F45 Соматоформные расстройства

F45 Соматоформные расстройства

Повторяющееся возникновение физических симптомов с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной противится попыткам обсуждения возможности её психологической обусловленности; может быть при наличии депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

Часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в физической природе заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Дифференциация от ипохондрического бреда обычно основывается на внимательном рассмотрении случая. Хотя идеи больного сохраняются длительно и кажутся противоречащими здравому смыслу, степень убеждённости обычно снижается в какой-то мере и на короткое время под влиянием аргументации, успокоения и проведения новых обследований. Наличие неприятных и пугающих физических ощущений может рассматриваться как культурально приемлемое объяснение развития и сохранения убеждённости в физическом заболевании.

• диссоциативные расстройства (F44.-);
• выдёргивание волос (F98.4);
• лепетная речь (F80.0);
• шепелявая речь (F80.8);
• кусание ногтей (F98.8);
• психологические или поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах (F54);
• половые дисфункции, не обусловленные органическим расстройством или заболеванием (F52);
• сосание пальцев (F98.8);
• тикозные расстройства (в детском и подростковом возрасте) (F95.-);
• синдром Туретта (F95.2);
• трихотилломания (F63.3).

Наличие множественных, повторно возникающих и видоизменяющихся соматических симптомов, которые присутствуют на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению к психиатру. Большинство проходит сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, часто ЖКТ ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Сексуальные и менструальные жалобы.

Часто депрессия и тревога. Течение хроническое и флюктуирующее, сочетается с нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Чаще встречается у женщин, начинается в молодом возрасте. Может обнаруживаться зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

1. Минимум 2 года жалобы на множественные и различные физические симптомы, которые не могут быть объяснены любыми выявляемыми физическими расстройствами (разные физические болезни, наличие которых известно, не могут объяснить тяжесть, обширность, вариабельность и упорство физических жалоб или сопутствующей социальной несостоятельности). Если есть некоторые симптомы, обусловленные возбуждением ВНС, то не являются главной особенностью расстройства и не особенно стойки или тяжелы для больного.
2. Озабоченность симптомами вызывает постоянное беспокойство и вынуждает больного искать повторных консультаций (3 или более) или различных исследований у врачей первичной помощи или у специалистов. При отсутствии медицинской помощи по финансовым или физическим причинам, постоянное самолечение или множественные консультации у местных «целителей».
3. Упорные отказы принять медицинские заверения в том, что нет адекватной физической причины соматических симптомов. Если больной на короткое время успокоится, на несколько недель сразу после обследований, это не исключает диагноза.

4. 6+ симптомов списка, относящимся к минимум 2 группам:

        Желудочно-кишечные симптомы:

   • боли в животе;
   • тошнота;
   • чувство распирания или переполненности газами;
   • плохой вкус во рту или обложенный язык;
   • рвота или отрыгивание пищи;

   • жалобы на частые движения кишечника (перистальтику) или на отхождение газов;

     Сердечно-сосудистые симптомы:

   • одышка без нагрузки;

   • боли в груди;

     Мочеполовые симптомы:

   • дизурия или жалобы на частое мочеиспускание (миктурия);
   •  неприятные ощущения в половых органах или около них;

   •  жалобы на необычные или обильные выделения из влагалища;

     Кожные и болевые симптомы:

   •  жалобы на пятнистость или депигментацию кожи;
   •  боли в конечностях или суставах;
   •  неприятное онемение или чувство покалывания.
5. Критерии исключения: симптомы не встречаются во время шизофренических и связанных с шизофренией расстройствах (F20-F29), любых расстройствах настроения (F30-F39) или панического расстройства (F41.0).

Все признаки:

• наличие в течение минимум 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;
• неверие врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов и отказ следовать их советам;
• некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счёт природы симптомов и обусловленного ими поведения.

• синдром множественных жалоб;
• множественное психосоматическое расстройство.

• соматические расстройства: вероятность появления соматического расстройства у больных не ниже, чем у обычных людей в том же возрасте. Особое внимание в случае смены акцентов жалобах больных или их стабильности, когда нужно продолжение обследований;
• депрессивные и тревожные расстройства часто сопровождают соматизированные, но их не следует описывать отдельно за исключением случаев, когда они достаточно явны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз. Появление множественных соматических симптомов после 40 лет может свидетельствовать о ранней манифестации первичного депрессивного расстройства;
• ипохондрическое расстройство: при соматизированном расстройстве акцент делается на самих симптомах и их индивидуальном эффекте, при ипохондрическом расстройстве внимание направлено на наличие предполагаемого прогрессирующего и серьёзного болезненного процесса, а также его инвалидизирующих последствий. При ипохондрическом расстройстве пациент чаще просит об обследовании для того, чтобы подтвердить природу предполагаемой болезни, пациент с соматизированным расстройством просит о лечении для того, чтобы удалить симптомы. При соматизированном расстройстве имеется избыточное употребление препаратов, пациенты с ипохондрическим расстройством опасаются лекарств, их побочных эффектов и ищут поддержки и успокоения за счёт частых визитов к различным врачам;
• бредовые расстройства (шизофрения с соматическим бредом и депрессивные расстройства с ипохондрическими идеями): причудливые особенности идей, сочетающиеся с меньшим их числом и более постоянной природой соматических симптомов наиболее типичны для бредовых расстройств.

