F51 Расстройства сна неорганической природы

F51 Расстройства сна неорганической природы

• диссомнии – первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна: инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон-бодрствование.
• парасомнии – возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте связаны в основном с развитием ребёнка, а у взрослых преимущественно психогенные: снохождение, ночные ужасы и кошмары.

Включает те расстройства сна, при которых в качестве первичного фактора предполагаются эмоциональные причины.

Расстройства сна органического происхождения (синдром Кляйн-Левина G47.8) кодируются G47.-.

Непсихогенные расстройства: нарколепсия и катаплексия (G47.4) и расстройства цикла сон-бодрствование (G47.2) наряду с апноэ (G47.3) и эпизодическими расстройствами движений, включающими ночной миоклонус (G25.3). Энурез (F98.0) помещён среди других эмоциональных и поведенческих расстройств, начало которых является специфическим для детского и подросткового возраста, первичный ночной энурез (RЗЗ.8) рассматривается как обусловленный задержкой установления контроля за мочевым пузырем во время сна и помещен в главу XVIII среди симптомов, относящихся к мочевыводящей системе.

Во многих случаях расстройство сна является 1 из симптомов другого расстройства: психического или соматического. Если расстройство сна находится среди основных жалоб, оно должно диагностироваться. Предпочтительно указывать диагноз специфического расстройства сна наряду со всеми другими соответствующими диагнозами, необходимыми для адекватного описания психопатологических и/или патофизиологических особенностей данного конкретного случая.

     – расстройства сна (органические) (G47.-)

Бессонница – состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. При диагностике бессонницы не следует придавать решающего значения фактической степени отклонения от той продолжительности сна, которую принято считать нормальной, потому что некоторые лица имеют минимальную длительность сна и не считают себя страдающими бессонницей. И наоборот, бывают люди, сильно страдающие от плохого качества сна, тогда как продолжительность их сна субъективно и/или объективно оценивается как находящаяся в пределах нормы.

Частая жалоба – трудность засыпания, далее жалобы на трудности сохранения состояния сна и на раннее окончательное пробуждение. Обычно больные предъявляют сочетание жалоб. Характерно развитие в периоды повышения стрессовых влияний, чаще среди женщин, пожилых, при психологических нарушениях и в неблагоприятных социо-культуральных условиях. Когда бессонница носит рецидивирующий характер, она может привести к чрезмерному страху её развития и озабоченности последствиями. Создается порочный круг с тенденцией к сохранению проблем.

Лица с бессонницей описывают: чувство напряженности, тревогу, беспокойство или сниженное настроение, когда наступает время ложиться спать, чувство скачки мыслей. Они часто обдумывают возможности выспаться, личные проблемы, состояние здоровья и даже смерть. Избавиться от напряжения они часто пытаются приемом лекарственных средств или алкоголя. По утрам часто возникает чувство физической и умственной усталости, а днём характерно сниженное настроение, обеспокоенность, напряжённость, раздражительность и озабоченность своими проблемами.

О детях часто говорят, что у них проблемы со сном, но на самом деле проблемой является контролирование их поведения, когда приходит время ложиться спать (Z62.0 Неадекватный родительский надзор и контроль).

1. Жалобы на расстройства сна в трудности засыпания, ночных пробуждениях или плохом качестве сна.
2. Расстройство сна минимум 3 раза в неделю на протяжении минимум 1 месяца.
3. Расстройство сна приводит к выраженному дистрессу для личности или препятствуют личностному функционированию в повседневной жизни. Озабоченность в связи с бессонницей и её последствиями ночью и в течение дня.
4. Отсутствует этиологический органический фактор: наличие неврологического или другого соматического состояния, расстройство, связанное с употреблением психоактивного вещества, или прием препаратов.

Наличие других психиатрических симптомов: депрессия, тревога или обсессия не исключает диагноза бессонницы в том случае, если она является первичной жалобой или хронический характер и тяжесть бессонницы заставляют больного считать её первичным расстройством. Другие сосуществующие расстройства должны кодироваться в том случае, если они достаточно выражены и постоянны, чтобы оправдать их лечение. Большинство больных с хронической бессонницей обычно обеспокоены лишь нарушением своего сна и отрицают существование каких-либо эмоциональных проблем.

Бессонница – частый симптом других психических расстройств (аффективных, невротических, органических, расстройств приёма пищи, употребления ПАВ, шизофрении и других расстройств сна, таких как кошмары). Может сочетаться с соматическими расстройствами, при которых испытываются боль и дискомфорт, с приёмом некоторых лекарственных средств.

