Аффективные синдромы

ПРИЗНАК/СИМПТОМ	ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ	МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Триада Крепелина	Гипотимия, гипобулия с гипокинезией, брадифрения	Гипертимия, гипербулия с гиперкинезией, тахифрения
Самооценка	Крайне болезненно занижена, самообвинение, самоуничижение	Гипертрофирована, идеи превосходства, всемогущества, величия
Бредовые идеи	Греховности, виновности, самоуничижения, самообвинения, обнищания, ипоходрический, синдром Котара	Величия, реформаторства, богатства, высокого происхождения, эротоманический бред
Сон, аппетит	Сон нарушен, бессонница, аппетит снижен, снижение веса	Сон нарушен, спят мало, но чувствуют себя бодрыми, аппетит увеличен, но вес теряется
Вегетативные проявления и соматические симптомы	Тахикардия, аритмия, спастические запоры, мидриаз, сухость во рту, сухость кожи, снижение тургора, ломкость ногтей и т. д.	Гиперемия лица, гипергидроз, тахикардия, незначительный гипертиреоз

Депрессивный синдром характеризуется выраженным снижением настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью двигательной активности и замедлением мышления.

Депрессивные расстройства – 5% в общей популяции. В психиатрическом стационаре удельный вес депрессий доходит до 24%.

1. гипотимия – аффективный компонент, выраженное снижение настроения с усилением отрицательных эмоций: тоска, апатия, тревога;
2. брадифрения – заторможенность мыслительная (идеаторная), замедление скорости мыслительных процессов;
3. гипокинезия – заторможенность двигательная (моторная), замедление двигательной активности.

Важные симптомы:

• изменения мышления: идеи виновности, собственной малоценности, снижение самооценки;
• избирательность памяти: помнятся только ошибки и неудачи), снижение побуждений;
• ангедония как утрата возможности радоваться;
• соматовегетативные нарушения и патологические телесные ощущения, связанные с гиперактивацией симпатического отдела ВНС: тахикардия, повышение АД, запоры, бледность и сухость кожи, нарушение сна (особенно характерны ранние пробуждения и ночные кошмары), снижение аппетита и веса тела, снижение сексуального влечения, нарушение менструального цикла. Могут возникать навязчивости нозофобического или иного содержания, деперсонализационные и дереализационные переживания.

Депрессии любого генеза: угнетение настроения, снижение психической и эффекторно-волевой активности, появление мысли о собственной малоценности и бесперспективности, снижение общего тонуса организма и склонность к пессимистической оценке своего положения, к суицидальным мыслям и поступкам. 

При эндогенной депрессии (обусловленной первичным снижением содержания моноаминов в ГМ) болезненное снижение настроения составляет основное содержание болезни (депрессия при БАР). Но чаще является синдромом другого заболевания (шизофреническая, алкогольная, невротическая депрессии).

Депрессии у взрослых могут наблюдаться в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфекционных и сосудистых психозах.

• витальная депрессия (меланхолия) – классический вариант депрессии. Относится обычно к эндогенной  и выражается в угнетенном настроении с тоской или тревогой, снижением влечений, нарушениями сна, суточными колебаниями настроения, признаками повышения тонуса симпатической части ВНС;
• депрессии соматогенные и симптоматические (вследствие органических поражений ГМ): астенический фон и ухудшение состояния к вечеру;
• психогенные – наличие в переживаниях психотравмирующих моментов.

Временами любая из указанных депрессий может приобретать характер ажитированной – с возбуждением, стремлением  к самоистязанию и суицидальным поступкам. При рецидивах часто наблюдается эндогенизация симптоматической  и психогенной депрессии.

Характерна для депрессивного состояния.

Компоненты: мидриаз (расширение зрачков), тахикардия и спастические запоры, которые сопровождаются соматовегетативными расстройствами: снижается биотонус, нарастает общая слабость, пациенты худеют, падают потребности, ослабевают половой и пищевой инстинкты. Стойкая бессонница, поверхностный сон не приносит чувства отдыха. Состояние постепенно ухудшается, все окружающее воспринимается в мрачном свете, пациентом овладевает безысходная тоска; моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла. Прошлое расценивается как цепь ошибок. Этот период опасный в плане реализации суицидальных попыток. Выход из депрессии постепенный: вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, отмечается прибавление в весе, уменьшается сухость во рту. Затем пациенты становятся двигательно более активными, облегчается процесс общения, но идеи самообвинения, подавленное настроение остаются. Период вновь становится опасным в плане совершения суицида.

