Синдромы двигательно-волевых расстройств

Апато-абулический синдром: апатия (полная утрата эмоций, безэмоциональность, равнодушие, эмоциональная тупость) + абулия (безволие с отсутствием желаний, целей, планов, действий).

Эмоции теряют яркость, выразительность и гибкость, постепенно все меньше событий взывают эмоциональный отклик, нарастает эмоциональное оскудение, которое приводит к полной потере эмоций. Постепенно нарастают нарушения волевых процессов. Пациенты становятся равнодушными к себе, к деятельности, к близким, к собственной судьбе, выглядят вялыми, безэмоциональными, бездеятельными.

Пациенты с апато-абулическим синдромом бездеятельны, пассивны, безынициативны, равнодушны к своему облику, состоянию здоровья, условиям жизни, имеют мало общения, не проявляют к чему-либо интересов. В беседе эмоционально невыразительны, монотонны, однообразны. Со временем утрачивают прежний социальный статус – теряют работу, семью, иногда жилье, т. к., несмотря на общую сохранность когнитивных и физических способностей, оказываются неспособны не только преодолевать разные жизненные трудности (поиск новой работы, разрешение давнишних бытовых и семейных споров), но даже выполнять свои повседневные бытовые дела.

Активность пациента сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей. Например, живя самостоятельно дома, перестают готовить, едят только самую простую пищу, не убираются, захламляют квартиру, имеющиеся деньги тратят на ненужные мелочи, т. к. не могут противостоять сиюминутным желаниям.

Предоставленные сами себе, пациенты проводят время лежа, совершенно не интересуясь окружающим. Имеет место равнодушие даже к собственной неопрятности (не моются, не меняют белье, могут находиться в мокрой постели), терпимы к длительному голоду.

В речевой контакт вступает вяло, в беседе не заинтересован, отвечает односложно, формально. Речь слабомодулирована, монотонна. Настроение определяет как нормальное, обычное. Может, находясь годами в одном отделении психиатрического стационара, не знать имен мед персонала, соседей по палате.

В быту беспомощны и полностью зависят от опекунов. При наличии хороших социальных условий ненавязчивая помощь близких или социальных работников помогает им «организоваться» и удовлетворительно существовать. Но они особо чувствительны к неблагоприятным соц факторам: в тех случаях, когда им удается приспособиться к условиям жизни, любое значимое неблагоприятное изменение в социальном окружении приводит к срыву этой адаптации, а далее – к неблагоприятным психологическим последствиям этой дезадаптации (служит ведущей причиной госпитализаций в психиатрические стационары). В стационаре или в психоневрологических интернатах персоналу приходится все время следить за тем, чтобы такие пациенты ели, мылись, убирали постель, выходили гулять на улицу. Чаще выступает конечным состоянием шизофрении или старческого слабоумия.

АПАТИЯ безэмоциональность				АБУЛИЯ утрата воли и желаний
Равнодушие к себе	Равнодушие к близким	Равнодушие к труду	Равнодушие к судьбе	Отсутствие планов, целей, желаний	Адинамия, бездеятельность
Постепенное формирование полной зависимости от опекунов с невозможностью самостоятельного существования

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (КАТАТОНИЯ) – психопатологический синдром, основные клинические проявления которого – двигательные расстройства от ступора до возбуждения.  Двигательные расстройства в виде состояний возбуждения и обездвиженности (ступора) с мышечным напряжением, которые носят немотивированный характер (не определяются ситуацией или другими психопатологическими синдромами).

Возникают аутохтонно, с быстрой (внезапно) и частой сменой друг друга; носят функциональный характер (т. е. по миновании болезненного периода или на фоне лечения контроль над двигательной сферой восстанавливается). Нарушения двигательной сферы преобладают в клинической картине кататонического синдрома.

Соматические симптомы: часто при кататоническом синдроме наблюдается упорный отказ от пищи, пациенты худеют, наблюдаются симптомы авитаминоза, отмечается задержка кала и мочи, может снижаться артериальное давление, отмечаются дерматиты, себорея.