Если бессонница развивается как 1 из многих симптомов психического расстройства или соматического состояния, не доминирует в клинической картине, то диагноз должен ограничиваться основным психическим или соматическим расстройством. Диагноз другого расстройства сна (ночные кошмары, расстройство цикла сон-бодрствование, апноэ сна и ночные миоклонусы) должен устанавливаться в том случае, если оно приводит к снижению продолжительности или качества сна. Если бессонница является тяжёлой жалобой и рассматривается как самостоятельное состояние, то данный код должен добавляться к основному диагнозу.

Не относится к «транзиторной бессоннице», потому что транзиторные нарушения сна являются нормальной частью повседневной жизни. Поэтому не следует кодировать случаи бессонницы в течение нескольких ночей в связи с влиянием психосоциального стресса, но они могут рассматриваться как часть острой реакции на стресс (F43.0) или расстройства адаптации (F43.2), если имеются и другие клинически существенные признаки.

Гиперсомния – состояние повышенной сонливости в дневное время и приступов сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна в ночное время) или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения.

При отсутствии данных об органической этиологии состояние обычно сочетается с психическими расстройствами: депрессивное состояние при БАР (F31.3, F31.4 или F31.5), рекуррентном депрессивном расстройстве (F33-) или при депрессивном эпизоде (F32.-). Критерии диагноза другого психического расстройства иногда не выявляются, хотя часто есть свидетельства психопатологической основы для жалобы.

Некоторые больные сами устанавливают связь между своей тенденцией засыпать в неподходящее время и некоторыми неприятными переживаниями днем. Другие отрицают связь даже когда врач выявляет наличие неприятных переживаний.

• Больной жалуется на чрезмерную сонливость в дневное время или на приступы сна, или пролонгированный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения (опьянение сном), что нельзя объяснить неадекватным количеством сна.
• Расстройство сна отмечается почти ежедневно на протяжении минимум 1 месяца или повторяющимися периодами более короткой продолжительности и приводит или к выраженному дистрессу или препятствует личностному функционированию в повседневной жизни.
• Отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипнагогические галлюцинации) или клинических признаков апноэ сна (ночная остановка дыхания, повторяющиеся типичные храпящие звуки и т. п.).
• Отсутствие этиологического органического фактора: наличие неврологического или другого соматического состояния, расстройство, связанное с употреблением ПАВ или прием препаратов.

Если гиперсомния развивается только как 1 из симптомов психического расстройства (аффективное расстройство), то диагностируется основное расстройство. Но если гиперсомния доминирующая жалоба у больных с другими психическими расстройствами, то диагноз психогенной гиперсомнии должен устанавливаться в качестве дополнительного. Когда другой диагноз не может быть установлен, регистрируется только код этой рубрики.

При нарколепсии (G47.4) обычно присутствуют 1+ из дополнительных симптомов (катаплексия, паралич сна и гипнагогические галлюцинации); приступы сна непреодолимы и освежающи, ночной сон фрагментирован и сокращён. При гиперсомнии приступы сна на протяжении дня редки, хотя каждый из них продолжительнее, больной часто способен предотвратить их развитие, ночной сон продолжителен и существуют трудности в достижении полного состояния бодрствования после пробуждения (опьянение сном).

Дифференциация гиперсомнии неорганической природы от гиперсомнии, связанной с апноэ сна и другими гиперсомниями органической природы. Помимо повышенной сонливости в дневное время у большинства больных с апноэ сна в анамнезе отмечается остановка сна, типичные повторяющиеся храпящие звуки, ожирение, гипертензия, импотенция, когнитивные нарушения, повышенная подвижность и профузное потоотделение в ночное время, головные боли по утрам и нарушения координации. При обоснованных подозрениях на апноэ сна следует рассмотреть возможность подтверждения диагноза и квантификации состояния апноэ с помощью лабораторной регистрации сна.

Гиперсомния, обусловленная выявляемой органической причиной (энцефалитом, менингитом, сотрясением и другими повреждениями мозга, опухолями мозга, цереброваскулярным поражением, дегенеративными и другими неврологическими заболеваниями, метаболическими расстройствами, токсическими состояниями, эндокринными аномалиями, пострадиационным синдромом), имеет органический фактор с результатом лабораторных тестов.

Расстройство режима сна-бодрствования – отсутствие синхронности между режимом сна-бодрствования у индивидуума и тем режимом сна-бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию. Расстройство может быть психогенной или предположительно органической природы в зависимости от относительного участия в его происхождении психологических или органических факторов.