Ведущий симптом – гипотимия. Представлен тоской, апатией, тревогой.

1. аффективный компонент тоски воспринимается как ощущение подавленности, грусти. Переживается как крайне тягостное и мучительное физическое ощущение в области груди или сердца, или «физической боли» в области сердца. Настроение крайне плохое, беспричинно снижено. Пациенты жалуются на грусть, тоску, печаль, страдание и упадок духа. Мимические проявления тоски у пациентов с депрессивным синдромом: при выраженном обеднении мимики появляются горизонтальные морщины на лбу, приподнятые внутренние концы бровей, тусклый взгляд, опущенные уголки рта, слезы на глазах;
2. тревога характеризуется внутренними переживаниями, волнением, напряжением и беспричинным беспокойством, чувством надвигающейся беды;
3. апатия ощущается как лень, скука, безразличие с отсутствием побуждений, равнодушие.

Патогномоничным для депрессивного синдрома является суточное колебание настроения, наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы, к вечеру чувствуют небольшое улучшение настроения.

Эмоции характеризуются оскудением, нередко с появлением «чувства мучительного бесчувствия» (anaesthesia psychica dolorosa). Пациенты тяжко переживают ощущение утраты способности радоваться или печалиться даже при особо важных для них событиях и фактах, что усиливает риск суицида. Сначала преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности, снижается интенсивность эмоционального реагирования. В дальнейшем появляется мучительное чувство утраты эмоций, полной потери эмоционального реагирования. Отмечается ангедония – снижение/утрата способности получать удовольствие, сопровождающаяся потерей активности в его достижении. При ангедонии утрачивается не только способность получать удовольствие, но и мотивация к деятельности, которая обычно приносила радость и счастье, включая спорт, хобби, музыку, сексуальную активность и социальные взаимодействия.

Обязательные симптомы: замедление двигательной активности и снижение волевых процессов (гипокинезия и гипобулия), замедление ассоциативного процесса (брадифрения).

1. замедление двигательной активности и снижение волевых процессов – гипокинезия и гипобулия – проявляется чувством слабости, вялости, истощения, утомленности, физической и психической усталости и утраты энергии, снижения продуктивности и неспособности утром встать с постели, справляться с повседневной деятельностью. Пациенты могут целыми днями лежать в постели или сидеть в одной позе, ухудшается исполнение обычных домашних обязанностей или вовсе перестают ходит на работу, учебу, ухаживать за собой.

   При тяжёлой степени депрессивного синдрома гипокинезия и гипобулия может быть представлена депрессивным ступором – состояние двигательной и психической заторможенности, для которого характерна частичная обездвиженность или полная неподвижность, снижение реакций на внешние раздражители. Часто сопровождается неподвижностью, подавленностью, выражением тоски и страдания на лице, мутизмом (отсутствием речевого общения при сохранении мышления и способности разговаривать) или нежеланием контактировать. Волевая направленность в действиях пациента отсутствует. В самых тяжелых случаях наступает почти полная безучастность и обездвиженность (депрессивный ступор) или мучительное беспокойство, проявляющееся невозможностью оставаться на одном месте, с бесцельными движениями (ажитированная депрессия). Депрессивный ступор может сменяться внезапным состоянием психомоторного возбуждения – меланхолического неистовства (raptus melancholicus). Развитию меланхолического раптуса предшествует депрессивный ступор с выраженным внутренним напряжением (предраптус) – крайне опасное состояние с точки зрения совершения суицида. В состоянии предраптуса глаза широко открыты и приобретают особый блеск. Взгляд устремлен как бы «сквозь» собеседника. Лицо выражает состояние страха, тревоги, беспредельного отчаяния.

2. брадифрения – идеаторный компонент триады Крепелина – замедление скорости ассоциативного процесса и изменение содержания мышления, ослабление мыслительной деятельности, снижение способности запоминать информацию. При выраженной тоске у пациентов есть направленность мыслей в прошлое, склонность к «самокопанию», пессимизму. Пациент не может собраться с мыслями и на что-то решиться. Речь становится обедненной, слабомодулированной, скупой, с бедными, формальными, односложными ответами. Паузы между ответами длинные. Нередко требуется многократное повторение вопроса пациенту. В тяжёлых случаях может присутствовать мутизм.