Неврологическая симптоматика: изменение формы зрачков, неравномерность и явления spasmus mobilis – преходящая неподвижность зрачков, непостоянное отсутствие их реакции на любые раздражители (боль, свет, громкий звук). Расстройства ВНС могут быть выражены резко (сальность лица, слюнотечение, акроцианоз).

Причины: психические расстройства, экзогенно-органические психозы, неврологические заболевания, эпилепсия, соматические заболевания (нарушения метаболизма, сосудистые заболевания, аутоиммунные реакции), приём некоторых лекарств и наркотиков, отравление тетраэтилсвинцом, угарным газом.

• кататонический ступор;
• кататоническое возбуждение;
• возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное – негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

1. Люцидная кататония протекает без помрачнения сознания (ясное), нет продуктивных симптомов, ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Выражается ступором с негативизмом или оцепенением либо импульсивным возбуждением:
   • ступор:
     • негативистический;
     • с мышечным оцепенением.
   • возбуждение:
     • импульсивное;
     • немое.
2. Онейроидная кататония включает онейроидное помрачнение сознания (сознание затемняется по онейроидному типу), кататоническое возбуждение с растерянностью или ступор с восковой гибкостью. Вместе с растерянно-патетическим возбуждением или ступором с восковой гибкостью отмечается сновидное помрачение сознания (онейроид) с наплывом фантастических образов и изменением восприятия окружающего. При онейроидной кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов. Пациент путешествует, посещает фантастические страны или миры, может присутствовать двойная ориентировка в месте (пациент одновременно находится и в палате, и на фантастической планете). Несмотря на двигательную заторможенность, лицо пациента отражает смену эмоций в зависимости от характера зрительных обманов восприятия. После выхода из кататонии переживания амнезируются.
   • ступор:
     • с восковой гибкостью;
     • субступорозное состояние.
   • возбуждение:
     • экстатическое;
     • гебефренное.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СТУПОР	КАТАТОНИЧЕСКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ	ВАРИАНТЫ СИНДРОМА
Субступор	Растеряно-патетические	Кататония онейроидная	Кататония вторичная
Ступор с каталепсией	Дурашливое
Ступор с негативизмом	Импульсивное	Кататония люцидная
Ступор с мышечным оцепенением	Немое
–	Аментивноподобное состояние	Кататония фебрильная	–

1. Симптомы негативизма:
   • активный негативизм – пациент сопротивляется любым просьбам и действиям, с ним производимым. Как вариант активного негативизма – парадоксальный негативизм – пациент, о чем бы его ни попросили, делает все наоборот;
   • пассивный негативизм – пациент вовсе не выполняет просьб.
2. Повышенная подчиняемость – альтернатива негативизму, проявляет себя в 2 видах:
   • автоматической / пассивной подчиняемости – пациент неосмысленно выполняет любые инструкции врача;
   • каталепсии – «восковой гибкости», характеризующейся тем, что пациенту можно придавать любые, даже функционально неудобные позы, в которых он застывает на длительное время.

ВАРИАНТЫ ДВИГАТЕЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ	ВАРИАНТЫ ДВИГАТЕЛЬНОГО СТУПОРА
Маниакальный	Депрессивный
Тревожный	Апатический
Дисфорический	Кататонический
При помрачнениях сознания (делирий, сумеречное помрачнение сознания)	Галлюцинаторно-бредовой
Кататонический	Аффективно-шоковый
Галлюцинаторно-бредовый	Диссоциативный (истерический)
Аффективно-шоковый
Диссоциативный (истерический)

У детей дошкольного возраста кататоническое возбуждение содержит все симптомы, свойственные взрослым, но в рудиментарных формах: бесцельная маятникообразная ходьба, однообразный бег по кругу («манежный бег»), стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши, проговаривание и выкрикивание бессмысленных звукосочетаний и не связанных по смыслу слов (вербигерация). Импульсивные внезапные и непредсказуемые поступки (ребенок внезапно вздрагивает, ударяет кого-либо, плюет на случайного прохожего и т. п.). Встречаются повторение слов и действий окружающих (эхолалия, эхопраксия), вычурные движения, гримасничание.

У детей дошкольного возраста рудиментарные проявления кататонического возбуждения обязательно сочетаются с регрессивными расстройствами психомоторики: энурезом, энкопрезом, регрессом навыков самообслуживания.