У лиц с неорганизованным и меняющимся графиком сна часто отмечаются существенные психологические нарушения, обычно сочетающиеся с различными психиатрическими состояниями (личностные нарушения и аффективные расстройства).

У больных с частой сменой графика работы или путешествующих через часовые пояса времени циркадная дисрегуляция является биологической, хотя может играть роль и сильный эмоциональный компонент, поскольку многие из этих людей находятся в состоянии дистресса. У некоторых бывает опережение фазы сон-бодрствование относительно желаемого режима, что может быть обусловлено внутренней неисправностью циркадного осциллятора (биологических часов) или аномалиями усвоения сигналов времени, которые управляют биологическими часами (может быть связано с эмоциональными и/или когнитивными нарушениями).

Настоящий код предусмотрен для тех расстройств режима сна-бодрствования, при которых наиболее важную роль играют психологические факторы. Случаи предположительно органической природы в рубрике G47.2.

1. Индивидуальный режим сна-бодрствования десинхронизирован относительно желаемого графика, соответствующего социальным требованиям и разделяемого большинством людей в окружении больного.
2. Больной страдает от бессонницы в течение основного периода сна и от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно на протяжении минимум 1 месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности.
3. Неудовлетворительные продолжительность, качество и время сна приводят к выраженному дистрессу для личности или препятствуют личностному функционированию в повседневной жизни.
4. Отсутствует известный этиологический фактор: наличие неврологического или другого соматического состояния, расстройство, связанное с употреблением ПАВ, или приём препаратов.

Наличие психиатрических симптомов (тревога, депрессия или гипомания) не исключает диагноза расстройства режима сна-бодрствования неорганической природы в том случае, если оно доминирует в клинической картине. При достаточной выраженности и стойкости других психиатрических симптомов специфическое психическое расстройство следует диагностировать отдельно.

• психогенная инверсия циркадного, никтогемерального ритма или ритма сна.

Снохождение (сомнамбулизм) – состояние измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. Во время эпизода снохождения больной поднимается с постели обычно в первую треть ночного сна и ходит, обнаруживая низкие уровни осознавания, реактивности и моторных навыков. Иногда покидает спальню и временами может выйти из дома, подвергнуться риску травмы во время эпизода. Чаще он тихо возвращается в постель без посторонней помощи или если его осторожно отводит другой человек. При пробуждении от эпизода снохождения или на следующее утро воспоминание о происшедшем обычно отсутствует.

Есть связь между снохождением и ночными ужасами во время сна (F51.4). Они рассматриваются как расстройства пробуждения, в частности пробуждения после наиболее глубоких стадий сна (стадии 3 и 4). У многих отмечается наследственная отягощённость 1 из этих состояний, а также оба состояния в анамнезе. Оба расстройства более распространены в детском возрасте, что указывает на роль факторов онтогенетического развития в их этиологии. В некоторых случаях начало состояний совпадает с фебрильным заболеванием. Если они сохраняются после детского возраста или впервые наблюдаются в зрелом возрасте, то оба состояния имеют тенденцию сочетаться с существенными психологическими нарушениями.

Могут впервые возникать в позднем возрасте или на ранних стадиях деменции.

Дифференциальная диагностика расстройств обычно зависит от того, какое из них является преобладающим. В последнее время они считаются частью одного нозологического континуума.

• Основной симптом – повторяющиеся (2 или более) эпизоды поднятия с постели во время сна и хождения в течение нескольких минут-получаса, что часто происходит в 1 треть ночного сна.
• Во время эпизода у больного пустое выражение лица с пристальным взглядом, он слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение и требуются значительные усилия, чтобы разбудить его.
• При пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминание об эпизоде отсутствует.
• Через несколько минут после пробуждения от эпизода нарушения психической активности или поведения отсутствуют, хотя может быть короткий период спутанности и дезориентировки.
• Отсутствие отчётливых данных об органическом психическом расстройстве: деменция или физическое расстройство (эпилепсия).

Снохождение должно дифференцироваться от психомоторных эпилептических приступов. Психомоторная эпилепсия очень редко проявляется в ночное время. Во время эпилептического приступа больной не реагирует на окружающие стимулы и частыми являются персеверативные движения: глотание и потирание руками. Подтверждается наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ, хотя судороги не исключают возможность сосуществующего с ними снохождения.

Диссоциативная фуга (F44.1). Эпизоды намного продолжительнее, а больные более бдительны и способны к сложному и целенаправленному поведению. Эти расстройства редки среди детей и в типичных случаях начинаются в часы бодрствования.