   Нарушается восприятие времени, блокируется внутреннее чувство будущего, возникает страх перед повседневностью. Для тоски типична интровертированность переживаний – стремление видеть причину неприятностей в самом себе.

   Идеаторный компонент тревоги представлен мыслями о надвигающемся несчастье, грозящей катастрофе для пациента и его родных.

   Идеаторный компонент апатии характеризуется полным отсутствием побуждений, интереса, размышлений. Пациент с депрессивным синдромом жалуется, что его мозг менее эффективен, чем нормальный. Он не способен принять лёгкого решения даже по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновременно необходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или обращать внимание на те предметы, которые этого требуют. Мышление приобретает малопродуктивный характер. Появляются сверхценные и доминирующие мысли о собственной измененности, никчемности, непригодности, малоценности, самоуничижения, самообвинения, ипохондрические идеи, на основании которых при утяжелении симптомов депрессии формируются бредовые идеи и суицидальные намерения. К основным мотивам, движущим к суицидальному поведению, можно отнести: невыносимую душевную боль, мучительную смерть от соматической болезни, самонаказание, желание «не быть обузой», безысходность, безвыходность, нежелание жить измененным, возможность возращения заболевания, избегание «семейного позора» и другие.

• пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего;
• нарушения сна;
• снижение самооценки и потеря веры в себя;
• необоснованные упреки в свой адрес и чувство вины;
• изменения аппетита и веса;
• суицидальные мысли, намерения и поведение;
• бредовые идеи виновности, греховности, синдром Котара.

• выраженная тревога;
• соматовегетативные проявления.

ТРИАДА КРЕПЕЛИНА			Анестетическая деперсонализация (anaesthesia psychica dolorosa)	Соматовегетативные нарушения
Гипотимия (болезненно сниженное настроение, тоска, тревога)	Гипокинезия и гипобулия (депрессивный ступор)	Брадифрения (замедление ассоциаций)		Симпатикотония и триада Протопопова, гормональные сдвиги, нарушения аппетита, сна, потеря веса, снижение либидо, нарушение менструальной функции
Изменения самооценки, мыслей и планов на будущее, суицидальные намерения
Сверхценные и бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, ипохондрические, греховности, виновности, синдром Котара)

1. тоскливая депрессия – депрессивный эпизод с преобладанием тоски. Особенность пациентов с тоскливой депрессией – складка Верагута (кожная складка верхнего века и бровь на границе внутренней и средней трети оттягиваются кверху и образуют вместо дуги угол, что придает лицу печальное выражение);
2. маскированная / соматизированная – депрессивный эпизод с преобладаем соматических симптомов;
3. депрессивный ступор – полная обездвиженность, мрачное оцепенение, которое может внезапно прерываться состоянием меланхолического неистовства (raptus melancholicus);
4. тревожная / ажитированная – депрессивный эпизод с преобладанием тревоги, психомоторных реакций, аффектом тоски. Подвижны, беспокойны, поза напряжённая, раскачивания из стороны в сторону. Обязательные симптомы: ажитация (двигательное возбуждение) вплоть до раптуса, ускорение темпа мышления вплоть до вербигерации;

5. бредовая депрессия (депрессивный эпизод психотического уровня)проявляется наличием в клинической картине чаще всего голотимных бредовых идей (бредовые идеи при аффективных расстройствах): самообвинения, самоуничижения, преследования, обнищания, ипохондрические бредовые идеи, в тяжелых случаях – синдром Котара. Галлюцинации могут присутствовать, но не доминируют, чаще слуховые галлюцинации оскорбляющего и обвиняющего характера и обонятельные – запахи гниющего мяса, трупа, грязи, смерти и т. д. При бредовой депрессии пациенты сосредоточены на тяжелых переживаниях. Они занимают позу «раздумья» или позу «грешника». Мимика скорбная, взгляд напряженный, с ужасом, страхом. Бредовые идеи, обусловленные аффектом тоски, включают идеи самоуничижения и малоценности, а аффектом тревоги – идеи самообвинения или обвинения, ипохондрические бредовые идеи, идеи обнищания, нигилистические бредовые идеи.