У маленьких детей к кататоноподобным относятся состояния бесцельного возбуждения и акинезии. Возбуждение выражается в постоянном стремлении к ходьбе по кругу или маятникообразной ходьбе от препятствия к препятствию. Возбуждение носит однообразный характер, не прерывается часами, сопровождается амбитендентностью и амбивалентностью. На данном этапе расстраивается речь, она характеризуется монотонным повторением одних и тех же слов с необычными ударением и интонациями. Состояния возбуждения спонтанно перемежаются с вялостью. Дети подолгу лежат в бездействии, забиваются под стол, под кровать или в тихий угол комнаты, иногда принимая вычурное положение.

В юношеском возрасте кататонический синдром развивается постепенно или приходит на смену острому полиморфному синдрому, или астенической спутанности. В редких случаях синдром начинается остро с резкого кататонического поведения, за которым следует состояние ступора, которое сменяют гебефренические симптомы.

Кататонический ступор характеризуется ограничением или полным отсутствием произвольной моторной активности, отсутствием реакции на внешние раздражители и мутизмом. Может развиваться быстро и постепенно, в этих случаях сначала появляются замедленность, угловатость движений, долгие застывания на одном месте (субступор). В дальнейшем выраженность ступора может усиливаться.

Признак кататонического ступора – положительный симптом Павлова – пациент отвечает на вопрос или выполняет какое-либо действие только после обращения к нему тихим голосом, не отвечает на аналогичное обращение, сказанное обычным или громким голосом. Часто пациенты отвечают на вопрос с отрицательным смыслом.

Симптомы:

• застывание – пациент длительное время может сохранять одну и ту же позу;
• отсутствует эмоциональная и зрачковая реакция на боль (симптом Бумке – расширение зрачков на боль – отрицательный);
• симптом Павлова – пациент не реагирует на вопросы, заданные обычным голосом, но отвечает на шепотную речь;
• симптомы воздушной подушки Дюпре – пациент, лежащий на спине или на боку, длительно, до нескольких часов (до засыпания), сохраняет положение приподнятой на некотором расстоянии от подушки головы (голова «висит над подушкой»); если убрать из-под головы подушку у лежащего на кровати больного, голова повисает в воздухе, и он остаётся так лежать продолжительное время;
• симптом хоботка – вытянутые вперёд губы;
• симптом капюшона – натягивание на голову халата при открытом лице;
• застывание в позе эмбриона (с поджатыми к животу коленями, прижатыми к груди руками) в постели;
• симптом зубчатого колеса – при сгибании/разгибании верхней конечности исследователь чувствует прерывистость, рывки, равномерные толчки.

Виды или степени выраженности ступора, который формируется постепенно и в своем развитии проходит ряд этапов:

• субступор ступор с восковой гибкостью (каталепсией) ступор с негативизмом ступор с мышечным оцепенением.

Субступор проявляется неполной обездвиженностью, нерезко выраженными явлениями восковой гибкости, частичным мутизмом – иногда сохраняется возможность получения ответа, если вопрос задан тихим голосом или шепотом (симптом Павлова). Мимика становится однообразной, невыразительной, взгляд – отрешенным и безучастным. При беседе отворачиваются, смотрят в сторону, в процессе беседы внезапно замокают. Движения замедлены, периодически застывают в неудобных и вычурных позах. Время проводят, залеживаясь в постели. Собственно волевые процессы ослаблены, поступки, совершаются пассивно, по велению окружающих. Отказ от еды неполный, пациентов удается накормить.

1. Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) – состояние, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время.

Характерен «симптом воздушной подушки», при котором приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время.

Протекает на фоне неглубокого повышения мышечного тонуса, который последовательно возникает в жевательных, шейных и затылочных мышцах, постепенно переходя к мышцам плеч, предплечий, кистей рук и ног, характеризуется длительным сохранением приданной пациенту позы, зачастую неудобной и требующей напряжения. Мышечный тонус равномерно повышен. Уже в самом начале поднятая вверх рука фиксируется на время не менее 15 секунд. При последующем углублении супоросных проявлений приданная пациенту поза сохраняется от получаса до нескольких часов. Исчезновение этих явлений происходит в обратном порядке.

