F91 Расстройства поведения

F91 Расстройства поведения

Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. В крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является более тяжёлым, чем ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симптомами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз.

В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное личностное расстройство (F60.2). Часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; чаще у мальчиков. Обосновано его отличие от эмоционального расстройства, отличие от гиперактивности менее ясно, они часто совпадают.

1. Имеет место повторяющееся и стойкое поведение, при котором нарушаются основные права других людей или важнейшие соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Минимум 6 месяцев, симптомы (в отдельных диагностических подрубриках приводятся указания на конкретные симптомы и их необходимое для диагностики количество). Для констатации симптомов 11, 13, 15, 16, 20, 21 и 23 требуется хотя бы однократное возникновение. Больной:
   • проявляет для своего возраста необычно частые или тяжёлые вспышки гнева;
   • часто спорит со взрослыми;
   • часто активно отказывается выполнять требования взрослых или нарушает правила;
   • часто преднамеренно делает вещи, которые досаждают другим людям;
   • часто обвиняет других в своих собственных ошибках или неправильном поведении;
   • часто обидчив или ему легко досадить;
   • часто сердится или негодует;
   • часто злобен или мстителен;
   • часто обманывает или нарушает обещания для получения выгоды или уклонения от обязательств;
   •  часто затевает драки (не относятся драки с сибсами);
   •  использовал оружие, которое способно причинить серьёзный физический вред другим людям (клюшку, кирпич, разбитую бутылку, нож, огнестрельное оружие);
   •  несмотря на запреты родителей часто затемно остается на улице (начало до 13 лет);
   •  проявляет физическую жестокость по отношению к другим людям (связывает жертву, наносит ей порезы или ожоги);
   •  проявляет физическую жестокость по отношению к животным;
   •  преднамеренно разрушает чужую собственность (кроме поджогов);
   •  преднамеренно разводит огонь с риском или намерением причинить серьёзный ущерб;
   •  крадёт ценные предметы не на виду у жертвы, из дома или из других мест (кражи в магазинах, кражи со взломом);
   •  часто прогуливает школу, начиная до 13 лет;
   •  убегал из дома родителей или замещающих их людей минимум 2 раза или убегал 1 раз, но больше, чем на 1 ночь (не включаются случаи ухода из дома для уклонения от грубого физического или сексуального обращения);
   •  совершает преступления на виду у жертвы (выхватывание кошельков, вырывание сумок);
   •  принуждает другого к половой деятельности;
   •  частые проявления задиристого поведения (преднамеренное причинение боли, унижение, мучение);
   •  проникает в чужие дома или автомобили.
2. Не отвечает критериям диссоциального расстройства личности (F60.2), шизофрении (F20- ), маниакального эпизода (F30-), депрессивного эпизода (F32-), общих расстройств развития (F84-) или гиперкинетического расстройства (F90.-). (Если выявляются критерии эмоционального расстройства (F93-), то должна диагностироваться рубрика смешанного расстройства поведения и эмоций, F92-.)

Рекомендуется уточнять возраст начала:

• тип начала в детском возрасте: появление минимум 1 проблемы в поведении до 10 лет;
• тип начала в подростковом возрасте: проблемы в поведении до 10 лет отсутствуют.

Для определения прогноза тяжесть (по количеству симптомов) является более хорошим критерием, чем конкретный тип симптоматики. Наиболее валидизированной является дифференциация между социализированными и несоциализированными расстройствами, что определяется по наличию или отсутствию продолжительной дружбы со сверстниками. Но клинически значимый вариант могут представлять собой расстройства, ограничивающиеся домашней обстановкой. Для этого предусмотрена специальная рубрика. В дополнение к предлагаемым категориям рекомендуется количественное измерение расстройств:

1. гиперактивность (невнимательность, беспокойное поведение);
2. эмоциональные нарушения (тревога, депрессия, обсессивность, ипохондричность);
3. выраженность расстройства поведения:
   • лёгкая: количество проблем в поведении немного превышает минимально необходимое для диагноза, они причиняют небольшой ущерб для других людей;
   • умеренная: количество проблем в поведении и их влияние на окружающих являются промежуточными между «легкой» и «тяжёлой» степенями выраженности;
   • количество проблем в поведении намного превышает минимально необходимое для диагностики или они причиняют значительный ущерб для окружающих (тяжёлые физические травмы, акты вандализма или кражи).

Заключения о наличии расстройства поведения должны принимать в расчёт уровень развития ребенка. Вспышки гнева являются нормальной частью развития ребенка 3 лет и само по себе их присутствие не может служить основой для диагноза. Нарушение гражданских прав других людей (как при насильственных преступлениях) невозможно для большинства детей 7 лет и не является необходимым диагностическим критерием для этой возрастной группы.