   Условно в группу депрессивных бредовых идей можно отнести: бред самоуничижения, самообвинения, обнищания, бред греховности, виновности, ипохондрический бред, синдром Котара. Бредовые идеи самоуничижения и самообвинения касаются неблаговидных поступков, преступлений, ошибок, которых пациент не совершал, однако убежден, что заслуживает наказания или суда над собой. Идеи обнищания: пациент убежден в причинении вреда своему имуществу кем-либо, нанесения урона благополучию и т. п. При углублении депрессивного состояния возникают бредовые идеи виновности, неизвестной или неизлечимой болезни (ипохондрические), обнищания и разорения, нигилистические идеи и синдром Котара. Часто на фоне бредовых переживаний пациенты из-за «гуманистических» побуждений могут совершить расширенный суицид – убийство пациентом своих близких или родных (мужчина убивает жену и детей, чтобы те «не страдали» после его ухода из жизни).

• непсихотические сопровождаются обычно критической оценкой своего состояния и ситуации, сохраненностью психологически понятных связей  с обстоятельствами внутренними и внешними;
• психотические депрессии – депрессии, при которых угнетение настроения сочетается с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения, греховности, отношения, преследования,  с галлюцинаторными переживаниями, витальной тоской, отсутствием критики и суицидальными действиями;

• раптус (неистовство, «меланхолический раптус» «ипохондрический раптус») – одно из острых проявлений депрессии, приступ отчаяния, страха, глубокой тоски с психомоторным возбуждением, сужением сознания, аутоагрессивными действиями. Возникает по механизму «взрыва», накапливающегося депрессивного аффекта. Крайняя степень выраженности тревоги при ажитированной депрессии или «тоскливый взрыв» – состояние внезапного и бурного психомоторного депрессивного возбуждения, при котором человек кричит, мечется, катается по полу, рвет на себе одежду, волосы с нанесением себе самоповреждений.

  Дополнительные симптомы: бред виновности, греховности, эпизоды бреда осуждения, могут встречаться слуховые и зрительные иллюзии, содержание которых отражает господствующий аффект и бредовую идею.

МАСКИРОВАННая депрессия (ларвированная, соматизированная, вегетативная, скрытая, «депрессия без депрессии») – в клинической картине на первый план выступают разнообразные соматовегетативные расстройства, а типично депрессивные симптомы стираются или полностью перекрываются вегетативными. Характерны для эндогенных депрессий. Симптомы поддаются лечению антидепрессантами, а не психопатологические признаки.

Депрессивное ядро симптомов классической триады Крепелина замаскировано, скрыто за соматическими симптомами, реже навязчивостями, диссоциативно-конверсионной симптоматикой, другими психическими расстройствами. Ведущий симптом – тоска – не занимает центрального места в переживаниях пациента. Ведущее значение в этих переживаниях занимают факультативные симптомы, которые маскируют аффект тоски: сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости, вегетовисцеральные и сексуальные расстройства, расстройства сна, аппетита, изменение либидо, нарушение менструальной функции.

1. С преобладанием функциональных расстройств в сердечно-сосудистой и дыхательной системе, проявляется колебаниями сосудистого тонуса. Основные жалобы: головокружение, головные боли, боли в области сердца, экстрасистолии, перебои в работе сердца, тахикардия, чувство нехватки воздуха, страх удушья, нарушение глубины, частоты и ритма дыхания.
2. С преобладанием желудочно-кишечных расстройств – функциональные и соматические нарушения и жалобы выступают под видом разнообразных дискинезий: спазмы глотки, пищевода с ощущением «комка в горле», трудность прохождения пищи, приступообразные боли в разных частях живота, ощущение чего-то лишнего, постороннего, мешающего в той или иной части живота и кишечника. Чаще на первый план клинический картины выступает дискинезия, которая проявляется спастическими запорами, отсутствием позывов на акт дефекации, стойкими болями в проекции толстого кишечника.
3. С преобладанием функциональных двигательных расстройств – патологические ощущения и функциональные нарушения в опорно-двигательной системе, которые проявляются фибромиалгиями, локальная мышечная слабость, нарушения равновесия, подергивание разных групп мышц. Часто отмечается страх инвалидности, паралича.

• сенестопатическая депрессия (тягостные ощущения);
• с паническими атаками;
• обсессивно-фобическая;
• агрипническая (упорная бессонница);
• с симптомами зависимости;
• наркоманическая;
• диэнцефальная (вегетовисцеральная, вазомоторно-аллергическая, псевдоастматическая); 
• алгическо-сенестопатическая (абдоминальная, кардиалгическая, цефалгическая, паналгическая).