Недлительное (менее 2 лет) и менее выраженное по интенсивности сочетание симптомов лучше квалифицировать в качестве недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1).

Длительность минимум 6 месяцев. Соматические жалобы множественны, вариабельны и длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается. Может отсутствовать напористый и драматический характер предъявления жалоб, они могут быть малочисленны или полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предположения психологической обусловленности могут иметь место, а могут отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психиатрического диагноза.

Если существует отчётливая вероятность соматического расстройства, лежащего в основе жалоб, или если ко времени диагностического кодирования психиатрическое обследование ещё не завершено, то следует использовать другие категории из соответствующих глав МКБ-10.

• недифференцированное психосоматическое расстройство.

Как и для полного синдрома соматизированного расстройства.

Постоянная озабоченность возможностью заболевания одним или более тяжёлым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим состоянием.

Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больным как анормальные и неприятные, внимание обычно фокусируется на 1-2 органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, но степень убеждённости в наличии заболевания меняется от консультации к консультации, пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Часто больной предполагает, что помимо основного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза. Редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний. Синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, особые наследственные характеристики отсутствуют (в отличие от соматизированного расстройства).

Многие больные (особенно с лёгкими формами этого расстройства) продолжают наблюдаться в рамках первичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактичного взаимодействия между врачом и психиатром. Степень нарушения продуктивности разнообразна. Некоторые больные в результате имеющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею, а также социальными структурами, и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

1. Любое из 2:
   • упорное убеждение на протяжении минимум 6 месяцев в наличии не более 2 серьёзных физических болезней (минимум 1 должна быть названа пациентом);
   • дисморфофобическое расстройство – убеждённость в уродстве или деформации.
2. Озабоченность убеждением в болезни и симптомами вызывает страдания или социальную дезадаптацию в повседневной жизни и заставляет пациента искать медицинского лечения или обследования (или помощи местных «целителей»).
3. Упорные отказы принять медицинские заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов или физических аномалий. Если больной на короткое время успокоится, т. е. на несколько недель сразу после медицинского обследования, то это не исключает данного диагноза.
4. Критерии исключения: симптомы не развиваются только в течение шизофрении и связанных с ней расстройств (F20-F29, особенно F22) или любых расстройств настроения (F30-F39).

• постоянные идеи о существовании 1+ тяжёлых соматических заболеваний, обуславливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причём указанная идея сохраняется несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;
• постоянное неверие различным врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обуславливающей их симптомы.

• дисморфофобия (небредовая);
• ипохондрический невроз;
• ипохондрия;
• нозофобия.

• соматизированное расстройство: важнее само заболевание и его последствия, чем отдельные симптомы. При ипохондрическом расстройстве вероятна озабоченность больного 1-2 возможными соматическими расстройствами, которые постоянно фигурируют в беседе, более вариабельные и встречающиеся в большем количестве предположения о природе вероятного заболевания более характерны для соматизированного расстройства. При ипохондрическом расстройстве не отмечается отчётливых половых различий по частоте их регистрации, а также каких-либо особых семейных случаев;
• депрессивные расстройства: если депрессивные проявления особенно заметны и предшествуют формированию ипохондрических идей, депрессивное расстройство расценивается как первичное;
• бредовые расстройства: убеждённость в наличии соматического заболевания при ипохондрическом расстройстве не обладает той устойчивостью, которая характерна для депрессивных и шизофренических расстройств, сопровождающихся соматическим бредом. Расстройства, при которых пациенты убеждены, что у них неприятная внешность или неправильное телосложение должны относиться к рубрике «бредовое расстройство» (F22.-);
• тревожные и панические расстройства: соматические проявления тревоги иногда интерпретируются пациентами как признаки тяжёлого соматического заболевания, но при этих расстройствах, пациентов обычно легко успокоить, дав им соответствующие физиологические объяснения, причём убеждённости в наличии соматической болезни не формируется.

Жалобы предъявляются так, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием ВНС: сердечно-сосудистой, ЖКТ или дыхательной системы, частично мочеполовая система.

Частые примеры: ССС («невроз сердца»), дыхательная система (психогенная одышка и икота) и ЖКТ («невроз желудка» и «нервный понос»). Симптомы 2 типов, ни один не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы.

• 1 тип симптомов – жалобы, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, покраснение и тремор);
• 2 тип – более субъективные и неспецифические симптомы: ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения, относятся больным к определённому органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика).

