Галлюцинаторно-бредовые синдромы

Психопатологический простой синдром.

ведущий симптом – галлюцинации, возникающие в 1 анализаторе, реже – в 2+.

Галлюцинаторные синдромы представлены истинными галлюцинациями, бывают слуховыми (вербальными), зрительными, обонятельными, тактильными.

Возникают на фоне ясного сознания, сопровождаются соответствующей эмоциональной реакцией, вторичным бредом, отражаются в поведении.

Обязательные симптомы галлюцинозов – аффективные проявления, острый чувственный бред и психомоторное возбуждение, которые монотематичны по содержанию с галлюцинациями, играют по отношению к ним подчиненную роль.

факультативные симптомы – психосенсорные расстройства, сенестопатии, мало оформленные или элементарные галлюцинации в других анализаторах.

Галлюцинозы по динамике на 2 большие группы:

• острые;
• хронические.

Острый галлюциноз имеет непродолжительный (несколько часов – несколько сут) продромальный период, в который возникают эмоционально-гиперэстетические расстройства: тревожность, безотчётный страх, подавленность, раздражительность, психическая гиперестезия, наиболее выраженная в том анализаторе, в котором разовьется галлюциноз и нарушение сна.

Манифестируют галлюцинозы остро, порой внезапно. Чаще в вечерне-ночное время отмечается наплыв обманов восприятия, имеющих какую-то одну сюжетную линию, истинных галлюцинаций. Одновременно появляются обязательные симптомы – монотематический острый чувственный бред, эмоциональное напряжение, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Сознание остается формально ясным, о чем свидетельствует сохранность алло- и аутопсихической ориентировки. Пациенты полностью сосредоточены на своих патологических переживаниях, почти не замечают окружающих их людей, не реагируют на внешние события, ввиду чего в последующем лучше вспоминают психотические переживания, а не реальные события. Контакт резко затруднен, порой невозможен.

Острый слуховой (вербальный) галлюциноз – вербальные галлюцинации (угрожающие, комментирующие, императивные, антагонистические). В структуре продромального периода обычно уже есть элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), которым предшествует психическая гиперакузия.

Незадолго до манифестации острой психотической симптоматики отмечается непродолжительный этап функциональных слуховых галлюцинаций, вслед за которым наступает этап истинных вербальных. Ведущий симптом появляется еще в продромальном периоде. Вербальный галлюциноз имеет сценоподобный характер – пациент слышит монолог, диалог или голос, обращенный непосредственно к нему.

Во многих случаях сценоподобный вербальный галлюциноз отражает в содержании «голосов» последовательно развивающие события. Сцены обвинения, казни, суда или оправдания. «Голоса» принадлежат родственникам, знакомым, порой уже умершим, незнакомым, взрослым или детям, громкие или тихие. Они раздаются чаще всего из-за стены, из другой комнаты, с улицы, из-за спины, доносятся с другого этажа. Объектом обсуждения обычно выступают сам человек или его близкие.

На фоне вербальных галлюцинаций развивается чувственный, образный, несистематизированный, монотематический бред с содержанием галлюцинаций (преследования, отравления). Бредовые высказывания отличаются связностью и детализацией. Но здесь нет и не бывает никогда никакой системы доказательств. Страх, боязнь, тревога, эмоциональное напряжение, злоба, угнетенность, чувство безысходности, соответствующие содержанию галлюцинаций, могут приводить к галлюцинаторному варианту психомоторного возбуждения.

У пациентов отмечаются все объективные признаки вербального галлюциноза: они к чему-то прислушиваются, что-то отвечают, вступают с кем-то в полемику, иногда затыкают уши, порой баррикадируются, спасаются бегством, прячутся, выпрыгивают из окон, совершают суицидальные попытки (опасны для себя), а в целях самообороны вооружаются и проявляют агрессию (опасны для окружающих), отказываются от еды, лечения. При бурном развитии вербального галлюциноза через этап галлюцинаторной спутанности с растерянностью может возникнуть галлюцинаторный ступор, что свидетельствует об утяжелении состояния.

Зрительные иллюзии, фотопсии, гипнагогические зрительные галлюцинации, реже – тактильные («что-то укусило», «чем-то обрызгали» и т. п.), гаптические, обонятельные и вкусовые галлюцинации – факультативные симптомы вербального галлюциноза. Они эпизодичны, отмечаются на высоте психоза, обычно вслед за обязательной симптоматикой.

Факультативные симптомы не определяют клинической картины вербального галлюциноза, имеют нечеткую, незавершенную структуру, перекликаются по содержанию со слуховыми галлюцинациями, исчезают в первую очередь при уменьшении остроты галлюциноза. Выход из острого состояния вербального галлюциноза постепенный. Вначале падает напряженность аффекта, ослабевает и исчезает страх, уменьшается степень выраженности психомоторного возбуждения, которое постепенно сменяется упорядоченным поведением. Параллельно дезактуализируется и исчезает бред. Слуховые галлюцинации постепенно теряют яркость, интенсивность, нередко переходят в шепотные, как бы приближаются к уху пациента. У них появляется вначале формальное, а затем полное критическое отношение к обманам восприятия.