СИНДРОМ КОТАРА (синдром ходячего трупа, бред Котара) – нигилистический бред громадного масштаба в сочетании с ипохондрическими бредовыми идеями и идеями собственной греховности. Больной, страдающий синдромом, высказывает бредовые идеи о том, что он уже давно умер, время остановилось, а организм давно разложился. Характерен для пациентов с эндогенной депрессией психотического уровня или шизофренией.

Нигилистический бред включает отрицание своего физического «Я» (нет внутренностей, нет тела). Сопровождается мучительными синестоалгиями, а громадный масштаб данного варианта бредовых идей заключается в отрицании существования окружающего мира. Пациент убежден, что нет земли, нет людей, пространства, мира.

Этот синдром состоит из сочетания тяжелой депрессии и депрессивного бреда. Однако в состав синдрома могут входить бредовые идеи: бред отрицания, бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества).

Ипохондрические бредовые идеи в структуре бреда Котара заключаются в убежденности наличия тяжелого и неизлечимого заболевания. Требуют оказания специализированной медпомощи. Часто могут быть состояния психомоторного возбуждения с выраженной тревогой и страхом смерти.

Бред мучительного бессмертия – убежденность, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться.

Бред отрицательного величия, или злого могущества – стойкая убежденность, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб.

Например, больной упорно отказывается от еды, ибо «я и так уже объел весь мир, скоро все люди с голоду погибнут»; другая больная уверяет, что ее дыхание «зловонное и мерзкое» и может погубить на земле все живое. Больная 60 лет, очень депрессивная, упорно отказывается от еды, объясняя это тем, что «пищеварительного тракта уже нет», «он полностью сгнил», «пища может попасть только в легкие», «мышцы тоже все высохли». «На веки вечные останусь таким живым трупом», «буду только мучиться», «постоянно думаю, как было бы справедливо, если бы я умерла, да ведь смерть меня не возьмет». Умоляет врачей помочь ей в этом, договориться, чтобы «сожгли в атомном реакторе, может быть, хотя бы эта сила меня убьет, а то ведь так и буду вечно гнить заживо».

ТИП	ХАРАКТЕРИСТИКА
Психотическая	Бред (вины, ипохондрии), галлюцинации. Их содержание может соответствовать депрессивному аффекту (быть конгруэнтным ему – идеи самоуничижения) или не соответствовать (быть неконгруэнтными аффекту – идеи преследования).
Соматизированная	Преобладают телесные жалобы (боли, слабость)
Атипичная	Реактивность настроения (колебания), повышенный аппетит, гиперсомния, тяжесть в конечностях, чувствительность к отказу в межличностных отношениях.
Маскированная	Скрывается под видом соматического расстройства
Сезонная	Возникает в определённое время года (осень-зима)
Послеродовая	В течение 4-6 недель после родов, риск психотических симптомов
Тревожная (ажитированная)	Сочетание депрессии и тревоги. В триаде вместо заторможенности – двигательное и идеаторное возбуждение, характерное для тревожных состояний: пациенты перебирают множество вариантов грозящих им опасностей, действий, которые могли бы предотвратить их. Часто многоречивы, при усилении тревоги не находят себе места. На высоте тревоги возможно развитие резко выраженного тревожного возбуждения с аутоагрессивным поведением – тревожного раптуса. Ухудшение состояния с нарастанием тревоги обычно в вечерние часы, выражены трудности с засыпанием. Более характерны для людей пожилого возраста. Переживания обычно связаны с состоянием собственного здоровья (ипохондрические идеи) или финансовым благосостоянием семьи (страх обнищания, остаться на улице). Идеи могут достигать сверхценного и бредового уровня.
Апатическая депрессия	Жалобы на апатию: отсутствие эмоций, безразличие и безучастность к происходящему вокруг. Обычно «отсутствие эмоций» тягостно и чуждо больным (в отличие от апатии как эмоционального свойства), жалуются на то, что ничего не могут и не хотят делать. В основе лежат депрессивная ангедония и утрата эмоционального компонента ощущений (психическая анестезия) + идеомоторная заторможенность, снижающая активность пациентов. Болезненное бесчувствие / болезненная психическая анестезия – в некоторых случаях сильно тяготятся отсутствием у себя эмоций, должного реагирования на происходящее вокруг.
Астено-депрессивный синдром	Сниженное настроение + превалируют жалобы на повышенную утомляемость и непродуктивность. Изначально следствие идеомоторной заторможенности, но в дальнейшем количество не доведенных до конца дел начинает копиться, как и переживания по этому поводу, иногда приводя пациента к чрезмерным нагрузкам и переутомлению. Астения и депрессия имеют много общих клинических черт, однако различаются по патогенезу. Утомление при астении вызвано объективным перенапряжением организма в связи с истощающими соматическими болезнями или неправильным планированием пациентом своих работы и отдыха. Депрессия обычно вызвана либо аутохтонным изменением обмена нейротрансмиттеров в ГМ, либо психотравмирующими факторами, – чувство усталости и несостоятельности при депрессии не вызвано чрезмерными объективными нагрузками, а возникает само по себе.