Мутизм (до появления восковой гибкости) – отсутствие речевого общения с окружающими при сохранности анатомо-физиологических функций речевого анализатора.

Наблюдается симптом Павлова как свидетельство развития ультрапарадоксальной фазы охранительного торможения в коре больших полушарий. Пациент отвечает на вопрос или выполняет действия только в том случае, если обращались к нему тихим голосом (шепот) и не отвечает на аналогичное обращение, не выполняет никаких действий, если просьба изъявлялась обычным голосом.  

К вечеру часто мышечный тонус снижается, обездвиженность ослабевает. Пациенты, находящиеся днём в ступоре, ночью начинают передвигаться, занимаются приведением себя в порядок, могут кратко отвечать на вопросы или отвечают иным способом (пишут ответы на бумаге).

Симптом Берштейна: при подъеме 1 руки пациента, 2 до поднятия 1 руки опускается, если придать вынужденное положение правой руке пациента (поднять ее), а затем резким движением поднять и удержать в воздухе левую руку пациента, то его правая рука сама по себе опустится, тогда как левая окажется застывшей в приданном ей положении.

Симптом К. Клейста: пациент с мутизмом начинает говорить и отвечать на вопросы, когда врач отворачивается и уходит, при попытке врача вернуться пациент вновь замолкает. 

Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативизмом (иногда предшествует наступлению ступора с оцепенением).

2. Ступор с негативизмом – немотивированное сопротивление просьбам и действиям окружающих (изменить позу, совершить движение конечностями и т. п.). Проявляется полной обездвиженностью больного, любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Всякая попытка изменить позу приводит к ещё большему напряжению и повышению тонуса мышц-сгибателей. Гипертонус мышц исчезает только во время сна.

«Кататонический нос» – выдвижение вперед нижней челюсти и поднятием «губной трубочки» к носу.

Симптом Дюпре («воздушной подушки») возникает в результате мышечной гипертонии в мышцах шеи, заключается в преобладании мышц сгибателей над разгибателями. Между головой пациента и постелью расстояние в 5-10 см. При попытке врача опустить голову пациента отмечается негативистическое сопротивление. При наступлении сна симптом исчезает.

Симптом Бумке – в ответ на воздействие эмоциональных или болевых раздражителей у пациентов отсутствует реакция в виде расширения зрачка.

Симптом Бехтерева – при болевых раздражениях отсутствует гиперемия кожи лица.

Формы негативизма:

1. пассивный негативизм: больные не выполняют инструкции, при попытке заставить их произвести действие оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного тонуса. При попытке согнуть руку или ногу пациенты оказывают сильное сопротивление, сопровождающееся выраженным мышечным напряжением и фиксацией конечности в том положении, в котором ее застало минимальное движение. При попытке переместить пациента его приходится волочить по полу, при этом ступни как бы прилипают к нему. Трудно поднять с постели, но подняв, невозможно снова уложить. Пациент противодействует попытке завести его в кабинет, не садится на стул, но если его усадить, то не встает со стула, оказывает сопротивление.
2. активный негативизм: не только сопротивляются предлагаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двигательный акт. На просьбу открыть рот пациент сжимает губы, зажмуривает глаза на просьбу их открыть. Когда протягивают руку, чтоб поздороваться, он прячет руку за спину. Отказывается есть, но, когда прячут еду, хватает ее и быстро съедает.

Пациенты в ступоре с негативизмом упорно задерживают кал и мочу, приходится использовать клизму и катетер. Во рту скапливается густая и плотная слюна, которую они плохо сглатывают, в результате часто слюна вытекает изо рта пациента.

3. Ступор с мышечным оцепенением отличается наибольшей глубиной и выражается напряжением всех мышц-сгибателей. Пациенты постоянно находятся в одном и том же положении, чаще это своеобразная эмбриональная поза: лежат на боку, голова наклонена (прижата к груди), губы вытянуты вперед (симптом хоботка), челюсти сжаты, спина согнута, плечи сдвинуты, руки согнуты и приведены, предплечья притиснуты к груди (руки скрещены на груди), пальцы сильно сжаты, ногти впиваются в ладони, ноги сдвинуты, бедра прижаты к животу, а голени – к бедрам. Всякая попытка изменить позу пациента приводит к еще большему напряжению и повышению тонуса мышц-сгибателей. Гипертонус мышц исчезает только во время сна.