При появлении в клинической картине острого вербального галлюциноза таких факультативных симптомов, как гаптических, реже вестибулярных обманов восприятия (пациенты чувствуют, что их «хватают», «режут», «обдают жаром, холодом», у них «отрывают органы», они «летают»), дисмегалопсии или порропсии, указывает на хронизацию острого галлюциноза и перехода его в хроническую форму вербального галлюциноза. При этом хронические галлюцинации теряют свою яркость, выраженность, имеют монотонный аффект, меньшую сенсорную насыщенность, менее актуальны для пациента и, соответственно, в меньшей степени вызывают тревогу, страх, что нередко приводит к диссимуляции галлюцинаций. Содержание галлюцинаций становится стереотипным, обычно безразличным для пациента, они инкапсулируются. Пациенты постепенно к ним привыкают, приспосабливаются, приучаются не обращать на них внимания. Нередко сохраняется семейный, социальный, профессиональный статус. При интоксикациях, органических и сосудистых заболеваниях ГМ, шизофрении.

Хронический вербальный галлюциноз чаще развивается как неблагоприятный исход острого либо может начинаться без этапа острого. В таких случаях все начинается с эпизодов слуховых галлюцинаций, которые постепенно учащаются, усиливаются, становятся постоянными. Пациенту легко внушить слуховые галлюцинации в светлые промежутки – стоит лишь предложить ему прислушаться. Критическое отношение формальное. Иногда сопровождается малоактуальным интерпретативным бредом. В динамике хронического вербального галлюциноза многолетние слуховые галлюцинации могут приобретать черты псевдогаллюцинаций. «Голоса» при этом становятся тихими, слышаться около уха, затем перемещаются в голову, теряют сенсорность, пациенты начинают мысленно с ними разговаривать.

ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ	ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Истинные галлюцинации на фоне ясного сознания: слуховые; зрительные; обонятельные; тактильные.	Монотематичны по содержанию с галлюцинациями: аффективные симптомы: страх, боязнь, тревога, эмоциональное напряжение, злоба, угнетенность, чувство безысходности; острый чувственный бред: преследования, отравления; психомоторное возбуждение.	зрительные иллюзии; фотопсии; гипногагические зрительные галлюцинации; тактильные; гаптические; обонятельные; вкусовые.

Зрительный галлюциноз Лермитта при поражении мезэнцефалической области (область IV желудочка и ножек ГМ). Возникновение ярких, подвижных, беззвучных, эмоционально нейтральных микроскопических, чаще зоопсихических галлюцинаторных образов: змеек, птиц, животных – на расстоянии от нескольких сантиметров до 1-2 метров от глаз. Сопровождается любопытством, заинтересованностью. Ассимиляции с реальными предметами не происходит и сохраняется критическое отношение к галлюцинациям.

Зрительный галлюциноз Бонне в старческом возрасте у пациентов с повреждением зрительных анализаторов (глаукома, катаракта, травма хрусталика) и характеризуется видением геометрических фигур, объемных или плоских образов людей и животных.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта при лейкоэнцефалите, в промежутках между приступами. Характеризуется видением множества красивых бабочек, рыбок, других животных. В начале галлюцинирования аффект нейтральный, затем наступает беспокойство. Возможно развитие делирия.

Тактильный галлюциноз при органических повреждениях теменно-височной доли, церебральном атеросклерозе, психозах в старческом возрасте.

Ведущий симптом – тактильные галлюцинации с чувством боли, жжения, зуда, локализующиеся в самых разных участках тела, на поверхности кожи и под ней. Сопровождаются бредовым убеждением о проникновении под кожу жуков, клещей, блох или инородных предметов.

Обязательные симптомы: монотематический образный дерматозоидный бред (бред кожных паразитов), мрачность, подавленность, напряженный аффект, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, содержанием которого является желание пациента избавиться от мнимых паразитов, нередко с самоповреждением. Иногда синдром называют дерматозоидным галлюцинозом Экбома или галлюцинозом Берса-Конрада.

Обонятельный галлюциноз описан в структуре старческих параноидов малого размаха со значительной долей обонятельных галлюцинаций.

Ведущий симптом: обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, тления, фекалий, исходящего, как правило, от тела пациента.

Обязательные симптомы: дисморфоманические бредовые идеи, ипохондрический чувственный бред, эмоциональное напряжение, подавленность, мрачность.