Депрессивные состояния у детей существенно отличаются от депрессивных состояний у взрослых.

У детей раннего и дошкольного возраста в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений, выражаются общей вялостью, снижением интереса к окружающему, приступами плача, двигательным беспокойством.

Наиболее атипичны проявления депрессивных состояний у детей раннего возраста (до 3 лет). Они выражаются общей вялостью, снижением интереса к окружающему, временами с приступами плача, двигательным беспокойством. Характерны стереотипные движения, особенно однообразные раскачивания головой и всем телом перед засыпанием (яктации). Часто наблюдаются нарушения ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, похудание.

Виды депрессий у детей дошкольного и частично младшего школьного возраста: астеническая, стертая, простая, угрюмая (брюзжащая), с выраженными сенестопатическими проявлениями, с расстройствами самосознания (деперсонализация и дереализация) и ажитированная.

У детей младшего школьного возраста на первый план при депрессивных состояниях разного происхождения выступают изменения поведения: пассивность, вялость, замкнутость, безразличие, потеря интереса к играм, затруднения в учебе в связи с нарушениями активного внимания, медленным усвоением учебного материала. У некоторых детей, особенно у более активных мальчиков, преобладают раздражительность, обидчивость, иногда склонность к агрессии – драчливость, уходы из дома и из школы, прогулы, т. е. недифференцированные нарушения поведения. Несмотря на часто противоположные нарушения поведения, общим признаком служит утрата свойственной детям жизнерадостности, оптимистического мироощущения. Однако субъективных переживаний тоски, подавленного настроения обычно не бывает.

Могут отмечаться «психосоматические эквиваленты» депрессии: энурез, расстройства сна (трудности засыпания, ночные кошмары и страхи), снижение аппетита, похудание и, наоборот, ожирение, запоры. Может отмечаться регрессивное поведение в виде возобновления патологических привычек, свойственных более младшему возрасту, например, сосания пальцев, мастурбации, кусания ногтей, выдергивания волос. Часто (особенно у девочек) возникает мутизм.

В подростковом возрасте депрессия имеет очерченный депрессивный синдром со свойственной ему триадой признаков: подавленное настроение, интеллектуальная и моторная заторможенность. Но могут быть разнообразные соматовегетативные проявления: расстройства сна, головная боль, снижение аппетита, запоры и т. д. Обостряются или могут возникать заболевания: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение и, наоборот, анорексия.

Возрастные особенности депрессивных состояний в пубертатном возрасте: относительно большая (по сравнению со взрослыми) частота ипохондрических переживаний с навязчивыми и сверхценными опасениями за здоровье, иногда приобретающими форму острых тревожно-ипохондрических приступов.

Другая особенность – частые дисморфофобические включения в виде чрезмерной озабоченности реальными, но сильно преувеличенными или мнимыми физическими недостатками (прыщи на лице, узкие плечи у юноши, излишний рост волос на теле у девочки, немного искривленные ноги, некрасивая форма носа). Некоторые зарубежные авторы, отмечают значительную частоту (до 48%) депрессивных состояний у детей и подростков с асоциальным и делинквентным поведением.

Маниакальный синдром характеризуется триадой симптомов: резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, повышением двигательной активности и ускорением мышления. Обычно протекает на фоне интеллектуальной сохранности. Больные в состоянии мании оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят.

Выглядят маниакальные пациенты нелепыми, эксцентричными. Характерно стремление к яркости в одежде, многокрасочной бижутерии, разнообразным импровизированным украшениям.

Выход из маниакального состояния медленный, постепенный. Первые признаки выздоровления: пациенты начинают набирать вес, снижается двигательная активность, ослабевает «скачка идей», мышление становится более последовательным. Идеи величия теряют свою актуальность и полностью редуцируются. Выравнивается эмоциональное состояние, нормализуются влечения, значительно позднее восстанавливается сон.