У многих есть психологический стресс или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. У значительной части больных отягощающие психологические факторы не выявляются. В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций: икота, метеоризм и одышка, сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

1. Симптомы вегетативного возбуждения, которые пациент приписывает к физическому расстройству, в 1 или более систем или органов:
   • сердце и сердечно-сосудистая система;
   • верхний желудочно-кишечный тракт (пищевод и желудок);
   • нижний отдел кишечника;
   • дыхательная система;
   • урогенитальная система.
2. 2 или более вегетативных симптомов:
   • сердцебиение;
   • потливость (холодный или горячий пот);
   • сухость во рту;
   • покраснение;
   • дискомфорт в эпигастрии или жжение.
3. 1 или более симптомов:
   • боли в груди или дискомфорт в перикардиальной области;
   • одышка или гипервентиляция;
   • сильная утомляемость на лёгкую нагрузку;
   • отрыжка воздухом или кашель, ощущение жжения в груди или эпигастрии;
   • частая перистальтика;
   • повышение частоты мочеиспускании или дизурия;
   • чувство того, что обрюзг, раздулся, стал тяжёлым.
4. Отсутствие признаков расстройства структуры и функций органов или систем, которыми озабочен больной.
5. Критерии исключения: симптомы возникают не только при наличии фобических расстройств (F40.0-F40.3) или панических расстройств (F41.0).

• симптомы вегетативного возбуждения: сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
• дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определённому органу или системе;
• озабоченность и огорчение по поводу возможного серьёзного (часто неопределённого) заболевания этого органа или системы, повторные объяснения и разуверения на этот счёт врачей остаются бесплодными;
• отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.

Дифференциация от ГТР: преобладание психологических компонентов вегетативного возбуждения при ГТР (страх и тревожные предчувствия), отсутствие постоянного отнесения других симптомов к определенному органу или системе.

Вегетативные симптомы могут возникать при соматизированных расстройствах, но по сравнению с другими ощущениями не обладают ни выраженностью, ни постоянством и также не приписываются всё время к одному органу или системе.

• психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах (F54).

Для выделения отдельных расстройств этой группы с указанием органа или системы, которые рассматриваются больным в качестве источника симптоматики:

F45.30		Сердце и ССС: невроз сердца; синдром Да Коста; нейроциркуляторная астения.
F45.31		Верхний отдел ЖКТ: невроз желудка; психогенные аэрофагия; икота; диспепсия; пилороспазм; покашливания.
F45.32		Нижний отдел ЖКТ: психогенный метеоризм; СРК; синдром газовой диареи..
F45.33		Дыхательная система: психогенные формы кашля и одышки; гипервентиляция.
F45.34		Мочеполовая система: психогенное повышение частоты мочеиспускания; психогенная дизурия.
F45.38		Другие органы или системы

Постоянная, тяжёлая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины.

Результат – отчётливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц / медиков.

Не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам (боль мышечного напряжения или мигрень), но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются F54 (психологические или поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицируемыми в других разделах) и дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень F43.-).

1. Упорная (в большинстве дней не меньше 6 месяцев), тяжёлая и мучительная боль в разных частях тела, которая не может быть объяснена адекватно наличием физиологического процесса или физического расстройства, и на которой постоянно сфокусировано внимание пациента.
2. Критерии исключения: не встречается при шизофрении или связанных с ней расстройств (F20-F29) или только в течение различных расстройств настроения F30-F39, соматизированного расстройства F45.0, недифференцированного соматоформного расстройства F45.1, ипохондрического расстройства (F45.2).

• психалгия;
• психогенные боль в спине или головная боль;
• соматоформное болевое расстройство.

Часто приходится дифференцировать с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых нет определённого соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли часты при соматизированном расстройстве, но не выделяются настолько по своей силе и постоянству среди других жалоб.

• боль в спине БДУ (М54.9);
• боль БДУ (острая/хроническая) (R52.-);
• головная боль напряжения (G44.2).

Жалобы не опосредуются ВНС и ограничиваются отдельными системами либо частями тела; контрастирует с множественностью и изменчивостью интерпретаций происхождения симптомов и эмоциональных расстройств, обнаруживаемых при соматизированном расстройстве (F45.0) и недифференцированном соматоформном расстройстве (F45.1). Повреждений тканей не имеется.

Следует относить любые другие расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями и проблемами или приводят к возрастающему вниманию к пациенту либо со стороны отдельных лиц, либо медиков.

Частые примеры: ощущения разбухания, движений по коже и парестезий (покалывание и/или онемение).

• «истерический ком» (ощущение комка в горле, вызывающее дисфагию), другие формы дисфагии;
• психогенная кривошея и др расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта);
• психогенный зуд (исключая специфические кожные расстройства: алопецию, дерматиты, экзему или утрикарию психогенного генеза (F54);
• психогенная дисменорея (за исключением диспареунии (F52.6) и фригидности (F52.0);
• скрежетание зубами.

• неуточнённое психофизиологическое;
• психосоматическое расстройство.