Факультативные симптомы: сенестопатии, парестезии, отдельные эпизодические тактильные галлюцинации. Труден в диагностике, тк не всегда удается установить, действительно ли пациент ощущает запах или убежден в его существовании. Как самостоятельный синдром встречается редко в виде изолированного обонятельного галлюциноза Габека при органическом поражении базальновисочных и височно-теменных отделов ГМ.

В раннем детском и дошкольном возрасте галлюцинозы встречаются редко. Чаще возникает при инфекциях, который нередко принимают за инфекционный делирий. Однако он характеризуется обилием слуховых галлюцинаций при ясном сознании. Содержание галлюцинаций – впечатления прошедшего дня, персонажи из сказок, телепередач. Отрывистый плач, резкие порывистые движения выражают стремления отстраниться или спрятаться от неприятных галлюцинаторных образов. В других случаях ребенок встает с постели, начинает что-то искать в складках одеяла, всматриваться в темные углы, кого-то звать.

У детей дошкольного возраста могут появиться зрительные галлюцинации, возникающие чаще при засыпании. В этом возрасте возникают и слуховые обманы в виде элементарных слуховых галлюцинаций. Дети слышат стук, бой часов, крик петуха, плач ребенка. В старшем дошкольном возрасте появляются рудиментарные вербальные галлюцинации: «говорят непонятное», «в ушах разговор», «голос сказал: «Ты умрешь!». Зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации у детей дошкольного возраста, особенно возникающие днем часто связаны с аффектами страха и тревоги, при ослаблении которых галлюцинации исчезают. В этом можно видеть влияние аффективного уровня реагирования на возникновение перцептивных расстройств у детей этого возраста.

В младшем школьном возрасте сохраняется преобладание зрительных галлюцинаций. Вместе с тем постепенно усиливается роль слуховых вербальных галлюцинаций. Учащаются императивные галлюцинации («Не ешь суп, вылей его!», «Не ходи в школу!»). В препубертатном и младшем пубертатном возрасте зрительные и слуховые галлюцинации эпизодичны, нестойки, обыденного содержания. Часто истинные галлюцинации трудно отграничить от псевдогаллюцинаций ввиду нечеткости и неопределенной локализации образов. Лишь отсутствие переживания сделанности не позволяет относить образы к псевдогаллюцинациям.

У старших подростков (15-17 лет) галлюцинации мало отличаются от таковых у взрослых. Отмечается большая яркость зрительных галлюцинаторных образов, содержание слуховых галлюцинаций имеет возрастные особенности (ребята «высмеивают недостатки», «договариваются избить»), относительная частота обонятельных галлюцинаций при шизофрении. Особую форму обонятельных галлюцинаций представляет ощущение запаха собственных кишечных газов. Этот вид галлюцинаций – компонент одного из вариантов синдрома дисморфофобии – дисморфомании.

В старческом возрасте зрительный галлюциноз при церебральном атеросклерозе, атрофических процессах головного мозга и носит изолированный характер с отсутствием признаков прогредиентности. Тактильный галлюциноз в старческом возрасте варьирует от эпизодических малодифференцированных до ярких, предметных ощущений на коже (инородные тела, живые существа и т. п.). Часто сочетание с другими видами нарушения восприятия – зрительными, обонятельными.

Паранойяльный синдром (синдром интерпретативного бреда) – описан французскими психиатрами P. Serieux и I. Capgras (1909) как «хронический систематизированный психоз», характеризующийся:

1. множественностью и упорядоченностью систематизированных монотематических бредовых (преследования, ревности, любовно-эротический, ипохондрический, реформаторства, кверулянства);
2. случайностью или полным отсутствием галлюцинаций;
3. сохранностью ясности ума и психической активности;
4. развитием своеобразной бредовой обстоятельности мышления и последовательным вовлечением новых фактов и обстоятельств для подтверждения бредовой концепции;
5. изменением личности в виде подозрительности, недоверчивости, повышенного самомнения.

Паранойяльный синдром – монотематический, систематизированный, интерпретативный бред. Повреждений иных психических процессов, помимо мышления, не отмечается. В рамках паранойи может присутствовать систематизированный бред величия и особого предназначения – в этом случае парафренный бред. Если паранойяльный бред вторичен, он рассматривается в структуре парафренного синдрома. Бред в рамках паранойяльного синдрома не сопровождается другими продуктивными психопатологическими расстройствами (галлюцинациями, расстройствами настроения и пр).

