F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств

Преходящее состояние вслед за приёмом алкоголя или другого ПАВ, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков, тогда ставим употребление с вредными последствиями (F1х.1), синдром зависимости (F1х.2) или психотические расстройства (F1х.5).

• Очевидность недавнего употребления ПАВ (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.
• Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.
• Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены соматическим заболеванием, не связанным с употреблением веществ, другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто у лиц, дополнительно обнаруживающих более постоянные проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем, например злоупотребления (F1x.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотического расстройства (Fx.5), они нуждаются в кодировании.

• Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).
• Имеет место дисфункциональное поведение, минимум 1 из признаков:
  • эйфория и расторможенность;
  • апатия и седация;
  • грубость или агрессивность;
  • лабильность настроения;
  • нарушение внимания;
  • антероградная амнезия;
  • нарушении психомоторной продуктивности;
  • нарушение личностного функционирования.
• Должен присутствовать минимум 1 признак:
  • шаткость походки;
  • затруднения в положении стоя;
  • смазанная речь;
  • нистагм;
  • снижение уровня сознания (ступор, кома);
  • эритематозные высыпания на коже или волдыри.

В тяжёлых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением рвотного рефлекса.

Нарастающие заторможенность, сонливость, дискоординация движений, эмоциональная лабильность, склонность к «недержанию аффектов».

• Лёгкая степень интоксикации: в начальной стадии лёгкой степени привычной интоксикации повышается настроение, при этом веселье, чувство симпатии к собеседнику могут легко переходить в гнев, агрессию по отношению к окружающим. Повышается двигательная активность с беспорядочными и некоординироваными движениями, усиливаются сексуальное влечение и аппетит.
• Средняя степень острой интоксикации: на фоне нарастающей сонливости и последующего глубокого сна развиваются разнообразные соматические и неврологические расстройства интоксикационного генеза: гиперсаливация, гиперемия склер, сальность кожных покровов, брадикардия, гипотония, расширение зрачков с вялой реакцией на счет, нистагм, диплопия, дизартрия, снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, атаксия, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
• Тяжёлая степень интоксикации: нарастает угнетение сознания, глубокий сон переходит в кому, резко АД, пульс поверхностный, частый, дыхание частое и поверхностное. По мере углубления коматозного состояния дыхание становится ещё более поверхностным, редким, приобретает периодичность по типу дыхания Чейна-Стокса, кожные покровы бледнеют резко, температура тела падает, исчезает рефлекторная активность.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, травмами головы, состоянием гипогликемии, коматозными состояниями другого генеза.

флумазенил – единственный известный антагонист бензодиазепиновых рецепторов.

Оказание помощи:

• без нарушения сознания и дыхательной функции: специальных лечебных мероприятий не требуется;
• с нарушениями дыхательной функции и сознания: неотложная медицинская помощь врачами СМП, затем госпитализация в токсикологическое отделение либо в отделение реанимации и интенсивной терапии;
• сопор или кома: в стационарных условиях в токсикологическом отделении, отделении реанимации и интенсивной терапии в ОЗ.

ОБЯЗАТЕЛЬНО

ПО ПОКАЗАНИЯМ

1. Восстановление проходимости дыхательных путей, кислород, при угнетенном внешнем дыхании – ИВЛ. 2. Введение р-ра флумазенила 0,3-0,6 мг в/в, в/в кап. 3. Р-ры электролитов в объеме 10-20 мл/кг. 4. Меглюмина натрия сукцинат 1,5% 200-400 мл р-ра в/в кап, 4-5 мл/мин. 5. Витаминотерапия: тиамин 6% 4 мл в/м, пиридоксин 5% 4 мл в/м. 6. Ноотропы: пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или кап.

Промывание желудка; Кремния диоксид коллоидный 3 г внутрь в разведении водой; Гемосорбция или плазмаферез; Р-р KCl 1% 100-150 мл, в/в кап (для гипокалиемии, при адекватном диурезе); Р-р магния сульфата 25%; Р-р коллоидов (гидроксиэтилкрахмал, декстран) 200-400 мл в/в кап; Никотиновая к-та 1% 2 мл в/м; Аскорбиновая к-та 5% 5 мл в/в; Цианокобаламин 0,01% 2 мл в/м; Тиоктовая к-та 300-600 мг в/в медленно или кап; Адеметионин 400-800 мг в/в кап; Симптоматическое лечение соматических осложнений.

Модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации).

Необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Неодобрение со стороны другого лица или общества может привести к социально негативным последствиям: арест или расторжение брака.

Острая интоксикация (F1х.0) или «похмелье» сами по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

• Должны иметься чёткие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
• Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
• Характер употребления сохранялся на протяжении минимум 1 месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
• Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F1x.0).

2 основные группы пациентов:

• Первым препараты назначаются врачом для лечения психических расстройств, включая диссомнические расстройства и расстройства, связанные с повышенным уровнем тревоги. Риск возникновения пагубного употребления высок, поскольку пациенты могут выписывать лекарства у нескольких врачей одновременно, самостоятельно изменять дозировку препаратов для усиления седативного эффекта и не иметь полной информации о возможных побочных эффектах медикаментов, связанных с возникновением пагубного употребления, или игнорировать её.
• Вторая категория – пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями: самолечение синдрома отмены, уменьшение тревоги/бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и, редко, при синдроме отмены кокаина. Приобретенная толерантность к алкоголю или наркотикам оказывается перекрестной к транквилизаторам или снотворным, поэтому пациенты начинают быстро повышать дозу, открывая опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты седативно-снотворных препаратов.

Диагноз пагубного употребления седативных и снотворных средств ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. При этом употребление седативных и снотворных средств критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

1. Ущерб, причиненный психическому или физическому состоянию потребителя:
   • интоксикация субъективно воспринимается как чувство приятной, тёплой сонливости, напоминающие алкогольную интоксикацию в лёгкой степени;
   • помимо основных, симптомы включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замедление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности, акцентуацию черт личности. Общая заторможенность исчезает через несколько часов, но нарушения тонкой моторики, мышления и аффекта могут сохраняться 10-20 часов. На фоне дисфории могут отмечаться транзиторные параноидные представления и суицидные тенденции;
   • физические признаки могут включать диплопию, страбизм, снижение кровяного давления и повышение сухожильных рефлексов;
   • смерть может наступить в результате самоубийства, несчастного случая или ненамеренной передозировки. Эти препараты чаще других используют при реализации суицидных тенденций. Смерть наступает на фоне глубокой комы, остановки дыхания и сердечной деятельности. В отличие от барбитуратов, бензодиазепины имеют более высокий порог безопасности, в меньшей степени угнетают дыхательный центр, смертельная доза соотносится с наркотически эффективной как 200:1. Высокие дозы (более 2 г) вызывают сонливость, атаксию, спутанность, не оставляя резидуальных следов. Бензодиазепины у лиц с низкой фрустрационной толерантностью могут давать растормаживающий эффект с агрессивным поведением. Риск развития пристрастия из-за меньшего уровня достигаемой эйфории, относительно более низок, что не исключает возможности повышения толерантности и возникновения синдрома отмены;
   • употребление с вредными последствиями может проявляться соматическими заболеваниями (пневмония, отек легких, почечная недостаточность, гипотензия, дерматит), и психопатологическими расстройствами (эпизоды возбуждения, постоянная сонливость, наклонность к аффективным реакциям), связанными с прямым токсическим эффектом препаратов;
   • при длительном злоупотреблении барбитуратами и другими снотворными препаратами формируется «псевдоорганический» дефект с изменением структуры личности; интеллектуально-мнестические расстройства сопровождаются нарушениями нравственных и этических норм поведения, психастенией, черствостью, грубостью, эгоистичностью и жестокостью по отношению к окружающим и близким. Лицо становится маскообразным, мимика бедной. Резкое падение работоспособности может привести к развитию инвалидизации.
2. Ущерб, связанный с негативными социальными последствиями:
   • высокий риск использования препаратов с целью совершения суицида, в том числе на фоне дисфорических расстройств, индуцированных приёмом препаратов;
   • проблемы, связанные с профессиональной деятельностью и трудоустройством: сниженная производительность, увеличение количества прогулов, проблем с дисциплиной, неудовлетворительные отношения в рабочем коллективе, травмы на рабочем месте;
   • проблемы, связанные с насилием: повышенный риск жестокого поведения, агрессивность, семейные проблемы, выражением которых могут быть различные негативные последствия для супруга (-и) и детей, включая жестокое обращение, частые семейные конфликты и др.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ (алкоголь, стимуляторы, кокаин), интоксикацией другими ПАВ.

Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать 1 место в системе ценностей индивидуума. Основная характеристика синдрома – потребность (сильная, иногда непреодолимая) принять ПАВ (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению ПАВ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

• 3+ из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:
  • сильное желание или чувство насильственной тяги к приёму вещества;
  • нарушенная способность контролировать приём вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют употребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
  • состояние физиологической абстиненции (F1х.З и F1х.4), когда приём вещества уменьшается или прекращается, о чём свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
  • проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический приём одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
  • озабоченность употреблением вещества: ради приёма вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приёмом вещества и восстановлением от его эффектов;
  • устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий (F1х.1), о чём свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда. Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия: причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления, снижение когнитивных функций вследствие употребления; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Сужение репертуара употребления вещества считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к ПАВ чаще имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают.

Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

F1х.20

В настоящее время воздержание

F1х.200	ранняя ремиссия
F1х.201	частичная ремиссия
F1х.202	полная ремиссия

F1х.21	В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в больнице, терапевтическом сообществе, тюрьме и т.д.)
F1х.22	В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) (приём метадона или никотиновой жевательной резинки)
F1х.23	В настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон, дисульфирам)
F1х.24	В настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

F1x.240	без физических симптомов
F1х.241	с физическими симптомами

F1x.25	Постоянное употребление
F1x.26	Эпизодическое употребление (дипсомания)

• хронический алкоголизм;
• дипсомания;
• лекарственное пристрастие.

• 1 группа: пациенты, которые принимают транквилизаторы и снотворные по назначению врача для лечения различных психических расстройств либо без назначения врача в связи с тревожными переживаниями и бессонницей. Риск развития зависимости очень высок, особенно при сопутствующей алкогольной или наркотической зависимости и длительном приеме (1 месяц и более).
• 2 категория: пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями – самолечение СО, уменьшение тревоги или бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и редко – при СО кокаина. Приобретённая толерантность к алкоголю или наркотикам оказывается перекрестной к транквилизаторам или снотворным, поэтому потребители начинают повышать быстро дозы седативно-снотворных препаратов, «открывая для себя» их опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты.

1. Первая стадия зависимости от барбитуратов формируется в течение от 2 до 6 месяцев систематического приёма:
   • потребность в увеличении доз препарата, отсутствие снотворного эффекта от терапевтических доз, нарушение сна вне приёма;
   • при воздержании: психический дискомфорт, чувство неудовлетворенности, пониженное настроение, навязчивое желание принять препарат (признаки психической зависимости);
   • рост толерантности отражает потребность в утреннем и дневном приёме барбитуратов.
2. Вторая стадия барбитуровой зависимости – формирование СО:
   • длится от 6 месяцев до 3+ лет;
   • суточная доза –1 г, возможны и более высокие дозы (1,5-2 г);
   • толерантность стабилизируется;
   • количественный контроль над дозой препарата утрачивается;
   • характер опьянения меняется – если на 1 стадии выражены расторможенность, болтливость, дискоординация движений, на 2 стадии появляются активность и работоспособность, движения становятся координированными, появляются дисфорические реакции и клинически выражено прогрессирующее снижение памяти и интеллекта.
3. Третья стадия:
   • снижение толерантности, быстрое нарастание соматоневрологических последствий хронического употребления;
   • развиваются атаксия, другие нарушения координации движений, снижение (выпадение) рефлексов, колебания АД, повышение температуры, акроцианоз;
   • психоорганический синдром, снижение морально-этических качеств личности формируется в течение 1-3 лет: появляются медлительность, замкнутость, подавленность, что сменяется часто вспышками злобы и гнева; речь становится невнятной, монотонной, манера говорить отличается медлительностью; внешне пациенты выглядят утомленными, изможденными. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, пастозны;
   • множественные неврологические расстройства при осмотре: ослабление реакции зрачков на свет, мидриаз, стойкий горизонтальный нистагм, снижение поверхностных и глубоких рефлексов, признаки орального автоматизма, тремор рук, нарушения координации. Нарушение глотания, мышечная гипотония, ухудшение почерка, вялая мимика, нарушение тонких движений и походки;
   • утрата трудоспособности и инвалидность вследствие прогрессирующего психоорганического синдрома, грубых неврологических расстройств;
   • высока частота смертельных исходов при злоупотреблении барбитуратами. Причины смерти: самоубийства, передозировки, несчастные случаи в состоянии опьянения, заканчивающиеся летальным исходом.

