F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, контролированием движений тела. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. При диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часу к часу.

Диссоциативные расстройства являются «психогенными» по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Часто можно делать предположения и интерпретации относительно индивидуальных способов преодоления непереносимого стресса, но концепции «бессознательная мотивация» и «вторичная выгода» не включены в число диагностических указаний или критериев.

Термин «конверсия» широко используется для некоторых из расстройств и подразумевает неприятный аффект, порождённый проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансформированный в симптомы. Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко наблюдаются за исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур (гипноз).

Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могут развиваться более постепенно и хронически (особенно параличи и анестезии), если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаимосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

Деперсонализация и дереализация не включаются, при них обычно нарушаются лишь ограниченные аспекты личностной идентичности и потери продуктивности в ощущениях, памяти или движениях при этом нет.

1. Отсутствие физического расстройства, которое могло бы объяснить симптомы, характеризующие данное расстройство (но могут быть физические расстройства, которые дают развитие другим симптомам).
2. Имеется убедительная связь во времени между появлением симптоматики расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями.

• наличие клинических признаков, изложенных для расстройств в F44.-;
• отсутствие физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы;
• наличие психогенной обусловленности в форме чёткой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если отрицается больным).

При наличии известных расстройств центральной или периферической нервной системы диагноз диссоциативного расстройства должен устанавливаться с большой осторожностью. При отсутствии данных о психологической обусловленности диагноз должен быть временным и следует продолжать исследование физических и психологических аспектов.

• конверсионная истерия;
• конверсионная реакция;
• истерия;
• истерический психоз.

• симуляция (сознательная) (Z76.5).

Потеря памяти обычно на недавние важные события. Не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объяснённой обычной забывчивостью или усталостью.

Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях (несчастные случаи или неожиданная потеря близких), является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и негерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F44.1).

Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, разнообразны, но тяжёлая депрессия редко. Растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще заболевают в молодом возрасте, крайние проявления обычно у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, сопровождающееся гигиенической запущенностью, редко продолжается более 1-2 дней.

1. Должны быть общие критерии для диссоциативных расстройств (F44).
2. Амнезия частичная, полная на недавние события или проблемы, которые были или в настоящее время остаются травмирующими или стрессорными.
3. Амнезия слишком обширная и постоянная, чтобы её можно было объяснить обычной забывчивостью (хотя её глубина и распространенность может варьировать от одного обследования к другому) или намеренной симуляцией.

При органических психических расстройствах обычно имеются другие признаки нарушения НС, что сочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавние события более характерна для органических состояний, безотносительно каких-либо травматических событий или проблем.

Алкогольные или наркоманийные палимпсесты по времени тесно связаны со злоупотреблением ПАВ, и утраченная память не может быть восстановлена. Нет потери краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (Корсакова), непосредственное воспроизведение нормальное, но утрачивается через 2-3 минуты.

Амнезия после сотрясения или серьёзной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжёлых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная. Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом.

Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счёт других характеристик основного заболевания.

Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором.

• амнестическое расстройство, обусловленное алкоголем или другими ПАВ (F10-F19 с общим 4 знаком .6);
• амнезия БДУ (R41.3);
• антероградная амнезия (R41.1);
• неалкогольный органический амнестический синдром (F04);
• постиктальная амнезия при эпилепсии (G40.-);
• ретроградная амнезия (R41.2).

Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой (питание, умывание и т.д.), взаимодействует с незнакомыми людьми (больные покупают билеты или бензин, спрашивают, как проехать, заказывают еду). В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.

• Общие критерии диссоциативных расстройств (F44).
• Неожиданный, но организованный отъезд из дома или с места работы или уход от социальной активности, когда больной продолжает в основном нормально обслуживать себя.
• Амнезия частичная либо полная на эти поездки, которая соответствует критерию В для диссоциативной амнезии (F44.0).

Дифференциация с постиктальной фугой (при височной эпилепсии) не представляет трудности при учёте эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности и путешествий у больных эпилепсией. Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги.

Поведение отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют физической обусловленности.

Дополнительно: психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движении и нормальных реакций на внешние стимулы: свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

• Общие критерии диссоциативных расстройств (F44).
• Резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения.
• Поддерживание нормального мышечного тонуса, стаической позы и дыхания (и часто ограниченные координированные движения глаз).

• вышеописанный ступор;
• отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;
• сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.

Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные от других информантов.

Расстройства, при которых имеется временная потери как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счёт того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций.

Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или острых психозов с бредом и галлюцинациями, или расстройства множественной личности. Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно связано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилепсия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивными веществами.

1. Общие расстройства (F44).
2. Любое из 2:
   • трансы – временные изменения сознания; любые 2/3 проявлений:
     • потеря обычного чувства личной идентичности;
     • сужение осознания непосредственного окружения или необычно узкая и избирательная концентрация на стимулы окружающей среды;
     • ограничение движений, поз и речи, и повторение их маленького набора.
   • состояние овладения – больной убежден, что в него вселился дух, сила, божество или другая личность.
3. Оба критерия 1) и 2) должны быть нежелательными и мучительными и возникать независимо или являться продолжением сходных состояний в религиозных или приемлемых для культуры ситуациях.
4. Отсутствие шизофрении или связанных с ней расстройств (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39) с галлюцинациями или бредом.

Потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности). Больной представляется страдающим от физического заболевания. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.

Помимо основной и неизменной потери чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.

У некоторых симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других связь не обнаруживается. Спокойное принятие тяжёлого нарушения продуктивности («красивое равнодушие») может бросаться в глаза, но не является обязательным; оно обнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встаёт проблема явного и тяжёлого физического заболевания.

Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности; физическое заболевание с симптоматикой, напоминающей у больного, может быть у близких родственников и друзей. Лёгкие и транзиторные варианты этих расстройств часто в подростковом возрасте (особенно у девочек), хронические варианты в молодом возрасте. В отдельных случаях рецидивирующий тип реакции на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожилом возрасте.

При наличии физических расстройств НС и у ранее хорошо адаптированных лиц с нормальными семейными и социальными взаимосвязями диагноз должен устанавливаться с осторожностью.

• должны отсутствовать сведения о физическом расстройстве;
• нужно располагать достаточной информацией о психологической и социальной ситуации, в которой находится больной, и о его личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформулировать причины возникновения расстройств.

Если имеются сомнения о фактических или возможных физических расстройств или если невозможно понять, почему развилось расстройство, то диагноз должен устанавливаться как вероятный или временный. В запутанных или неотчётливых случаях следует всегда иметь в виду возможность более позднего проявления тяжёлых физических или психических расстройств.

С диссоциативными расстройствами движений и ощущений могут быть спутаны начальные стадии прогрессирующих неврологических расстройств, особенно рассеянного склероза и системной красной волчанки. Трудную проблему представляют больные, у которых реакция на начальные проявления рассеянного склероза проявляется дистрессом и поведением, направленным на привлечение внимания; прежде чем диагностические решения станут ясными, здесь может потребоваться относительно долгий период для оценок и наблюдения.

Множественные и нечётко определяемые соматические жалобы следует классифицировать в других рубриках, в соматоформных расстройствах (F45.-) или неврастении (F48.0).

Изолированные диссоциативные симптомы могут возникать и при других психических расстройствах: шизофрения или тяжёлая депрессия.

От диссоциации часто очень трудно отличить сознательную симуляцию утраты движений и ощущений. Решение основывается на тщательном наблюдении и понимании личности больного, обстоятельств, связанных с началом расстройства и соотношения последствий выздоровления по сравнению со стойкой инвалидизацией.

• расстройства с потерей чувствительности;
• расстройства с дополнительными сенсациями (боль или другие, в формировании которых участвует ВНС, в рубрике соматоформных расстройств (F45.-).

Утрата способности к движению конечности или её части. Паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обуславливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание 1 или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

1. Общие критерии диссоциативных расстройств (F44).
2. Любое из 2:
   • полная или частичная утрата способности к произвольным движениям, которые в норме находятся под волевым контролем (включая речь);
   • различные или различающиеся по степени нарушения координации или атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи.

• психогенная афония;
• психогенная дисфония.

Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжёлых кровоподтёков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.

1. Общие критерии диссоциативных расстройств (F44).
2. Внезапные и неожиданные спастические движения, напоминающие варианты эпилептических судорог, но без последующей потери сознания.
3. Симптомы в критерии Б не сопровождаются прикусом языка, серьёзными ушибами или повреждениями вследствие падения или непроизвольным мочеиспусканием.

Области кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится ясным, что они скорее отражают представления больного о телесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могут обуславливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». Часто хорошо сохраняются общая подвижность больного и его моторная продуктивность. Реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

1. Общие критерии диссоциативных расстройств (F44).
2. Любое из 2:
   • частичная или полная потеря некоторых или всех видов кожной чувствительности участка или всего тела (указать: прикосновения, укол булавкой, вибрация, холод-жар);
   • частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния (указать).

• психогенная глухота.

Здесь должно кодироваться смешение расстройств, описанных выше (F44.0-F44.6).

Остаточная рубрика может быть использована для определения других диссоциативных и конверсионных состояний, которые подпадают под критерии А и Б для F44, но не соответствуют критериям для F44.0-F44.8, перечисленным выше.

F44.80		Синдром Ганзера
F44.81		Расстройство множественной личности
F44.82		Транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте
F44.88		Другие уточнённые диссоциативные (конверсионные) расстройства

Описанное Ганзером сложное расстройство, характеризуется «приблизительными ответами» в сопровождении других диссоциативных симптомов и в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию. Острый психоз, сумеречное помрачение сознания с «миморечью» и «мимодействиями».

Своеобразная имитация тяжёлого психического расстройства, например, шизофрении. В отличие от обычной симуляции, больные искренне верят, что страдают психическим заболеванием. Синдром Ганзера развивается при повышенной потребности во внимании и сочувствии окружающих. Толчком обычно становится запредельный хронический стресс при попадании в непривычные, крайне некомфортные, возможно опасные условия, например, в условия тюремного заключения. Диагноз выставляется на основании анамнеза и опроса больного.

Редкое расстройство, степень его ятрогенности и культуральной специфичности дискутируется. Основным признаком является видимость существования у индивидуума 2 или более разных личностей, проявляющихся неодновременно. Каждая из личностей обладает полнотой, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью и поведением, что может заметно контрастировать с преморбидной личностью.

При наиболее распространенной форме, когда имеются 2 личности, 1 из них является доминантной, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой и обе они почти всегда не знают о существовании друг друга. Впервые смена одной личности на другую обычно внезапна и тесно связана с травматическими событиями. Последующие смены часто привязаны к драматическим или стрессовым событиям или возникают в течение терапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз.

1. Существование 2+ различных личностей внутри индивида, но только 1 присутствует в данное время.
2. Каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида.
3. Имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивость.
4. Симптомы не обусловлены органическими психическими расстройствами (F00-F09) (например, эпилепсией) или расстройствами, связанными с употреблением ПАВ (F10-F19) (интоксикацией или отменой).

• психогенная спутанность;
• сумеречное состояние.