• бред первичный, интерпретативный;
• бытовое содержание бреда, нет явной нелепости;
• монотематичность, систематизированность бреда;
• положительно эмоционально окрашенный;
• развитие паранойяльного бреда обычно длительное, постепенное, часто формированию бреда предшествует этап длительного существования сверхценных идей, само содержание бреда на первых порах производит впечатление относительного правдоподобия;
• бред при паранойяльном синдроме тесно спаян с особенностями личности больного в виде склонности к одностороннему, тенденциозному мышлению и возникновению на этой почве сверхценных идей, стеничности (сила, склад личности, характеризующийся высоким жизненным тонусом, значительной психической активностью, устойчивостью побуждений, высокой личностной самооценкой);
• больные с этим видом бреда активны, большую часть времени занимаются борьбой за свои мнимые права и достижения; иногда – некоторые особенности поведения (отгороженность, самопоглощенность, настороженность и напряженность);
• может быть в рамках хронических бредовых психозов (инволюционных), шизофрении, декомпенсации паранойяльной психопатии;
• может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, реже – идеями отношения, ревности, ипохондрическими;
• идеи отношения («окружающие – родные, сослуживцы стали по-другому ко мне относиться»);
• необычные, ранее не свойственные увлечения или проявления личности;
• поведение может оставаться внешне упорядоченным;
• паранойяльный синдром имеет хроническое течение и плохо поддается терапии;
• длительность 8-12 месяцев.

Ведущий симптом: складывающиеся в определенную систему первично развивающиеся бредовые идеи, в основе которых лежит ложное понимание и ложное толкование окружающей действительности.

Паранойяльный бред первоначально не скрывается пациентами: активно собирают «доказательства», подтверждающие их точку зрения, деятельно убеждают окружающих в своей правоте, направляют массу писем, жалоб, просьб в разные инстанции.

Диссимуляция своих переживаний может наступать в том случае, когда пациент приходит к выводу, что его собеседник так или иначе связан с «преследователями», входит в группу «недоброжелателей». К такому выводу пациенты приходят при их переубеждении. В силу того, что убеждения носят правдоподобный характер, бредовые идеи могут показаться очень убедительными, особенно для людей, находящихся в непосредственной близости к пациенту (родные, близкие, проживающие рядом), что может привести к развитию индуцированного бреда. Часто пациенты с паранойяльным синдромом многие годы не попадают к психиатрам. И только при расширении фабулы бреда происходит отчетливое изменение поведения.

Э.-Ш. Ласег (1852) и Ж. Фальре (1854) описали изменение поведения пациентов с паранойяльным синдромом в несколько этапов:

1. миграция: пациент скрывается, прячется от мнимых преследователей, меняет места жительства;
2. защита: пациент пишет жалобы, ищет справедливости, обращается в силовые структуры, в органы власти;
3. нападение: пытается физически устранить «проблему», выслеживает мнимых преследователей, устраивает засады.

Б. А. Воскресенский (1990) выделил клинически важные особенности паранойяльного бреда:

• первичная убеждённость пациента в своей правоте: «Знаю, что это так, хотя точных доказательств предъявить не могу»;
• тенденциозное обоснование своей точки зрения; принимаются во внимание только те факты, которые подтверждают мнение пациента;
• особая обстоятельность, которая появляется при разговорах, касающихся тех тем, которые затрагивают бредовые переживания пациента;
• постепенное (на протяжении многих лет) усложнение бредовой системы, включение в нее новых лиц, новых фактов, обстоятельств;
• появление в личности новых качеств: угрюмость, подозрительность, раздражительность; колебания настроения, трудности в повседневной жизни и другие.

В рамках интерпретативного бреда выделяют его атипичную форму – бред притязания. Нарушения мышления + активная бредовая деятельность по осуществлению замыслов пациента. По содержанию – сутяжный бред (бред кверулянтов), бред реформаторства, изобретательства, религиозный, иногда любовный. В отличие от людей с интерпретативным бредом, пациенты с бредом притязания находятся в хронически «страстном» состоянии, преобладает 1 «превалирующая» идея (монотематический, сверхценный бред конкретного или абстрактного содержания). Свойственна склонность к обману, растратам, насилию, адюльтеру, совершению общественно опасных действий.

Синдром интерпретативного бреда включается в F22.0-F22.9 «Хронические бредовые расстройства».

Первичный монотематический интерпретативный бред с тенденцией к систематизации	Могут быть психогенные иллюзии и галлюцинации воображения
Бредовая обстоятельность мышления
Изменения личности: подозрительность, отгороженность, равнодушие, отчуждение
Настроение, соответствующее бредовой фабуле
Активное бредовое поведение

Паранойяльные бредовые идеи в препубертатном возрасте (~ с 10-12 лет) часто неразвернуты, отрывочны, нестойки. Дети заявляют, что в классе к ним изменилось отношение, замечают, что при их появлении одноклассники переглядываются, шепчутся, учителя специально занижают оценки. Антипатия к родителям, особенно к матери, в данном возрастном периоде нередко приобретает форму бредового отношения в виде избирательной враждебности: любые действия родителей, даже проявления нежности, ласки, вызывают недоверие и подозрительность. Везде усматривается скрытый подвох, желание навредить.

Паранойяльный синдром в дебюте подростковой прогредиентной шизофрении формируется постепенно, бывает трудно определить, когда началось заболевание.