Маниакальный синдром – основополагающий для мании (маниакальный эпизод F.30).

1. гипертимия – повышенное настроение: эйфория, беспечность, гневливость или дурашливость, резко повышенное настроением с усилением положительных эмоций;
2. тахифрения – ускорение мышления, ассоциативных процессов;
3. гиперкинезия – психомоторное возбуждение, повышение двигательной активности, двигательной расторможенность.

Важные:

• речевой напор;
• растормаживание влечений.

Самооценка повышена в различных аспектах, ощущение полного соматического благополучия, сексуальная расторможенность, сниженная потребности во сне. Часто на первый план выходят нарушения поведения – необязательность, отсутствие дистанции в контактах, рискованное поведение (сексуальное, денежное, за рулём). Речь напоминает монолог, мышление ускоренное, ассоциативное, поверхностное. Вызывающий макияж и одежда дополняют хихикание и беспечное напевание, реже пафосное возмущение.

Ведущий симптом в состоянии гипомании – гипертимия – умеренно выраженная эйфория с преобладанием чувства радости, счастья, оптимизма, довольства жизнью. В состоянии мании отмечается выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга. При утяжелении состояния характерна выраженная эйфория с колебаниями аффекта от приподнято-благодушного до гневливо-раздражительного. Характерны положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья, состояние, когда что бы ни делалось вокруг, «все к лучшему». Пациенты не в силах сдерживать свое превосходное настроение, склонны к необузданному веселью с танцами, песнями, а иногда и с алкогольными эксцессами.

Обязательные симптомы: гиперкинезия и гипербулия (увеличение двигательной активности и повышение волевых процессов), тахифрения (ускорение темпа ассоциативного процесса).

1. гипербулия связана с чрезмерным усилением и расторможением низших влечений при одновременном регрессе высших мотивов поведения. Это приводит к растормаживанию пищевого, полового инстинктов, усилению влечения к алкоголю, к наркотикам и часто сочетается с бестактностью, придирчивостью, деспотизмом, требовательностью к окружающим. Появляются новые, до сих пор не проявившиеся, интересы, многообразные инициативы. Характерна дезорганизация сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями. Отмечается сексуальная несдержанность, пациент делает сексуальные предложения или совершает поступки вне рамок социальных ограничений или учета преобладающих общественных условностей. Характерна повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дистанции и потеря нормальных социальных ограничений. Пациенты общительны, легко вступают в беседу с незнакомыми людьми, без труда поддерживают любой разговор, стараются навязать собеседнику свой стиль общения и тему разговора. Из-за растормаживания низших инстинктов нередко поведение может принимать гебоидный оттенок. Следствием нарушения поведения могут быть делинквентные и криминальные поступки, безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение. Пациент безрассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности.
2. гиперкинезия – усиление двигательной активности, пациенты не могут удержаться на месте, пытаются вникнуть во все детали, сделать все задуманные дела. Но из-за повышенной отвлекаемости начатое никогда не доводится до конца. Зачастую усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения. Уменьшение сна отражает гиперактивность индивида. Некоторые пациенты истощаются в период дневной активности; другие идут спать в первые часы пополуночи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна и горят желанием начать следующий, полный активности день.
3. тахифрения – ускорение темпа мышления, лёгкость ассоциаций с тематической отклоняемостью, идеаторный компонент триады Крепелина. В тяжелых случаях ускорение темпа мышления доходит до «скачки идей» (fuga idearum) – появления случайных ассоциаций, а также дезорганизации мыслительных процессов. Ассоциативное ускорение со «скачкой идей» иногда настолько выражено, что речь пациента становится малопонятной, бессвязной (маниакальная спутанность). Речь маниакального пациента быстрая, с короткими паузами, сбивчивая. Тон высказываний громкий, шумный, голос охрипший.

Вследствие гипертимии, тахифрении и гипербулии имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, переоценка собственных возможностей. Оценка усиливается до размера бредоподобных идей величия. Пациенты в тон настроению считают, что они талантливы, одарены, им по плечу ответственные и руководящие посты, они уже практически их занимают.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: при утяжелении состояния в клинической картине маниакального синдрома отмечаются бредовые идеи величия. Содержанием бреда величия могут быть идеи реформаторства, изобретательства, научных открытий, убеждения в особо выдающихся способностях и талантах.

