F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга

Органическое расстройство личности – стойкое изменение структуры личности, возникающее после тяжелого повреждения, заболевания или дисфункции ГМ. Расстройство проявляется грубыми изменениями в эмоциональной сфере, социальном поведении и когнитивных функциях.

• характеризуется выраженными нарушениями в поведении, сфере эмоций и влечений, снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, когнитивными нарушениями (не достигающими степени деменции), подозрительностью, вязкостью мышления, излишне детализированным мышлением и речью; возможно формирование психопатоподобного поведения и антисоциальных тенденций;
• при значительных локальных повреждениях могут обнаруживаться симптомы выпадения функций, соответствующих локализации поражения, – нарушения речи, счёта, чтения, восприятия пространственных отношений и других;
• указанные нарушения расцениваются при этом расстройстве как резидуальные симптомы перенесенного органического повреждения или заболевания – эпилепсии, инсульта, опухоли, нейрохирургической операции и других.

Изменение личности и поведения может быть резидуальным или сопутствующим расстройством при повреждении или дисфункции ГМ. В некоторых случаях проявления резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и/или локализации интракраниального очага, но надежность диагностики не должна быть переоценена. Этиология основного заболевания должна быть установлена самостоятельными методами и зафиксирована.

• Объективные данные (физического и неврологического обследования и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о церебральном заболевании, повреждении или дисфункции.
• Отсутствие расстройства сознания или существенного нарушения памяти.
• Отсутствие достаточных данных об альтернативной обусловленности личностных или поведенческих расстройств, которые оправдали бы отнесение их к секции F6.-.

Характеризуется значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдают выражение эмоций, потребностей и влечений. Познавательная деятельность может быть снижена в основном в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества, как при лобном синдроме (и других областей ГМ).

• Выявляются общие критерии F07.
• На протяжении 6+ месяцев должны отмечаться минимум 3 признака:
  • постоянно сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность, особенно занимающую продолжительные периоды времени и не сразу приводящую к успеху;
  • 1 или более из следующих эмоциональных изменений:
    • эмоциональная лабильность (неконтролируемость, нестабильность и колебания в проявлениях эмоций);
    • эйфория и плоские, неуместные шутки;
    • раздражительность и (или) вспышки гнева и агрессии;
    • апатия.
  • расторможение влечений без учёта последствий и социальных норм (может участвовать в антисоциальных актах: воровство, неадекватные сексуальные притязания или обжорство или обнаруживать крайнее пренебрежение к личной гигиене);
  • когнитивные нарушения, обычно в форме:
    • излишней подозрительности и параноидных идей;
    • повышенной заинтересованности 1 темой (религией) или ригидной категоризации поведения других людей как «правильного» или «неправильного»;
  • выраженное изменение речи: темп и поток речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, сверхвключений, обстоятельность, вязкость и гиперграфия;
  • изменение сексуального поведения (гиперсексуальность или изменение полового предпочтения).

Признаки, на которых может основываться выделение подтипов:

• вариант 1: отчетливое преобладание симптомов в критерии 1, 2 г) определяет псевдоретардированный или апатический тип; преобладание 1, 2 в) и 3 рассматривается как псевдопсихопатический тип; 4, 5 и 6 личностный синдром лимбической эпилепсии;
• вариант 2: лабильный, расторможенный, агрессивный, апатический, параноидный, смешанный и другой.

• синдром лобной доли;
• личностный синдром лимбической эпилепсии;
• синдром последствий лоботомии;
• состояние после лейкотомии;
• органическая псевдоолигофреническая личность;
• органическая псевдопсихопатическая личность.

• хронические изменения личности после переживания катастроф (F62.0);
• хронические изменения личности после психической болезни (F62.1);
• посткоммоционный синдром (F07.2);
• постэнцефалитический синдром (F07.1);
• специфические расстройства личности (F60.-).

В соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

• противоэпилептические ЛС с нормотимическим эффектом: карбамазепин, вальпроевая кислота; при преобладании эмоциональной лабильности;
• антипсихотики: перициазин, оланзапин, кветиапин, хлорпротиксен, галоперидол; при выраженных нарушениях поведения, дисфориях, эксплозивности, склонности к импульсивным агрессивным действиям;
• антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин, кломипрамин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин при депрессивных симптомах;
• анксиолитики с осторожностью, избегая длительного приёма из-за риска формирования зависимости: диазепам, тофизопам, клоназепам; при симптомах тревоги, с целью неотложной терапии психомоторного возбуждения;
• психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование.