• развивается на 1-2 день после последнего приёма седативно-снотворных средств, достигает максимума на 1-2 сутки;
• длительность 3-4 недели;
• сроки наступления СО зависят от периода полувыведения принимаемого ЛС;
• в структуре СО может быть тревожно-тоскливое настроение, ажитация, страхи надвигающейся катастрофы, раздражительность, обидчивость, слезливость;
• поверхностный, непродолжительный тревожный сон с кошмарными сновидениями сменяется бессонницей;
• неустойчивость АД, мышечные подергивания, потливость, тахикардия, тремор рук, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение. На этом фоне могут развиться судорожный припадок и/или психоз (делирий или галлюцинаторно-параноидный);
• постабстинентное состояние напоминает состояние при алкогольной зависимости.

Дифференциальный диагноз с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением других ПАВ (алкоголя, стимуляторов, кокаина), тревожными расстройствами, неврологическими нарушениями, связанными с повреждением мозжечка, дегенеративными заболеваниями ЦНС, алкогольным делирием, феохромоцитомой, шизофренией, судорожными расстройствами, тиреотоксикозом, отравлением антихолинергическими или симпатомиметическими веществами и гипертиреоидизмом.

Для терапевтических целей зависимость от седативных и снотворных ЛС подразделяется на 2 вида: низкодозную и высокодозную.

Для расчёта вида зависимости и дозировок ЛС используют эквивалентные дозы бензодиазепинов и фенобарбитала:

• диазепам: 5 мг;
• клоназепам: 0,5 мг;
• фенобарбитал: 30 мг;
• зопиклон: 7 мг.

Суточная доза анксиолитического, снотворного или ЛС нормотимического действия:

• в пересчёте на диазепам: до 40 мг;
• в пересчёте на фенобарбитал: до 240 мг;
• в пересчёте на зопиклон: до 60 мг/сут.

Суточная доза анксиолитического или снотворного ЛС:

• в пересчёте на диазепам: 40+ мг/сут;
• в пересчёте на фенобарбитал: 240+ мг/сут;
• в пересчёте на зопиклон: 60+ мг/сут.

При зависимости от седативных и снотворных ЛС часто есть сопутствующее психическое расстройство: расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и др.

• после отмены седативных и снотворных ЛС лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента. При их отсутствии: сочетание фармакологического лечения (АД СИОЗС, противоэпилептические ЛС), КПТ и групповой психотерапии;
• при сопутствующих тревожных расстройствах: фармакологическое лечение (АД СИОЗС, противоэпилептические ЛС) + КПТ;
• при сопутствующей зависимостиот алкоголя: фармакологическое лечение (дисульфирам), КПТ, групповая психотерапия или группы самопомощи «Анонимные алкоголики»;
• при сопутствующей зависимости от опиоидов: ОЗТ;
• при сопутствующей бессоннице неорганической природы: небензодиапиновые снотворные (зопиклон) + мелатонин.

