F90 Гиперкинетические расстройства

F90 Гиперкинетические расстройства

Характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени. Конституциональные нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств, но знание специфической этиологии отсутствует. В последние годы для этих синдромов предлагался диагностический термин «расстройство дефицита внимания». Он не использован потому, что предполагает знание о психологических процессах, которого все ещё нет в распоряжении, он предполагает включение сюда тревожных, поглощённых раздумьями или «мечтательных» апатичных детей, проблемы которых другого рода. С точки зрения поведения, проблемы невнимания составляют главный признак гиперкинетических синдромов.

Гиперкинетические синдромы возникают рано в процессе развития (в первые 5 лет жизни). Их главными характеристиками являются недостаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий, и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности и внимания.

С этими расстройствами могут сочетаться другие нарушения. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего, нарушения правил. Их взаимоотношения со взрослыми социально расторможены, с отсутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети их не любят, и они могут становиться изолированными. Обычными являются когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические задержки в моторном и речевом развитии.

Вторичные осложнения: диссоциальное поведение и заниженное чувство собственного достоинства. Значительное совпадение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, «несоциализированное расстройство поведения».

Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков чаще. Частыми являются сопутствующие трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

1. Невнимательность. Минимум 6 симптомов невнимательности на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
   • часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
   • часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
   • часто заметно, что ребёнок не слушает того, что ему говорится;
   • часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
   • часто нарушена организация заданий и деятельности;
   • часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
   • часто теряет вещи, необходимые для выполнения определённых заданий или деятельности;
   • часто легко отвлекается на внешние стимулы;
   • часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
2. Гиперактивность. Минимум 3 симптома гиперактивности на протяжении минимум 6 месяцев:
   • часто беспокойно двигает руками или ногами или ёрзает на месте;
   • покидает своё место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется сидеть;
   • часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
   • часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;
   • стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.
3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся минимум 3 симптома импульсивности:
   • часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
   • часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
   • часто прерывает других или вмешивается (в разговоры или игры других людей);
   • часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.
5. Общий характер расстройства: критерии должны выявляться не в единственной ситуации, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться дома, в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребёнок, в клинике. Для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из 1 источника; сообщения родителей о поведении в классе не будут достаточны.
6. Симптомы в G1-G3 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.
7. Не отвечает критериям общих расстройств развития (F84-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41-).

Многие психиатры выделяют состояния, которые являются допороговыми по отношению к гиперкинетическому расстройству. Дети, отвечающие остальным критериям кроме гиперактивности и импульсивности, соответствуют понятию дефицита внимания; наоборот, при недостаточности критериев нарушения внимания, но наличии других критериев речь идет о расстройстве активности. При выявлении необходимых критериев лишь в единственной ситуации (только дома или только в классе) можно говорить о специфичном для дома или специфичном для школы расстройстве.

Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с высокой частотой; должны кодироваться отдельно (под рубрикой F80-F89), но не должны являться частью настоящего диагноза гиперкинетического расстройства.

Характерные проблемы поведения должны иметь раннее начало (до 6 лет) и длительную продолжительность. До возраста поступления в школу гиперактивность тяжело распознать вследствие разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.

Во взрослой жизни диагноз гиперкинетического расстройства может быть использован. Основание для постановки диагноза то же самое, но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на нормы, связанные с процессом развития. Если гиперкинезия существовала с детского возраста, но в последующем сменилась другими состояниями (диссоциальное личностное расстройство или злоупотребление токсическими веществами), следует кодировать текущее состояние, а не прошлое.

Общие расстройства развития. Дифференциация от расстройства поведения: гиперкинетическому расстройству, когда удовлетворяются критерии, следует отдавать предпочтение перед расстройством поведения. Более легкие степени гиперактивности и невнимательности являются общими при нарушениях поведения. Когда есть признаки гиперактивности и расстройство поведения, то в случае, если гиперактивность тяжёлая и носит общий характер, следует диагностировать «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Гиперактивность и невнимательность (иные, чем те, что характеризуют гиперкинетическое расстройство) могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств. Если выявляются критерии 1 из тревожных расстройств (F40.- F43,- или F93.-), то им следует отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим расстройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающегося с тревогой беспокойства, отмечается присутствие гиперкинетического расстройства. Если встречается критерий для нарушения настроения (F30-F39), гиперкинетическое расстройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и отмечается психомоторная ажитация. Двойной диагноз, когда ясно, что отдельно имеется симптоматика гиперкинетического расстройства, не являющегося просто частью нарушений настроения.

Острое начало гиперкинетического поведения у ребёнка школьного возраста вероятно обусловлено некоторыми видами реактивного расстройства (психогенного или органического), маниакальным состоянием, шизофренией или неврологическим заболеванием (ревматической лихорадкой).

• общие расстройства развития (F84.-);
• тревожные расстройства (F41.- или F93.0);
• (аффективные) расстройства настроения (F30-F39);
• шизофрения (F20.-).

Исследования показывают, что на исход в подростковом и зрелом возрасте оказывает большое влияние наличие или отсутствие сопутствующих агрессивности, делинквентности или диссоциального поведения. Соответственно, главное подразделение проводится в зависимости от присутствия или отсутствия этих сопутствующих признаков. F90.0 следует использовать тогда, когда имеются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.-), но нет критериев F91 (расстройство поведения).

• расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью;
• гиперактивное расстройство дефицита внимания.

• гиперкинетическое расстройство, сочетающееся с расстройством поведения.

Когда встречаются полные критерии и для гиперкинетических расстройств (F90.-). и для расстройств поведения (F91.-).

Не рекомендуется, следует пользоваться, когда нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1. но выявляются общие критерии для F90.-.

• гиперкинетическая реакция или синдром детского или подросткового возраста БДУ.