативным реакциям;
• напряжённость в лечении;
• общая стеничность;
• замедленность психических темпов;
• склонность к спонтанным дисфориям.

• проявления антисоциального характера (моральные дефекты личности);
• психогенные расстройства настроения;
• подозрительность;
• мнительность;
• обидчивость;
• гордость;
• скупость или расточительность;
• педантизм либо беспорядочность.

• с преобладанием черт эксплозивности, характерны повышенные возбудимость, приводящая к реакциям «короткого замыкания» или расстройствам настроения с преобладанием в них злобного раздражения, повышенная готовность к двигательным разрядам (буйству, невыносливости к опьянению);
• с преобладанием в характере дефензивных качеств: вязкости, замедленности психических процессов, в расстройствах настроения – тоски и страха.

Церебральная детерминированность (обусловленность) черт эпилептической личности: педантизм (аккуратность), аффективная ригидность (застреваемость), тугоподвижность мышления и обстоятельность, склонность к дисфориям и импульсивным действиям, злопамятность.

Личностные изменения при эпилепсии (Крепелин): замедленность мышления, нарушения памяти, сужение интересов, эгоцентризм, склонность к религиозности и частым нарушениям в аффективной сфере с колебаниями от экстатического до гневливо-раздраженного поведения.

Торпидность (инертность) психических процессов, сочетающаяся с их взрывчатостью, выражающаяся в обстоятельном, нередко вязком мышлении (в речи, письме), в чрезмерной, доходящей до абсурда аккуратности и педантичности. Круг интересов больного ограничен своей болезнью, личностью. К окружающим отношение деспотичное, с чрезвычайной требовательностью по мелочам. Свойственны пустое искание, стремление к «справедливости», ханжеская борьба за высокую «нравственность» и «мораль». Больные эпилепсией крайне взрывчаты, легко раздражаются, вспыльчивы, аффекты их торпидны, сочетаются с озлобленностью, жестокостью и могут проявляться выраженной агрессией. Больные долго помнят обиду и стремятся отомстить причинившему ее. По отношению к другим людям или в другое время к тем же могут быть слащавы, елейно ласковы, подобострастны.

При прогредиентном развитии эпилепсии возникают и нарастают черты характерного для заболевания слабоумия: инертность нервных (психических) процессов.

Патологии мышления: труднопереключаемое, малоподвижное, персеверативный характер (повторение одних и тех же мыслей, невозможность при этом отделить главное от второстепенного). Мышление становится детализированным, больные путаются в мелочах, застревая на деталях, и теряют основную нить беседы.

Речь в многословна, полна ненужных уточнений. Больные употребляют часто одни и те же фразы, обороты («стоячие обороты»), одни и те же слова. Постепенно снижается память, страдает больше оперативная кратковременная память, снижается сообразительность, особенно в момент беседы. Запас знаний скуден. Стремления, желания и мысли концентрируются вокруг собственного «Я». При оценке слабоумия больного эпилепсией надо учитывать и уровень интеллекта до болезни, а также то обстоятельство, что эпилепсия не всегда приводит к выраженной деменции.

1. Ювенильная миоклоническая эпилепсия: безответственность, вспыльчивость, раздражительность, любовь к преувеличениям, склонность к богемному образу жизни.
2. Височная эпилепсия – при левосторонней локализации эпилептического фокуса:
   • вязкость связывают с комплексом изменений высших психических функций, ослаблением речевых возможностей (“лингвистическое” ослабление), брадипсихией, психологической зависимостью и др;
   • роль в избыточной контактности играют и механизмы избегания у больных с аффективными нарушениями (тревога, страх);
   • ауры с религиозным содержанием, эпилептические психозы с религиозной тематикой;
   • гиперграфия: склонность может доходить до компульсивного стремления что-либо писать, чрезвычайная детализация отдельных фраз, наличие большого количества вводных слов, пояснений;
   • общеорганические изменения психики с эмоциональными и психосенсорными расстройствами;
   • синдромы деперсонализации с шизоэпилептической симптоматикой.
3. при поражении лобных отделов левого полушария – транзиторные когнитивные нарушения:
   • речевые расстройства: среди полного здоровья обнаруживаются затруднения в произнесении фраз, понимании обращённой речи или подборе слов. Зависит от того, какие отделы левого полушария вовлечены в патологический процесс;
   • расстройства вербального мышления в виде остановки мыслей, ощущения пустоты в голове, провала мыслей, насильственных мыслей;
   • расстройства вербальной памяти выражаются в преходящей беспомощности вспомнить что-либо из прошлого («транзиторная глобальная амнезия») или в «насильственных воспоминаниях», относящихся к бывшим контактам больного, оживлением прежних знаний, не связанных с текущей деятельностью.
4. поражение лобно-базальной коры у больных эпилепсией:
   • приступы маниакального возбуждения с резкой гиперемией лица, расширением зрачков, учащением пульса, слюноотделением; отсутствие двигательных эпилептических разрядов, периодичность и яркая выразительность маниакальных приступов приводят к тому, что эти случаи долгое время расценивают как МДП;
   • приступы пуэрилизма с эйфорией, нелепым детским поведением, насильственными пением, танцами и двигательными автоматизмами;
   • приступы резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и страстными позами;
   • приступы ярости, раздражительности, с тоническими судорогами преимущественно в верхних конечностях без потери сознания;
   • приступы тоски, ненависти, злобы с мучительными насильственными влечениями к жестоким актам;
   • псевдоистерические приступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением;
   • приступы глубокой апатии с бесцельным блужданием или адинамией без помрачения сознания.
5. Абсанс: обычно не имеют интеллектуальных и личностных нарушений.

• барбитураты оказывают чрезвычайное седативное влияние, которое у некоторых больных может проявляться при очень низких дозировках, снижают краткосрочную память. У детей возможно гиперактивное поведение с агрессивностью и раздражительностью, у взрослых и пожилых – проявления депрессии;
• карбамазепины способствуют появлению возможных черт агрессивности в поведении;
• фенитоин вызывает утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, поведенческие расстройства, расстройства влечений;
• вальпроаты в дозах, превышающих среднетерапевтические, оказывают отчётливое седативное действие, реже – преходящее проявление агрессивности. При длительном применении развитие «вальпроевой энцефалопатии» с тремором, атаксией, расстройствами сознания;
• сукцинимиды: при повышении дозировок брадифрения либо повышенная раздражительность, страхи, агрессия, в некоторых случаях – развитие психоза;
• бензодиазепины: утомляемость, физическая и психическая слабость на фоне заторможённости, у детей эпизоды раздражительности, гиперактивного поведения;
• ламотриджин вызывает преходящие проявления агрессии, раздражительности, импульсивности, непоседливости, эпизоды спутанности сознания, топирамат – нарушение концентрации внимания, амнезию, эмоциональную лабильность, страхи, депрессивные расстройства, параноидные психозы, окскарбазепин – агрессивность, расстройство сна, страхи, депрессии, нарушение концентрации внимания.