• разработка чёткой схемы применения ЛС;
• учёт пользы и возможных отрицательных последствий лечения;
• информирование пациента о риске развития зависимости;
• постепенное уменьшение дозировок ЛС в течение 2 мес;
• назначение ЛС с длительным периодом выведения: диазепам, клоназепам, сочетание с назначением других ЛС (психоаналептиков);
• сочетание фармакотерапии с психотерапией;
• избегать длительного применения седативных и снотворных ЛС у пациентов с зависимостью от ПАВ и с расстройствами личности.

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

• Должны иметься чёткие данные о недавнем прекращении приёма или снижении доз вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и (или) в высоких дозах.
• Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже).
• Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

F1x.30	неосложнённое
F1x.31	с судорогами

• Должны выполняться общие критерии состояния отмены (F1х.3).
• Должны присутствовать любые 3 признака:
  • тремор языка, век или вытянутых рук;
  • тошнота или рвота;
  • тахикардия;
  • постуральная гипотензия;
  • психомоторная ажитация;
  • головная боль;
  • бессонница;
  • чувство недомогания или слабости;
  • транзиторные зрительные/тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;
  •  параноидная идеация;
  •  большие судорожные припадки.

При наличии делирия диагноз должен быть F13.4 Состояние отмены седативных или гипнотических средств с делирием.

В структуре СО бензодиазепинов:

• риск развития СО при приёме бензодиазепинов резко увеличивается при длительном (6+ месяцев) их приёме в чрезмерно высоких дозах;
• психические нарушения: раздражительность, напряженность, подавленное настроение с дисфорией, выраженная тревога и беспокойство, ажитация или вялость, повышенная утомляемость, деперсонализация, расстройства сна, кошмарные сновидения;
• соматоневрологические нарушения: повышенная потливость, тахикардия, снижение АД, гипертермия. Могут быть нарушения сердечного ритма и болевые ощущения в сердце, головокружение, головная боль, парестезии, гиперестезии, приливы жара или озноб. Мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук, нарушение координации движений, затруднение речи, анорексия, тошнота, рвота, диарея. На 2-3 сутки отмены возможны фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей. Возможно развитие судорожных припадков и психозов с делириозным помрачением сознания, параноидные психозы;
• продолжительность СО при отмене бензодиазепинов – до 1 месяца;
• на выходе из СО: выраженная истощаемость, слабость, вялость.

Наиболее опасные – производные барбитуровой кислоты (барбитураты).

Выделяют «малые» и «большие» клинические проявления барбитурового СО.

1. «Малые» клинические проявления:
   • через 12-16 ч после прекращения приёма или снижения дозы барбитуратов;
   • настроение неустойчивое, от внезапных приступов страха, раздражительности до апатии, с тревожно-тоскливым характером, страх надвигающейся катастрофы с ажитацией, лабильность, мозаичность расстройств, пациент обидчив, слезлив, раздражителен;
   • в течение первых 2 ночей воздержания от барбитуратов спит не более 5-6 часов. Поверхностный, тревожный сон сопровождается яркими кошмарными сновидениями, вздрагиваниями, потливостью. При пробуждении – вялость, разбитость во всем теле. Нарушение сна в течение 3-4 дней достигает полной бессонницы;
   • возникают неприятные ощущения в крупных суставах, ноющие боли в подложечной области, тошнота, рвота, урчание в животе. Состояние сопровождается тремором пальцев рук, мышечными подергиваниями. АД неустойчиво, отмечают склонность к обморочным состояниям, возможно приступообразное учащение пульса и дыхания. Сухожильные рефлексы усилены. Гиперчувствительность к различным раздражителям – свету, запахам и т. д.
2. «Большие» клинические проявления барбитурового СО: судорожные припадки и психозы.
   • обычно у лиц, употребляющих большие дозы барбитуратов, на 3-6 день воздержания от них или при значительном сокращении дозы;
   • характер пароксизмов почти неотличим от развёрнутых судорожных припадков при эпилептической болезни, припадки повторяются до 3-5 раз в сутки, иногда могут продолжаться на протяжении 3 суток;
   • к концу недели у пациентов возникаютпсихозы: барбитуровые делирии, параноиды с затяжным течением, реже – вербальный галлюциноз;
   • делирий, вызванный лишением барбитуратов, напоминает алкогольный, но значительнее выражены тревога, напряженность, злобность, преобладают слуховые галлюцинации, редко тактильные галлюцинации.