Характерны явления мутизма.

Стереотипные позы:

• лёжа на боку;
• эмбриональная;
• положение стоя, с опущенной головой, вытянутыми вдоль туловища руками;
• положение сидя на корточках.

Симптом хоботка – характерная особенность ступора с мышечным оцепенением, губы выпячиваются в трубочку, вытянуты вперёд (судорожное сокращение круговой мышцы рта) при плотно сжатых челюстях, брови «мрачно» сдвинуты. Симптом варьирует в степени выраженности и продолжительности.

Симптом капюшона – пациенты сидят или лежат неподвижно, но при этом натянув на голову простыню или халат, или одеяло, иногда оставив открытым лицо.

Пациенты, находящиеся в ступоре с мышечным оцепенением, отказываются от еды и питья. Их приходится кормить принудительно через зонд. Кататонический ступор представляет опасность для жизни пациента, так как в таком состоянии, без еды и питья, при отсутствии лечения он может погибнуть. В условиях стационара, несмотря на сопротивление пациентов, проводится их кормление (парентеральное, зондовое).

КАТАТОНИЧЕСКОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ характеризуется повышением моторной активности со стремлением к движению (в отличие от стремления к действию при маниакальном синдроме) без ясных мотивов. Немотивированное, бессмысленное, нецеленаправленное, импульсивное двигательное возбуждение, которое может, как и ступор, развиваться внезапно или постепенно. Больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, нападают на окружающих, в отдельных случаях проявляют чрезмерную ярость, агрессивность, сменяющуюся через непродолжительное время успокоением.

Психомоторное возбуждение со стереотипиями (нецеленаправленными двигательными, речевыми, бесцельными, хаотичными, вычурными), которые не зависят от внешних раздражителей, проходящее несколько стадий развития: от растерянно-патетического возбуждения, гебефренного, импульсивного до немого или безмолвного возбуждения.

• ЭХО-СИМПТОМЫ:
  • эхолалия – стереотипное повторение услышанных фраз;
  • эхопраксия – повторение увиденных у окружающих движений;
  • эхомимия – непроизвольное повторение выражения лица собеседника.

• СТЕРЕОТИПНЫЕ АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ ДЕЙСТВИЯ:

  Хаотичность, нецеленаправленность, вычурность, говорливость, манерность, карикатурность движений и действий: пациенты гримасничают, говорят ломаным языком, принимают неестественные позы, мимика отражает противоположные по знаку эмоциональные переживания; по-особому ходят (например, только на пятках), необычным образом выполняют какие-либо действия (например, снимают шапку рукой, протянутой под коленом).

• РЕЧЕВЫЕ СТЕРЕОТИПИИ: могут иметь различную эмоциональную окраску, сопровождаться патетикой, экстазом, злобой, яростью, безразличием.

ВИДЫ:

1. Экстатическое, растерянно-патетическое – резко выраженное двигательное возбуждение, при котором пациенты мечутся, поют, заламывают руки, декламируют стихи, принимают выразительные театральные позы, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности, с оттенком упоения, экстаза, пафоса. Возбуждение проявляется патетикой, экстазом. Речь непоследовательна, не по существу вопросов, с высокопарными высказываниями, часто непоследовательными, утрачивает логическую завершенность, разорвана. Может прерываться эпизодами ступора или субступора. Характеризуется постепенным развитием и умеренными двигательно-речевыми нарушениями.

В состоянии патетического возбуждения пациенты оживлены, экзальтированы, восторжены, что проявляется у них в жестах и в мимике. Часто беспричинный смех, парамимии (смех с грустным лицом). Вместо скачки идей, характерной для маниакального возбуждения, выступает стереотипность речи и разорванность, доходящая до шизофазии («словесная окрошка»). Например, слово «надежда» заменяется символом «якорь» и пациент вместо слова «надежда» произносит слово «якорь». Может наблюдаться рифмованная речь. Возможны вербигерации – повторения слов, фраз с рифмой и без таковой. Появляются эхолалия, эхомимия, эхопраксия.