Для подросткового возраста характерны виды бреда: детективный, научно-фантастический и реформаторства. За всеми этими бредовыми построениями подразумевается исключительность собственной личности, сквозит жажда признания и достойной награды. Часто к основному бреду присоединяются идеи преследования, опасения мести, расправы, кражи идей, наказания за «правду».

Параноидный синдром (синдром чувственного бреда) – симптомокомплекс = бред сложной структуры (чувственного, вторичного бреда с элементами образного и интерпретативного: ущерба, отравления, отношения, колдовства) + разнообразные обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации).

Параноидные переживания относительно независимы от собственных рассуждений пациента и от того, что в действительности происходит. У пациентов с параноидным синдромом отсутствует особая обстоятельность, тк они не пытаются логически обосновать свои убеждения в силу их постоянно чувственной подтверждаемости (наличие иллюзий или галлюцинаций). Часто бредовые идеи лишены логичности и несистематизированы.

• наличие бредовых идей преследования, воздействия, отравления;
• бредовые переживания эмоционально отрицательно окрашены;
• бред отношения трансформируется в бред преследования или его разновидности (отравления, порчи);
• галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические и физические автоматизмы;
• объяснение необычных переживаний с позиций бреда воздействия;
• «кристаллизация бреда», когда больному «все понятно», складывается «бредовая система» (на стыке паранойяльного и параноидного этапов, но наиболее полно оформляется на параноидном, особенно если бред систематизированный);
• длительность от 2 до 20 и более лет.

Бред при параноидном синдроме в большинстве случаев сочетается с другими продуктивными психопатологическими расстройствами. Варианты синдрома зависят от этих дополнительных расстройств:

• параноидный синдром (в узком смысле) – представлен только бредом преследования, немногочисленными иллюзиями или галлюцинациями;
• галлюцинаторно-параноидный (галлюцинаторно-бредовой) синдром – сочетание галлюцинаций и бреда;
• аффективно-бредовой синдром – сочетание измененного настроения (мании или депрессии) и бреда. В рамках типичных аффективных синдромов (маниакального и депрессивного) может наблюдаться вторичный бред, соответствующий (конгруэнтный) аффекту (идеи самообвинения при депрессии). Про аффективно-бредовой синдром говорили при сочетании измененного настроения с несоответствующим аффекту первичным бредом (идеи преследования) и галлюцинациями;
• синдром психических автоматизмов (синдром Кандинского-Клерамбо).

Острый параноидный синдром (обычно с минимально выраженными другими, кроме бреда, психическими расстройствами, т.е. параноидный в узком смысле) может быть обусловлен неблагоприятными внешними (экзогенными) факторами. Относят:

• параноид внешней обстановки («железнодорожный» параноид, бред в иноязычном окружении, бред тугоухих);
• острый интоксикационный параноид;
• острый алкогольный параноид.

К развитию психоза в этих случаях приводят переутомление, длительное нахождение в тревожном ожидании (впервые вариант был описан в середине XX в. при длительных железнодорожных переездах, получил соответствующее название; подобная симптоматика была описана у мигрантов и лиц со сниженным слухом, когда они, попав в незнакомую ситуацию, оказываются не в состоянии понять, что говорят и как относятся к ним окружающие), интоксикация ПАВ (особенно психодислептиками) или отмена алкоголя. Больные вдруг «понимают», что окружающие что-то замышляют против них, и начинают воспринимать все их слова и действия в угрожающем для себя ключе, пытаются спастись бегством, а иногда нападают на своих преследователей. В этих случаях больные часто рассказывают, что, например, на улице «видели» переодетых преследователей и прочее, но в данной ситуации это чаще всего не галлюцинации или иллюзии, а просто бредовая трактовка окружающей действительности.

• собственно параноидный синдром: разные бредовые идеи, бредовые синдромы ложного узнавания;
• галлюцинаторно-параноидным синдром – синдром Кандинского-Клерамбо.

Бредовые синдромы ложного узнавания – сборная группа психопатологических феноменов, отличительная особенность которых – убеждение пациентов в замене тех или иных лиц из их окружения на двойников.

Клинические варианты:

1. Синдром Капгра:
   • симптом отрицательного двойника – убеждение пациента в том, что его ближайшие родственники были заменены, загримированы, переодеты и являются их точной копией или двойниками;
   • симптом положительного двойника – незнакомые в реальной жизни люди, напротив, воспринимаются как знакомые и близкие;
   • симптом собственных двойников – убеждение пациента, что в его окружении действует собственный двойник.
2. Синдром Фреголи – пациенты утверждают, что их преследователь меняет внешность, чтобы остаться незамеченным.
3. Синдром интерметаморфоза – характеризуется убеждением пациента в способности преследователей изменять не только физический, но моральный и духовный облик.