Дифференциальный диагноз следует проводить с психические и поведенческие расстройства при употреблении других ПАВ (СЗ от алкоголя, стимуляторов, кокаина); тревожными расстройствами; болезнями мозжечка; дегенеративными заболеваниями ЦНС; алкогольным делирием; расстройствами настроения; феохромоцитомой; шизофренией; судорожными расстройствами; тиреотоксикозом; отравлением антихолинергическими или симпатомиметическими веществами; гипертиреоидизмом.

При отмене назначения седативных и снотворных ЛС наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.

Тактика зависит от дозы принимаемого ЛС, длительности его приёма.

• суточная доза менее 40 мг/сут в пересчёте на диазепам;
• отсутствие тяжёлых сопутствующих психических расстройств;
• возможность регулярного контакта с врачом-специалистом;
• хороший контакт с близкими родственниками пациента.

В остальных случаях лечение в отделении дневного пребывания или в стационаре.

• одномоментная отмена возможна в случаях низкодозовой зависимости и её можно проводить только в стационарных условиях;
• недостаток: риск развития осложненного СО с психотическими психическими расстройствами и судорожными припадками;
• назначают карбамазепин: 600-800 мг/сут.

• в стационарных и в амбулаторных условиях;
• ЛС, к которому сформировалась зависимость, заменяют на анксиолитик группы бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке: клоназепам или диазепам;
• после начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1-2 эквивалентных дозы в нед).

• карбамазепин: 800 мг/сут в виде двукратного приёма пролонгированной формы; не меньше 1 мес для нормотимического эффекта, медицинской профилактики развития судорожных припадков;
• другие противоэпилептические ЛС при дисфории и импульсивности, для улучшения восприятия психотерапии: соли вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин;
• бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики: пропранолол 40-80 мг/сут или атенолол 50-100 мг/сут;
• клонидин: 0,45-1,5 мг/сут; кратность приёма: 3-5 р/сут под контролем АД и пульса; если на момент приёма дозы клонидина АД ниже 90/60 мм рт ст или ЧСС меньше 60 уд/мин, то приём отложить до подъёма АД и увеличения частоты пульса;
• психоаналептик / антипсихотик, обладающий седативным эффектом при бессоннице: хлорпротиксен, кветиапин, амитриптилин и др на ночь.

• избегать длительного применения (более 1 мес) седативных и снотворных ЛС;
• назначение седативных и снотворных ЛС с длительным периодом выведения: диазепам, клоназепам;
• при отмене постепенно уменьшать дозировки данных ЛС.

Барбитуровые СО возникают на 3-8 сутки лишения или резкого снижения суточных доз. Чаще представлены делирием, сходным по клиническим проявлениям с алкогольным.

Отличие: большая выраженность тревоги, напряженности, злобности, больший удельный вес слуховых галлюцинаций, наличие мышечных галлюцинаций. Редко яркие зрительные фантастические галлюцинации.

Продолжительность психозов: от 2-3 суток до 2 недель. Редко встречаются вербальный галлюциноз, галлюцинаторно-бредовые психозы с субступором и паническими реакциями.

Длительность барбитурового синдрома отмены – ~ 4 недели.

При СО бензодиазепинов встречаются судорожная и делириозная формы осложнений, которые сходны с таковыми при злоупотреблении барбитуратами.

Для синдрома отмены гипноседативных препаратов делириозные расстройства и припадки не характерны.

В период отмены седативных и снотворных препаратов возможно развитие психотических расстройств в виде галлюциноза или параноида, характерен полиморфизм клинических проявлений.

При отмене бензодиазепинов наблюдались (крайне редко) шизофреноподобные психотические состояния и психозы с преобладанием депрессивной симптоматики.

Данные состояния могут наблюдаться при длительном злоупотреблении седативными препаратами (более 6 месяцев) в высоких дозах.

Дифференциальный диагноз проводить с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления других ПАВ, эндогенным и соматогенным психозами.