F20 Шизофрения

F20 Шизофрения

Шизофрения – хроническое психическое расстройство, характеризующееся нарушением процесса мышления, эмоциональных реакций, искаженным восприятием внешнего мира.

Шизофренические расстройства характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия + неадекватным или сниженным аффектом. Часто сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, с течением времени могут появиться когнитивные нарушения.

Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Часто наиболее интимные мысли, чувства и действия как будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхъестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Часто присутствуют слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация.

Растерянность часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным, чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерное нарушение мышления – незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Мышление становится нечётким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная.

Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли – частое явление, у больных появляется ощущение отнятия мыслей.

Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства.

Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (определяется по 5 знаку).

В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни. Может сопровождаться значительным и последовательным качественным изменением поведения: утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощенность и социальная аутизация.

1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью минимум 1 месяц (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум 1 из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум 2 признака из перечня (2).
   • минимум 1 из признаков:
     • «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;
     • бред воздействия или влияния, отчётливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
     • галлюцинаторные «голоса»: текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;
     • стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).
   • или минимум 2 признака из следующих:
     • хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум 1 месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;
     • неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;
     • кататоническое поведение: возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
     • «негативные» симптомы: выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией).
2. Наиболее часто используемые критерии исключения:
   • если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения;
   • расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной или наркотической интоксикации (F1x.0), зависимости (F1х.2) или состоянию отмены (F1х.3 и F1х.4).

Выявляя наличие вышеуказанных аномальных субъективных переживаний и поведения, следует избегать ложнопозитивных оценок, особенно там, где имеются культурально или субкультурально обусловленные формы поведения и манеры держаться, субнормальный уровень умственного развития.

Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее 1 месяца (независимо от того находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как F23.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода.

Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев.

Продромальные симптомы: утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Из- за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.

.х0	непрерывный: в течение всего периода наблюдения нет ремиссий в психотической симптоматике
.х1	эпизодический с нарастающим дефектом: прогредиентное развитие «негативной» симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами
.х2	эпизодический со стабильным дефектом: стойкая, но не прогредиентная «негативная» симптоматика в промежутках между психотическими эпизодами
.х3	эпизодический ремиттирующий: с полными или фактически полными ремиссиями между психотическими эпизодами
.х4	неполная ремиссия
.х5	полная ремиссия
.х8	другой
.х9	течение неясно, период наблюдения слишком короток

Диагноз шизофреники не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены – F25 Шизоаффективное расстройство, даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении.

Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены.

Расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодироваться как F06.2.

Расстройства, вызванные наркотиками – как F1х.5.

Параноидная шизофрения – тип шизофрении, характеризующийся доминированием галлюцинаций и (или) бреда, при этом разорванность речи, аффективное уплощение и кататонические симптомы могут присутствовать в лёгкой форме, но не являются основными в клинической картине.

Наиболее распространённая форма шизофрении. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

• бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
• галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;
• обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.

В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчётливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. «Негативные» симптомы (эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции) не ведущие в клинической картине.

Течение может быть эпизодическим (приступообразным) с частичной или полной ремиссией, или хроническим. В последнем случае, яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

• Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
• Должны быть выраженными бред и галлюцинации (бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).
• Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

• парафренная шизофрения.

Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.

• инволюционное параноидное состояние (F22.8);
• паранойя (F22.0).

Гебефренная шизофрения – форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Начинается в 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития «негативных» симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. Выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтоб следить за мыслью больного.

1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).
2. Должны отмечаться (1) или (2):
   • отчётливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;
   • отчётливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.
3. Должны отмечаться (1) или (2):
   • поведение, которое характеризуется бесцельностью и несуразностью, нецеленаправленностью;
   • отчётливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью.
4. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в лёгкой степени выраженности.

Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20). Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3 месяцев, на протяжении которых сохраняется поведение.

• дезорганизованная шизофрения;
• гебефрения.

Обязательные и доминирующие при этой форме – психомоторные расстройства (варьируют в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора), или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Могут быть эпизоды агрессивного поведения.