противоэпилептические ЛС с нормотимическим эффектом при преобладании эмоциональной лабильности:

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма, 2-6 мес;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма, 2-6 мес.

Антипсихотики при выраженных нарушениях поведения, дисфориях, эксплозивности, склонности к импульсивным агрессивным действиям:

• перициазин: капс 10 мг; внутрь 30-100 мг в 2-3 приёма; большая часть дозы вечером, макс суточная: 200 мг; для пожилых дозы снижаются в 2-4 раза;
• оланзапин: таб 2,5 мг, 5 мг; 2,5-15 мг/сут внутрь в 1-2 приёма;
• кветиапин: таб 25 мг, 100 мг; 50-600 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; начальная доза для пожилых: 25 мг/сут, дозу увеличивать ежедневно на 25-50 мг до достижения эффекта;
• хлорпротиксен: таб 15 мг, 25 мг, 50 мг; 25-100 мг/сут внутрь в 1-2 приёма; пожилым – с осторожностью 15-150 мг/сут;
• галоперидол: таб 1,5 мг, 5 мг; 1,5-5 мг/сут внутрь в 1-2 приёма.

антидепрессанты со сбалансированным действием при депрессивных симптомах:

• мапротилин: таб 25 мг; 25-75 мг внутрь в 1-3 приёма; пожилым 10 мг 3 р/сут; при необходимости разовую дозу постепенно увеличивают до 25 мг/сут;
• кломипрамин: таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной дозы 100-150 мг; макс суточная доза 250 мг;
• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• флувоксамин: таб 50 мг, 100 мг; внутрь, рекомендуется на ночь; начальная суточная: 50-100 мг; при недостаточной эффективности до 150-200 мг; макс суточная 300 мг; суточную дозу более 100 мг делить на 2-3 приёма;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес.

анксиолитики при симптомах тревоги, с целью неотложной терапии психомоторного возбуждения; с осторожностью, избегая длительного приёма из-за риска формирования зависимости:

• диазепам: таб 2 мг, 5 мг, 10 мг; 2,5-10 мг/сут внутрь в 1-3 приёма до 10-14 дней; отмена постепенная; ампулы, р-р для инъекций 10 мг/2 мл, парентерально до 10 мг 3 р/сут; рекомендованная продолжительность 3-10 дней;
• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма, 7-14 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; для пожилых начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции, до достижения поддерживающей дозы; достижение поддерживающей суточной дозы в течение 2-4 нед лечения.

Резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита. Симптомы неспецифичны и варьируют у разных людей в зависимости от инфекционного возбудителя, а также от возраста начала инфекции. Синдром обычно обратим, что отличает его от органического личностного расстройства (F07.0).

• Выявляются общие критерии F07.
• Резидуальные неврологические симптомы, минимум 1 из следующих:
  • паралич;
  • глухота;
  • афазия;
  • конструктивная апраксия;
  • акалькулия.
• Синдром обратим и его продолжительность редко превышает 24 месяца.

Могут включать общее недомогание, апатию или раздражительность; снижение когнитивного функционирования (трудности усвоения нового материала); расстройства ритма сна-бодрствования; изменение полового поведения.

• органическое расстройство личности (F07.0).

• фармакотерапия в соответствии с F00-F03 Деменция;
• психотерапия, тренинг когнитивных функций.

ПОСТКОММОЦИОННЫЙ (постконтузионный) синдром возникает после травмы головы (обычно тяжёлой с потерей сознания).

Симптомы: головная боль, головокружение (не имеющее обычно черты истинного вертиго), утомляемость, раздражительность, трудность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение памяти, бессонница, сниженная толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам или алкоголю.

Симптомы могут сопровождаться депрессией или тревогой из-за утраты чувства собственного достоинства и боязни постоянного повреждения мозга. Такие чувства усиливают основные симптомы, в результате появляется порочный круг. Некоторые больные становятся ипохондричными, нацеливаются на поиск диагноза и излечения и могут принять на себя роль постоянного больного.

Этиология симптомов не ясна, считается, что органические и психологические факторы могут быть ответственны за их проявление, поэтому нозологический статус состояния неопределенный.