Доминирующая тема бреда величия – убеждённость пациента в своей значимости, приписывание себе особой силы, величия, отождествление себя с богом или знаменитым лицом. Пациент часто утверждает, что имеет выдающиеся заслуги, он великий писатель, руководитель тайных служб, главнокомандующий, император и т. д.

• бред могущества – вариант бреда величия, при котором пациент считает, что способен управлять судьбами людей, ходом истории, стихиями природы, движениями планет;
• бред богатства – утверждает, что зарабатывает миллиарды, имеет запасы большого количества золота, драгоценных камней, валюты, домов, дач, усадеб, имений и прочего;
• бред реформаторства – активно пытается внедрить новые законы, «проекты для улучшения человечества» и многое другое;
• бред изобретательства – утверждает, что создал фантастический метод лечения, особого аппарата, невероятных способов передвижения в пространстве;
• бред высокого происхождения – убежден в том, что он усыновлен, а его настоящие родители – высокопоставленные или известные люди, вынужденные скрывать настоящее родство с пациентом.

• спутанная мания – повышение деятельности до степени беспорядочного возбуждения, мышление ускорено, достигает степени бессвязности;
• гневливая мания – раздражительность, придирчивость, гневливость;
• бредовая мания: классическая триада мании, но доминируют бредовые идеи величия;
• маниакальное возбуждение (маниакальное неистовство) – беспорядочность, гнев, экспансия;
• маниакальный ступор.

• гипомании с повышенной продуктивностью, гипербулией, субъективным ощущением полноты сил и творческого подъема, говорливостью, склонностью шутить, тратить деньги сверх меры, но без грубых нарушений поведения и с частичной критикой;
• мания проявляется выраженной гипербулией со снижением продуктивности из-за значительного ускорения мышления до «скачки идей», переоценки своих возможностей, бредовых идей реформаторства, богатства, высокого происхождения. Поведение с растормаживанием низших инстинктов, сексуальные заигрывания, манеры, одежда и позы отражают ведущий аффект: пафосные при гневливой мании и беспечные, вызывающие при веселой мании.

ТРИАДА КРЕПЕЛИНА
Гипертимия повышенное настроение, радость, эйфория	Гиперкинезия и гипербулия вплоть до маниакального возбуждения	Тахифрения ускорение ассоциаций вплоть до «скачки идей»
Изменение содержания мыслей с переоценкой себя (бредоподобные и бредовые идеи величия)

Маниакальные состояния в детском возрасте атипичны. В этом возрасте гипомании проявляются необычным упрямством, постоянным непослушанием, ранними сексуальными интересами.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста гипомания обычно проявляется выраженной двигательной расторможенностью, суетливостью, импульсивными поступками (не закончив дела, ребенок внезапно вскакивает, бежит за попавшей в поле зрения кошкой, неожиданно бросает на пол ложку), необычным упрямством, непослушанием, стремлением задевать других детей, склонностью к грубым шалостям, гримасам, многоречивостью.

В препубертатном и младшем пубертатном возрасте (11-14 лет) эйфорическое настроение становится более заметным, но ведущая роль принадлежит нарушениям поведения, которые становятся еще более грубыми. Подростки чрезмерно двигательно активны, многоречивы, агрессивны, драчливы, утрачивают чувство дистанции по отношению ко взрослым, хвастливы, прожорливы, эротичны. Реже в этом возрасте встречается «солнечная мания», когда дети и подростки говорят о «прекрасном настроении», восторженно отзываются о себе и близких, всем довольны. Относительно редки «гневливые мании» с повышенной раздражительностью, бесцеремонностью, требовательностью, несдержанностью, склонностью к грубой брани.

У старших подростков (15-18 лет) маниакальные и гипоманиакальные состояния более близки к таковым у взрослых. Отчетливо выражена психопатологическая триада: резко повышенное настроение, чрезмерное стремление к деятельности, идеаторное и речевое возбуждение. Вместе с тем на первый план, как и у более младших подростков, часто выступают разнообразные нарушения поведения: суетливость, драчливость, клоунизм, говорливость (подростки говорят без умолку, до хрипоты). Характерны бессонница, усиление влечений, проявляющееся в прожорливости и повышенной сексуальности (онанизм).

Особенность маниакальных синдромов пожилого и старческого возраста – преобладание эйфории и благодушия над симптомами веселого «солнечного» настроения, как у молодых пациентов. Также чаще, чем у молодых, наблюдается одновременное сочетание раздражительности и гневливости.