F94 Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов

Общими являются нарушения в социальном функционировании, начинающиеся в период развития, но (в отличие от обоих расстройств развития) не характеризующиеся конституциональной социальной неспособностью или дефицитом, распространяющимся на все сферы функционирования. Серьезные искажения адекватных средовых условий или лишение благоприятных средовых факторов часто сочетаются и во многих случаях играют решающую роль в этиологии. Нет заметных половых различий.

Состояние, которое характеризуется выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью в разговоре, ребёнок обнаруживает свою речь достаточной в некоторых ситуациях, но оказывается не в состоянии говорить в других (определённых) ситуациях (селективный мутизм). Часто впервые проявляется в раннем детстве; встречается с одинаковой частотой у обоих полов и для него характерно сочетание с выраженными личностными особенностями, включая социальную тревожность, отгороженность, чувствительность или сопротивление. Типично: ребёнок говорит дома или с близкими друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми; но могут встречаться другие модели общения (включая противоположные).

1. Речевые экспрессия и понимание, оцениваемые по индивидуально назначаемому стандартизированному тесту, находятся в пределах двойного стандартного отклонения от нормы, соответствующей возрасту ребёнка.
2. Выявление постоянной неспособности разговаривать в специфических социальных ситуациях, в которых от ребёнка ожидается, что он должен говорить (в школе), но в других ситуациях ребенок способен говорить.
3. Продолжительность селективного мутизма минимум 4 недели.
4. Отсутствует общее расстройство развития (F84-).
5. Не обусловлено отсутствием достаточных знаний разговорного языка, требуемых в социальной ситуации, в которой отмечается неспособность говорить.

Меньшинство детей с элективным мутизмом имеют предысторию какой-либо задержки речи или проблем артикуляции. Диагноз может быть поставлен при наличии таких проблем речи в том случае, если имеется адекватная речь для эффективного общения и большое несоответствие в пользовании речью в зависимости от социальных условий, так что ребёнок в каких-либо ситуациях говорит бегло, а в других молчит или почти молчит.

В некоторых социальных ситуациях разговор не получается, а в других ведется успешно. Диагноз требует, чтобы неспособность говорить являлась постоянной во времени, и чтобы ситуации, в которых речь есть или ее нет, были постоянны и предсказуемы.

В большинстве случаев имеются и другие социо-эмоциональные нарушения, но они не входят в число необходимых для диагноза признаков. Такие нарушения не постоянны, но обычны патологические характерологические черты социальной чувствительности, социальной тревожности и социальной отгороженности, частым является оппозиционное поведение.

• избирательный мутизм.

• общие расстройства развития (F84.-);
• шизофрения (F20.-);
• специфические расстройства развития речи (F80.-);
• транзиторный мутизм как часть тревожного расстройства в связи с разлукой у детей младшего возраста (F93.0).

Это расстройство, встречающееся у младенцев и маленьких детей, характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребёнка, что сочетается с эмоциональными расстройствами и является реакцией на изменения в средовых условиях. Характерными являются боязливость и повышенная настороженность, которые не исчезают при утешении, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень часта агрессия к себе и другим; обычным является страдание, а в некоторых случаях встречается отсутствие роста. Синдром, возможно, возникает как прямой результат серьёзного проявления родительского пренебрежения, жестокого обращения или серьёзных ошибок в воспитании. Существование этого типа поведенческих нарушений вполне признано и принято, но сохраняется неопределённость в отношении его диагностических критериев, границ синдрома и нозологической самостоятельности. Однако данная категория включена сюда вследствие важности синдрома для общественного здоровья, потому что нет сомнений в его существовании и этот тип поведенческих нарушений явно не подходит к критериям других диагностических категорий.

1. Начало в возрасте до 5 лет.
2. Резко противоречивые или амбивалентные социальные реакции в разных социальных ситуациях (при этом могут наблюдаться различия во взаимоотношениях с разными людьми).
3. Эмоциональное нарушение, проявляющееся отсутствием эмоционального реагирования, реакциями аутизации, агрессивными реакциями на дистресс других людей или свой собственный и (или) пугающим повышением уровня бодрствования.
4. Выявление некоторых способностей к социальной взаимности и социальным реакциям, что проявляется в отношениях со взрослыми, которые не обнаруживают отклонений от нормы.
5. Не отвечает критериям общего расстройства развития (F84-).

Ключевым признаком является анормальный тип взаимоотношений с воспитателями, возникающий до 5 лет, включающий дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, и являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отношению к достаточно выраженным изменениям в воспитании.

Маленькие дети с этим синдромом выявляют сильно противоречивые или амбивалентные социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Младенцы могут приближаться к воспитателю, отвернув взгляд в сторону, или пристально смотреть в сторону, когда их держат на руках; или могут отвечать лицам, оказывающим заботу, реакцией, в которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе. Эмоциональные расстройства могут проявляться внешним страданием, отсутствием эмоциональной откликаемости, реакцией аутизации (дети могут свернуться «калачиком» на полу) и/или агрессивными реакциями на свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях боязливость и повышенная настороженность («замороженная бдительность»), на которые не влияют попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со сверстниками, но социальная игра задержана вследствие негативных эмоциональных реакций. Может сопровождаться отсутствием полного физического благополучия и нарушенным физическим ростом (должно шифроваться соответствующей соматической рубрикой (R62)).

Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в характере их избирательной привязанности к тому или иному родителю, но не следует путать с реактивным расстройством привязанности, которое имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется патологическим типом ненадёжности, проявляющейся явно противоречивыми социальными реакциями, которые обычно незаметны у нормальных детей. Патологические реакции выявляются в различных социальных ситуациях и не ограничиваются диадной связью с конкретным лицом, осуществляющим заботу; здесь отсутствует откликаемость на поддержку и утешение; имеются сопутствующие эмоциональные расстройства в форме апатии, страдания или боязливости.

Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с грубо неадекватной заботой о ребёнке. Может принимать форму психологически жестокого обращения или пренебрежения (суровые наказания, постоянное отсутствие реакций на попытки ребёнка вступить в общение или неспособность к роли родителя); или физически жестокого обращения и пренебрежения (постоянное невнимание к основным физическим нуждам ребёнка, повторяющиеся намеренные травмирования или неадекватное обеспечение питания).

5 признаков, дифференцирующих это состояние от общих расстройств развития:

• Дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную способность к социальному взаимодействию и откликаемости, при общих расстройствах развития – нет.
• Патологический тип социальных реакций при реактивном расстройстве привязанности является вначале общим признаком поведения ребёнка в различных ситуациях, аномальные реакции в большей степени уменьшаются, если ребёнок помещен в нормальную среду воспитания, что предусматривает наличие постоянного отзывчивого воспитателя. Этого не бывает при общих расстройствах развития.
• У детей с реактивным расстройством привязанности может отмечаться нарушенное речевое развитие (в F80.4), но они не проявляют патологических особенностей общения, характерных для аутизма.
• В отличие от аутизма, реактивное расстройство привязанности не сочетается с постоянным и тяжёлым когнитивным дефектом, заметно не реагирующим на средовые изменения.
• Стойко ограниченный, повторяющийся и стереотипный тип поведения, интересов и деятельности не является признаком реактивного нарушения привязанности.

Требуется осторожность в постановке диагноза при отсутствии данных о жестоком обращении с ребёнком или пренебрежении им. Диагноз не может быть установлен автоматически на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им: не у всех детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, выявляется это расстройство (и наоборот).

• сексуальные оскорбления или физически жестокое обращение с детьми, имеющие результатом психосоциальные проблемы (Z61.4-Z61.6);
• синдромы дурного обращения, приводящие к физическим проблемам (Т74);
• нормальные вариации в проявлениях избирательной привязанности;
• расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F94.2);
• синдром Аспергера (F84.5).

Особое проявление анормального социального функционирования, которое возникает в период первых лет жизни и которое, установившись, обнаруживает тенденцию к стойкости, несмотря на заметные изменения в окружающей обстановке.

В 2 года обычно проявляется прилипчивостью в отношениях с диффузными, неизбирательно направленными привязанностями. К 4 годам диффузные привязанности остаются, но прилипчивость замещается претендующим на внимание и неразборчиво дружеским поведением; в среднем и позднем детстве у ребёнка могут не могут быть развиты избирательные привязанности, но направленное на привлечение внимания поведение сохраняется, и обычными являются плохо модулированные взаимодействия со сверстниками; в зависимости от обстоятельств могут также иметь место сопутствующие эмоциональные или поведенческие расстройства. Синдром отчётливо выявлен у детей, воспитываемых в учреждениях с младенчества, но встречается в других ситуациях; частично обусловлен стойким недостатком благоприятной возможности развивать избирательные привязанности, чрезмерно частых перемен воспитателей. Концептуальное единство синдрома зависит от раннего начала диффузных привязанностей, продолжающегося плохого социального взаимодействия и отсутствия ситуационной специфичности.

1. Диффузные привязанности как постоянная черта в первые 5 лет жизни (не обязательно сохраняющиеся до среднего детского возраста). Требуется относительная невозможность обнаружить селективные социальные привязанности:
   • нормальная тенденция искать утешение у других при дистрессе;
   • анормальное (относительное) отсутствие селективности в выборе тех, у кого ищется утешение.
2. Слабо модулированные социальные взаимодействия с незнакомыми людьми.
3. Минимум 1 из признаков:
   • привязчивое поведение в младенческом возрасте;
   • в раннем или среднем детском возрасте поведение, направленное на привлечение внимания, и недифференцированно дружеское поведение.
4. Общее отсутствие ситуационной специфичности вышеприведенных признаков. Для диагноза требуется, чтобы критерии А и Б выявлялись в диапазоне социальных контактов ребёнка.

Обычно отмечаются трудности в формировании доверительных тесных взаимосвязей со сверстниками. Могут сочетаться или не сочетаться с эмоциональными или поведенческими расстройствами частично в зависимости от обстоятельств, в которых находится ребёнок. В большинстве случаев в анамнезе имеются отчётливые указания на то, что в первые годы жизни были смены воспитателей или многочисленные смены семьи (как при неоднократном помещении в приёмные семьи).

• беспривязчивая психопатия;
• институционный (учрежденческий) синдром.

• гиперкинетическое расстройство или расстройство дефицита внимания (F90.-);
• реактивное расстройство привязанности детского возраста (F94.1);
• синдром Аспергера (F84.5);
• госпитализм у детей (F43.2).

• расстройства социального функционирования с аутизацией и застенчивостью, обусловленные недостаточностью социальной компетентности.