Ужасы во время сна / ночные ужасы – ночные эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающихся с интенсивными вокализациями, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Больной садится или поднимается с паническим криком обычно в течение первой трети ночного сна, бросается к двери, как бы пытаясь бежать, хотя очень редко покидает комнату.

Попытки других людей оказать влияние на состояние ночного ужаса могут фактически привести к ещё более интенсивному страху, поскольку индивидуум не только относительно слабо реагирует на подобные усилия, но на несколько минут может стать дезориентированным. При пробуждении воспоминание об эпизоде обычно отсутствует. Учитывая эти клинические характеристики, больной подвержен большому риску травмирования во время эпизодов ночных ужасов.

Ужасы во время сна и снохождение (F51.3) тесно связаны: в их развитии играет роль сочетание генетических, онтогенетических, органических и психологических факторов, оба состояния разделяют общие клинические и патофизиологические характеристики. На основании существенного сходства 2 состояния стали недавно рассматриваться как часть одного нозологического континуума.

1. Повторяющиеся (2 или более) эпизоды пробуждения от сна с паническим криком и интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностью (тахикардией, сердцебиением, учащённым дыханием, потением, расширением зрачков).
2. Эти эпизоды возникают обычно в первую треть ночного сна.
3. Эпизоды продолжаются до 10 минут.
4. При попытках окружающих успокоить больного во время эпизодов ужасов у него наблюдается отсутствие реакции, а вслед за этим – дезориентировка и персеверативные движения в течение нескольких минут.
5. Воспоминание об эпизоде ограниченное (1-2 фрагментарных образа).
6. Отсутствие известного этиологического органического фактора: наличие неврологического или другого соматического состояния, расстройство, обусловленное употреблением ПАВ, приём препаратов; опухоль ГМ, эпилепсия.

Ужасы во время сна должны дифференцироваться от кошмаров.

Кошмары – обычные «дурные сны» с ограниченными вокализациями и подвижностью тела. Во время сна кошмары возникают в любой период ночи, человека легко разбудить, он детализировано и живо вспоминает происшедшее.

Дифференциация ужасов во время сна с эпилептическими приступами: приступы редко развиваются лишь в ночное время; диагноз эпилепсии подтверждается аномалиями ЭЭГ.

Кошмары – насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально. Сны являются крайне живыми и обычно имеют темы, включающие угрозу жизни, безопасности или самоуважению. Часто повторяются одни и те же или сходные темы кошмарных сновидений. Во время типичного эпизода повышен уровень вегетативной активности, но отсутствуют существенные вокализации и подвижность тела. При пробуждении быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировка. Больной полностью коммуникабелен и обычно даёт детальный отчёт о сновидении как при пробуждении от эпизода, так и на следующее утро.

У детей нет чёткой связи с психологическими нарушениями, кошмары обычно имеют отношение к специфической фазе эмоционального развития.

У взрослых кошмары часто сочетаются с психологическими нарушениями, обычно в форме личностного расстройства.

Возникновению кошмаров может способствовать употребление некоторых психотропных препаратов: резерпин, тиоридазин, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины. Резкая отмена препаратов (бензодиазепиновые гипнотики, которые подавляют REM-сон (стадия сна, связанная со сновидениями), может привести к усилению сновидений и кошмаров за счёт расторможения REM-сна.

1. Пробуждение от ночного сна или сна днём с детализированными и живыми воспоминаниями о сновидениях ярко устрашающего содержания, обычно с угрозой для жизни, безопасности или самоуважения. Пробуждение может наступать в любой период сна, часто во 2 половину.
2. При пробуждении от страшного сна быстро достигаются нормальный уровень бодрствования и ориентировка.
3. Сновидения и возникающие в результате них расстройства сна приводят к выраженному дистрессу.
4. Отсутствует известный этиологический органический фактор: наличие неврологического или другого соматического состояния, расстройство, обусловленное употреблением психоактивных веществ или приём препаратов.

Кошмары важно дифференцировать от ужасов во время сна.

Ужасы: эпизоды возникают в течение первой трети периода сна и характеризуются интенсивной тревогой, паническими криками, чрезмерной подвижностью тела и крайними проявлениями вегетативной активности. При ужасах во время сна нет детального воспроизведения сновидений как непосредственно при пробуждении от эпизода, так и наутро.

• расстройство тревожных сновидений.

• эмоциональное расстройство сна БДУ.