Примеры поведения, на которых основывается диагноз, включают: чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжёлые разрушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома; необычно частые и тяжёлые вспышки гнева; вызывающее провокационное поведение; и постоянное откровенное непослушание. Любая из категорий при её выраженности является достаточной для постановки диагноза; но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза.

Нечастые, но серьёзные лежащие в основе нарушений поведения состояния: шизофрения, мания, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство и депрессия.

Сопутствующие эмоциональные нарушения детского возраста (F93.-) должны вести к диагнозу смешанных нарушений поведения и эмоций (F92.-). Если выполняются критерии гиперкинетического расстройства (F90.-), диагностируется оно. Более легкие и более ситуационно специфические уровни гиперактивности и невнимательности являются нередкими среди детей с расстройствами поведения (низкая самооценка и легкие эмоциональные волнения); не исключают диагноз.

Расстройства поведения, включающие антисоциальное или агрессивное поведение (не только оппозиционное, вызывающее, брутальное поведение), при которых ненормальное поведение целиком или почти ограничивается домом и/или взаимоотношениями с близкими родственниками или домочадцами. Удовлетворены все критерии F91, выраженные нарушенные детско-родительские взаимосвязи сами по себе недостаточны для диагноза. Может быть воровство из дома, часто специфически сфокусированное на деньгах или имуществе 1 или 2 лиц. Может сопровождаться поведением, носящим намеренный характер разрушения и также сфокусированном на определённых членах семьи: разламывание игрушек или украшений, рванье обуви, одежды, резанье мебели или разрушение ценного имущества. Жестокость против членов семьи (но не других) и намеренный поджог дома.

1. Общие критерии расстройства поведения (F91).
2. 3+ симптомов в критерии G1 для F91, минимум 3 из пунктов 9-23.
3. Минимум 1 симптом из пунктов 9-23 в течение минимум 6 месяцев.
4. Нарушение поведения должно ограничиваться пределами семейной обстановки.

Диагноз требует, чтобы не было выраженных расстройств поведения за пределами семейной обстановки, чтобы социальные взаимоотношения ребенка вне семьи были в пределах нормы.

В большинстве случаев расстройства поведения возникают в условиях проявления выраженного нарушения во взаимоотношениях ребенка с 1 или более из ближайших родственников. В некоторых случаях, например, нарушение может возникнуть в связи с недавно прибывшим неродным родителем.

Характеризуется сочетанием упорного диссоциального или агрессивного поведения (удовлетворяющего общим критериям F91 и не охватывающего только оппозиционное, вызывающее, брутальное поведение) со значительным общим нарушением взаимоотношений ребёнка с другими детьми.

1. Общие критерии расстройства поведения (F91).
2. 3+ симптомов в критерии G1 для F91, минимум 3 из пунктов 9-23.
3. Хотя бы 1 из симптомов в пунктах 9-23 должен отмечаться на протяжении минимум б месяцев.
4. Должны быть явно плохи взаимоотношения с группой сверстников, проявляется в изоляции, отвержении или непопулярности ребёнка и в отсутствии продолжительной близкой взаимной дружбы.

Отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников составляет ключевое отличие от «социализированных» нарушений поведения. О нарушенных взаимосвязях с ровесниками свидетельствуют изоляция от них и/или их отвержение ими или непопулярность у других детей; отсутствие близких друзей или постоянных эмпатических, взаимных связей с другими детьми в той же самой возрастной группе. В связях со взрослыми есть тенденция к проявлению несогласия, жестокости и негодования; однако могут случаться и хорошие взаимоотношения со взрослыми (обычно все же они нуждаются в тесном, доверительном качестве), если они случаются, это не исключает диагноз. Не всегда отмечаются сопутствующие эмоциональные расстройства (но если их степень достаточна для удовлетворения критериев смешанного расстройства, то оно и должно кодироваться F92.-).

Характерно (не обязательно), что нарушитель одинок. Типичное поведение: хулиганство, чрезмерная драчливость и (у более старших детей) вымогательство или нападения с насилием; чрезмерное непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам; тяжёлые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушения имущества, поджоги и жестокость к другим детям и животным. Однако некоторые одиноко держащиеся дети могут вовлекаться в группу правонарушителей; поэтому при постановке диагноза характер поступка менее важен, чем качество личных взаимоотношений.

Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но может быть более очевидным в школе; совместимой с диагнозом является ситуационная специфичность к иному, чем дом, местоположению.

• несоциализированное агрессивное поведение;
• нарушение поведения;
• уединённый агрессивный тип.

Стойкое диссоциальное или агрессивное поведение (удовлетворяющее общим критериям F91 и не ограничивающееся оппозиционным, вызывающим, брутальным поведением) и возникающим у детей, обычно хорошо интегрированных в группе сверстников.

1. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91).
2. Должны отмечаться 3+ симптомов из перечисленных в критерии G1 для F91, минимум 3 из пунктов 9-23.
3. Хотя бы 1 симптом из пунктов 9-23 должен отмечаться на протяжении минимум 6 месяцев.
4. Расстройства поведения наблюдаются вне дома или семейного окружения.
5. Взаимоотношения со сверстниками не выходят за рамки нормальных.

Наличие адекватных, длительных взаимоотношений со сверстниками приблизительно того же возраста. Часто, но не всегда, группа сверстников состоит из несовершеннолетних, вовлеченных в делинквентную или диссоциальную активность (в которой социально неприемлемое поведение ребёнка может одобряться группой сверстников и регулироваться субкультурой, к которой он принадлежит). Однако это не является необходимым требованием для установления диагноза; ребёнок может составлять часть неделинквентной группы сверстников со своим собственным диссоциальным поведением за её пределами. Если диссоциальное поведение включает в себя хулиганство, могут быть нарушены взаимоотношения с жертвами или другими детьми. Это не исключает диагноза, если ребёнок имеет некую группу сверстников, которой он предан и в которой сложились продолжительные дружеские отношения.

Имеется тенденция к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые относятся к представителям властей, но с некоторыми взрослыми могут быть хорошие взаимосвязи. Эмоциональные расстройства обычно минимальные. Нарушения поведения могут включать или не включать семейную сферу, но если они ограничены домом, то это исключает диагноз. Часто расстройство заметно за пределами семьи и специфичность проявления расстройства в обстановке школы (или в других несемейных условиях) совместима с диагнозом.

• расстройство поведения, групповой тип;
• групповая делинквентность;
• правонарушения в условиях членства в банде;
• воровство в компании с другими;
• прогулы школы.

• активность в банде без манифестного психического расстройства (Z03.2).

Тип расстройств поведения характерен для детей младше 9-10 лет. Определяется наличием заметно вызывающего, непослушного, провокационного поведения и отсутствием более тяжёлых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других. Расстройство требует, чтобы удовлетворялись общие критерии F91; даже серьёзное непослушание или озорное поведение сами по себе недостаточны для диагноза. Необходимо с осторожностью использовать данную категорию, особенно у более старших детей. Клинически значимые нарушения поведения у старших детей обычно сопровождаются диссоциальным или агрессивным поведением, что превышает открытое неповиновение, непослушание или брутальность; хотя часто им могут предшествовать, оппозиционно-вызывающие расстройства в более раннем возрасте. Эта категория включена с целью отражения общей диагностической практики и облегчения классификации расстройств, встречающихся у маленьких детей.

1. Общие критерии расстройства поведения (F91).
2. 4+ симптомов из перечисленных в критерии G1 для F91, не более 2 симптомов из пунктов 9-23.
3. Симптомы в критерии Б приводят к плохой адаптивности и не согласуются с уровнем развития.
4. Минимум 4 симптома на протяжении минимум 6 месяцев.

Постоянно негативистическое, враждебное, вызывающее, провокационное и брутальное поведение, находящееся за пределами нормального уровня поведения для ребенка того же самого возраста в тех же социо-культуральных условиях и не включающее в себя более серьезные нарушения прав других, которые отмечены при агрессивном и диссоциальном поведении в подрубриках F91.0-F91.2. Дети имеют тенденцию часто и активно игнорировать просьбы взрослых или правила и намеренно досаждать другим людям. Обычно они сердиты, обидчивы и им легко досаждают другие люди, которых они и обвиняют за свои собственные ошибки и трудности. Обычно отмечается низкий уровень фрустрационной толерантности и лёгкая потеря самообладания. В типичных случаях вызывающее поведение имеет характер провокации, так что они становятся зачинщиками ссор и обычно проявляют чрезмерную грубость, нежелание взаимодействия и сопротивление властям.

Часто поведение более очевидно во взаимодействии со взрослыми и сверстниками, которых ребёнок хорошо знает, и признаки расстройства могут не проявляться во время клинической беседы.

Отсутствие поведения, нарушающего законы и основные права других (воровство, жестокость, драки, нападение и разрушительность). Определённое присутствие какого-либо из вышеизложенных признаков поведения исключает диагноз. Часто отмечается при других типах нарушения поведения.

• расстройство поведения, включая диссоциальное или агрессивное поведение (F91.0-F91.2).

Остаточная категория только для расстройств, которые удовлетворяют общим критериям F91, но не выделены как подтип или не набирают критерии для какого-либо определенного подтипа.

• нарушения поведения в детстве БДУ;
• поведенческое расстройство детского возраста БДУ.