• Выявляются общие критерии F07.
• Анамнестические сведения о травме головы с потерей сознания перед развитием симптоматики до 4 недель (объективные подтверждения поражению мозга со стороны ЭЭГ, картирования мозга и окулонистагмографии могут отсутствовать).
• Минимум 3 признака:
  • жалобы на неприятные ощущения и боли: головная боль, головокружение (обычно без характеристик истинного вертиго), общее недомогание и повышенная утомляемость или непереносимость шума;
  • эмоциональные изменения: раздражительность, эмоциональная лабильность (легко провоцируемая, усиливаемая эмоциональным возбуждением или стрессом), некоторая степень депрессии и (или) тревоги;
  • субъективные жалобы на трудности сосредоточения внимания и при выполнении умственных нагрузок, нарушение памяти (при отсутствии четких объективных данных, например, по психологическим тестам о выраженном нарушении);
  • бессонница;
  • снижение толерантности к алкоголю;
  • озабоченность симптомами и страх хронического поражения мозга до степени ипохондрических сверхценных идей и принятия роли больного.

• посткоммоционный синдром (энцефалопатия);
• посттравматический мозговой синдром, непсихотический.

При преобладании эмоциональной лабильности:

• противоэпилептические ЛС с нормотимическим эффектом: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин.

При депрессивных симптомах:

• антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин, кломипрамин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин.

При симптомах тревоги:

• анксиолитики: диазепам, тофизопам, клоназепам; с осторожностью, избегая длительного приёма из-за риска формирования зависимости и влияния на когнитивные функции.

Формы выпуска, дозировки и способы применения ЛС в F00-F03 Деменция.

• психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование.

противоэпилептические ЛС с нормотимическим эффектом при преобладании эмоциональной лабильности:

• карбамазепин: таб 200 мг; 400-600 мг/сут внутрь в 2 приёма, 2-6 мес;
• соли вальпроевой кислоты: таб 300 мг, 500 мг; 300-1000 мг/сут внутрь в 1-2 приёма 2-6 мес;
• ламотриджин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 25-150 мг/сут, внутрь, в 1-2 приёма, 2-6 мес.

АД со сбалансированным действием при депрессивных симптомах:

• мапротилин: таб 25 мг; 25-75 мг внутрь в 1-3 приёма; пожилым 10 мг 3 р/сут; при необходимости разовую дозу постепенно увеличивают до 25 мг/сут;
• кломипрамин: таб 25 мг; начинают с 25 мг 2-3 р/сут; дозу постепенно повышают на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной 100-150 мг; макс суточная 250 мг;
• флуоксетин: капс 10 мг, 20 мг; 20-40 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес;
• флувоксамин: 100-200 мг/сут в течение 4-6 мес;
• сертралин: таб 25 мг, 50 мг, 100 мг; 50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приёма в течение 4-6 мес.

Анксиолитики при симптомах тревоги с осторожностью, избегая длительного приёма из-за риска формирования зависимости и влияния на когнитивные функции:

• диазепам: таб 2 мг, 5 мг, 10 мг; 2,5-10 мг/сут внутрь в 1-3 приёма до 10-14 дней; отмена постепенная; ампулы, р-р для инъекций 10 мг/2 мл, парентерально до 10 мг 3 р/сут; рекомендованная продолжительность 3-10 дней;
• тофизопам: таб 50 мг; 50-100 мг/сут внутрь в 1-3 приёма, 7-14 дней;
• клоназепам: таб 0,5 мг, 2 мг; 4-8 мг/сут внутрь в 1-3 приёма; первоначальная суточная доза не более 1,5 мг; для пожилых начальная доза не более 0,5 мг; дозу увеличивать постепенно на 0,5-1 мг каждые 3 дня, в зависимости от реакции, до достижения поддерживающей дозы; достижение поддерживающей суточной дозы в течение 2-4 нед лечения.

Болезни, повреждения или дисфункция ГМ могут проявляться в различных когнитивных, эмоциональных, личностных и поведенческих расстройствах, но не все они могут быть квалифицированы в предыдущих рубриках. 5 знак может быть добавлен для обозначения предположительных отдельных единиц.

Правополушарные органические аффективные расстройства (изменения в способности выражать или понимать эмоции у больных с правополушарными нарушениями). Хотя при внешней оценке больной может казаться депрессивным, депрессии нет. Это скорее выражение ограниченных эмоций.

1. любые другие уточненные, но предположительные синдромы изменения личности и поведения, в связи с болезнью, повреждением или дисфункцией ГМ иной природы, чем в F07.0-F07.2;
2. состояния с легкой степенью когнитивных нарушений, не достигающие степени деменции при прогрессирующих психических расстройствах: БА, Паркинсона и т.д. Диагноз должен быть изменен, когда критерии деменции отвечают необходимым требованиям.

• делирий (F05.-).

• в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом;
• психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций.

• органический психосиндром.