F40 Тревожно-фобические расстройства

F40 Тревожно-фобические расстройства

Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от лёгкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах: сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Но если страх заболевания возникает и повторяется при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.- (обычно F40.2 Специфическая фобия).
Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное настроение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии. Сколько диагнозов при этом необходимо ставить – 2 (фобическая тревога + депрессивный эпизод) или только 1, – зависит от того, развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство отчётливо преобладающим на момент постановки диагноза. Если критерии для депрессивного расстройства удовлетворялись ещё до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство надо диагностировать как основное (см. замечание в общем введении).

Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.
В данной классификации паническая атака (F41.0), возникающая в установленной фобической ситуации, считается отражением тяжести фобии, которая должна кодироваться в первую очередь как основное расстройство. Паническое расстройство должно диагностироваться только при отсутствии каких-либо фобий, перечисленных в рубрике F40.-

Включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций (наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место, например, домой).

Страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, но это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств: некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому.

Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях.

Чаще женщины, начало обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эффективного лечения часто становится хронической, хотя и течет обычно волнообразно.

1. Отчётливый и постоянно появляющийся страх минимум в 2 ситуациях или их избегание:
   • толпы;
   • публичных мест;
   • путешествия в одиночку;
   • передвижения вне дома.

2. С начала заболевания хотя бы в 1 случае должны быть одновременно минимум 2 симптома тревоги в пугающих ситуациях, 1 из них должен относиться к 1-4:

        Вегетативные симптомы:

   • сильное или учащённое сердцебиение;
   • потливость;
   • дрожание или тремор;

   • сухость во рту (не из-за лекарств или обезвоживания);

     Симптомы, относящиеся к груди и животу:

   • затруднения дыхания;
   • чувство удушья;
   • дискомфорт или боли в грудной клетке;

   • тошнота или неприятное ощущение в животе (жжение в желудке);

     Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

   • чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
   •  чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное Я отдалилось или «по-настоящему находится не здесь» (деперсонализация);
   •  страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

   •  страх умереть;

     Общие симптомы:

   •  приливы или чувство озноба;
   •  онемение или ощущение покалывания.
3. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избегнуть ситуацию или симптомов тревоги, больной осознает, что они чрезмерны или не обоснованы.
4. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх или при мыслях о них.
5. Критерии исключения. Страх или избегание ситуаций (А) не определяется бредом, галлюцинациями или другими расстройствами: органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), аффективные расстройства (F30-F39), или ОКР (F42.-), и не вытекают из культуральных верований.

1. психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам: например, бред или навязчивые мысли;
2. тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы 2 из ситуации: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;
3. избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.

Некоторые больные испытывают слабую тревогу, т.к. им всегда удается избежать фобических ситуаций. Присутствие других симптомов (депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии) не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине.

Но если у больного уже была отчётливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним началом расстройства.

F40.00		Без панического расстройства: тяжесть в F40.00 может оцениваться указанием на степень избегания пугающих ситуаций, принимая во внимание специфические культуральные условия
F40.01		С паническим расстройством: тяжесть может оцениваться путём подсчёта приступов ПА

• паническое расстройство с агорафобией.

Часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. Одинаково встречаются у мужчин и у женщин.

Могут быть изолированными (ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семенного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом пациент убежден, что одно из вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать до ПА. Выражено избегание ситуаций, что может привести к почти полной социальной изоляции.

1. 1 из следующих признаков:
   • выраженный страх оказаться в центре внимания или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение;

   • выраженное избегание пребывания в центре внимания или ситуаций, связанных со страхом повести себя так, что это вызовет смущение или унижение.

     Страхи проявляются в социальных ситуациях: приём пищи или общение в общественных местах, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах (на вечеринках, собраниях, в классной комнате).

2. После начала расстройства минимум 2 симптома тревоги в пугающих ситуациях, как это определяется критерием Б в F40, а также 1 из симптомов:
   • покраснение и «дрожь»;
   • страх рвоты;
   • позывы или страх мочеиспускания или дефекации.
3. Выраженное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или стремления избегнуть ситуаций и осознание, что беспокойство чрезмерное или необоснованное.
4. Появление симптомов тревоги только или по преимуществу в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
5. Критерии исключения. Симптомы в А и Б не обусловлены бредом, галлюцинациями или другими расстройствами: органическое психическое расстройство (F00-F09), шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или ОКР (F42.–), и не являются вторичными по отношению к культуральным верованиям.

1. психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам: бред или навязчивые мысли;
2. тревога должна быть ограничена только или преимущественно определёнными социальными ситуациями;
3. избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.

• антропофобия;
• социальный невроз.

Часто выражены и агорафобия, и депрессивные расстройства и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому.

Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром.

Фобии, ограниченные строго определёнными ситуациями: нахождение рядом с животными, высота, гроза, темнота, полёты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественный туалетах, приём определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определённым заболеваниям.

Пусковая ситуация является изолированной, но попадание в неё может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьёзность возникающего в результате снижения продуктивности зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Частые объекты фобий (заболевания): лучевая болезнь, венерические инфекции, СПИД.

1. Любой из признаков:
   • выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).

   • выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).

     Среди наиболее обычных – страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц.

2. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.
3. Значительное эмоциональное беспокойство из-за  симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необоснованны.
4. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.

• животных (страх насекомых, собак);
• естественных природных сил (например, страх ураганов, воды);
• крови, инъекций, травм;
• ситуаций (например, страх лифтов, туннелей);
• другой тип фобий.

• психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам: бред или навязчивые мысли;
• тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией;
• фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.

• фобии животных;
• клаустрофобия;
• акрофобия;
• фобия экзаменов;
• простая фобия.

Часто психопатологические симптомы отсутствуют, в отличие от агорафобии и социальных фобий. Фобии вида крови и повреждений отличаются от остальных тем, что приводят к брадикардии и иногда – синкопам, а не к тахикардии.

Страхи определенных заболеваний (рак, болезни сердца, венерические болезни) должны классифицироваться как «ипохондрическое расстройство» (F45.2), если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено. Если убеждённость в наличии заболевания достигает интенсивности бреда – рубрика «бредовое расстройство» (F22.0). Пациенты, которые убеждены в наличии у них нарушения или уродства определенной части тела (часто лицевой), объективно не замечаемых окружающими (дисморфофобия), должны быть классифицированы в рубрике «ипохондрическое расстройство» (F45.2) или «бредовое расстройство» (F22.0), в зависимости от силы и стойкости их убежденности.

• фобия БДУ;
• фобические состояния БДУ.