Параноидный синдром в развёрнутом виде не характерен раннему дошкольному возрасту. Но бредовая настроенность в виде настороженности, недоверчивости наблюдается очень рано.

В подростковом возрасте параноидные состояния развиваются чаще всего подостро, на протяжении ряда дней и недель. Они сменяют острый полиморфный синдром или следуют за неврозоподобными, психопатоподобными и очень редко – за паранойяльными расстройствами.

Параноидный синдром подросткового возраста протекает в 2 клинических вариантах:

1. Галлюцинаторно-параноидный вариант отличается яркой выраженностью слуховых галлюцинаций, к которым иногда добавляются и обонятельные. Бред может быть как тесно связанным с галлюцинациями, так и не вытекать из галлюцинаторных переживаний.
2. Бредовый вариант параноидного синдрома отличается разнообразным политематическим бредом, при этом галлюцинации и психические автоматизмы либо вообще отсутствуют, либо возникают лишь эпизодически.

1. бред отношения – идеи отношения обостряются в окружении малознакомых сверстников; пациенту представляется, что его подозревают в совершении неблаговидных поступков, занятиях онанизмом и т. п.;
2. бред преследования связан с информацией, почерпнутой из книг, фильмов, телепередач: подростка преследуют шайки террористов, мафиозные структуры;
3. бред воздействия отражает веяния времени: чаще всего речь идет о воздействиях электронными аппаратами, компьютерами;
4. бред чужих родителей связан с убеждением о том, что родители подростка «неродные», что он взят на воспитание или подменен в родильном доме; родители знают это, скрывают и плохо к нему относятся; в более тяжелых случаях появляется ничем не обоснованное бредовое «знание» того, что колдунья, убившая мать, приняла ее физический облик и выдает себя за подлинную;
5. бред инсценировки – окружающее представляется пациенту как специально подстроенное: люди, предметы, явления воспринимаются как элементы разыгрываемого театрального представления или киносъемки. Все неестественно, непонятно, но в то же время имеет непосредственное отношение к нему. В его основе лежат дереализационные переживания; ощущения того, что все вокруг странно и необычно: «больница – не то тюрьма, не то школа, где готовят разведчиков».

Синдром часто осложняется кататоно-гебефренными или онейроидными включениями.

Галлюцинаторно-параноидный синдром с истинными вербальными галлюцинациями и вторичным несистематизированным бредом последовательно сменяет хронический вербальный галлюциноз чаще всего при органическом поражении ГМ.

Другой вариант галлюцинаторно-параноидного синдрома – синдром Кандинского-Клерамбо. Специфичен для параноидной формы шизофрении, где ведущая роль принадлежит псевдогаллюцинациям и психическим автоматизмам. Первоначально В. Х. Кандинский (1889) описал псевдогаллюцинации, а в 1920 г. Клерамбо представил характеристику психических автоматизмов.

Синдром Кандинского-Клеромбо (синдромом психических автоматизмов) – сочетание псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и психических автоматизмов, объединенных общей фабулой. К психическим автоматизмам относят ощущения открытости, чуждости и «сделанности» собственных мыслей или действий. Могут восприниматься и описываться пациентами как звучание или эхо собственных мыслей, при котором им нередко кажется, что их слышат окружающие (симптом открытости мыслей). Утрата произвольности мышления может восприниматься как «чужие, сделанные мысли в голове», когда «мысли вкладываются в голову или свои отнимаются».

Например, классический синдром Кандинского-Клерамбо при параноидной шизофрении: пациент слышит «голос» в голове, воспринимает его как «сделанный», интерпретирует его появление в рамках персекуторного бреда воздействия или преследования. Характерен для шизофрении.

Содержательно синдром психических автоматизмов, как и бред воздействия, может отражать идеи воздействия техническими средствами (лучами, лазерами, аппаратами и пр.), психологическими (гипноз, внушение) и сверхъестественными (колдовство, порча, телепатия, воздействие Бога, дьявола, бесов). При присоединении к синдрому психических автоматизмов мегаломанического (грандиозного) фантастического бреда величия – парафренный синдром.

• псевдогаллюцинации;
• бред преследования и воздействия;
• психические автоматизмы (идеаторные, сенсорные, моторные).

При: алкогольных, гипоксемичных, травматических, сосудистых, инфекционных психозах, шизофрении. Наиболее характерен для шизофрении.

Синдром Кандинского-Клерамбо встречается при параноидной форме шизофрении (ведущие и обязательные симптомы относятся к симптомам 1 ранга по К. Шнайдеру). Возможно появление при органических заболеваниях ГМ. Но тогда он не достигает завершенности и структурной полноты, переживания пациентов не имеют черт вычурности и грубой нелепости, отличаются ярким чувственным компонентом.

