F41 Другие тревожные расстройства

Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

Повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами, непредсказуемы. Неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются минуты, могут и дольше; частота и течение расстройства вариабельны. В ПА больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что они быстро покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Частые и непредсказуемые ПА вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах, приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

• Рекуррентные ПА, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, часто случающиеся спонтанно (эпизоды непредсказуемы). Не связаны с напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.
• Паническая атака характеризуется всеми признаками:
  • дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;
  • начинается внезапно;
  • ПА достигает максимума в течение нескольких минут и длится минимум несколько минут;

  • минимум 4 симптома, 1 из них из перечня а)-г):

         Вегетативные симптомы:

    • усиленное или учащённое сердцебиение;
    • потливость;
    • дрожание или тремор;

    • сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);

      Симптомы, относящиеся к груди и животу:

    • затруднения в дыхании;
    • чувство удушья;
    • боли или дискомфорт в груди;

    • тошнота или абдоминальный дистресс (жжение в желудке);

      Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

    • чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
    • ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация);
    • страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

    • страх умереть;

      Общие симптомы:

    • приливы или чувство озноба;
    • онемение или ощущение покалывания.
• Критерии исключения. Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством: шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45.-).

ПА, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.-. ПА могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам (особенно у мужчин), если выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжёлых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

• при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
• ПА не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
• между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

• паническая атака;
• паническое состояние.

F41.00		Паническое расстройство умеренной степени, минимум 4 панических атаки за 4 недели наблюдения
F41.01		Паническое расстройство тяжёлой степени

Тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается определёнными средовыми обстоятельствами и не возникает с предпочтительностью в этих обстоятельствах (является «нефиксированной»). Доминирующие симптомы вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.

Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, другие волнения и дурные предчувствия. Характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

1. Минимум 6 месяцев с выраженной напряжённостью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.
2. Должны присутствовать минимум 4 симптома, 1 из перечня 1-4:
   • усиленное или учащённое сердцебиение;
   • потливость;
   • тремор или дрожь;

   • сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

     Симптомы, относящиеся к груди и животу:

   • затруднения в дыхании;
   • чувство удушья;
   • боль или дискомфорт в груди;

   • тошнота или абдоминальный дистресс (жжение в желудке);

     Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

   • чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;
   •  чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по-настоящему находится не здесь» (деперсонализация);
   • страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

   •  страх умереть;

     Общие симптомы:

   •  приливы или ознобы;

   •  онемение или ощущение покалывания;

     Симптомы напряжения:

   •  мышечное напряжение или боли;
   •  беспокойство и неспособность к релаксации;
   •  чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения;

   •  ощущение комка в горле или затруднения при глотании;

     Другие неспецифические симптомы:

   •  усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;
   •   затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства;
   •  постоянная раздражительность;
   •   затруднение при засыпании из-за беспокойства.
3. Не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), ОКР (F42.-) или ипохондрического расстройства (F45.2).
4. Не обусловлено физическим заболеванием: гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением ПАВ (F10-F19) например, употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период, минимум несколько недель подряд, обычно несколько месяцев.

• опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
• моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);
• вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия, тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемым и рецидивирующие соматические жалобы. Транзиторное появление (несколько дней) других симптомов не исключает ГТР как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), ОКР (F42.-).

• тревожное состояние;
• тревожный невроз;
• тревожная реакция.

• неврастения (F48.0).

Присутствуют симптомы тревоги и депрессии, по отдельности не являются отчётливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если тяжёлая тревога с меньшей степенью депрессии, используйте 1 из других категорий для тревожных или фобических расстройств.

Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, если из практических соображений можно установить только 1 диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр), даже если непостоянны; не используйте эту категорию, если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов.

Пациенты с такой смесью лёгких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но их больше существует в населении, не попадая во внимание медиков.

• тревожная депрессия (лёгкая или нестойкая).

• хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).

Для расстройств, соответствующих критериям F41.1 ГТР и имеющих также явные (хотя часто кратковременные) признаки других расстройств в F40-F49, не удовлетворяя при этом критериям этих других расстройств полностью.

Обычные примеры: ОКР (F42.-), диссоциативные расстройства (F44.-), расстройство соматизации (F45.0), недифференцированное соматофоромное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство (F45.2). Если симптомы, соответствующие критериям для этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями, используйте категорию F43.2 Расстройства адаптации.

• тревожная истерия.

• тревога БДУ.