Пациенты мечутся, заламывают себе руки, совершают размашистые движения, принимают разные выразительные театральные позы, изображая при этом нечто совершенно абстрактное. В этих позах могут на незначительное время застывать. Возможны импульсивные действия и поступки, появляется негативизм. Отталкивают пищу, сопротивляются осмотру, при рукопожатии одергивают руку. При утяжелении состояния нарастают симптомы, сменяется гебефренным возбуждением.

2. Гебефреническое (гебефренное) возбуждение – состояние растерянности сменяется эйфорией, дурашливостью, доходящей до степени клоунады, ребячества, шута. Преобладают нелепые, грубые шутки, неуместные, непристойные действия, немотивированная и необоснованная веселость.

Пациенты совершают бессмысленные действия: хохочут, визжат, прыгают по кровати, могут застывать в вычурных позах, непрерывно гримасничают, совершают нелепые акробатические упражнения, при этом продолжают хохотать, часто бранятся, плюются, мажутся испражнениями, пляшут, кривляются, гримасничают, безудержно и нелепо смеются, отвешивают грубые и циничные шутки.

Настроение изменчиво: немотивированно повышается, достигая эйфории, то беспричинно становятся агрессивными и злобными.

Часто отмечаются манерность, гримасничанье, двигательные стереотипии. Пациент кивает головой, танцует на кровати, ударяет в ладони, на несколько секунд ложится, задирая ноги вверх, тут же вскакивает и бегает взад-вперед по коридору, все это делается со стереотипным произношением слов. 

Характерны эхо-реакции: эхолалии, эхомимии, эхопраксии. Пациенты склонны к импульсивным и внезапным поступкам, могут бросить на пол первые попавшиеся под руку вещи, разгрызть одежду, могут напасть на окружающих.

3. Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных поступках, внезапной, ничем немотивированной яростью и агрессией. Больные внезапно вскакивают, срываются с места, куда-то бегут, нападают на окружающих, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными. В речи нередко преобладают стереотипии, повторение услышанных слов (эхолалия, эхопраксия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация). Не выполняют приказаний остановиться, прекратить свои действия. Пациенты принимают вычурные позы, гримасничают, плюются, пытаются пить свою мочу, мажутся калом. Разливают и разбрасывают пищу. Бессмысленно сопротивляются каждой попытке их удержать, вымыть, накормить, дать лекарство. Внезапно начинают биться об окружающие предметы (стены, стол, кровать). Пытаются убежать из стационара, при этом могут совершать суицидальные попытки (бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, выпрыгивают из окна).

Наиболее ярко импульсивное возбуждение проявляется при люцидной кататонии. Пациенты внезапно прыгают с кровати, бросаются бежать, раскидывая всех на своем пути, кружатся на одном месте, с шумом вдыхают и выдыхают воздух, громко кричат, цинично бранятся, срывают с себя одежду, обнажаются, открыто онанируют, мажут себя мочой и калом. Пациенты с одинаковой стремительностью и силой нападают на людей и на вещи. Бросаясь на окружающих, принимаются их бить, рвут на них одежду, пытаются душить. Хватают и ломают попадающие под руку предметы. В речи, наряду с нецензурной бранью, встречаются эхолалии. Ответы на вопросы дают не по существу, невпопад. В речи преобладают вербигерации (нубук, чубук, ноутбук, покетбук, минибук и т. д.). Отмечаются эхо-реакции: эхолалии, эхопраксии, эхомимии.

4. Немое (безмолвное) возбуждение – хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. На высоте такого возбуждения движения больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные.

Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, затем может смениться гебефреническим и иногда немым. Наступает только при тяжелом течении и характеризуется неистовым возбуждением с хаотичными действиями, метанием, агрессией и яростным сопротивлением. Бессмысленное, нецеленаправленное двигательное неистовство с агрессией и разрушительными действиями, направленными на себя и окружающих, с яростным сопротивлением при попытках успокоить пациента. При проявлениях аутоагрессии пациенты могут наносить себе тяжелые повреждения.