ИДЕАТОРНЫЕ психические АВТОМАТИЗМЫ: насильственно возникающий наплыв мыслей; возникновение чужих, сделанных мыслей; симптомы открытости и отнятия мыслей; звучания мыслей или повторения собственных или сделанных мыслей.

Включаются феномены:

• эхо мысли – ощущение, что собственные мысли повторяются или отдаются эхом (но не произносятся вслух) с интервалом в несколько секунд между мыслью и ее эхом. Повторяемая мысль может быть изменена качественно. Повторы воспринимаются как мысль. Явление должно быть отдифференцировано от вербальных слуховых галлюцинаций, повторяющих мысль пациента.
• вкладывание мыслей – переживаемые собственные мысли осознаются как чужие или внедренные кем-то или какой-то «силой» в «мозг» извне. Вопреки убеждению, что мысли не его/ее собственные, пациент не может понять, откуда пришли чужие мысли. Убеждение в том, что мысль чужого происхождения, часто возникает одновременно с ощущением вкладывания мыслей.
• отнятие мыслей – ощущение, что собственные мысли отбираются или присваиваются внешней силой так, что человек не имеет мыслей. Убежден в чужеродном происхождении вмешательства.
• передача (открытость) мыслей – ощущение, что собственные мысли истекают из мозга, ими можно поделиться с другими людьми или сделать публичным достоянием.

СЕНСОРНЫЕ АВТОМАТИЗМЫ – обонятельные, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации, сенестопатии с убежденностью, что они вызваны воздействием извне. Сенсорные автоматизмы проявляются ощущением «сделанности, наведённости» ощущений или движений (кажется, что, когда пациент говорит, его языком и губами кто-то движет).

СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЙ АВТОМАТИЗМ – разнообразные, крайне неприятные тягостные ощущения, которые возникают с чувством, что они специально кем-то вызваны с целью воздействия.

КИНЕСТЕТИЧЕСКИЙ (РЕЧЕДВИГАТЕЛЬНЫЙ) АВТОМАТИЗМ – отчуждение движений и действий, которые осуществляются не по собственной воле, а в результате воздействия со стороны. Речедвигательный атоматизм Ж. Сегла – 1 из самых сложных видов психического автоматизма, при котором пациенты ощущают, что их языком и речевым аппаратом руководит посторонняя сила и заставляет произносить слова и фразы, совершенно чужие для них. Часто произносятся нецензурные выражения, циничные высказывания, фразы, несвойственные данному человеку.

ФИЗИЧЕСКИЙ АВТОМАТИЗМ (моторные) – больной совершает действия, расцениваемые им самим как насильственные, навязанные извне.

АФФЕКТИВНЫЙ АВТОМАТИЗМ – больной убеждён, что его настроение меняется под воздействием внешних сил.

ПСИХИЧЕСКИЕ АВТОМАТИЗМЫ	ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ	БРЕД ВОЗДЕЙСТВИЯ
Идеаторные: эхо-мыслей; вкладывание мыслей; отнятие мыслей; открытость. Сенсорные (синестопатические): неприятные телесные ощущения (синестопатии). Моторные (кинестетические): физический автоматизм; речедвигательный автоматизм.	Чаще всего слуховые, могут быть зрительные (видения в голове перед внутренним взором)	Психического воздействия или физического (отрицательного или положительного)

Синдром психического автоматизма в детском возрасте проявляется обычно слуховыми и зрительными псевдогаллюцинациями, а речедвигательные автоматизмы встречаются редко.

При детской шизофрении преобладают зрительные псевдогаллюцинаторные проявления, отличающиеся необычностью, вычурностью, фантастичностью. Своеобразную разновидность псевдогаллюцинаций у детей представляют сновидные, являющиеся переходным феноменом от образов фантазии к сновидениям, и, наоборот, от сновидения к фантазиям. Этот феномен – 1 из звеньев в формировании более развёрнутых картин синдрома Кандинского – Клерамбо.

Парафренный синдром – симптомокомплекс, был обозначен терминами «старческая пресбиофрения», «гебефреническая парафрения». E. Kraepelin (1912), разрабатывая систематику бредовых психозов, ввел туда группу парафрений, поместив ее между группой паранойи и группой параноидного слабоумия. В современной психиатрии парафрения рассматривается как ряд симптомокомплексов, встречающихся при разных заболеваниях. Психиатры, склонные рассматривать парафрению как самостоятельное заболевание, считают, что она представляет собой психоз, подобный параноидной шизофрении, но с лучшей эмоциональной сохранностью и меньшим нарушением личности.

Отличается нелепым, фантастическим, глобального масштаба бредом величия, сочетающегося с нарушением ассоциативного процесса.

• бред систематизированный, фантастический (чаще бред величия);
• сочетается с нарушением ассоциативного процесса;
• конфабуляции;
• непоследовательность, разорванность мышления;
• полное отсутствие критического отношения к болезни;
• больной чувствует благодушие, уверенность в себе, силы, свое особое предназначение;
• меняется содержание бредовых переживаний (бред величия, фантастический);
• больной совершенно не соотносит свои бредовые идеи с существующим положением дел.