Редко встречается в индустриально развитых странах, в других частях света ещё встречается. Кататонические феномены могут сочетаться с грёзоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.
2. В течение минимум 2 недель отчетливо определяется 1+ из кататонических симптомов:
   • ступор: значительное снижение реактивности на внешние стимул и уменьшение спонтанных движений и активности или мутизм;
   • возбуждение: моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы;
   • застывания: произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз;
   • негативизм: сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении;
   • ригидность: сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить её;
   • восковая гибкость: сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми;
   • автоматическая подчиняемость: выполнение инструкций.

У неконтактных больных с признаками кататонических расстройств диагноз шизофрении должен устанавливаться условно до того момента, как будут получены данные о других симптомах. Кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении, они могут быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.

• кататонический ступор;
• шизофреническая каталепсия;
• шизофреническая кататония;
• шизофреническая восковая гибкость.

Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20), но клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3 предшествующих категорий.

Этот подтип должен быть отведён для тех расстройств, которые:

1. отвечают общим критериям шизофрении;
2. не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;
3. не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.

• атипичная шизофрения.

Депрессивный эпизод, который возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными (чаще). Не является существенным для диагноза – были ли депрессивные симптомы приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Состояния недостаточно глубоки, чтобы отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и 3). Часто невозможно решить, какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Связаны с повышенным суицидальным риском.

1. определяются общие критерии шизофрении (F20) в течение 12 предыдущих месяцев;
2. некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;
3. депрессивные симптомы ведущие в клинической картине и отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.-) и присутствовали минимум в течение 2 недель.

Если у больного больше не отмечается шизофреническая симптоматика, то должен быть диагностирован депрессивный эпизод (F32.-). Если же шизофреническая симптоматика остается яркой и выраженной, следует сохранить диагноз соответствующего шизофренического подтипа (F20.0, F20.1, F20.2 или F20.3).

Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из 1 или более эпизодов с психотической симптоматики, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, необязательно необратимыми негативными симптомами.

1. Общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3) должны были выявляться в прошлом, в настоящее время отсутствуют.
2. На протяжении 12 месяцев минимум 4 негативных симптома:
   • психомоторная заторможенность или гипоактивность;
   • отчётливая эмоциональная сглаженность;
   • пассивность и отсутствие инициативы;
   • обеднение речи по объёму или содержанию;
   • бедность невербального общения: мимическое выражение лица, контактность во взгляде, модуляция голоса или позы;
   • низкая социальная продуктивность или плохой уход за собой.

1. отчётливые негативные шизофренические симптомы: психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;
2. наличие в прошлом хотя бы 1 отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;
3. наличие периода, хотя бы в 1 год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов;
4. отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.

Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то условный диагноз может быть резидуальная шизофрения.

• хроническая недифференцированная шизофрения;
• шизофреническое резидуальное состояние.

Простая шизофрения – редкая форма шизофрении, характеризующаяся постепенным развитием выраженных негативных симптомов (апатия, аутизм, волевые и эмоциональные нарушения), без развернутых психотических эпизодов (бреда, галлюцинаций, кататонии) на протяжении всего заболевания.

Редкое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (уплощение аффекта, утрата побуждений и т.д.) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.

1. Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее 1 года всех 3 признаков:
   • отчётливое изменение преморбидной личности: потеря влечений и интересов, бездеятельность и бесцельное поведение, самопоглощенность и социальная аутизация;
   • постепенное появление и углубление «негативных» симптомов: выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);
   • отчётливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.
2. Отсутствие аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в G1 в F20.0-F20.3, галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотич р-ва.
3. Отсутствие данных о деменции или другом органическом психическом расстройстве, как они представлены в F00-F09.

Достоверно поставить диагноз простой шизофрении трудно, зависит от установления медленно прогрессирующего развития характерных негативных симптомов резидуальной шизофрении (F20.5), но без сведений о наличии галлюцинаций, бреда или других проявлений более раннего психотического эпизода и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

• симплекс-шизофрения.

• сенестопатическая шизофрения;
• шизофреноформные расстройства БДУ.

• острое шизофреноподобное расстройство (F23.2);
• циркулярная шизофрения (F25.2);
• латентная шизофрения (F23.2).