Пациенты не успокаиваются ни на минуту, пытаются сбросить одеяло, вырываются из рук удерживающего персонала, неистово и яростно сопротивляются. Отмечаются проявления аутоагрессии с нанесением себе тяжелых повреждений. Бьются о стены, пол, спинку кровати, наносят себе многочисленное количество повреждений. Данный этап кататонического возбуждения  сопровождается молчанием, в речи могут иногда вырываться отдельные нечленораздельные звуки.

Гебефренический синдром – двигательное и речевое возбуждение с дурашливостью + изменчивый аффект. Получил название в честь богини юности Гебы. Впервые клиническую картину данного синдрома описал немецкий психиатр Э. Геккер в 1871 г. Автор полагал, что данное психическое расстройство свойственно только молодым пациентам.

Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих.

1. Гримасничанье обусловлено не мимическим, а гимнастическим сокращением лицевой мускулатуры. Выражение лица становится вычурным, пациенты кривляются, «строят рожицы», наморщивают лоб, совершают странные движения нижней челюстью, выпучивают глаза, вытягивают губы трубочкой, мяукают, показывают язык, принимают непристойные и циничные позы.
2. Непродуктивная эйфория – беззаботно-блаженное, бессодержательно-веселое настроение, пустая, непродуктивная эйфория. Пациенты совершенно не сидят на месте, все время находятся в движении, их поступки характеризуются бесцельностью, манерностью, дурашливостью и нелепостью. Но настроение, в отличие от пациентов с манией, имеет характер своеобразной «холодной эйфории». Пациенты холодны, безразличны, иногда агрессивны к своим родным и близким. Например, пациент, находясь в эйфории, приплясывает, смеется, кривляется, но при этом жесток по отношению к свои родным, бьет их, щипает, угрожает расправой. Пациенты часто пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им помешать, цепляются за одежду, толкают. Их эйфория не заразительна для окружающих, как у маниакальных пациентов.
3. Автоматические, безмотивные поступки – поступки совершаются по механизму «увидел — сделал», когда пациенты не приводят убедительных субъективных мотивов этих поступков. Приглашенная на беседу пациентка, увидев умывальник, отворачивается от врача и начинает водные процедуры, другой пациент, зайдя в кабинет, обращает внимание на диван и пытается прилечь, третий – без спроса забирает у доктора стакан чая и выпивает его. Это не импульсивные действия (нет ощущения непреодолимости) и не проявления негативизма.

Моторика нелепа и причудлива. Пациенты ходят вычурной походкой, подпрыгивая или подволакивая ноги. Пациент с гебефренией вызывает чувство отторжения, а веселье, гримасничанье и клоунада окружающих людей пугает.

Расстройство мышления и речи в виде бессмысленного нанизывания слов – одного на другое, появление совершенно новых слов (неологизмов), присутствуют вербигерации, речевая разорванность.

При утяжелении гебефрении – нарушения инстинктивно-волевой сферы. Пациенты бывают неопрятными, нечистоплотными, могут нарочно мочиться, испражняться в постели, прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи. Возможно поедание несъедобного, извращение сексуальных предпочтений, садистическое поведение.

Развернутое гебефреническое состояние в среднем продолжается от 6 месяцев до 1 года.

Несмотря на повышенное настроение, у пациентов с гебефреническим синдромом отсутствует эмоциональная откликаемость на происходящее вокруг.

Гебефренический синдром может представлять соответствующий синдромологический вариант шизофрении (гебефреническая форма) либо рассматривается как 1 из этапов в структуре кататонического возбуждения.

Гримасничанье, клоунада, манерность

Поступки автоматизированные, бесцельные, нелепые

Эйфория, холодность, циничность, грубость, агрессия

Развёрнутые гебефренные состояния до пубертатного периода не встречаются. Но отдельные гебефренные проявления наблюдаются у детей, в том числе дошкольного возраста. При детском варианте шизофрении у детей 5-8 лет могут возникать состояния двигательного возбуждения с изменчивым настроением, импульсивностью, дурашливостью, гротескным кокетством, расторможением влечений, манерной речью с пуэрильной или, напротив, утрированно «взрослой» интонацией, выраженным игровым компонентом.