Ведущие симптомы: систематизированный фантастический мегаломанический бред с идеями воздействия, мессианства, величия, иного происхождения, богатства, антагонистический, двойников, метаморфозы, одержимости, ипохондрический обычно с ретроспективной переработкой прошлой жизни, вербальные псевдогаллюцинации с характером галлюцинаторного информирования, зрительные псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции и психические автоматизмы.

Острый парафренный синдром чаще при шизоаффективных расстройствах, характеризуется эмоциональной насыщенностью, подвижностью бреда и наличием антагонистического бреда. Для бреда характерны изменчивость, нестойкость фабулы. По мере утяжеления состояния фантастичность бреда нарастает, достигая степени мегаломаничности.

Обязательные симптомы: аффективные расстройства широкого диапазона от экстаза до тревожно-тоскливого аффекта со страхом. Обычно при этом полярно меняется и содержание ведущих симптомов. Имеет место и галлюцинаторно-бредовое возбуждение.

Дополнительные симптомы возникают на высоте развития синдрома: бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред особого значения.

Хронический парафренный синдром – последовательное развитие галлюцинаторно-бредового синдрома при параноидной шизофрении, который приходит на смену галлюцинаторно-параноидному синдрому.

Обязательные симптомы: благодушие, бредовое поведение. Данный синдром – исходный этап развития хронических параноидных синдромов. Они усложняются и завершают собой цепь состояний, начинающихся паранойяльным синдромом, который трансформируется в параноидный, а затем сменяется парафренным.

• систематизированный парафренный синдром – на 1 план выступают эмоционально насыщенные фантастические идеи величия и преследования. Бред воздействия и автоматизмы выражены относительно слабо. Содержание бреда обогащается за счет конфабуляций. Настроение эйфорическое, самонадеянное;
• галлюцинаторная парафрения – доминируют вербальные псевдогаллюцинации, в которых бред черпает свое содержание. Он менее систематизирован, связан с содержанием галлюцинаций. Выражены зрительные псевдогаллюцинации. Фантастическая бредовая переработка прошлого связана с псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями;
• конфабуляторная парафрения – выражены фантастические конфабуляции, обычно являющиеся основой формирования мегаломанического содержания бреда. При этой форме, как правило, благодушие выражено в большей степени, чем при других формах синдрома;
• фантастическая парафрения – полиморфные, неустойчивые и легко возникающие, меняющиеся, нелепые бредовые идеи фантастического характера;
• экспансивная парафрения – пышный бред величия на фоне эйфорически приподнятого настроения.

Бредовые конфабуляции (фантастические воспоминания)	Бредовые осознавания (события сейчас, но вне пределов чувственного восприятия)	Собственно бредовые представления («предвидения», основанные на реальных прошлых событиях)	Бредовые фантазии (образы фантастического будущего)	Псевдогаллюцинации фантастического содержания
Остаточные симптомы прежней психопатологической симптоматики (разноплановый бред, псевдогаллюцинации)
Нарушения мышления по стройности
Нарушения аффекта, соответствующего переживаниям

Парафренные расстройства в классической хронической форме для подросткового возраста не характерны. Острый парафренный синдром встречается редко. Разнообразные галлюцинации, эмоционально насыщенный бред (от идей величия до самообвинения), психические автоматизмы обычно сочетаются с выраженным бредовым фантазированием на темы контактов с инопланетянами, мировых катастроф, разведок и т. п.

СИНДРОМ КАПГРА – больные с этим синдромом утверждают, что они постоянно или периодически встречаются с двойником кого-то из близких людей.

1. симптом отрицательного двойника – убеждение пациента в том, что его ближайшие родственники были заменены, загримированы, переодеты и являются их точной копией или двойниками;
2. симптом положительного двойника – незнакомые в реальной жизни люди, напротив, воспринимаются как знакомые и близкие;
3. симптом собственных двойников – убеждение пациента, что в его окружении действует собственный двойник.

СИНДРОМ ФРЕГОЛИ – больной убеждён, что его преследователи постоянно меняют внешность и пытаются их узнавать в любом окружающем, замечает, как один и тот же человек постепенно меняет свою внешность. Характерны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах.

Бред интерметаморфозы – высказывания больного о том, что окружающие его люди подверглись каким-то значительным внешним или внутренним изменениям, предполагает не столько изменение внешности, сколько внутренней сущности людей и предметов.

Больной утверждает, что преследователи меняют свой вид, принимая облик других людей. Отношение к ним часто агрессивно-угрожающее и сопровождается нанесением им тяжких телесных повреждений вплоть до убийства (феномен преследования преследователей).